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Guia de Zoonoses • Parasitas

Clonorquíase

Clonorchis sinensis — trematódeo hepático (“verme hepático chinês”); parentes próximos: Opisthorchis viverrini e O. felineus

Trematodíase de origem alimentar adquirida pela ingestão de peixe de água doce cru ou malcozido com metacercárias. O verme vive nos ductos biliares por anos, causa colangite, litíase e é carcinógeno do grupo 1 para colangiocarcinoma. O praziquantel é o tratamento de escolha.

Trematódeo hepáticoPeixe de água doce cruVias biliaresPraziquantel
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Trematodíase de origem alimentar: infecção pela ingestão de metacercárias em peixe de água doce cru ou malcozido.
  2. O verme adulto vive nos ductos biliares intra-hepáticos e pode persistir por mais de 20 anos.
  3. Inflamação crônica → fibrose periductal, colangite, litíase e colangiocarcinoma (IARC grupo 1).
  4. No Brasil, só casos importados; o praziquantel é o tratamento de escolha.

O que é clonorquíase

A clonorquíase é uma trematodíase de origem alimentar causada por Clonorchis sinensis, o “verme hepático chinês”. Junto com a opistorquíase (Opisthorchis viverrini e O. felineus), forma o grupo das trematodíases hepáticas por peixe, com ciclo, clínica e tratamento muito parecidos.

O dano é mecânico e inflamatório: o verme se fixa ao epitélio biliar, provoca hiperplasia, metaplasia e fibrose periductal, dificulta a drenagem e facilita infecção bacteriana e cálculos. Ao longo de anos, essa agressão contínua explica o risco aumentado de câncer de vias biliares.

Clonorquíase = peixe de água doce cru + verme nos ductos biliares por anos → colangite, hepatolitíase e colangiocarcinoma.

O agente

O C. sinensis é um trematódeo hermafrodita, achatado e alongado. Cada fase do ciclo tem relevância clínica distinta: a metacercária no peixe é a forma infectante; o adulto nos ductos é o que causa doença; e o ovo nas fezes é o que o laboratório procura.

Agente etiológico

Clonorchis sinensis

Adulto de cerca de 10–25 mm × 3–5 mm, hermafrodita, com testículos ramificados na porção posterior. Vive nos ductos biliares intra-hepáticos de humanos e mamíferos piscívoros.

  • Ovo pequeno (27–35 × 11–20 µm), operculado, com “ombros” no opérculo.
  • Dois hospedeiros intermediários: caramujo de água doce e peixe.
  • Adultos maduros em cerca de 1 mês; longevidade de mais de 20–25 anos.
Clonorchis sinensis — verme adulto. Toque para ampliar.

Formas do parasita

Diagnóstico

Ovo operculado

Pequeno, com opérculo “em ombros”; quase idêntico ao de Opisthorchis.

Forma infectante

Metacercária

Encistada no músculo de peixe de água doce; resiste a marinadas e sal.

Verme adulto

Adulto nos ductos

Fixado ao epitélio biliar intra-hepático, onde vive por anos.

Hospedeiros intermediários

Caramujo e peixe

Caramujos (Parafossarulus, Bithynia) e peixes, sobretudo ciprinídeos.

Ciclo de vida e fisiopatologia

O ciclo passa por dois hospedeiros intermediários antes de chegar ao ser humano, que se infecta comendo o peixe. A partir do duodeno, a larva sobe pela ampola de Vater até os ductos biliares — por isso não há fase de migração tecidual nem quadro pulmonar, e por isso a doença é essencialmente biliar.

Ciclo biológico

Fezes → caramujo → peixe → humano

Ovos eliminados nas fezes precisam chegar à água doce. Sem saneamento e com hábito de comer peixe cru, o ciclo se mantém.

Ciclo de vida e fisiopatologia da clonorquíase — toque para ampliar.
  1. Ovos na água

    Ovos embrionados saem nas fezes e chegam a rios, lagos ou tanques.

  2. Caramujo

    O caramujo ingere o ovo; o miracídio dá origem a esporocistos, rédias e cercárias.

  3. Peixe

    Cercárias penetram o peixe de água doce e encistam no músculo como metacercárias.

  4. Ingestão

    Humano (ou cão, gato, porco) come o peixe cru ou malcozido.

  5. Subida biliar

    Excistamento no duodeno; a larva sobe pela ampola de Vater até os ductos intra-hepáticos.

  6. Doença crônica

    Hiperplasia epitelial, fibrose periductal, estase, infecção bacteriana, cálculos e neoplasia.

Epidemiologia e opistorquíase

O C. sinensis é endêmico na China (onde se concentra a maioria dos casos), Coreia do Sul, norte do Vietnã, Taiwan e Extremo Oriente russo; estimativas recentes falam em mais de 10 milhões de infectados. A OMS calcula que as trematodíases de origem alimentar, em conjunto, causem cerca de 200 mil adoecimentos e mais de 7 mil mortes por ano.

No Brasil, não há transmissão autóctone descrita. O registro clássico é de 15 imigrantes asiáticos assintomáticos diagnosticados no Instituto Adolfo Lutz (São Paulo) em exames exigidos para imigração. O risco atual está em imigrantes, viajantes e em peixe de água doce cru importado ou preparado de forma tradicional — e não no sushi de peixe marinho.

EspécieOndeParticularidade
Clonorchis sinensisChina, Coreia, norte do Vietnã, Taiwan, Rússia asiáticaIARC grupo 1 (colangiocarcinoma).
Opisthorchis viverriniTailândia (nordeste), Laos, Camboja, centro-sul do VietnãIARC grupo 1; aldeias do Laos com prevalência >80% (OMS).
Opisthorchis felineusRússia, Cazaquistão, Ucrânia, Belarus, Itália, AlemanhaIARC grupo 3; fase aguda febril com eosinofilia e edema facial descrita; pode atingir ducto pancreático.

Os ovos das três espécies são morfologicamente muito semelhantes; o tratamento é o mesmo.

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O essencial de transmissão e risco

  1. Via alimentar: metacercárias em peixe de água doce (e, raramente, camarão de água doce) cru ou malcozido.
  2. Marinar, salgar, defumar ou fermentar não garante a inativação.
  3. Não há transmissão pessoa a pessoa: o ovo precisa passar por caramujo e peixe.
  4. Cães, gatos e porcos são reservatórios que mantêm o ciclo.

Como ocorre a transmissão

A pessoa se infecta ao comer peixe de água doce com metacercárias viáveis: pratos crus (como o “yusheng” chinês ou o “hoe” coreano), peixe levemente marinado, fermentado, salgado, defumado ou seco. O congelamento adequado e o cozimento completo eliminam o risco.

O ciclo ambiental depende de fezes humanas ou animais alcançarem a água — latrinas sobre tanques de piscicultura são o exemplo clássico. Por isso a doença se concentra onde se combinam saneamento precário, piscicultura e o hábito de comer peixe cru.

Ciclo de transmissão

Fezes → água → caramujo → peixe → prato

O ser humano entra no ciclo pela boca. Interromper qualquer elo — saneamento, cozimento, tratamento dos infectados — reduz a transmissão.

Quem tem mais risco

O risco é cumulativo e cresce com a frequência do hábito alimentar. Em áreas endêmicas, a prevalência é maior em homens adultos — reflexo do consumo social de peixe cru — e as reinfecções são comuns quando o hábito persiste.

  • Moradores e imigrantes de áreas endêmicas do Leste e Sudeste Asiático e do Leste Europeu/Rússia (O. felineus).
  • Viajantes que provaram pratos tradicionais com peixe de água doce cru.
  • Consumo de peixe de água doce cru trazido de áreas endêmicas (seco, salgado ou em conserva).
  • Reservatórios animais: cães, gatos e porcos alimentados com restos de peixe cru.
Na anamnese

Pergunte país de origem, anos de residência em área endêmica, viagens e tipo de peixe (água doce × marinho) e de preparo. O verme vive décadas: a exposição pode ter sido muito antiga.

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O essencial de quadro clínico

  1. A maioria é assintomática, sobretudo com baixa carga parasitária.
  2. Sintomas leves: dor em hipocôndrio direito, dispepsia, fadiga, diarreia.
  3. Fase aguda (incomum): febre, hepatomegalia dolorosa, icterícia leve e eosinofilia por 2–4 semanas.
  4. Crônica: colangite, hepatolitíase, colecistite, pancreatite e colangiocarcinoma.

Formas clínicas

A intensidade dos sintomas acompanha a carga parasitária e o tempo de infecção. Uma infecção leve pode passar a vida inteira sem sintomas; já cargas altas e repetidas, ao longo de anos, levam à doença biliar complicada.

FormaAchadosPonto prático
AssintomáticaSem queixas; ovos no parasitológico ou dilatação ductal achada ao US.Forma mais comum. Tratar mesmo assim.
Aguda (primoinfecção maciça)Febre, calafrios, dor epigástrica, hepatomegalia dolorosa, icterícia leve, eosinofilia; dura 2–4 semanas.Mais descrita na opistorquíase por O. felineus e em infecções intensas.
Crônica leve/moderadaDor em hipocôndrio direito, dispepsia, plenitude, fadiga, diarreia.Inespecífica: só a epidemiologia faz pensar.
Crônica complicadaColangite piogênica recorrente, hepatolitíase, colecistite, colelitíase, pancreatite, abscesso hepático.Cálculos e vermes obstruem; infecção bacteriana secundária.
NeoplásicaColangiocarcinoma (sobretudo intra-hepático).Icterícia progressiva, perda de peso, massa — pensar em câncer.

Achados característicos na imagem

Como os achados são internos, a imagem é o “exame físico” da clonorquíase. O padrão típico é a dilatação difusa e leve dos ductos intra-hepáticos periféricos, sem obstrução proximal evidente — diferente da dilatação por cálculo ou tumor no hilo.

Achado característico

Dilatação ductal periférica

US/TC: ductos pequenos dilatados e ecogenicidade periductal aumentada.

Achado característico

Vermes na colangiografia

Falhas de enchimento filiformes ou elípticas nos ductos.

Complicação

Hepatolitíase

Cálculos pigmentares intra-hepáticos e colangite de repetição.

Complicação grave

Colangiocarcinoma

Massa com dilatação ductal a montante.

Colangiocarcinoma: por que importa

A IARC classifica a infecção crônica por C. sinensis e por O. viverrini como carcinogênica para humanos (grupo 1); O. felineus está no grupo 3. Na Coreia, estima-se que cerca de 10% dos colangiocarcinomas sejam atribuíveis à clonorquíase, com razão de chances em torno de 4,7. Inflamação crônica, produtos excretados pelo verme e cofatores (como nitrosaminas e álcool) somam-se ao longo dos anos.

Tratar a infecção reduz a agressão biliar, mas não elimina o risco acumulado. Paciente com longa história de infecção merece atenção a sintomas e alterações de imagem.

Sinais de gravidade

Os sinais de alarme correspondem às complicações biliares — infecção com obstrução e neoplasia. Eles indicam que o anti-helmíntico sozinho não basta e pedem avaliação imediata.

  • Colangite aguda: febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito; hipotensão ou confusão = colangite grave.
  • Obstrução biliar: icterícia progressiva, colúria, acolia, prurido.
  • Abscesso hepático ou sepse de foco biliar.
  • Pancreatite aguda (vermes ou cálculos na papila).
  • Suspeita de neoplasia: perda de peso, icterícia indolor, massa ou estenose biliar.

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O essencial de diagnóstico

  1. Epidemiologia compatível + ovos nas fezes, bile ou aspirado duodenal.
  2. Três amostras de fezes em dias diferentes (eliminação intermitente).
  3. Ovos de Clonorchis, Opisthorchis e heterofídeos são difíceis de distinguir.
  4. Imagem avalia dilatação ductal, cálculos e massa; sorologia é apoio, não confirmação.

O que solicitar, e em que ordem

O caminho depende da apresentação. No assintomático com epidemiologia (imigrante, rastreio), o parasitológico basta. No paciente com quadro biliar, a imagem e os exames de colestase vêm junto — e, na colangite, a drenagem pode ser também o momento do diagnóstico, quando vermes saem na CPRE.

  1. Defina a exposição

    Origem, viagens, peixe de água doce cru e tempo desde a última exposição.

  2. Pesquise ovos

    Parasitológico de fezes com concentração (formol-éter) ou Kato-Katz; 3 amostras.

  3. Laboratório geral

    Hemograma (eosinofilia), FA, GGT, bilirrubinas, transaminases; amilase/lipase se dor.

  4. Imagem

    US abdominal; TC ou colangio-RM se colestase, colangite, cálculo ou massa.

  5. Se persistir a dúvida

    Aspirado duodenal/bile, PCR em fezes (centros de referência), sorologia.

Como bater o martelo

A confirmação exige ver o parasita: o ovo ao microscópio ou o verme adulto retirado da via biliar. Sem isso, epidemiologia forte com imagem típica e sorologia positiva torna o caso provável — e, nesse cenário, muitos especialistas tratam, dado o baixo risco do praziquantel.

Confirmado

  • Ovos compatíveis em fezes, bile ou aspirado duodenal.
  • Vermes adultos obtidos por CPRE, cirurgia ou anatomopatológico.
  • PCR positiva para C. sinensis (onde disponível).

Provável

  • Exposição compatível + dilatação ductal periférica típica.
  • Sorologia positiva em paciente com quadro biliar e epidemiologia.
  • Eosinofilia com colestase em imigrante de área endêmica.

Interpretação dos exames

O ovo aparece nas fezes cerca de 3–4 semanas após a infecção e sua eliminação varia de dia para dia. Em infecção leve, uma única amostra perde casos. O laboratório deve ser avisado da suspeita, porque o ovo é pequeno e pode passar despercebido.

ExameO que mostraLimitação
Parasitológico de fezesOvos operculados de 27–35 µm.Não distingue com segurança Opisthorchis e heterofídeos.
Kato-KatzOvos por grama — intensidade da infecção.Sensibilidade baixa em infecção leve.
HemogramaEosinofilia (mais na fase aguda).Pode estar normal na crônica.
FA, GGT, bilirrubinasColestase.Inespecíficas.
Sorologia (ELISA)Anticorpos contra antígenos do verme.Reação cruzada com outros trematódeos; persiste após cura; pouca disponibilidade no Brasil.
PCR em fezesIdentificação de espécie.Restrita a centros de referência.

Diagnósticos diferenciais

O quadro biliar da clonorquíase se confunde com qualquer doença que dilate, infecte ou obstrua a árvore biliar. A exposição alimentar e a origem do paciente são o primeiro filtro.

DiferencialPor que confundeO que ajuda a separar
OpistorquíaseMesmo ciclo, mesma clínica, ovos quase idênticos.Região de exposição (Sudeste Asiático, Leste Europeu); tratamento igual.
FascioloseTrematódeo hepático com eosinofilia e colangite.Agrião/vegetais aquáticos; fase hepática com lesões migratórias; ovo grande; tratamento com triclabendazol.
Coledocolitíase e colangite bacterianaFebre, icterícia, dor biliar.Pode coexistir; procurar ovos e vermes na bile/CPRE.
Colangite esclerosante primáriaIrregularidade e dilatação ductal.Estenoses multifocais, associação com DII; sem ovos.
Ascaridíase biliarVerme na via biliar, cólica e colangite.Verme grande (cm) na imagem; ovos de Ascaris nas fezes.
Colangiocarcinoma / outras neoplasiasEstenose e massa biliar.Pode ser a própria complicação: imagem, CA 19-9 e biópsia.

A coexistência é comum: o diagnóstico de clonorquíase não afasta cálculo nem câncer.

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O essencial de tratamento

  1. Toda infecção confirmada deve ser tratada, mesmo assintomática.
  2. 1ª escolha: praziquantel 25 mg/kg 3x/dia por 2 dias (75 mg/kg/dia — CDC).
  3. Alternativa: albendazol 10 mg/kg/dia por 7 dias (CDC).
  4. Colangite ou obstrução: antibiótico + drenagem biliar (CPRE) primeiro; praziquantel depois de estabilizar.

Princípios do tratamento

O tratamento tem duas frentes. A primeira é eliminar o verme, e o praziquantel é o fármaco de escolha do CDC e da OMS, com altas taxas de cura. O albendazol funciona quando usado por vários dias, mas a evidência é mais fraca. A tribendimidina é promissora, mas não está disponível no Brasil, e o mebendazol, citado em protocolos antigos, não consta das recomendações atuais do CDC e da OMS.

A segunda frente é a via biliar. Colangite, cálculos, estenoses e câncer não se resolvem com o anti-helmíntico, e a ordem importa: na colangite, primeiro vêm o antibiótico e a drenagem, e o praziquantel entra quando o paciente estiver estável.

Doses diferentes por objetivo

Tratamento individual: 25 mg/kg 3x/dia por 2 dias (CDC) ou 2–3 dias (OMS). 40 mg/kg em dose única é o esquema da OMS para quimioterapia preventiva em comunidades endêmicas — não é o esquema de consultório.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Abra só a rota em que o seu paciente está: a tabela mostra dose, frequência e duração de cada esquema, e o nome de cada medicamento abre a ficha completa. Opções do mesmo grupo são alternativas — escolha uma.

Monitoramento após o tratamento

A resposta parasitológica é medida nas fezes. As alterações de imagem regridem devagar: dilatação ductal leve e fibrose periductal podem persistir por mais de um ano mesmo após a cura, e não indicam, por si, falha terapêutica.

  • Parasitológico de fezes (3 amostras) cerca de 1–3 meses após o tratamento; positivo → retratar.
  • Sintomas biliares persistentes → investigar cálculo, estenose, reinfecção e neoplasia.
  • Albendazol: hemograma e transaminases se houver sintomas ou uso repetido.

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O essencial de cenários especiais

  1. Imigrante assintomático de área endêmica: pesquisar e tratar.
  2. Gestação: adiar se assintomática; praziquantel após o 1º trimestre se necessário.
  3. Neurocisticercose possível: cuidado com o praziquantel.
  4. Coinfecção e reinfecção são frequentes em quem mantém o hábito alimentar.

O que muda em cada cenário

Nos cenários especiais, a pergunta deixa de ser “qual dose?” e passa a ser “quando e com que cuidado tratar?”. Como a clonorquíase é crônica e de evolução lenta, quase sempre há tempo para planejar — a exceção é a complicação biliar aguda.

No Brasil, dois cuidados são próprios do nosso contexto: a neurocisticercose, endêmica aqui, pode se manifestar com crise convulsiva após o praziquantel; e o paciente imigrante pode trazer outras parasitoses (estrongiloidíase, esquistossomose asiática) que precisam ser pesquisadas.

CenárioParticularidadeO que fazer diferente
GestaçãoInfecção crônica raramente urgente.Assintomática: tratar após o parto. Sintomática: praziquantel após o 1º trimestre. Evitar albendazol no 1º trimestre.
LactaçãoPraziquantel passa ao leite em baixa concentração.Bula: suspender amamentação por 72 h; OMS/CDC aceitam o uso.
Criança <4 anosFora da bula do praziquantel.OMS trata a partir de 2 anos; abaixo disso, decisão individual.
Epilepsia / possível neurocisticercosePraziquantel pode precipitar crise ao matar cisticercos.Investigar com neuroimagem se houver suspeita; considerar albendazol ou tratamento supervisionado.
Uso de rifampicina, carbamazepina, fenitoínaIndutores reduzem muito o nível do praziquantel.Rifampicina: suspender 4 semanas antes ou usar albendazol. Anticonvulsivantes indutores: risco de falha — considerar albendazol.
Imigrante / refugiadoInfecções múltiplas e antigas.Parasitológico seriado, pesquisa de Strongyloides antes de corticoide, sorologias conforme origem.
Hepatopatia avançadaMetabolismo hepático do praziquantel e do albendazol.Child-Pugh B/C: maior exposição ao fármaco; monitorar e individualizar.

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O essencial de seguimento e prevenção

  1. Controle de cura: parasitológico de fezes seriado 1–3 meses após o tratamento.
  2. Reinfecção é comum se o hábito alimentar persiste — orientar sempre.
  3. Alterações de imagem podem persistir >1 ano após a cura.
  4. Áreas endêmicas: rastreio, tratamento em massa e, em alguns países, vigilância de colangiocarcinoma.

Controle pós-tratamento

Não há intervalo padronizado por diretriz; estudos clínicos e séries de casos avaliam a cura com exames de fezes semanas a poucos meses após o tratamento. Na prática, três amostras cerca de 1–3 meses depois são razoáveis. Ovos persistentes indicam falha ou reinfecção, e o retratamento com praziquantel é a regra.

Fezes negativas

Considerar curado; orientar sobre o hábito alimentar. Seguir clinicamente se houver doença biliar estrutural.

Fezes positivas

Rever adesão, dose, interações (indutores) e nova exposição; repetir o praziquantel.

Rastreio em áreas endêmicas e em imigrantes

Nos países endêmicos, o controle combina diagnóstico em massa ou tratamento presuntivo, educação em saúde e saneamento. Na Coreia do Sul, um programa de rastreio, tratamento e educação em comunidades ribeirinhas (2011–2020) reduziu a prevalência de 11,1% para 3,8%. Na Tailândia, programas para O. viverrini incluem rastreio ultrassonográfico de colangiocarcinoma.

  • No Brasil: considerar parasitológico em imigrantes e viajantes de longa permanência de áreas endêmicas, sobretudo com sintomas biliares ou eosinofilia.
  • Infecção prolongada ou intensa: atenção a sintomas e alterações de imagem; não há protocolo nacional de rastreio de colangiocarcinoma.

Prevenção

A prevenção individual é simples e eficaz: não comer peixe de água doce cru. Na escala populacional, a OMS recomenda uma abordagem de Saúde Única, porque o ciclo passa por pessoas, animais e ambiente aquático.

  • Cozinhar peixe de água doce até 63 °C internos.
  • Congelar (CDC): −20 °C por ≥7 dias; ou −35 °C até solidificar e manter ≥15 h; ou −35 °C até solidificar e depois −20 °C por ≥24 h.
  • Evitar peixe de água doce apenas marinado, salgado, defumado, fermentado ou seco.
  • Saneamento: impedir que fezes humanas e animais cheguem a tanques e rios.
  • Animais: não alimentar cães, gatos e porcos com peixe cru.

A clonorquíase não consta da lista nacional de notificação compulsória; surtos de doença transmitida por alimento seguem o fluxo de vigilância local.

Erros comuns

A maior parte dos erros vem de não perguntar sobre o hábito alimentar ou de usar o esquema errado de praziquantel.

ErroPor que é um problemaComo evitar
Usar 40 mg/kg dose única no consultórioÉ esquema de massa; cura menor no indivíduo.25 mg/kg 3x/dia por 2 dias.
Usar a dose da esquistossomoseDose total menor que a necessária.Conferir a indicação: trematódeo hepático = 75 mg/kg/dia por 2 dias.
Tratar só o verme na colangiteCálculos e vermes obstruem; sepse progride.Antibiótico + drenagem, depois praziquantel.
Excluir com uma amostraEliminação intermitente.Três amostras em dias diferentes.
Ignorar o risco de câncerInfecção crônica é carcinógeno grupo 1.Investigar estenose, massa ou icterícia progressiva.
Praziquantel com rifampicinaNíveis caem drasticamente; falha.Suspender rifampicina 4 semanas antes ou usar albendazol.

Referências principais

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Aviso importante

Material educacional de apoio à decisão clínica. Não substitui avaliação individualizada, protocolos institucionais, serviço de referência, infectologia, pediatria/obstetrícia nem consulta às bulas. Doses por peso de praziquantel e albendazol, uso em crianças pequenas, gestantes e lactantes, interações com indutores enzimáticos e o manejo da colangite e da suspeita de colangiocarcinoma devem ser conferidos antes da prescrição.

Conteúdo para educação médica. Condutas devem ser individualizadas e conferidas com protocolos oficiais, contexto epidemiológico e disponibilidade local.
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