Aspergilose

Como ocorre a exposição

A porta de entrada é a via aérea: conídios dispersos continuamente no ar são inalados, e a maioria das pessoas os recebe sem adoecer. A carga de esporos sobe quando se mexe em matéria orgânica — jardinagem, composto, folhas, palha, madeira e solo revolvido.

Obras e reformas geram poeira e são preocupação real em unidades com imunossuprimidos graves. Já a transmissão de pessoa a pessoa não é considerada na prática habitual.

Quem tem mais risco

Se a exposição é universal, o risco está no hospedeiro — e cada terreno predispõe a uma síndrome diferente. A via aérea alérgica favorece a ABPA, o pulmão com cavidades favorece CPA e aspergiloma, e a imunossupressão intensa abre caminho para a invasão.

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA)

A ABPA se apresenta como piora recorrente de sintomas respiratórios em paciente com condição predisponente: tosse, expectoração, sibilância, dispneia, eliminação de tampões mucosos e exacerbações de asma. Muitas vezes o que chama atenção é a perda do controle da doença de base, com muco espesso e bronquiectasias.

No laboratório, sensibilização específica, IgE total elevada e eosinofilia apoiam o diagnóstico, mas devem ser interpretadas em conjunto. Na TC, dois achados são característicos:

Aspergilose pulmonar crônica (CPA) e aspergiloma

Aqui o fungo não invade vasos: cresce em pulmão já lesado, ao longo de meses. O que separa as duas situações é a atividade da doença ao redor da cavidade: sintomas e progressão radiológica na CPA; uma bola fúngica que pode ficar estável ou sangrar no aspergiloma.

Hemoptise recorrente ou importante com cavidade e bola fúngica exige avaliar gravidade, reserva pulmonar e possibilidade de embolização e/ou cirurgia.

Formas extrapulmonares e disseminadas

Quando a angioinvasão alcança a corrente sanguínea, a disseminação hematogênica atinge SNC, retina, coração, rins, fígado, baço, pele, ossos e partes moles. Há também formas focais sem disseminação, como rinossinusite invasiva, traqueobronquite, infecção de ferida e formas gastrointestinais. Três localizações pesam mais na conduta:

Princípio diagnóstico

Nenhum exame isolado diagnostica todas as formas de aspergilose. O raciocínio parte do fenótipo clínico (ABPA, CPA/aspergiloma, invasiva ou focal) e do hospedeiro, que mudam a probabilidade pré-teste e a urgência.

Só então se escolhem a TC dirigida ao fenótipo e o tipo de evidência que confirma o quadro — imunológica, microbiológica ou histopatológica.

ABPA — critérios ISHAM 2024

Na ABPA não se procura invasão, e sim sensibilização: os critérios exigem uma porta de entrada clínica, dois componentes essenciais (IgE específica e IgE total) e pelo menos dois achados adicionais. A revisão de 2024 baixou o corte de IgE total de 1.000 para 500 IU/mL, o que aumenta a sensibilidade e torna obsoleta a regra antiga.

O corte de IgE total caiu de 1.000 para 500 IU/mL na revisão de 2024, aumentando a sensibilidade.

CPA × aspergiloma simples

Na doença cavitária, o tempo é parte do critério: a CPA exige sintomas ou progressão radiológica por cerca de 3 meses ou mais, somados a evidência de Aspergillus, em que a IgG é o exame mais sensível em muitas séries. O aspergiloma simples, ao contrário, é definido pela imagem da bola fúngica, e o que o separa de uma CPA associada é a ausência de sintomas, inflamação e progressão ao longo do seguimento.

Aspergilose invasiva — exames e confirmação

No hospedeiro de alto risco com suspeita, a TC de tórax deve ser precoce, à procura de nódulos, halo, consolidações e cavitação. A galactomanana é útil em populações hematológicas selecionadas, no soro e/ou no BAL conforme o cenário, e a PCR aumenta o rendimento quando integrada aos demais exames, com desempenho que depende do ensaio e da amostra.

A cultura identifica a espécie e permite testar suscetibilidade; a histologia com invasão tecidual é a evidência mais forte. A beta-D-glucana é um marcador fúngico não específico: positiva, não identifica Aspergillus e precisa ser integrada aos outros dados.

Coleta, cultura e suscetibilidade

A amostra deve seguir o foco da doença, e a qualidade dela define o que o laboratório consegue responder. Quando há falha terapêutica ou exposição prévia a azóis, saber a espécie e a suscetibilidade passa a orientar a troca de tratamento.

• Escolher escarro, BAL, tecido ou outra amostra conforme o foco.
• Na invasiva, broncoscopia com BAL é útil quando segura e viável.
• Identificação até espécie e teste de suscetibilidade: essenciais em falha terapêutica, exposição prévia a azóis ou epidemiologia de resistência.

Diagnósticos diferenciais

Os diferenciais se dividem conforme a síndrome em questão. No imunossuprimido com infiltrado, a dúvida é com outras infecções angioinvasivas ou oportunistas e com pneumonias comuns; na doença cavitária, com tuberculose e abscesso; e na ABPA, com outras doenças eosinofílicas da via aérea. Lembre que algumas condições, como TB e sarcoidose, são também a base sobre a qual a CPA se instala.

Mapa rápido por síndrome

Antes de escolher o fármaco, defina o que está sendo tratado. Na ABPA o problema é a inflamação alérgica, e corticoide ou itraconazol controlam a exacerbação; na invasiva é a infecção tecidual, que pede azol de amplo espectro ou anfotericina sem esperar confirmação quando a suspeita é forte.

Na CPA, o antifúngico oral é longo, de pelo menos 6 meses, e no aspergiloma simples a decisão costuma ser entre observar e operar. O mapa abaixo resume essa lógica; as doses e alternativas de cada cenário estão nas rotas.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Abra só a rota em que o seu paciente está: a tabela mostra dose, frequência e duração de cada esquema, e o nome de cada medicamento abre a ficha completa. Opções do mesmo grupo são alternativas — escolha uma.

Monitoramento dos antifúngicos

Cada classe de antifúngico tem um calcanhar de Aquiles diferente: interações e níveis séricos nos triazóis, rim e eletrólitos na anfotericina, e o papel limitado das equinocandinas na doença invasiva. Quando o paciente piora sob triazol, antes de trocar empiricamente vale checar adesão, exposição, nível sérico e suscetibilidade do isolado.

O que muda em cada cenário

Os cenários especiais mudam a conduta por dois caminhos. No primeiro, o paciente limita a escolha do fármaco: na gestação, a ABPA é tratada com corticoide e a invasiva com formulação lipídica de anfotericina; na criança, as doses de voriconazol diferem do adulto; e disfunção renal ou hepática pesa na escolha entre anfotericina e azóis.

No segundo, o próprio fungo muda o plano — breakthrough sob azol, resistência adquirida ou A. terreus exigem identificar a espécie, medir nível e, muitas vezes, trocar de classe.

Como acompanhar a resposta

O seguimento usa as mesmas ferramentas do diagnóstico, cada uma na sua síndrome. Na ABPA, a resposta se mede pela queda da IgE total junto com melhora clínica e de imagem; na invasiva, clínica e TC seriada mandam, e a galactomanana apenas complementa. Na CPA, o acompanhamento é longitudinal, com reavaliações espaçadas ao longo de meses.

Duração e profilaxia secundária

A duração é guiada pela resposta e pela imunidade, não apenas pelo calendário. Na invasiva, o curso se prolonga se a imunossupressão persistir ou a resposta for lenta; na CPA sintomática ou progressiva, pode estender-se muito além do mínimo. Quem já tratou aspergilose invasiva e voltará a imunossupressão relevante pode precisar de profilaxia secundária.

Prevenção prática

Não existe vacina humana de uso clínico rotineiro, então a prevenção se apoia em reduzir a exposição de quem está em risco e em profilaxia farmacológica bem indicada. A profilaxia fica restrita ao alto risco, e a escolha do fármaco considera a doença de base, as interações, a exposição antifúngica prévia e o protocolo local.

• Na imunossupressão intensa: evitar jardinagem, compostagem, mulch e proximidade de obras/reformas.
• Em transplante/hematologia: vigilância de infecções por mofos, controle de poeira e medidas ambientais.

Erros comuns

Quase todos os erros na aspergilose vêm de aplicar a lógica de uma síndrome a outra — tratar colonização como invasão, usar critério desatualizado na ABPA ou estender a todos uma conduta que vale para poucos. A tabela reúne os mais frequentes.

Resumo do fluxo prático

Se for para guardar uma sequência, que seja esta: síndrome e hospedeiro primeiro, exames certos para o fenótipo depois, e tratamento conforme o mecanismo da doença. A segurança dos antifúngicos acompanha todo o percurso.

1. Defina o fenótipo

   ABPA, CPA/aspergiloma, invasiva ou focal.

2. Avalie o hospedeiro

   Muda probabilidade pré-teste e urgência.

3. Exames certos para o fenótipo

   TC + biomarcador adequado; não use o mesmo para todas as formas.

4. ABPA

   Critérios ISHAM 2024; diferencie de exacerbação de asma/bronquiectasia.

5. Invasiva

   Antifúngico precoce enquanto completa a investigação.

6. Segurança

   Interações, função renal/hepática e TDM antes e durante azóis/anfotericina.

7. CPA

   Planejar ≥6 meses e seguimento longitudinal.

8. Aspergiloma

   Estratificar hemoptise, reserva pulmonar e risco cirúrgico.

Referências principais

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