Choque indiferenciado • avaliação inicial do paciente hipotenso
Abordagem inicial do paciente hipotenso e do choque indiferenciado. O número na tela é apenas o gatilho: o que define a gravidade é a perfusão tecidual. As três perguntas da primeira hora são sempre as mesmas — há hipoperfusão? qual é o mecanismo? este paciente ganha ou perde com volume?
PAS < 90 ou PAM < 65Perfusão > pressãoPOCUS / protocolo RUSHVasopressor precoce
12 min de leitura Atualizado em outubro de 2026
Em 30 segundos
O essencial de visão geral
Hipotensão é um achado hemodinâmico; choque é uma síndrome de hipoperfusão com disfunção orgânica — e pode existir com pressão normal.
Toda hipotensão nasce de uma de quatro alavancas: falta pré-carga, falta bomba, falta tônus vascular ou há obstrução ao fluxo.
O choque atendido na emergência tem mortalidade de 20–50%, e o tempo até a correção é a variável modificável mais importante.
Na primeira hora, responda em paralelo: há hipoperfusão? qual o mecanismo? o paciente ganha com volume?
Hipotensão não é sinônimo de choque
Hipotensão é um achado hemodinâmico: pressão arterial abaixo de um limiar definido. Choque é uma síndrome de falência circulatória aguda em que a oferta de oxigênio não atende à demanda celular, com hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. As duas coisas se sobrepõem com frequência, mas não são a mesma coisa.
Existe hipotensão sem choque — o jovem constitucionalmente hipotenso, o paciente sedado, o efeito de um anti-hipertensivo — e existe choque sem hipotensão, o cenário mais perigoso, porque a pressão normal tranquiliza a equipe enquanto o paciente vasoconstringe, hiperlactata e evolui para disfunção orgânica. Por isso a avaliação inicial não pode terminar no monitor.
Pressão arterial normal não exclui choque. Procure sinais de hipoperfusão em todo paciente grave, mesmo normotenso.
A física do problema
A pressão arterial média é o produto do débito cardíaco pela resistência vascular sistêmica (PAM ≈ DC × RVS + PVC). O débito, por sua vez, é frequência cardíaca × volume sistólico, e o volume sistólico depende de pré-carga, contratilidade e pós-carga.
Toda hipotensão, portanto, resulta de uma dessas alavancas: falta pré-carga, falta bomba, falta tônus vascular ou existe uma obstrução mecânica ao fluxo. Identificar qual delas está quebrada é o que transforma um número no monitor em um plano terapêutico.
Por que a hipotensão machuca
Cérebro — perda da autorregulação, confusão, rebaixamento, isquemia limítrofe.
Rim — queda da pressão de perfusão renal, oligúria e lesão renal aguda.
Coração — a perfusão coronariana depende da pressão diastólica; hipotensão gera isquemia, que piora a hipotensão.
Intestino — hipoperfusão esplâncnica, translocação bacteriana e íleo.
Microcirculação — mesmo com a macro-hemodinâmica corrigida, o distúrbio microcirculatório pode persistir.
A espiral do choque
Hipoperfusão gera acidose e disfunção miocárdica, que reduzem ainda mais o débito. Quanto mais tempo o paciente passa hipotenso, menor a chance de reverter — o tempo até a correção é a variável modificável mais importante.
Por que isso importa na porta de entrada
Choque circulatório diagnosticado no serviço de emergência associa-se a mortalidade descrita entre 20% e 50%, com variação conforme o mecanismo. A hipotensão é frequentemente o primeiro sinal objetivo de deterioração — e um dos poucos que a equipe consegue tratar antes de ter o diagnóstico etiológico fechado.
20–50%Mortalidade no choque circulatório atendido na emergência
Até 20%Mecanismo misto: presente em até 20% dos pacientes com choque
≈ 50%Fluidorresposta: cerca de metade dos pacientes hemodinamicamente instáveis não responde a volume
Tempo
Cada hora de hipoperfusão não corrigida agrava a disfunção orgânica.
Diagnóstico
O POCUS aumenta a acurácia diagnóstica no choque indiferenciado.
As três perguntas da primeira hora
Existe hipoperfusão?
Avalie as três janelas clássicas: nível de consciência, débito urinário e perfusão cutânea (tempo de enchimento capilar e livedo). Some lactato e, quando disponível, saturação venosa central. Se há hipoperfusão, o relógio já está correndo — independentemente do valor da pressão.
Qual é o mecanismo?
Anamnese dirigida, exame físico, ECG e POCUS respondem à maioria dos casos em poucos minutos. Mecanismo definido significa terapia específica: volume, vasopressor, inotrópico, drenagem, trombólise, antibiótico ou hemocomponente.
Este paciente ganha com volume?
Só faz sentido expandir quem é fluidorresponsivo (o débito sobe com a pré-carga) e fluidotolerante (o pulmão e o ventrículo direito aguentam). Fora disso, o fluido é dano, não tratamento.
Responder essas três perguntas em paralelo — e não em sequência — é o que caracteriza a boa avaliação inicial. Estabilizar e investigar acontecem ao mesmo tempo.
Em 30 segundos
O essencial de reconhecimento
Os limiares (PAS < 90, PAM < 65, queda ≥ 30–40 mmHg do basal) são gatilho de ação, não diagnóstico.
O índice de choque > 0,7–0,8 identifica o paciente em choque ainda normotenso.
Perfusão se examina em três janelas — neurológica, renal e cutânea —, com enchimento capilar > 3 s como sinal mais reavaliável.
Antes de tratar o número, confirme o número: manguito correto, aferição manual e nos dois braços.
Definições operacionais
Não existe um valor universal. Os limiares abaixo são os mais usados em diretrizes e protocolos assistenciais, e servem como gatilho de ação, não como diagnóstico.
Parâmetro
Limiar habitual
Observação prática
PAS
< 90 mmHg
Critério mais difundido; pouco sensível em hipertensos crônicos.
PAM
< 65 mmHg
Melhor correlação com pressão de perfusão de órgãos; é o alvo terapêutico usual.
Queda relativa
≥ 30–40 mmHg da PAS habitual
Fundamental no hipertenso crônico, que pode estar em choque com PAS de 110 mmHg.
Índice de choque (FC ÷ PAS)
> 0,7–0,8 (clássico > 0,9)
Identifica o paciente em choque ainda normotenso; útil na triagem.
Pressão de pulso (PAS − PAD)
< 25% da PAS
Pressão de pulso estreita sugere baixo débito (cardiogênico, hipovolêmico, obstrutivo).
Lactato
> 2 mmol/L (> 18 mg/dL)
Marcador de gravidade; acima de 18 mg/dL compõe o diagnóstico operacional de choque séptico.
Antes de tratar um número, confirme o número: manguito de tamanho correto, braço apoiado na altura do coração, aferição manual e comparação entre os dois membros superiores (assimetria > 20 mmHg levanta a suspeita de dissecção de aorta).
Calculadora — PAM e índice de choque
PAM estimada, índice de choque e leitura rápida
A PAM é estimada pela fórmula clássica PAM = PAD + (PAS − PAD) / 3, válida em frequências cardíacas usuais. Em taquicardia importante e na pressão arterial invasiva, o valor exibido pelo monitor é mais fidedigno que o cálculo.
PAM estimada (mmHg)—
Índice de choque—
Leitura rápida—
Ferramenta de apoio. O índice de choque perde valor em uso de betabloqueador, marca-passo, fibrilação atrial de alta resposta e nos extremos de idade. Nenhum índice substitui o exame de perfusão à beira do leito.
As três janelas de perfusão
São o exame físico que define se a hipotensão importa. Podem ser reavaliadas a cada poucos minutos, sem custo e sem laboratório.
Neurológica
Agitação, confusão, lentificação ou rebaixamento novo do nível de consciência, sem outra explicação.
Renal
Diurese < 0,5 mL/kg/h. Considere sondagem vesical para medida horária no paciente instável.
Cutânea
Tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias, moteamento (livedo) em joelhos e sudorese fria.
Laboratorial complementar
Lactato, saturação venosa central de O₂ (normal 65–75%) e gap de CO₂ (alterado acima de 6 mmHg).
Como medir o tempo de enchimento capilar (técnica padronizada)
Pressione firmemente a polpa da falange distal do dedo indicador com uma lâmina de vidro até obter palidez completa, mantenha a pressão por 10 segundos e solte. Acima de 3 segundos é anormal. É o parâmetro de perfusão com resposta mais rápida às intervenções e o que melhor se presta à reavaliação seriada.
Lactato normal não exclui choque, e lactato elevado nem sempre significa hipoperfusão (convulsão, adrenérgicos, metformina, insuficiência hepática, malignidade). Interprete a tendência, não o ponto isolado — e não persiga a normalização do lactato como alvo, sob risco de sobrecarga volêmica.
Armadilhas na aferição
Manguito estreito demais superestima e largo demais subestima a pressão — meça a circunferência do braço.
Confiar em uma única medida automática: em choque, a oscilometria perde acurácia e tende a superestimar a PAS baixa.
Não aferir nos dois braços diante de dor torácica ou déficit de pulso.
Ignorar a posição do transdutor na pressão invasiva (zerar sempre na linha axilar média).
Tratar o valor isolado sem avaliar perfusão — e, o oposto, ignorar hipoperfusão porque "a pressão está boa".
Esquecer o hipertenso crônico: PAS de 110 mmHg pode representar queda de 60 mmHg do basal.
Considere pressão arterial invasiva no paciente que não responde à ressuscitação inicial ou que já está em vasopressor — a punção não deve, porém, atrasar o tratamento.
Em 30 segundos
O essencial de avaliação inicial
Estabilização e investigação caminham juntas: monitorização, ABCDE, dois acessos calibrosos e coleta na mesma punção.
ECG e glicemia capilar em até 10 minutos; POCUS antes ou junto da primeira expansão.
Trate de imediato o que é reversível: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, arritmia instável, hemorragia externa, anafilaxia e hipoglicemia.
Nenhum exame precisa ficar pronto para iniciar o tratamento.
Os primeiros dez minutos
Estabilização e investigação caminham juntas. A sequência abaixo assume um paciente adulto hipotenso, sem diagnóstico definido, atendido na sala de emergência.
Ajuda e monitorização
Chame ajuda, leve o paciente para a sala de emergência e inicie monitorização contínua (PA não invasiva a cada 3–5 min, oximetria, cardioscopia).
ABCDE — passo crítico
Garanta via aérea e ventilação antes de qualquer outra coisa. Ofereça oxigênio se SpO₂ < 94% — não rotineiramente.
Acessos
Dois acessos venosos periféricos calibrosos (16–18G) em fossa antecubital ou acima; considere acesso intraósseo se falha em 2 tentativas.
Coleta na punção
Gasometria com lactato, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia, coagulograma, troponina, tipagem/prova cruzada e culturas se suspeita infecciosa.
ECG e glicemia
ECG de 12 derivações em até 10 minutos e glicemia capilar imediata.
Posição
Posicione o paciente em decúbito dorsal; a elevação passiva das pernas serve como teste diagnóstico e como medida temporária.
POCUS
POCUS à beira do leito (protocolo RUSH) antes ou junto da primeira expansão.
Reversíveis
Trate o que é imediatamente reversível: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, arritmia instável, hemorragia externa, , hipoglicemia.
Volume, vasopressor e reavaliação
Decida sobre volume e vasopressor com base no mecanismo — e reavalie perfusão a cada 5–10 minutos.
Hipotensão com rebaixamento do nível de consciência, estridor, hipoxemia refratária ou arritmia instável exige intervenção imediata — e a intubação de um paciente chocado deve ser precedida de otimização hemodinâmica, sob risco de parada cardíaca peri-intubação.
Anamnese dirigida
Poucas perguntas, feitas ao paciente, à família ou ao serviço de transporte, mudam a hipótese principal em segundos.
Início e velocidade — súbito (embolia, tamponamento, arritmia, anafilaxia, sangramento) ou insidioso (sepse, desidratação, insuficiência adrenal).
Dor — torácica, dorsal, abdominal ou ausente; localiza o problema.
Febre e foco infeccioso — tosse, disúria, diarreia, ferida, cateter ou prótese.
Medicações — anti-hipertensivos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, corticoide crônico (e sua suspensão), anticoagulantes, quimioterápicos e drogas recém-introduzidas.
Comorbidades — insuficiência cardíaca, coronariopatia, cirrose, doença renal crônica, imunossupressão, gestação (beta-hCG em toda mulher em idade fértil).
Exame físico direcionado
Feito em menos de dois minutos, com foco em achados que separam mecanismos.
Extremidades
Quentes e bem perfundidas sugerem choque distributivo; frias, pegajosas e com livedo apontam para baixo débito (hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo).
Turgência jugular
Estase jugular com hipotensão sugere obstrução ou falência de bomba (tamponamento, pneumotórax hipertensivo, TEP, infarto de VD, insuficiência cardíaca).
Ausculta pulmonar
Crepitações difusas apontam congestão; murmúrio abolido unilateral com timpanismo e desvio de traqueia é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.
Distensão, defesa, massa pulsátil (aneurisma roto), toque retal com melena, exame ginecológico quando indicado.
Pele e mucosas
Urticária e angioedema (anafilaxia), púrpura (meningococcemia), hiperpigmentação (insuficiência adrenal crônica), pontos de punção, celulite, escaras.
Exames de primeira linha
Exame
O que muda na conduta
ECG de 12 derivações
Infarto (inclusive de ventrículo direito — peça V3R/V4R diante de supra em parede inferior), arritmias, sinais de sobrecarga direita, baixa voltagem e alternância elétrica no tamponamento.
Gasometria com lactato
Gravidade, distúrbio ácido-base, ânion gap, potássio e hemoglobina em minutos. Lactato seriado orienta a resposta.
Hemograma
Anemia aguda (a hemoglobina pode estar normal nas primeiras horas de sangramento), leucocitose ou leucopenia, plaquetopenia.
Função renal e eletrólitos
Lesão renal aguda, hipercalemia (bloqueio e choque), hiponatremia com hipercalemia sugerindo insuficiência adrenal.
Troponina e BNP
Apoiam a hipótese cardiogênica; troponina isolada elevada é inespecífica no choque.
Beta-hCG
Obrigatório em mulher em idade fértil — gravidez ectópica rota é hipotensão cirúrgica.
Culturas e antibiótico
Duas hemoculturas antes do antibiótico, desde que isso não atrase o início em mais de 45 minutos. Choque séptico: antibiótico em até 1 hora.
POCUS
É o exame mais rentável na primeira avaliação — ver aba "POCUS e volume".
Imagem dirigida
Radiografia de tórax, tomografia de tórax/abdome ou angiotomografia conforme a hipótese — sempre com o paciente estabilizado ou acompanhado.
Nenhum exame precisa ficar pronto para iniciar o tratamento. Ressuscitação e investigação correm em paralelo; o transporte para imagem só acontece com o paciente monitorizado e acompanhado.
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O essencial de tipos de choque
Quatro mecanismos — hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo —, cada um com terapia diferente; até 20% são mistos.
Extremidades quentes orientam para distributivo; frias, para baixo débito (falta volume, bomba ou há obstrução).
Algumas causas não se tratam com volume nem vasopressor: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, hemorragia maciça, arritmia instável, anafilaxia e TEP instável.
Os quatro mecanismos
Classificar o choque não é exercício acadêmico: cada mecanismo tem uma terapia diferente e, em alguns deles, o volume piora o paciente. Lembre que até 20% dos casos são mistos — o séptico com disfunção miocárdica, o politraumatizado com tamponamento, o cirrótico com sangramento e infecção.
Estase jugular com pulmões limpos, assimetria de ausculta, ventrículo direito dilatado, derrame pericárdico.
Regra prática de triagem: extremidades quentes orientam para distributivo (vasopressor cedo); extremidades frias orientam para baixo débito — e aí a pergunta seguinte é se falta volume, falta bomba ou existe obstrução.
Diagnósticos que não podem esperar
Causas de hipotensão em que minutos definem o desfecho e o tratamento não é volume nem vasopressor.
Pneumotórax hipertensivo
Diagnóstico clínico. Descompressão imediata com agulha (2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou 5º na axilar anterior) seguida de drenagem torácica.
Tamponamento cardíaco
A tríade de Beck é pouco sensível. Confirme com POCUS e trate com pericardiocentese; mantenha pré-carga enquanto isso.
Hemorragia maciça
Controle da fonte (compressão, torniquete, cirurgia, endoscopia, embolização) e — não cristaloide em excesso.
Arritmia instável
Taquiarritmia com hipotensão: cardioversão elétrica sincronizada. Bradiarritmia instável: , marca-passo transcutâneo ou cronotrópico.
Anafilaxia
intramuscular imediata, no vasto lateral da coxa, antes de qualquer outra medida.
Em todo paciente hipotenso, faça a pergunta reversa: existe aqui alguma causa mecânica ou obstrutiva que o volume e o vasopressor apenas mascarariam?
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O essencial de pocus e volume
O RUSH avalia bomba, tanque e canos e responde, em minutos, à pergunta do mecanismo — complementa o exame físico.
Após a ressuscitação inicial, um teste de fluidorresponsividade é obrigatório antes de cada nova expansão.
Ser fluidorresponsivo não significa precisar de fluido: é preciso haver hipoperfusão e tolerância ao volume.
Protocolo RUSH — bomba, tanque e canos
O Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension organiza a avaliação em três blocos e responde, em poucos minutos, à pergunta do mecanismo. É complementar ao exame físico, não o substitui, e é operador-dependente.
Bloco
O que se avalia
Achados que direcionam
Bomba (pump)
Janelas subcostal, paraesternal e apical: contratilidade global, tamanho relativo das câmaras, pericárdio.
Derrame com colapso de câmaras direitas → tamponamento. VD dilatado (> VE) com septo retificado → sobrecarga direita/TEP. Ventrículo hipocontrátil e dilatado → cardiogênico. Ventrículo pequeno e hipercontrátil → hipovolemia ou vasoplegia.
Tanque (tank)
Veia cava inferior, tórax (linhas A/B, derrame, deslizamento pleural) e FAST abdominal.
VCI fina e colapsável → pré-carga baixa. VCI dilatada e fixa → pressão de enchimento alta ou obstrução. Linhas B difusas → congestão. Ausência de deslizamento pleural com ponto pulmonar → pneumotórax. Líquido livre → sangramento.
Canos (pipes)
Aorta torácica e abdominal; veias femorais e poplíteas (compressão).
Aorta abdominal > 3 cm ou flap intimal → aneurisma/dissecção. Veia não compressível → trombose venosa profunda, apoiando a hipótese de TEP.
Fluxograma
Abordagem inicial do paciente hipotenso
Do reconhecimento da hipoperfusão à definição do mecanismo pelo POCUS e à decisão entre volume e vasopressor.
Clique para ampliar o fluxograma.
Fluidorresponsividade — o paciente ganha com volume?
Apenas parte dos pacientes aumenta o débito cardíaco após expansão. Administrar fluido às cegas, guiado por pressões de enchimento ou por parâmetros estáticos, é fisiologicamente inadequado e potencialmente deletério. Nas fases iniciais do choque hipovolêmico ou séptico a avaliação formal pode ser dispensada, mas logo após a ressuscitação inicial ela passa a ser obrigatória antes de cada nova expansão.
Teste
Como fazer
Limitações
Elevação passiva das pernas
Da posição semi-sentada (tronco a 45°) para pernas elevadas a 45° com tronco horizontal. Resposta positiva: aumento ≥ 10% do débito cardíaco ou da VTI da via de saída do VE em 1–2 minutos.
Exige medida objetiva do débito (não basta olhar a pressão em muitos casos). Contraindicada em hipertensão intracraniana e limitada por dor, hipertensão intra-abdominal e amputações.
Variação da pressão de pulso / do volume sistólico
Variação > 12–13% sugere fluidorresponsividade.
Só é válida em ventilação mecânica controlada, ritmo sinusal, volume corrente ≥ 8 mL/kg, sem esforço espontâneo, sem arritmia, tórax fechado e sem hipertensão intra-abdominal.
Teste de oclusão expiratória
Pausa expiratória de 15 segundos no ventilador; aumento > 5% do débito indica resposta.
Requer paciente ventilado e tolerante à pausa.
Prova de volume "minifluid"
100–250 mL de cristaloide em 5–10 minutos, com reavaliação objetiva antes e depois.
É teste e tratamento ao mesmo tempo; use quando os testes dinâmicos não forem viáveis.
Diâmetro e variação da VCI
Rápido e disponível; extremos ajudam (muito fina e colapsável, ou dilatada e fixa).
Baixa acurácia isolada em respiração espontânea, obesidade, hipertensão intra-abdominal e sobrecarga direita.
Ser fluidorresponsivo não significa precisar de fluido: pessoas saudáveis também respondem. A pergunta completa é se o paciente é fluidorresponsivo e ainda apresenta sinais de hipoperfusão.
Fluidotolerância — o paciente aguenta o volume?
Antes de expandir, avalie o custo. Sobrecarga volêmica associa-se a piores desfechos, sobretudo em lesão renal aguda, insuficiência cardíaca e síndrome do desconforto respiratório agudo.
Pulmão
Linhas B difusas, derrame pleural e piora da relação PaO₂/FiO₂ indicam pouca tolerância.
Ventrículo direito
VD dilatado com septo retificado: mais volume piora a interdependência ventricular e reduz o débito.
Congestão venosa
VCI dilatada, padrão de refluxo em veias hepática, porta e renais (protocolo VExUS) sugerem congestão sistêmica.
Pressão intra-abdominal
Considere medida intravesical em pancreatite, grandes expansões, cirurgia abdominal e obesidade.
Como a diretriz europeia recomenda monitorizar
Use múltiplos indicadores de perfusão em conjunto — lactato, tempo de enchimento capilar, saturação venosa central e gap de CO₂ — reavaliando-os na deterioração clínica ou após cada intervenção. Reserve a monitorização de débito cardíaco para quem não melhora com a ressuscitação inicial, mantém pressão difícil de sustentar ou persiste hipoperfundido.
Em 30 segundos
O essencial de conduta
O objetivo não é normalizar a pressão, e sim restaurar a perfusão com o menor custo possível.
Volume em alíquotas de 250–500 mL de , só para quem tem hipoperfusão e é fluidorresponsivo e fluidotolerante.
é a primeira linha e pode começar em acesso periférico; alvo habitual PAM ≥ 65 mmHg.
Sem melhora: revise o diagnóstico, a dose e a diluição antes de subir o vasopressor.
Princípios da ressuscitação
O objetivo não é normalizar a pressão, e sim restaurar a perfusão com o menor custo possível. Isso significa dar volume a quem responde, iniciar vasopressor cedo em quem precisa, corrigir a causa e reavaliar de forma seriada.
Mecanismo
Defina o mecanismo predominante — a terapia muda completamente entre os quatro tipos de choque.
Causas reversíveis
Trate imediatamente as causas mecânicas e imediatamente reversíveis.
Volume com critério
Expanda com cristaloide balanceado apenas se houver hipoperfusão e o paciente for fluidorresponsivo e fluidotolerante.
Vasopressor sem atraso — passo crítico
Não atrase o vasopressor esperando acesso central: a pode ser iniciada em acesso periférico adequado.
Alvo
Persiga PAM ≥ 65 mmHg (individualize por tipo de choque, idade e comorbidade).
Reavaliação
Reavalie perfusão a cada 10–15 minutos: tempo de enchimento capilar, nível de consciência, diurese, lactato seriado.
Sem melhora
Se não houver melhora, revise diagnóstico, revise dose e diluição, e amplie a monitorização (pressão invasiva, débito cardíaco).
Saída
Estabilizado o paciente, planeje a saída: retirada do vasopressor, balanço hídrico negativo e destino (UTI, centro cirúrgico, hemodinâmica).
Volume: quanto, qual e quando parar
O fluido é uma droga, com dose, indicação e efeito adverso. Prefira cristaloides balanceados () ao , que em grandes volumes causa acidose hiperclorêmica.
Alíquota: 250–500 mL
Bolus em 10–15 min, com reavaliação objetiva após cada alíquota. Cristaloide balanceado.
Sepse: ~30 mL/kg
Referência histórica das primeiras 3 h, hoje entendida como média — não como regra fixa. Titular pela resposta e pela tolerância.
Teste dinâmico negativo — o paciente deixou de ser fluidorresponsivo.
Surgimento de linhas B, piora da oxigenação ou VD dilatando ao POCUS.
Congestão venosa evidente (VCI dilatada e fixa, padrão VExUS alterado).
Necessidade crescente de vasopressor sem qualquer ganho de perfusão com cada bolus.
Após a estabilização, planeje ativamente a desressuscitação: balanço negativo e, quando indicado, diurético — o volume que salvou nas primeiras horas é o mesmo que prolonga a ventilação mecânica nos dias seguintes.
Alvos pressóricos por cenário
Cenário
Alvo
Racional
Choque séptico (adulto)
PAM ≥ 65 mmHg
Alvo mais estudado; alvos maiores não mostraram benefício consistente e aumentam exposição a vasopressor.
Idoso (≥ 65 anos)
PAM 60–65 mmHg
Sugerido nas diretrizes de sepse de 2026 para reduzir toxicidade por excesso de vasopressor.
Hipertenso crônico
Individualizar, tendendo a alvo mais alto
Racional fisiológico (curva de autorregulação deslocada), sem confirmação em desfechos duros.
Choque cardiogênico
PAM 60–65 mmHg
Equilíbrio entre perfusão coronariana e pós-carga imposta ao ventrículo em falência.
Hemorragia não controlada
PAS 80–90 mmHg ou PAM 50–60 mmHg até o controle do foco
Hipotensão permissiva reduz o sangramento e a coagulopatia dilucional.
Trauma cranioencefálico ou raquimedular
Alvos mais altos (evitar PAS < 110 mmHg)
A hipotensão permissiva é contraindicada: a pressão de perfusão cerebral e medular depende da PAM.
O alvo pressórico é um piso de segurança, não a meta final. O que se persegue é a normalização dos marcadores de perfusão.
Vasopressor: quando, qual e por onde
A é o vasopressor de primeira linha na maioria dos choques com hipotensão. O padrão clássico manda expandir primeiro e iniciar droga vasoativa se a hipotensão persistir; contudo, no paciente com choque profundo — livedo, pressão muito baixa, taquicardia, alteração do estado mental, cianose — fluidos e vasopressor devem ser iniciados simultaneamente.
Iniciar em acesso periférico é aceitável
Sugere-se iniciar o vasopressor por acesso periférico em vez de retardar a estabilização aguardando o cateter central. Use veia calibrosa, proximal à fossa antecubital, cateter 18–20G bem posicionado, preferencialmente guiado por ultrassom, com inspeção do sítio a cada 1–2 horas. Extravasamento ocorre em cerca de 2% dos casos e raramente causa lesão quando reconhecido cedo.
Se houver extravasamento
Interrompa a infusão, aspire o que for possível pelo cateter antes de retirá-lo, eleve o membro e infiltre a área com fentolamina diluída em salina (padrão descrito: 5–10 mg em 10–15 mL, em alíquotas ao redor da lesão), o mais precocemente possível. Nitroglicerina tópica é adjuvante descrito.
Vasopressor em paciente hipovolêmico não corrigido eleva a pressão às custas de perfusão tecidual. Ele compra tempo — não substitui volume, hemocomponente, drenagem ou revascularização.
Calculadora — noradrenalina em bomba de infusão
Noradrenalina em BIC: dose por peso → mL/h
Fórmula: mL/h = (dose em mcg/kg/min × peso em kg × 60) ÷ concentração em mcg/mL. As diluições consideram a ampola de noradrenalina 4 mg/4 mL (equivalente a 1 mg/mL de base), diluída em SG 5% ou SF 0,9% até o volume final indicado. Três diluições usuais; resultado em mL/h.
Velocidade (mL/h)—
Dose absoluta (mcg/min)—
Faixa da dose—
Ferramenta de apoio: confira sempre a apresentação da ampola e o padrão de diluição do seu serviço antes de programar a bomba. Faça dupla checagem do preparo — erro de diluição é a principal fonte de evento adverso grave com vasopressor.
Rotas de tratamento
Cada rota reúne uma categoria de tratamento; o ícone ao lado de cada fármaco abre a posologia completa: apresentação, diluição, dose, velocidade em mL/h, faixa terapêutica e cuidados. Os valores seguem apresentações usuais no Brasil — confira sempre o rótulo disponível no seu serviço.
Quando esta rota entraHipoperfusão em paciente fluidorresponsivo e fluidotolerante; choque hemorrágico (sangue, controle da fonte e antifibrinolítico).
Cristaloides e coloide3 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
1ª escolhaRinger lactato
250–500 mL por alíquota
IV em bolus, 10–15 min
Reavaliar após cada bolus
Cristaloide balanceado de escolha. Sepse: ~30 mL/kg nas primeiras 3 h como referência média, não regra fixa.
AlternativaSoro fisiológico 0,9%
250–500 mL por alíquota
IV em bolus
Mesma lógica de reavaliação
Alternativa e situações em que é preferido (TCE, hiponatremia, alcalose hipoclorêmica, hemocomponentes).
SelecionadoAlbumina humana
Frascos de 50–100 mL a 20% (sepse)
IV, associada ao cristaloide
Individualizada
Cenários selecionados após grandes volumes; contraindicada no TCE.
Choque hemorrágico2 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
UrgênciaProtocolo de transfusão maciça
1:1:1 (hemácias : plasma : plaquetas)
IV, hemocomponentes aquecidos
Até o controle do foco
Protocolo 1:1:1 no choque hemorrágico; hipotensão permissiva (PAS 80–90 mmHg), exceto lesão cerebral ou medular.
AdjuvanteÁcido tranexâmico
1 g em 10 min + 1 g em 8 h
IV (ataque em 100 mL de SF; manutenção em 500 mL)
Iniciar em até 3 h do trauma
Janela de 3 horas no trauma. Não indicado de rotina na hemorragia digestiva.
Quando esta rota entraHipotensão com hipoperfusão que persiste após volume adequado — ou desde o início, junto com o fluido, no choque profundo.
Choque séptico com vasopressor sustentado e suspeita de insuficiência adrenal.
Causa específicaCálcio (gluconato 10%)
1 g (10 mL) em 2–5 min; BCC: 1–3 g em 10 min
IV; gluconato em periférico, cloreto em central
Repetir por resposta e cálcio ionizado
Transfusão maciça, hipocalcemia e bloqueadores de canal de cálcio.
AntídotoGlucagon
3–5 mg IV em 1–2 min (até 10 mg); manutenção 3–5 mg/h
IV em bolus; BIC 10 mg em 100 mL = 0,1 mg/mL
Enquanto houver resposta
Intoxicação por betabloqueador; proteja a via aérea (vômitos).
BradicardiaAtropina
1 mg IV (máx. 3 mg)
IV em bolus a cada 3–5 min
Até marca-passo ou cronotrópico
Bradicardia sintomática com hipotensão; doses < 0,5 mg podem causar bradicardia paradoxal.
Em 30 segundos
O essencial de cenários especiais
A regra geral — expandir, vasopressor e PAM 65 mmHg — tem exceções importantes.
Hemorragia, infarto de VD, TEP, tamponamento, anafilaxia, insuficiência adrenal, intoxicações, pós-intubação, choque neurogênico e gestante mudam a conduta.
Choque refratário quase sempre é diagnóstico incompleto: reavalie antes de subir a dose.
Situações em que o "padrão" muda
A regra geral — expandir e depois vasopressor, com alvo de PAM 65 mmHg — tem exceções importantes. Reconhecê-las evita o erro de tratar todo hipotenso da mesma forma.
Cenário
O que muda
Erro a evitar
Hemorragia ativa
Controle da fonte, hemocomponentes em proporção equilibrada, precoce e hipotensão permissiva até a hemostasia.
Inundar de cristaloide: dilui fatores, agrava a coagulopatia e desloca o coágulo.
Infarto de ventrículo direito
O VD é dependente de pré-carga: volume cauteloso e, se necessário, inotrópico. Manter sincronia atrioventricular.
Nitrato, morfina ou diurético — precipitam colapso hemodinâmico.
TEP com instabilidade
Vasopressor precoce, oxigenação e trombólise sistêmica na ausência de contraindicação absoluta.
Grandes volumes: distendem ainda mais o VD e reduzem o débito.
Tamponamento
Manter pré-carga e frequência enquanto se prepara a pericardiocentese guiada por ultrassom.
Ventilação com pressão positiva antes da drenagem — pode causar parada.
Anafilaxia
intramuscular imediata no vasto lateral, volume generoso e adrenalina em infusão se refratário.
Priorizar corticoide e anti-histamínico, retardando a adrenalina.
Insuficiência adrenal aguda
sem esperar confirmação, associada a volume e glicose. Suspeite em corticoide crônico suspenso, hiponatremia com hipercalemia e hipotensão refratária.
Insistir em vasopressor sem repor corticoide.
Betabloqueador / bloqueador de canal de cálcio
, , altas doses de vasopressor e terapia com insulina em altas doses guiada por protocolo de toxicologia.
Tratar apenas com adrenérgico, ignorando o antídoto específico.
Hipotensão pós-intubação
Reduza pressões e volume corrente, checando auto-PEEP: desconecte do ventilador e comprima o tórax se houver suspeita. Otimize pré-carga antes de sedar.
Atribuir a hipotensão apenas ao sedativo e não checar pneumotórax ou auto-PEEP.
Choque neurogênico
Hipotensão com bradicardia após trauma raquimedular: volume, vasopressor com ação alfa e beta, se bradicardia. Alvos de PAM mais altos.
Assumir choque neurogênico antes de excluir sangramento — no trauma, hemorragia primeiro.
Gestante
Decúbito lateral esquerdo ou deslocamento uterino manual; considerar sempre causas obstétricas (ectópica, descolamento, embolia amniótica).
Manter a paciente em decúbito dorsal após 20 semanas, com compressão aortocava.
Erros comuns na abordagem inicial
Tratar o número e não o paciente — ou o contrário, ignorar hipoperfusão porque a pressão "está boa".
Repetir bolus de volume sem qualquer reavaliação objetiva entre eles.
Adiar o vasopressor para esperar o acesso central.
Não fazer POCUS em choque indiferenciado, quando ele está disponível.
Esquecer as causas mecânicas rapidamente reversíveis (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, auto-PEEP).
Intubar um paciente chocado sem otimizar a hemodinâmica antes.
Perseguir a normalização do lactato com fluido, gerando sobrecarga volêmica.
Não reavaliar o diagnóstico quando o paciente não melhora: choque refratário quase sempre é diagnóstico incompleto.
Deixar de registrar horários — de coleta, de antibiótico, de início de droga — o que inviabiliza avaliar a resposta.
Destino e transição de cuidado
Todo paciente que necessitou de vasopressor, apresentou lactato elevado persistente ou mantém sinais de hipoperfusão tem indicação de leito monitorizado. Na passagem, transmita: mecanismo provável, resposta às intervenções, doses e diluições em curso, exames pendentes e o plano das próximas duas horas.
Choque não é diagnóstico de alta — é um estado que exige reavaliação contínua.
Referências bibliográficas
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Diretriz2026
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Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
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Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, et al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015;10(9):581-585.
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Artigo2024
Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Paciente com choque indiferenciado. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2024;34(2).
Fontes das imagens
O fluxograma deste artigo foi elaborado pela equipe MedFoco, com finalidade educacional, a partir das diretrizes e referências listadas acima.
Aviso importante
Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.
Ver definições
Reconhecer a hipotensão
Os limiares mais usados são PAS abaixo de 90 mmHg, PAM abaixo de 65 mmHg ou queda de 30 a 40 mmHg em relação à pressão habitual do paciente. O índice de choque (frequência cardíaca dividida pela PAS) acima de 0,7 a 0,8 identifica o paciente em choque ainda normotenso.
Antes de tratar o número, confirme o número: manguito de tamanho adequado, braço na altura do coração, aferição manual e comparação entre os dois membros. E lembre: choque é definido por hipoperfusão, não por pressão — pode haver choque com pressão normal.
< 90 mmHgPAS
< 65 mmHgPAM
> 0,7–0,8Índice de choque (FC ÷ PAS)
Pressão arterial normal não exclui choque. Procure sinais de hipoperfusão em todo paciente grave, mesmo normotenso.
Ver sequência inicial
Primeiras medidas
Leve o paciente para a sala de emergência, monitorize e siga o ABCDE. Garanta dois acessos venosos periféricos calibrosos e colha na punção gasometria com lactato, hemograma, função renal, eletrólitos, coagulograma, troponina, tipagem e culturas quando houver suspeita infecciosa.
Faça ECG de 12 derivações e glicemia capilar em até 10 minutos, ofereça oxigênio se houver hipoxemia e trate imediatamente o que é reversível: pneumotórax hipertensivo, tamponamento, arritmia instável, hemorragia externa, anafilaxia e hipoglicemia.
ABCDE
Monitorização e O₂ se SpO₂ < 94%.
Acessos
Dois calibrosos (16–18G) e coleta imediata.
ECG + glicemia
Em até 10 minutos.
POCUS
RUSH antes ou junto da primeira expansão.
Ver os quatro tipos
Definir o mecanismo
São quatro mecanismos: hipovolêmico (falta pré-carga), distributivo (falta tônus vascular), cardiogênico (falta bomba) e obstrutivo (há barreira mecânica ao fluxo). Até 20% dos pacientes apresentam mais de um mecanismo simultaneamente.
À beira do leito, extremidades quentes com pressão de pulso alargada sugerem choque distributivo; extremidades frias apontam para baixo débito. O POCUS, no protocolo RUSH, avalia bomba, tanque e canos e costuma fechar a hipótese em poucos minutos.
Hipovolêmico
Falta pré-carga: extremidades frias, jugulares colabadas.
Distributivo
Falta tônus: extremidades quentes, pulso amplo.
Cardiogênico
Falta bomba: estase jugular, crepitações.
Obstrutivo
Barreira mecânica: estase jugular com pulmões limpos.
Ver conduta
Corrigir a hipoperfusão
Expanda com em alíquotas de 250 a 500 mL apenas se houver hipoperfusão e o paciente for fluidorresponsivo e fluidotolerante, reavaliando após cada bolus.
Não atrase o vasopressor para esperar acesso central: a , primeira linha na maioria dos choques, pode ser iniciada em acesso periférico calibroso e bem vigiado. O alvo habitual é PAM de pelo menos 65 mmHg, com individualização por idade e tipo de choque. Nada disso substitui o tratamento da causa.
Vasopressor em paciente hipovolêmico não corrigido eleva a pressão às custas de perfusão tecidual. Ele compra tempo — não substitui volume, hemocomponente, drenagem ou revascularização.
Cristaloide balanceado
Ringer lactato
Bolsa de 500 mL e 1000 mL
Dose adulto250–500 mL · Bolus em 10–15 minutos · Reavaliar após cada bolus
Papel no tratamento
Cristaloide balanceado, preferido ao soro fisiológico na ressuscitação com grandes volumes por causar menos acidose hiperclorêmica.
Quando usar
Cristaloide balanceado de escolha na reposição volêmica do paciente fluidorresponsivo e fluidotolerante.
Ficha de consulta rápida
Classe
Cristaloide balanceado
Apresentação
Bolsa de 500 mL e 1000 mL
Posologia principal
250–500 mL · Bolus em 10–15 minutos · Reavaliar após cada bolus
Outros esquemas
2 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Fluido é droga: tem indicação, dose e efeito adverso. Sobrecarga volêmica associa-se a mais dias de ventilação, lesão renal e mortalidade.
IV em bolus3 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dose adulto
250–500 mL
Bolus em 10–15 minutos
Reavaliar após cada bolus
Alíquotas com reavaliação objetiva após cada bolus.
Sepse
~30 mL/kg
Nas primeiras 3 horas
—
Referência histórica, hoje entendida como média e não como regra fixa.
Inotrópico de escolha quando o problema é a bomba: baixo débito com sinais de hipoperfusão apesar de pré-carga adequada.
Inodilatador (inibidor da fosfodiesterase 3)
Milrinona
Ampola 1 mg / mL (10 ou 20 mL)
Manutenção0,125–0,5 mcg/kg/min (bula: até 0,75) · Infusão contínua (BIC) · Meia-vida longa (2–4 h)
Papel no tratamento
Inodilatador inibidor da fosfodiesterase 3. Atua independentemente do receptor beta e reduz a resistência vascular pulmonar.
Quando usar
Útil em paciente betabloqueado e na disfunção de ventrículo direito com hipertensão pulmonar.
Ficha de consulta rápida
Classe
Inodilatador (inibidor da fosfodiesterase 3)
Apresentação
Ampola 1 mg / mL (10 ou 20 mL)
Posologia principal
0,125–0,5 mcg/kg/min (bula: até 0,75) · Infusão contínua (BIC) · Meia-vida longa (2–4 h)
Atenção neste contexto
Por causar vasodilatação, quase sempre precisa ser combinada a um vasopressor no choque.
Antes de prescrever, confira
Dose de ataque no paciente hipotenso.
Uso isolado no choque sem vasopressor.
Infusão contínua1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
0,125–0,5 mcg/kg/min (bula: até 0,75)
Infusão contínua (BIC)
Meia-vida longa (2–4 h)
Dose de ataque habitualmente omitida no paciente hipotenso, pelo risco de piora da pressão.
Como administrar
Diluição
20 mg (20 mL) + SF 0,9% até 100 mL = 200 mcg/mL.
Velocidade
mL/h = (dose × peso × 60) ÷ 200.
Antes de prescrever, confira
Dose de ataque no paciente hipotenso.
Uso isolado no choque sem vasopressor.
Contraindicações e quando evitar
Dose de ataque no paciente hipotenso.
Uso isolado no choque sem vasopressor.
Efeitos adversos
Hipotensão.
Arritmias.
Efeito prolongado (meia-vida de 2–4 horas).
Como administrar
Diluição
20 mg (20 mL) + SF 0,9% até 100 mL = 200 mcg/mL.
Velocidade
mL/h = (dose × peso × 60) ÷ 200.
Papel neste contexto
Inodilatador inibidor da fosfodiesterase 3. Atua independentemente do receptor beta e reduz a resistência vascular pulmonar.
Ajuste renal
Exige ajuste na disfunção renal.
Antes de prescrever, confira
Dose de ataque no paciente hipotenso.
Uso isolado no choque sem vasopressor.
Efeitos adversos mais relevantes
Hipotensão.
Arritmias.
Efeito prolongado (meia-vida de 2–4 horas).
Papel neste contexto
Inodilatador inibidor da fosfodiesterase 3. Atua independentemente do receptor beta e reduz a resistência vascular pulmonar.
Corticosteroide
Hidrocortisona
Frasco-ampola de 100 mg e 500 mg (pó liofilizado + diluente)
Choque séptico200 mg/dia · 50 mg IV 6/6 h ou infusão contínua · Retirada gradual com a saída do vasopressor
Papel no tratamento
Indicada no choque séptico com necessidade sustentada de vasopressor e na suspeita de insuficiência adrenal aguda.
Ficha de consulta rápida
Classe
Corticosteroide
Apresentação
Frasco-ampola de 100 mg e 500 mg (pó liofilizado + diluente)
Posologia principal
200 mg/dia · 50 mg IV 6/6 h ou infusão contínua · Retirada gradual com a saída do vasopressor
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Na suspeita de insuficiência adrenal, não espere o cortisol: colha e trate.
Antes de prescrever, confira
Esperar o resultado do cortisol na suspeita de insuficiência adrenal.
Efeitos adversos mais relevantes
Hiperglicemia.
Hipernatremia.
Retenção hídrica.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Choque séptico
200 mg/dia
50 mg IV 6/6 h ou infusão contínua
Retirada gradual com a saída do vasopressor
—
Crise adrenal
100 mg IV em bolus
Seguidos de 200 mg nas 24 h
24 horas iniciais
Associados a volume e correção de glicemia.
Como administrar
Gatilho de uso
Vasopressor sustentado (por exemplo, noradrenalina a partir de 0,25 mcg/kg/min por mais de 4 horas).
Reconstituição
100 mg em 2 mL de diluente → 50 mg/mL.
Rediluição
Pode ser rediluída em 50–100 mL de SF 0,9% e infundida em 10–30 minutos.
Antes de prescrever, confira
Esperar o resultado do cortisol na suspeita de insuficiência adrenal.
Contraindicações e quando evitar
Esperar o resultado do cortisol na suspeita de insuficiência adrenal.
Efeitos adversos
Hiperglicemia.
Hipernatremia.
Retenção hídrica.
Como administrar
Gatilho de uso
Vasopressor sustentado (por exemplo, noradrenalina a partir de 0,25 mcg/kg/min por mais de 4 horas).
Reconstituição
100 mg em 2 mL de diluente → 50 mg/mL.
Rediluição
Pode ser rediluída em 50–100 mL de SF 0,9% e infundida em 10–30 minutos.
Papel neste contexto
Indicada no choque séptico com necessidade sustentada de vasopressor e na suspeita de insuficiência adrenal aguda.
Eletrólito / estabilizador de membrana
Cálcio (gluconato e cloreto)
Gluconato 10% e cloreto 10% — ampolas de 10 mL
Hipercalemia com ECG alterado1 g de gluconato (10 mL) · IV em 2–5 minutos · Repetir se as alterações persistirem
Papel no tratamento
Estabiliza a membrana miocárdica e melhora a contratilidade e o tônus vascular em cenários específicos de hipotensão.
Ficha de consulta rápida
Classe
Eletrólito / estabilizador de membrana
Apresentação
Gluconato 10% e cloreto 10% — ampolas de 10 mL
Posologia principal
1 g de gluconato (10 mL) · IV em 2–5 minutos · Repetir se as alterações persistirem
Outros esquemas
2 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Hipocalcemia ionizada é causa frequentemente esquecida de hipotensão refratária no paciente politransfundido.
Antes de prescrever, confira
Infusão rápida.
Cloreto em acesso periférico.
Efeitos adversos mais relevantes
Bradicardia e arritmia com infusão rápida.
Necrose por extravasamento do cloreto.
IV3 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Hipercalemia com ECG alterado
1 g de gluconato (10 mL)
IV em 2–5 minutos
Repetir se as alterações persistirem
—
Intoxicação por bloqueador de canal de cálcio
1–3 g de gluconato (10–30 mL)
Em 10 minutos
Repetições conforme resposta e cálcio ionizado
—
Transfusão maciça
Guiado pelo cálcio ionizado
Conforme dosagens
Durante a transfusão
O citrato dos hemocomponentes causa hipocalcemia com hipotensão e coagulopatia.
Como administrar
Gluconato 10%
Ampola de 10 mL = 1 g de sal = ~93 mg (4,6 mEq) de cálcio elementar — pode ser usado em acesso periférico.
Cloreto 10%
Ampola de 10 mL = 1 g de sal = ~273 mg (13,6 mEq) de cálcio elementar — preferir acesso central.
Contraindicações e quando evitar
Infusão rápida.
Cloreto em acesso periférico.
Efeitos adversos
Bradicardia e arritmia com infusão rápida.
Necrose por extravasamento do cloreto.
Interações importantes
Digitálicos: cautela.
Como administrar
Gluconato 10%
Ampola de 10 mL = 1 g de sal = ~93 mg (4,6 mEq) de cálcio elementar — pode ser usado em acesso periférico.
Cloreto 10%
Ampola de 10 mL = 1 g de sal = ~273 mg (13,6 mEq) de cálcio elementar — preferir acesso central.
Papel neste contexto
Estabiliza a membrana miocárdica e melhora a contratilidade e o tônus vascular em cenários específicos de hipotensão.
Antídoto (intoxicação por betabloqueador)
Glucagon
Frasco de 1 mg (pó + diluente) → 1 mg/mL após reconstituição
Dose de ataque3–5 mg IV · Em 1–2 minutos · Repetir até total de 10 mg
Papel no tratamento
Antídoto na intoxicação por betabloqueador: aumenta o AMP cíclico no miócito por via independente do receptor beta.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antídoto (intoxicação por betabloqueador)
Apresentação
Frasco de 1 mg (pó + diluente) → 1 mg/mL após reconstituição
Posologia principal
3–5 mg IV · Em 1–2 minutos · Repetir até total de 10 mg
Outros esquemas
2 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Não substitui vasopressor, cálcio e terapia com insulina em altas doses; discuta com o centro de toxicologia.
Antes de prescrever, confira
Uso isolado no lugar de vasopressor, cálcio e insulina em altas doses.
Efeitos adversos mais relevantes
Vômitos muito frequentes — proteja a via aérea, sobretudo no paciente sonolento.
Hiperglicemia.
Taquifilaxia.
IV em bolus2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dose de ataque
3–5 mg IV
Em 1–2 minutos
Repetir até total de 10 mg
Se não houver resposta.
Anafilaxia em betabloqueado
1–5 mg IV lento
Em cerca de 5 minutos
—
—
Infusão contínua1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
3–5 mg/h
Infusão contínua
Se houve resposta ao bolus
10 mg + SF 0,9% até 100 mL = 0,1 mg/mL.
Como administrar
Diluição para BIC
10 mg + SF 0,9% até 100 mL = 0,1 mg/mL.
Antes de prescrever, confira
Uso isolado no lugar de vasopressor, cálcio e insulina em altas doses.
Contraindicações e quando evitar
Uso isolado no lugar de vasopressor, cálcio e insulina em altas doses.
Efeitos adversos
Vômitos muito frequentes — proteja a via aérea, sobretudo no paciente sonolento.
Hiperglicemia.
Taquifilaxia.
Como administrar
Diluição para BIC
10 mg + SF 0,9% até 100 mL = 0,1 mg/mL.
Papel neste contexto
Antídoto na intoxicação por betabloqueador: aumenta o AMP cíclico no miócito por via independente do receptor beta.
Anticolinérgico (antimuscarínico)
Atropina
Ampola de 0,25 mg/mL e 0,50 mg/mL — confira a apresentação do seu serviço
Dose adulto1 mg IV em bolus · A cada 3–5 minutos · Máximo de 3 mg
Papel no tratamento
Primeira medida farmacológica na bradicardia sintomática com hipotensão, enquanto se prepara marca-passo ou cronotrópico.
Ficha de consulta rápida
Classe
Anticolinérgico (antimuscarínico)
Apresentação
Ampola de 0,25 mg/mL e 0,50 mg/mL — confira a apresentação do seu serviço
Posologia principal
1 mg IV em bolus · A cada 3–5 minutos · Máximo de 3 mg
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Bradicardia com hipotensão é um cenário para tratar em paralelo: atropina, marca-passo e busca ativa da causa (isquemia, hipercalemia, drogas).
Antes de prescrever, confira
Doses inferiores a 0,5 mg no adulto (bradicardia paradoxal).
Confiar na atropina em BAV de alto grau, bloqueio infranodal ou coração transplantado.
IV em bolus2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dose adulto
1 mg IV em bolus
A cada 3–5 minutos
Máximo de 3 mg
—
Dose criança
0,02 mg/kg IV
Por dose
—
Mínimo de 0,1 mg; máximo de 0,5 mg por dose.
Como administrar
Baixa resposta
Bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio infranodal e coração transplantado — parta direto para marca-passo transcutâneo ou infusão de adrenalina/dopamina.
Antes de prescrever, confira
Doses inferiores a 0,5 mg no adulto (bradicardia paradoxal).
Confiar na atropina em BAV de alto grau, bloqueio infranodal ou coração transplantado.
Contraindicações e quando evitar
Doses inferiores a 0,5 mg no adulto (bradicardia paradoxal).
Confiar na atropina em BAV de alto grau, bloqueio infranodal ou coração transplantado.
Efeitos adversos
Taquicardia.
Retenção urinária.
Delirium em idosos.
Midríase.
Como administrar
Baixa resposta
Bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio infranodal e coração transplantado — parta direto para marca-passo transcutâneo ou infusão de adrenalina/dopamina.
Papel neste contexto
Primeira medida farmacológica na bradicardia sintomática com hipotensão, enquanto se prepara marca-passo ou cronotrópico.
Crianças
0,02 mg/kg IV (mínimo de 0,1 mg; máximo de 0,5 mg por dose).
Idosos
Risco de delirium.
Antes de prescrever, confira
Doses inferiores a 0,5 mg no adulto (bradicardia paradoxal).
Confiar na atropina em BAV de alto grau, bloqueio infranodal ou coração transplantado.
Efeitos adversos mais relevantes
Taquicardia.
Retenção urinária.
Delirium em idosos.
Midríase.
Papel neste contexto
Primeira medida farmacológica na bradicardia sintomática com hipotensão, enquanto se prepara marca-passo ou cronotrópico.
Informações rápidas
Hipotensão
Resumo
Hipotensão
PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou queda ≥ 30–40 mmHg do basal.
Enchimento capilar
Anormal acima de 3 segundos (pressão de 10 s na polpa digital).
Índice de choque
FC ÷ PAS > 0,7–0,8 sugere choque mesmo com pressão normal.
Bolus
250–500 mL de cristaloide balanceado, com reavaliação após cada alíquota.
Noradrenalina
16 mg em 250 mL = 64 mcg/mL. mL/h = dose × peso × 60 ÷ 64.
Não esqueça
Perfusão
Choque pode existir sem hipotensão — avalie perfusão sempre.
Mecanismo
Defina o mecanismo antes de escolher a terapia.
Volume
Volume só para quem é fluidorresponsivo e fluidotolerante.
Acesso periférico
Noradrenalina pode começar no acesso periférico.
Sem melhora
Sem melhora? Reveja o diagnóstico antes de subir a dose.
A banca adora o paciente hipotenso com jugulares túrgidas: pense em obstrutivo (tamponamento, pneumotórax hipertensivo, TEP) ou cardiogênico — e nunca em "mais volume".
Decore: noradrenalina é a primeira linha; alvo de PAM 65 mmHg; PAM = PAD + (PAS − PAD)/3; enchimento capilar > 3 s é anormal.
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