Infecção de Pele Grave

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

Infecção de pele e partes moles é um espectro: do impetigo à fasciíte necrosante com choque, separados pela profundidade e pela velocidade de progressão.
A primeira pergunta é sempre a mesma: existe infecção necrosante aqui? Se sim, é consulta cirúrgica imediata.
O restante se classifica por duas perguntas: há pus (drenar e cobrir estafilococo)? qual a gravidade (via, internação e espectro)?
Marque a borda do eritema com data e hora e reavalie pessoalmente em poucas horas.

Um espectro, não uma doença

As infecções de pele e partes moles vão do impetigo autolimitado à fasciíte necrosante com choque. O que separa esses extremos não é o antibiótico escolhido, e sim a profundidade do acometimento e a velocidade de progressão. Por isso a avaliação começa sempre pela mesma pergunta: existe infecção necrosante aqui?

Camada acometida	Entidade	Marcador clínico
Epiderme	Impetigo, ectima	Crostas melicéricas, lesões superficiais.
Derme superficial e linfáticos	Erisipela	Placa eritematosa com borda bem delimitada e elevada.
Derme profunda e subcutâneo	Celulite	Eritema de bordas mal definidas, calor, edema e dor.
Folículo e subcutâneo	Furúnculo, carbúnculo, abscesso	Coleção purulenta, flutuação — o tratamento é drenagem.
Fáscia	Fasciíte necrosante	Dor desproporcional, toxemia, progressão em horas.
Músculo	Piomiosite, mionecrose clostrídica	Dor profunda, crepitação, elevação de creatinoquinase.

A infecção necrosante quase nunca é reconhecida na admissão. A pele pode parecer apenas uma celulite nas primeiras horas, enquanto a destruição já avança pela fáscia. Desconfiar cedo é a habilidade que salva o membro e a vida.

As duas perguntas da classificação

Há pus?

Purulenta — abscesso, furúnculo, carbúnculo e celulite com drenagem. O agente predominante é o Staphylococcus aureus, e o tratamento central é a drenagem.
Não purulenta — erisipela e celulite sem coleção. O agente predominante é o estreptococo beta-hemolítico, e a cobertura empírica de MRSA geralmente não é necessária.

Qual a gravidade?

Leve — sem sinais sistêmicos.
Moderada — com sinais sistêmicos, como febre, taquicardia, taquipneia ou leucocitose.
Grave — falha do esquema oral, imunossupressão, sinais de toxicidade sistêmica, hipotensão ou suspeita de infecção profunda ou necrosante.

Purulência e gravidade formam uma matriz simples: purulenta define se drena e se cobre estafilococo; gravidade define a via, a internação e a amplitude do espectro. Quase toda decisão inicial cabe nessas duas perguntas.

Calculadora — classificação e conduta inicial

Selecione o tipo e responda aos critérios. A presença de qualquer critério de gravidade muda a via e a necessidade de internação; suspeita de necrosante muda tudo. Os critérios são:

Critério	O que conta	Nível
Sinais sistêmicos	Temperatura acima de 38 °C, frequência cardíaca acima de 90, frequência respiratória acima de 24 ou leucócitos acima de 12.000.	Moderada
Falha do tratamento oral	Piora ou ausência de melhora após 48 a 72 horas de antibiótico adequado.	Grave
Imunossupressão relevante	Neutropenia, transplante, quimioterapia, corticoterapia em dose alta ou cirrose.	Grave
Hipotensão	Ou outros sinais de toxicidade sistêmica e disfunção orgânica.	Grave
Suspeita de infecção necrosante	Dor desproporcional, progressão rápida, bolhas hemorrágicas, crepitação, anestesia cutânea ou necrose.	Necrosante

Classificação e conduta inicial

Purulência + gravidade → conduta sugerida.

Tipo de lesão

Sinais sistêmicos (T > 38 °C, FC > 90, FR > 24 ou leucócitos > 12.000)?

Falha do oral, imunossupressão relevante, hipotensão ou toxicidade?

Suspeita de infecção necrosante?

Responda aos quatro campos para ver a classificação e a conduta sugerida.

Ferramenta de apoio. A classificação orienta a via e o espectro, mas não substitui o exame físico seriado. Diabéticos, neutropênicos e usuários de imunossupressor podem ter infecção grave com poucos sinais inflamatórios.

As primeiras horas

Avaliar profundidade
Procure ativamente sinais de necrosante. Marque a borda do eritema com caneta e registre o horário — a progressão em poucas horas é dado diagnóstico.
Coletar e tratar
Hemoculturas e culturas de material drenado ou de tecido nos casos graves. Antibiótico conforme purulência e gravidade, sem atrasar a avaliação cirúrgica.
Decidir sobre o centro cirúrgico
Suspeita de necrosante é consulta cirúrgica imediata. Exame de imagem só é aceitável se não atrasar a exploração em paciente instável.

Dois gestos simples e muito úteis: marcar a borda do eritema com data e hora e reavaliar pessoalmente em algumas horas. Progressão que ultrapassa a marcação em vigência de antibiótico adequado é sinal de alarme.

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O essencial de agentes e cenários

Não purulenta é estreptococo; purulenta é S. aureus — e o contexto (água, mordedura, períneo, diabetes) muda o agente.
Necrosante tipo I é polimicrobiana (períneo, abdome, diabéticos); tipo II é estreptococo do grupo A, inclusive em jovens hígidos.
Cobertura empírica de MRSA só com motivo: infecção purulenta, colonização prévia, gravidade, droga injetável, internação recente, falha ou imunossupressão.

Quem causa o quê

Agente	Quadro típico	Implicação terapêutica
Estreptococo beta-hemolítico	Erisipela e celulite não purulenta; fasciíte necrosante tipo II e síndrome do choque tóxico.	Penicilina e cefalosporina de primeira geração; associar antitoxina nas formas graves.
Staphylococcus aureus sensível	Abscesso, furúnculo, carbúnculo e celulite purulenta.	ou ; drenagem é o pilar do tratamento.
S. aureus resistente à oxacilina	Abscessos recorrentes, infecção associada à assistência, usuários de droga injetável.	, ou ; cobrir empiricamente apenas com motivo.
Polimicrobiana com anaeróbios	Fasciíte tipo I: períneo, abdome, pé diabético e pós-operatório.	Esquema de amplo espectro com cobertura anaeróbia e gram-negativa.
*Clostridium perfringens*	Mionecrose com crepitação e gás, após trauma ou cirurgia contaminada.	Cirurgia imediata, em dose alta associada a .
*Vibrio vulnificus*	Exposição a água salgada ou frutos do mar, sobretudo em hepatopata; bolhas hemorrágicas de evolução fulminante.	associada a ceftriaxona ou ceftazidima, com cirurgia precoce.
*Aeromonas hydrophila*	Ferimento em contato com água doce.	Doxiciclina ou quinolona associada a cefalosporina.
*Pasteurella multocida*	Mordedura de gato e de cão, com celulite de instalação muito rápida.	é a escolha; isolada não cobre.
*Eikenella corrodens*	Mordedura humana e ferimento por soco em boca alheia.	Amoxicilina com clavulanato ou ; avaliar acometimento articular.

Nas formas necrosantes, a divisão clássica é entre tipo I, polimicrobiana e típica de períneo, abdome e diabéticos, e tipo II, monomicrobiana por estreptococo do grupo A, que acomete também jovens previamente hígidos e evolui de forma fulminante.

Quando cobrir MRSA empiricamente

A cobertura indiscriminada de estafilococo resistente é uma das principais fontes de uso desnecessário de vancomicina. Na celulite não purulenta, o agente é quase sempre estreptococo, e a cobertura de MRSA não traz benefício demonstrado.

Infecção purulenta — abscesso, furúnculo e celulite com drenagem, sobretudo em áreas de alta prevalência.
Colonização ou infecção prévia documentada por MRSA.
Infecção grave com sinais de toxicidade sistêmica ou suspeita de necrosante.
Uso de droga injetável e situação de rua.
Internação recente, hemodiálise ou residência em instituição de longa permanência.
Falha de esquema dirigido apenas a estreptococo.
Imunossupressão relevante ou presença de dispositivo protético.

Na ausência desses fatores, a celulite não purulenta responde bem a antimicrobiano dirigido a estreptococo. Se não houver melhora em 48 a 72 horas, reavalie — a resposta muitas vezes é lenta e a falta de melhora imediata não significa necessariamente cobertura inadequada.

Fatores de risco a procurar

Barreira cutânea rompida

Micose interdigital, fissuras, eczema, úlcera, ferida operatória e sítio de punção. Tratar a porta de entrada evita recorrência.

Edema e linfedema

Insuficiência venosa e linfedema são os principais fatores de recorrência de erisipela em membros inferiores.

Uso de droga injetável

Abscessos, MRSA, infecção necrosante e risco associado de endocardite e de tétano.

Diabetes e neuropatia

Úlcera indolor, isquemia associada e infecção polimicrobiana com risco de osteomielite.

Imunossupressão

Neutropenia, transplante e cirrose: apresentação atenuada e espectro de agentes ampliado, incluindo fungos.

Cirurgia recente

Infecção de sítio cirúrgico com dor intensa e febre precoce, nas primeiras 48 horas, sugere agente necrosante.

Em 30 segundos

O essencial de sinais de alarme

Nenhum sinal isolado afasta infecção necrosante, e os achados mais específicos são tardios.
Dor desproporcional, progressão em horas, edema além do eritema e toxemia constroem a suspeição.
LRINEC baixo não exclui o diagnóstico; serve, no máximo, como reforço de suspeita.
Imagem não pode atrasar o centro cirúrgico no paciente instável — a exploração é diagnóstico e tratamento.

O que separa celulite de necrosante

Nenhum sinal isolado tem sensibilidade suficiente para afastar infecção necrosante, e os achados mais específicos — bolhas hemorrágicas, crepitação, necrose e hipotensão — costumam ser tardios. O diagnóstico é de suspeição, e a suspeição se constrói pela combinação de achados com a velocidade de evolução.

Achado	Celulite comum	Infecção necrosante
Dor	Proporcional ao eritema.	Desproporcional ao achado de pele, intensa e mal controlada; pode evoluir para anestesia.
Velocidade	Progressão em dias.	Progressão em horas, ultrapassando a marcação da borda.
Estado geral	Preservado ou pouco alterado.	Toxemia, confusão, taquicardia desproporcional e hipotensão.
Pele	Eritema quente e homogêneo.	Coloração violácea ou acinzentada, bolhas hemorrágicas, necrose e áreas de anestesia.
Palpação	Edema difuso.	Edema além do eritema, endurecimento lenhoso e crepitação.
Resposta ao antibiótico	Melhora em 48 a 72 horas.	Progressão apesar de antimicrobiano adequado.

A combinação mais perigosa e mais subestimada é dor intensa desproporcional com pele quase normal em paciente toxêmico. É exatamente nessa fase que a cirurgia precoce muda o desfecho — e exatamente nela que o diagnóstico costuma ser adiado.

Calculadora — sinais de alarme para infecção necrosante

Oito sinais que decidem a cirurgia. Os alarmes maiores, isoladamente, já justificam avaliação cirúrgica imediata; os menores somam suspeita.

Sinal	Descrição	Peso
Dor desproporcional	Ao achado de pele, ou anestesia cutânea na área acometida.	Maior
Progressão rápida	Avanço visível do eritema em poucas horas, ultrapassando a marcação.	Maior
Crepitação	Ou gás em partes moles em exame de imagem.	Maior
Necrose cutânea	Ou bolhas hemorrágicas.	Maior
Instabilidade hemodinâmica	Hipotensão, choque ou disfunção orgânica.	Maior
Edema além do eritema	Ou endurecimento lenhoso à palpação.	Menor
Ausência de melhora	Apesar de antimicrobiano adequado por 48 horas.	Menor
Elevação importante	De creatinoquinase, lactato ou proteína C reativa.	Menor

Conduta sugerida pelos sinais de alarme

Informe se há alarme maior e quantos sinais menores estão presentes.

Algum alarme maior presente?

Sinais menores presentes

Preencha os dois campos para ver a conduta sugerida.

Ferramenta de apoio. Ausência de sinais não exclui infecção necrosante em fase inicial: se a impressão clínica for de gravidade, chame a cirurgia mesmo com a lista vazia. A exploração cirúrgica continua sendo o padrão diagnóstico.

Escore LRINEC

O Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis usa seis variáveis laboratoriais e foi criado para apoiar a diferenciação entre infecção necrosante e não necrosante. Vale conhecer, mas com uma ressalva central: escore baixo não afasta o diagnóstico — a sensibilidade é limitada.

Variável	Faixa	Pontos
Proteína C reativa	< 150 mg/L ≥ 150 mg/L	0 4
Leucócitos (por mm³)	< 15.000 15.000 a 25.000 > 25.000	0 1 2
Hemoglobina (g/dL)	> 13,5 11 a 13,5 < 11	0 1 2
Sódio (mEq/L)	≥ 135 < 135	0 2
Creatinina (mg/dL)	≤ 1,6 > 1,6	0 2
Glicemia (mg/dL)	≤ 180 > 180	0 1

Composição do escore: proteína C reativa de 150 mg/L ou mais soma 4 pontos; leucócitos de 15.000 a 25.000 somam 1 e acima de 25.000 somam 2; hemoglobina de 11 a 13,5 soma 1 e abaixo de 11 soma 2; sódio abaixo de 135 soma 2; creatinina acima de 1,6 soma 2; e glicemia acima de 180 soma 1. Total de 0 a 13 pontos.

0 a 5 pontos — risco baixo

Mantenha a vigilância clínica, pois a sensibilidade é insuficiente para excluir o diagnóstico. Escore baixo NÃO afasta infecção necrosante — a decisão continua sendo clínica e cirúrgica.

6 a 7 pontos — intermediário

Considere avaliação cirúrgica e observação em ambiente monitorizado, com reavaliação clínica frequente.

8 pontos ou mais — risco alto

A probabilidade de infecção necrosante é elevada: acione a exploração cirúrgica e o antimicrobiano de amplo espectro.

Diretrizes recentes desaconselham usar o escore para excluir o diagnóstico — ele serve, no máximo, como reforço de suspeita.

Papel dos exames complementares

Radiografia simples

Pode mostrar gás em partes moles, achado bastante específico porém pouco sensível. Não serve para afastar.

Tomografia

Melhor acurácia entre os exames de imagem: gás, espessamento e realce fascial, coleções. Útil no paciente estável, nunca no instável.

Ressonância

Sensível para acometimento fascial, mas demorada e frequentemente indisponível na urgência.

Ultrassom à beira do leito

Ajuda a identificar coleções drenáveis e líquido ao longo da fáscia; operador-dependente.

Teste do dedo

Incisão sob anestesia local até a fáscia: ausência de resistência ao dedo, líquido acinzentado e ausência de sangramento sugerem fortemente necrose.

Laboratório

Hemoculturas, cultura de tecido, lactato, creatinoquinase, função renal e proteína C reativa. Sustentam a gravidade, mas não decidem a cirurgia.

Regra que não deve ser flexibilizada: em paciente com suspeita clínica forte e instabilidade, exame de imagem não pode atrasar a ida ao centro cirúrgico. A exploração é simultaneamente o exame diagnóstico definitivo e o tratamento.

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O essencial de celulite e abscesso

Erisipela e celulite são predominantemente estreptocócicas e recebem tratamento semelhante, por 5 a 6 dias se houver boa resposta.
Abscesso se trata com incisão e drenagem; o antibiótico é adjuvante e, quando indicado, cobre estafilococo.
Quadro bilateral, crônico e sem febre raramente é celulite — pense em dermatite de estase.

Celulite e erisipela

A distinção entre as duas é mais didática do que prática: a erisipela acomete derme superficial e linfáticos, com placa de bordas elevadas e bem delimitadas; a celulite é mais profunda, com bordas mal definidas. Ambas são predominantemente estreptocócicas e recebem tratamento semelhante.

Marque a borda do eritema com caneta, com data e hora — é o melhor parâmetro objetivo de evolução.
Eleve o membro acometido: reduz edema e acelera a resposta, e é frequentemente esquecido.
Trate a porta de entrada, sobretudo micose interdigital, fissuras e eczema.
Culturas de rotina não são necessárias na celulite típica sem sinais sistêmicos.
Hemoculturas em quadros graves, imunossuprimidos, exposição a água ou mordedura, e em falha terapêutica.
Duração de 5 a 6 dias na celulite não complicada com boa resposta — cursos mais longos não trazem benefício.
Piora nas primeiras 24 a 48 horas pode ocorrer por lise bacteriana e liberação de toxinas; reavalie, mas não troque o esquema automaticamente.
Bilateralidade em membros inferiores é rara em celulite — pense em dermatite de estase.

Anti-inflamatório não esteroidal pode mascarar a evolução de uma infecção necrosante, atenuando dor e febre. Em quadro grave ou com dúvida diagnóstica, evite prescrevê-lo até que a hipótese esteja afastada.

Abscesso cutâneo

O tratamento do abscesso é a incisão e drenagem. O antibiótico é adjuvante, e não substituto — drenar mal e prescrever antimicrobiano é a receita clássica da recorrência.

Sempre drenar

Incisão ampla o bastante, com quebra de loculações.
Lavagem da cavidade e curativo apropriado.
Enviar material para cultura nos casos graves, recorrentes ou em imunossuprimidos.
Ultrassom à beira do leito ajuda quando há dúvida sobre coleção.

Quando associar antibiótico

Sinais sistêmicos de infecção.
Celulite extensa ao redor da coleção.
Abscessos múltiplos ou de grandes dimensões.
Imunossupressão, extremos de idade e comorbidade relevante.
Áreas de difícil drenagem, como face, mãos e genitália.
Falha da drenagem isolada.

Quando o antibiótico é indicado após a drenagem, deve cobrir estafilococo, incluindo cepas resistentes à oxacilina conforme o perfil local. e são opções orais frequentes.

O que imita celulite

Uma parcela relevante dos diagnósticos de celulite em membros inferiores está incorreta. Reconhecer os imitadores evita internação, antibiótico desnecessário e atraso no tratamento correto.

CondiçãoComo diferenciarConduta

Dermatite de estase

Como diferenciarBilateral, crônica, com hiperpigmentação, descamação e prurido; sem febre.

CondutaCompressão, corticoide tópico e cuidados de pele.

Trombose venosa profunda

Como diferenciarEdema com dor à palpação profunda, sem eritema bem delimitado.

CondutaUltrassom com Doppler e anticoagulação quando confirmada.

Dermatite de contato

Como diferenciarPrurido predominante, limites correspondendo à área de exposição.

CondutaAfastar o agente e usar corticoide tópico.

Gota e artrite séptica

Como diferenciarDor articular intensa com eritema periarticular e limitação de movimento.

CondutaExame do líquido sinovial quando indicado.

Lipodermatoesclerose

Como diferenciarEndurecimento crônico em "garrafa invertida", geralmente bilateral.

CondutaCompressão e tratamento da insuficiência venosa.

Reação a picada

Como diferenciarLesão central, prurido, evolução limitada e ausência de toxemia.

CondutaSintomáticos e observação.

Erupção medicamentosa

Como diferenciarDistribuição simétrica, relação temporal com nova droga.

CondutaSuspender o agente suspeito.

Três pistas fortes de que não é celulite: quadro bilateral, curso crônico e ausência de febre com prurido predominante. Nesses casos, reavalie antes de manter o antibiótico.

Celulite de repetição

Trate a porta de entrada — micose interdigital é a causa evitável mais comum e frequentemente ignorada.
Controle o edema com compressão elástica, elevação e manejo da insuficiência venosa e do linfedema.
Cuide da pele com hidratação e tratamento de eczema e fissuras.
Controle comorbidades, sobretudo obesidade e diabetes.
Profilaxia antimicrobiana pode ser considerada em pacientes com episódios frequentes apesar das medidas acima, com benefício que tende a se perder após a suspensão.

Antes de indicar profilaxia contínua, confirme que os episódios prévios foram realmente celulites — muitos casos de "erisipela de repetição" são, na verdade, dermatite de estase tratada repetidamente como infecção.

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O essencial de necrosante

Desbridamento precoce e completo é a única intervenção com impacto consistente sobre mortalidade.
Acione a cirurgia em paralelo à reanimação, colha hemoculturas e inicie amplo espectro com agente antitoxina.
Reexploração programada em 12 a 24 horas: vários desbridamentos são a regra.
Síndrome do choque tóxico exige suporte intensivo, controle de foco e antitoxina.

A cirurgia é o tratamento

Na infecção necrosante, a única intervenção com impacto consistente sobre mortalidade é o desbridamento precoce e completo. Antimicrobiano, suporte hemodinâmico e adjuvantes são complementos — nenhum deles compensa cirurgia adiada.

Acionar a cirurgia
Suspeitou: acione a cirurgia imediatamente, em paralelo à reanimação, e não em sequência a ela.
Passo crítico
NÃO ATRASE A EXPLORAÇÃO POR EXAME DE IMAGEM em paciente instável ou com suspeita clínica forte.
Culturas e antimicrobiano
Colha hemoculturas e inicie antimicrobiano de amplo espectro associado a agente antitoxina.
Reanimação
Reanime com fluidos e vasopressor conforme necessário; a perda para o terceiro espaço é volumosa.
Achado intraoperatório
O achado característico é fáscia acinzentada, sem resistência ao dedo, com líquido turvo e ausência de sangramento.
Extensão
O desbridamento deve alcançar tecido viável e sangrante em todas as direções, sem economia de margem.
Amostras
Envie material para cultura e histopatológico obtidos do próprio tecido.
Passo crítico
PROGRAME REEXPLORAÇÃO EM 12 A 24 HORAS — a necessidade de novos desbridamentos é a regra, não a exceção.
Destino
Encaminhe para terapia intensiva, com reavaliação diária da ferida e planejamento de cobertura definitiva.

Tipos e apresentações

Tipo	Microbiologia e contexto	Particularidade
Tipo I — polimicrobiana	Aeróbios e anaeróbios combinados. Diabéticos, idosos, períneo, abdome e pós-operatório.	Forma mais comum; inclui a gangrena de Fournier.
Tipo II — monomicrobiana	Estreptococo do grupo A, isolado ou com S. aureus. Pode acometer jovens hígidos.	Evolução fulminante, frequentemente com síndrome do choque tóxico.
Tipo III — Vibrio	Exposição a água salgada ou frutos do mar, sobretudo em hepatopatas.	Bolhas hemorrágicas de instalação muito rápida e alta letalidade.
Mionecrose clostrídica	Clostridium perfringens, após trauma contaminado ou cirurgia.	Gás abundante, dor intensa, secreção com odor característico e hemólise.
Gangrena de Fournier	Períneo, escroto e região perianal; polimicrobiana.	Origem urogenital ou anorretal; exige avaliação de colostomia e cistostomia em casos selecionados.
Piomiosite	Abscesso muscular, geralmente estafilocócico.	Dor profunda com pele pouco alterada; diagnóstico por imagem e drenagem.

Na gangrena de Fournier, procure ativamente a origem: abscesso perianal, fístula, infecção urinária obstrutiva, trauma e procedimento urológico recente. O controle da fonte faz parte do tratamento cirúrgico.

Antimicrobiano na infecção necrosante

O esquema empírico precisa ser amplo, porque a etiologia é frequentemente polimicrobiana, e precisa incluir um agente com ação sobre a produção de toxinas, porque a carga bacteriana elevada reduz a eficácia dos betalactâmicos.

1. Gram-positivos incluindo resistentes

, ou , conforme perfil local e disponibilidade.

2. Gram-negativos e anaeróbios

, ou carbapenêmico () nos casos graves e com risco de resistência.

3. Agente antitoxina

é a opção clássica por inibir a síntese proteica e reduzir a produção de toxinas. A tem efeito semelhante e ganhou espaço diante da resistência crescente à clindamicina.

Atenção a uma mudança relevante: a resistência à clindamicina vem aumentando de forma expressiva em estreptococo do grupo A, estreptococo do grupo B e S. aureus. Vários serviços passaram a preferir linezolida como agente antitoxina. Verifique o perfil de sensibilidade da sua instituição.

Após identificação do agente, descalone. Em fasciíte por estreptococo do grupo A confirmada, o esquema clássico passa a ser em dose alta associada ao agente antitoxina.

Síndrome do choque tóxico

Mediada por superantígenos, cursa com hipotensão precoce, disfunção de múltiplos órgãos e, na forma estafilocócica, exantema difuso com descamação tardia em palmas e plantas. Pode acompanhar infecção necrosante ou surgir com foco discreto.

Estreptocócica

Frequentemente associada a infecção de partes moles evidente.
Hipotensão precoce com dor intensa no sítio acometido.
Letalidade elevada, mesmo com tratamento adequado.

Estafilocócica

Pode ocorrer com foco mínimo, incluindo tampão nasal e uso de absorvente interno.
Exantema macular difuso com descamação tardia.
Remover o foco — tampão, corpo estranho ou coleção — é parte essencial do tratamento.

Suporte intensivo com reposição volêmica volumosa e vasopressor.
Controle de foco imediato, cirúrgico ou por remoção do corpo estranho.
Antimicrobiano com agente antitoxina associado ao betalactâmico.
Imunoglobulina intravenosa pode ser considerada em casos graves, sobretudo estreptocócicos, embora a evidência permaneça controversa e o uso varie entre serviços.

Depois da primeira cirurgia

Reexploração

Programada em 12 a 24 horas e repetida até que não haja mais tecido inviável. Vários desbridamentos são a regra.

Reposição e nutrição

Perdas volumosas, catabolismo intenso e necessidade de suporte nutricional precoce e agressivo.

Cobertura da ferida

Curativos avançados, terapia por pressão negativa e planejamento de enxertia ou retalho após controle da infecção.

Duração do antimicrobiano

Guiada pela resposta clínica e pelo controle cirúrgico; após o desbridamento definitivo e sem bacteremia, tende a ser curta.

Oxigenoterapia hiperbárica

Adjuvante discutido, sobretudo na mionecrose clostrídica; nunca deve adiar ou substituir a cirurgia.

Reabilitação

Sequelas funcionais e estéticas são importantes; fisioterapia e apoio psicológico entram cedo.

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O essencial de tratamento

Escolha o esquema pelo cenário: não purulenta grave, purulenta/MRSA, suspeita de necrosante, pé diabético grave ou mordedura.
Na suspeita de necrosante: ou + (ou ) + agente antitoxina — e cirurgia.
Cursos curtos em quase todos os cenários, desde que haja controle de foco adequado e boa resposta clínica.
Drenagem, elevação do membro, controle glicêmico, avaliação vascular e profilaxia antitetânica também são tratamento.

Calculadora — doses por peso

Vancomicina e daptomicina por peso

Informe o peso. As doses pressupõem adulto com função renal preservada — ajuste conforme clearance, nível sérico e protocolo institucional. Os esquemas completos de cada cenário estão nas rotas abaixo.

Peso (kg)

Vancomicina (dose mínima)15 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h (máx. 2 g/dose)

—

Vancomicina (dose máxima)20 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h (máx. 2 g/dose)

—

Daptomicina — partes moles4 mg/kg, 1 vez ao dia

—

Daptomicina — bacteremia associada6 mg/kg, 1 vez ao dia

—

Ferramenta de apoio ao cálculo. Vancomicina exige monitorização sérica; daptomicina exige acompanhamento de creatinoquinase e não deve ser usada quando há foco pulmonar; linezolida exige atenção a plaquetopenia, interações serotoninérgicas e uso prolongado. Confira sempre a bula e o protocolo do seu serviço.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a um cenário clínico da calculadora original; o botão de cada linha abre a ficha do antimicrobiano (indicação, posologia, diluição, ajuste renal, cuidados e limitações). Confira sempre o antibiograma local, a função renal e o protocolo do seu serviço.

Quando esta rota entraCelulite ou erisipela com sinais sistêmicos ou critério de gravidade, sem suspeita de necrosante.

Escolha intravenosa (um dos dois)2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaPenicilina G cristalina	2 a 4 milhões de UI	4/4 a 6/6 h	5 a 6 dias no total (IV + oral)	Cobertura dirigida a estreptococo.
1ª escolhaCefazolina	1 a 2 g	8/8 h	5 a 6 dias no total	Cobre também S. aureus sensível.

Transição oral e MRSA2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
Oral após melhoraCefalexina	500 mg	6/6 h	Completar 5 a 6 dias	Quando houver tolerância e resposta. Alternativa: amoxicilina oral.
Só com motivoVancomicina	15 a 20 mg/kg por dose (1.050 a 1.400 mg em 70 kg)	8/8 a 12/12 h	Reavaliar com culturas	Apenas se houver fator de risco específico, gravidade ou falha do esquema inicial.

Duração: 5 a 6 dias na forma não complicada com boa resposta; estender apenas se a resposta for lenta. Medidas associadas — elevação do membro, marcação da borda e tratamento da porta de entrada — têm impacto real na resposta.

Quando esta rota entraAbscesso, furúnculo ou carbúnculo grave, celulite purulenta, fator de risco para MRSA ou colonização prévia.

Procedimento

Drenagem da coleção com envio de material para cultura — o antibiótico é adjuvante.

Cobertura de MRSA3 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaVancomicina	15 a 20 mg/kg por dose (máx. 2 g)	8/8 a 12/12 h	5 a 7 dias (partes moles)	Com monitorização sérica. Descalonar se cepa sensível.
AlternativaDaptomicina	4 mg/kg (6 mg/kg se bacteremia)	1 vez ao dia	5 a 7 dias; bacteremia: prolongada	Não usar se houver foco pulmonar; dosar creatinoquinase.
AlternativaLinezolida	600 mg	12/12 h (IV ou oral)	5 a 7 dias	Excelente biodisponibilidade oral; atenção a serotoninérgicos.

Opções orais2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
OralSulfametoxazol-trimetoprima	800/160 mg, 1 a 2 comprimidos	12/12 h	5 a 7 dias	Conforme gravidade e antibiograma; não cobre bem estreptococo.
OralDoxiciclina	100 mg	12/12 h	5 a 7 dias	Conforme gravidade e antibiograma.

Se cepa sensível à oxacilina2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
DescalonarOxacilina	2 g	4/4 h	Conforme resposta	Descalonar assim que a cultura permitir.
DescalonarCefazolina	2 g	8/8 h	Conforme resposta	Superior à vancomicina para S. aureus sensível.

Quando esta rota entraQualquer alarme maior, LRINEC alto com clínica compatível, choque tóxico ou progressão apesar de antibiótico.

Gram-positivo resistente (escolher um)2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaVancomicina	15 a 20 mg/kg por dose	8/8 a 12/12 h	Até controle cirúrgico e culturas	Monitorização sérica; sem efeito antitoxina.
AlternativaLinezolida	600 mg	12/12 h	Até controle cirúrgico	Acumula efeito antitoxina em uma única droga.

Gram-negativo e anaeróbio (escolher um)2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaPiperacilina-tazobactam	4,5 g	6/6 h	Até controle cirúrgico	Gram-negativos e anaeróbios.
Grave / resistênciaMeropenem	1 g	8/8 h	Até controle cirúrgico	Casos graves ou com risco de resistência.

Agente antitoxina2 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
AntitoxinaClindamicina	600 a 900 mg	8/8 h	Enquanto houver toxemia	Atenção à resistência crescente — linezolida é alternativa.
Se estreptococo confirmadoPenicilina G cristalina	4 milhões de UI	4/4 h	Conforme cirurgia e resposta	Descalonamento dirigido, mantendo o agente antitoxina.

Prioridade absoluta

Desbridamento cirúrgico precoce e reexploração em 12 a 24 horas — nenhum esquema compensa cirurgia adiada.

Quando esta rota entraInfecção de pé diabético com extensão, profundidade ou repercussão sistêmica que a classificam como grave.

Esquema empírico3 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaPiperacilina-tazobactam	4,5 g	6/6 h	1 a 2 semanas (partes moles)	Polimicrobiana com anaeróbios. Carbapenêmico conforme risco de resistência.
Risco de resistênciaMeropenem	1 g	8/8 h	1 a 2 semanas	Alternativa conforme risco de resistência.
Se risco de MRSAVancomicina	15 a 20 mg/kg por dose	8/8 a 12/12 h	Reavaliar com culturas	Se houver fator de risco ou infecção prévia.

Etapa	O que fazer
Diagnóstico	Clínico — a infecção exige sinais inflamatórios locais; cultura de úlcera colonizada sem sinais de infecção não deve ser tratada.
Classificar	Gravidade conforme extensão, profundidade e repercussão sistêmica, seguindo a classificação vigente.
Perfusão	Avaliação vascular obrigatória — pulsos, índice tornozelo-braço e, quando indicado, angiografia; sem perfusão não há cicatrização. Pesquisar isquemia e considerar revascularização.
Sondagem óssea	Contato ósseo pela úlcera aumenta muito a probabilidade de osteomielite; complementar com imagem.
Coleta	Cultura de tecido profundo ou de fragmento ósseo — swab superficial reflete colonização.
Antimicrobiano	Dirigido ao agente quando possível; nas formas graves, esquema amplo com cobertura anaeróbia e, conforme risco, para MRSA.
Duração	1 a 2 semanas nas partes moles; esquema prolongado quando há osteomielite, conforme a extensão da ressecção.
Cuidado da ferida	Desbridamento com remoção de tecido necrótico, alívio de pressão com descarga adequada e controle glicêmico.

O manejo é multiprofissional: endocrinologia, cirurgia vascular, ortopedia, infectologia e enfermagem de feridas. Encaminhar cedo muda o desfecho do membro.

Quando esta rota entraMordedura de cão, gato ou humana infectada, ou ferimento por soco em boca alheia.

Antimicrobiano3 esquemas

Indicação	Dose	Frequência	Duração	Observações
1ª escolhaAmoxicilina com clavulanato	875/125 mg	12/12 h (oral)	5 a 7 dias	Cobre Pasteurella, Eikenella, estreptococo, estafilococo e anaeróbios.
IntravenosaAmpicilina-sulbactam	3 g	6/6 h	5 a 7 dias (IV + oral)	Casos moderados e graves.
Alergia a penicilinaDoxiciclina + agente anaerobicida	100 mg (doxiciclina)	12/12 h	5 a 7 dias	Doxiciclina ou quinolona com agente anaerobicida, conforme protocolo. Cefalexina isolada não cobre Pasteurella.

Aspecto	Conduta
Agentes	Pasteurella multocida em cão e gato, Eikenella corrodens em mordedura humana, além de estreptococo, estafilococo e anaeróbios.
Velocidade	Mordedura de gato infecta com frequência e rapidez, pela ferida puntiforme e profunda.
O que não usar	Cefalexina isolada e clindamicina isolada — não cobrem Pasteurella.
Cuidado local	Lavagem abundante, desbridamento e exploração de tendão, articulação e osso; evitar sutura primária em ferimentos de alto risco.
Profilaxias	Antitetânica conforme esquema vacinal e antirrábica conforme o protocolo do Ministério da Saúde.
Mordedura humana	Ferimento sobre articulação metacarpofalangiana exige avaliação especializada; considerar profilaxia para HIV e hepatites.
Duração	5 a 7 dias; mais longo se houver acometimento articular, tendíneo ou ósseo.

Ferimento por soco em boca alheia é mordedura humana até prova em contrário — pergunte diretamente sobre o mecanismo, porque o paciente raramente conta.

Duração do tratamento

Situação	Duração	Observação
Celulite não complicada com boa resposta	5 a 6 dias	Prolongar não melhora desfecho; estender apenas se a resposta for lenta.
Abscesso drenado sem sinais sistêmicos	Nenhuma ou curta	A drenagem é o tratamento; antibiótico conforme os critérios de associação.
Abscesso drenado com celulite ou sinais sistêmicos	5 a 7 dias	Cobrir estafilococo conforme o perfil local.
Infecção necrosante após desbridamento definitivo	Curta	Sem bacteremia nem celulite residual, pode ser suspenso em poucos dias após o último desbridamento.
Bacteremia por S. aureus associada	Prolongada	Segue as regras da bacteremia estafilocócica, com investigação de foco secundário.
Pé diabético com infecção de partes moles	1 a 2 semanas	Conforme resposta e desbridamento; osteomielite exige esquema mais longo.
Mordedura infectada	5 a 7 dias	Mais longo se houver acometimento articular, tendíneo ou ósseo.

A tendência atual é de cursos mais curtos em quase todos os cenários, desde que haja controle de foco adequado e boa resposta clínica. O tempo prolongado costuma compensar drenagem insuficiente — e não deveria.

Medidas que não são antibiótico

Drenagem e desbridamento — o determinante mais importante do desfecho em qualquer coleção ou necrose.
Elevação do membro e controle do edema, subestimados e muito eficazes.
Tratamento da porta de entrada, incluindo micose interdigital e fissuras.
Controle glicêmico e otimização de comorbidades.
Avaliação vascular nos membros inferiores, sobretudo em diabéticos: isquemia impede a cicatrização.
Profilaxia antitetânica conforme o esquema vacinal e o tipo de ferimento.
Analgesia adequada, com cautela quanto a anti-inflamatórios enquanto houver dúvida sobre necrosante.
Profilaxia de tromboembolismo no paciente internado e imobilizado.

Conduta cirúrgica

A decisão mais importante do caso. Precoce e ampla salva vida e membro; adiada, transforma um caso tratável em choque refratário.

Ponto	Conduta
Quando acionar	Imediatamente diante de qualquer alarme maior: dor desproporcional, progressão rápida, crepitação, necrose, bolhas hemorrágicas ou instabilidade.
O que não fazer	Aguardar tomografia, ressonância ou resultado de escore em paciente instável ou com suspeita clínica forte.
Teste do dedo	Incisão de cerca de 2 cm sob anestesia local até a fáscia: ausência de resistência, líquido acinzentado e ausência de sangramento sugerem fortemente necrose.
Extensão	Desbridar até tecido viável e sangrante em todas as direções, sem economia de margem.
Amostras	Enviar tecido para cultura e histopatológico — swab superficial tem valor limitado.
Reexploração	Programada em 12 a 24 horas e repetida até não haver mais tecido inviável.
Casos especiais	Na gangrena de Fournier, avaliar necessidade de colostomia e de derivação urinária; na extremidade, discutir amputação quando indicada.
Depois	Terapia por pressão negativa, planejamento de enxertia ou retalho e reabilitação precoce.

Se houver dúvida entre observar e explorar em paciente com quadro grave, a exploração é a opção mais segura — ela é diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo.

Paciente imunossuprimido

Sinais inflamatórios atenuados, espectro de agentes ampliado e evolução mais rápida — três motivos para baixar o limiar de intervenção.

Apresentação

Eritema e febre podem ser discretos ou ausentes, sobretudo no neutropênico; a dor costuma ser o sinal mais confiável.

Agentes ampliados

Além dos habituais, Pseudomonas aeruginosa, enterobactérias resistentes, fungos filamentosos e micobactérias.

Ectima gangrenoso

Lesão necrótica com halo eritematoso, classicamente associada a Pseudomonas em neutropênicos.

Cobertura empírica

Ampla, incluindo atividade antipseudomonas, com cobertura de gram-positivos resistentes conforme o risco.

Biópsia de lesão

Frequentemente necessária para cultura e histologia, incluindo pesquisa de fungos.

Limiar cirúrgico

Mais baixo — a progressão pode ser rápida e silenciosa.

Suporte

Discutir fatores estimuladores de colônias e ajuste da imunossupressão com a equipe assistente.

Duração

Individualizada, geralmente mais longa e guiada pela recuperação imunológica.

Em neutropênico com dor local desproporcional e poucos sinais inflamatórios, considere infecção profunda mesmo com pele quase normal.

Em 30 segundos

O essencial de especiais e erros

Pé diabético, mordeduras, exposição a água, neutropenia, droga injetável, cirrose e sítio cirúrgico precoce têm manejo próprio.
Os erros mais graves são tratar necrosante só com antibiótico, esperar imagem no instável e confiar em LRINEC baixo.
Fluxo: suspeita de necrosante → cirurgia; demais casos → purulência e gravidade → drenar, tratar, marcar, reavaliar e encurtar.

Pé diabético infectado

No pé diabético, três fatores mudam o jogo: a neuropatia mascara a dor (e com ela o principal alarme de infecção profunda), a isquemia limita a cicatrização e a chegada do antibiótico, e a infecção costuma ser polimicrobiana. Uma úlcera de aparência modesta pode esconder osteomielite ou coleção, e sem perfusão nenhum esquema resolve.

O que fazer diferente

Classificar a gravidade, avaliar perfusão, sondar a úlcera em busca de osso exposto e desbridar; investigar osteomielite.

Mordeduras

A boca do animal e a humana inoculam flora mista diretamente no tecido profundo. Na mordedura de cão e gato, Pasteurella multocida causa celulite de instalação muito rápida, em poucas horas — por isso a cefalexina isolada falha. A mordedura humana tem alta taxa de infecção, sobretudo em ferimento sobre a articulação metacarpofalangiana, onde o dente atinge tendão e cápsula.

Cão e gato

, avaliação de estruturas profundas, profilaxia antitetânica e antirrábica conforme o protocolo.

Humana

Nunca suturar primariamente sem avaliação, considerar exploração cirúrgica e avaliar profilaxia para HIV e hepatites.

Exposição a água e hepatopatia

A história de exposição muda o agente e o espectro. Água salgada sugere Vibrio, água doce sugere Aeromonas — ambos com potencial de evolução fulminante. O hepatopata é o hospedeiro mais vulnerável: tem risco elevado de infecção grave em geral e de Vibrio após exposição a água salgada ou a frutos do mar.

Exposição a água

Ampliar o espectro com associada a cefalosporina; suspeitar de evolução fulminante.

Cirrose e hepatopatia

Internação com limiar baixo, espectro ampliado e vigilância para descompensação.

Neutropenia e uso de droga injetável

No neutropênico, a ausência de neutrófilos atenua os sinais inflamatórios, e uma lesão discreta pode ser infecção grave por Pseudomonas ou fungo. No usuário de droga injetável, o problema é o oposto — abscessos múltiplos, MRSA e infecção necrosante — com risco associado de endocardite pela mesma via de entrada.

Neutropênico

Espectro ampliado com cobertura antipseudomonas; considerar biópsia de lesão para cultura e histologia.

Usuário de droga injetável

Drenagem, cobertura de MRSA, hemoculturas e limiar baixo para ecocardiograma e testagem sorológica.

Infecção de sítio cirúrgico precoce

A infecção de ferida operatória habitual leva alguns dias para aparecer. Dor intensa e febre nas primeiras 48 horas após a operação são outra história: sugerem agente necrosante, e o tempo conta contra o paciente.

Abrir a ferida, explorar e acionar o cirurgião — não tratar apenas com antimicrobiano.

Erros na infecção necrosante

Os erros mais graves têm a mesma raiz: deixar a cirurgia para depois. Exames, escores e imagem servem para apoiar a suspeita, nunca para afastá-la num paciente com dor desproporcional ou instabilidade; e o anti-inflamatório pode apagar exatamente os sinais que fariam alguém indicar a exploração.

Tratar infecção necrosante apenas com antibiótico, sem acionar a cirurgia.
Esperar exame de imagem antes de explorar paciente instável com suspeita clínica forte.
Usar escore LRINEC baixo para afastar o diagnóstico.
Ignorar dor desproporcional ao achado de pele.
Prescrever anti-inflamatório e mascarar a evolução de uma infecção profunda.
Não programar reexploração cirúrgica após o primeiro desbridamento.

Erros na celulite, no abscesso e nas feridas

Nas infecções superficiais, os erros são mais de excesso do que de falta: antibiótico onde a solução é drenar, MRSA coberto sem purulência, cursos longos demais e celulite diagnosticada onde há estase. Do outro lado, ficam esquecidos os cuidados simples — marcar a borda, elevar o membro, tratar a porta de entrada — que fazem a diferença na evolução e na recidiva.

Não marcar a borda do eritema e perder o parâmetro de progressão.
Prescrever antibiótico para abscesso sem drená-lo adequadamente.
Cobrir MRSA empiricamente em toda celulite não purulenta.
Manter 10 a 14 dias de antibiótico em celulite não complicada que já melhorou.
Diagnosticar celulite bilateral em membros inferiores sem considerar dermatite de estase.
Esquecer de tratar a porta de entrada, sobretudo a micose interdigital.
Não elevar o membro acometido nem controlar o edema.
Usar cefalexina isolada em mordedura de cão ou gato, sem cobrir Pasteurella.
Esquecer profilaxia antitetânica e, quando indicado, antirrábica.
Não avaliar perfusão arterial na úlcera infectada do pé diabético.

Resumo do fluxo

Toda infecção de pele grave passa primeiro por uma pergunta binária — há suspeita de necrosante? — porque a resposta muda quem conduz o caso. Só depois de afastada essa possibilidade vem a classificação por purulência e gravidade que orienta drenagem e antimicrobiano.

Profundidade e velocidade
Avalie profundidade e velocidade: existe suspeita de infecção necrosante?
Passo crítico
SE HÁ SUSPEITA, ACIONE A CIRURGIA IMEDIATAMENTE — em paralelo à reanimação e ao antimicrobiano.
Classificar
Classifique o restante dos casos: purulenta ou não purulenta, leve, moderada ou grave.
Drenar
Drene toda coleção e envie material para cultura nos casos graves ou recorrentes.
Hemoculturas
Colha hemoculturas nas formas graves, em imunossuprimidos e diante de exposição especial.
Antimicrobiano
Escolha o antimicrobiano pela purulência, gravidade e fatores de risco para MRSA.
Marcar e elevar
Marque a borda do eritema com data e hora, eleve o membro e reavalie pessoalmente.
Reavaliar
Reavalie em 48 a 72 horas: sem melhora, reveja diagnóstico, coleção não drenada e cobertura.
Descalonar e encerrar
Descalone com a cultura e encerre em 5 a 6 dias na celulite não complicada.
Alta
Antes da alta: trate a porta de entrada, controle o edema e programe seguimento.

Na dúvida entre observar e explorar um paciente grave, explore: a cirurgia é diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo.

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Documento oficial
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