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Tromboembolismo Pulmonar

TEP agudo • probabilidade, ventrículo direito, categorias A a E e anticoagulação

O TEP quase nunca mata pelo pulmão: mata pelo ventrículo direito. Uma câmara fina, feita para bombear contra quase nenhuma resistência, encontra de repente uma pós-carga que não consegue vencer — e entra em espiral. Entender isso explica por que a fluidoterapia generosa piora, por que a indução anestésica pode ser fatal e por que a decisão de reperfundir tem hora certa.

Probabilidade antes do exameO ventrículo direito mandaNova classificação A a EAcionar o time de TEP
26 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. TEP é a obstrução da circulação arterial pulmonar, quase sempre por trombo vindo das veias profundas dos membros inferiores ou da pelve.
  2. É a terceira causa cardiovascular de morte e uma grande simuladora: dispneia, dor pleurítica, síncope, choque ou parada.
  3. Quem define o prognóstico é a resposta do ventrículo direito, não o tamanho do trombo na tomografia.
  4. Quatro perguntas organizam o atendimento: pode ser TEP? como confirmar? qual a gravidade? anticoagular, reperfundir ou ambos?

O que é tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar é a obstrução da circulação arterial pulmonar por material embólico, na imensa maioria das vezes um trombo originado no sistema venoso profundo dos membros inferiores ou da pelve. Junto com a trombose venosa profunda, compõe o tromboembolismo venoso — duas manifestações da mesma doença.

É a terceira causa cardiovascular de morte, atrás apenas do infarto e do acidente vascular cerebral. E é uma das grandes simuladoras da medicina: pode se apresentar como dispneia isolada, dor torácica pleurítica, síncope, choque ou simplesmente parada cardiorrespiratória.

O tamanho do trombo na tomografia não determina o prognóstico. Quem determina é a resposta do ventrículo direito à sobrecarga. Um paciente com trombo em sela e VD preservado pode estar mais estável que outro com trombos segmentares e VD falindo.

A espiral do ventrículo direito

O ventrículo direito é uma câmara de parede fina, projetada para bombear contra uma resistência muito baixa. Diante de um aumento súbito de pós-carga, ele não tem reserva — e entra em um ciclo que se autoalimenta, em que cada etapa agrava a anterior. Entender essa sequência é o que permite intervir no ponto certo.

  1. Obstrução mecânica e vasoconstrição

    O trombo obstrui e a liberação de serotonina, tromboxano e endotelina causa vasoconstrição pulmonar adicional. A resistência vascular pulmonar dispara.

  2. Dilatação do VD

    A câmara se dilata para manter o volume sistólico, aumentando a tensão de parede e o consumo de oxigênio.

  3. Isquemia do VD

    A perfusão coronariana direita cai (pressão aórtica menor, pressão intracavitária maior) justamente quando a demanda aumenta.

  4. Interdependência ventricular

    O VD dilatado desvia o septo para a esquerda, reduzindo o enchimento do ventrículo esquerdo.

  5. Queda do débito sistêmico

    Menor pré-carga esquerda significa menor débito, menor pressão aórtica e ainda menos perfusão coronariana para o VD.

  6. Colapso

    O ciclo se fecha e evolui para atividade elétrica sem pulso.

O TEP quase nunca mata pelo pulmão: mata pelo ventrículo direito. Tudo o que protege a perfusão coronariana do VD ganha tempo; tudo o que o distende ou retira o tônus simpático acelera o colapso.

Três consequências práticas

A fisiologia da espiral se traduz em três condutas que contrariam o reflexo do atendimento ao choque. Elas reaparecem na aba de conduta, mas vale fixá-las desde já, porque é no início do atendimento que os erros acontecem.

1 · Volume em excesso piora

Encher um VD já dilatado aumenta a tensão de parede e agrava o desvio septal. Limite a reposição a 250 a 500 mL e reavalie; se não houver resposta, pare e vá para vasopressor.

2 · A indução anestésica pode matar

A sedação abole a descarga simpática que está mantendo o paciente vivo, e a pressão positiva reduz ainda mais o retorno venoso. Séries descrevem parada cardíaca em 19% a 28% após indução em TEP com disfunção de VD.

3 · A hipoxemia é multifatorial

Espaço morto aumentado, desequilíbrio entre ventilação e perfusão, shunt por forame oval patente e baixo débito. Nem sempre proporcional à extensão do trombo.

Números que importam

Os números do TEP mostram uma doença letal quando não reconhecida e muito tratável quando reconhecida. A maior parte da diferença está na rapidez do raciocínio, e não em terapias sofisticadas — o que dá ao emergencista um papel decisivo.

Mortalidade

Chega a cerca de 30% sem tratamento e cai para menos de 5% quando diagnosticado e tratado adequadamente.

Alto risco

Cerca de 5% dos casos, com mortalidade hospitalar que ultrapassa 25% a 50% no choque e na parada.

Subdiagnóstico

Boa parte dos casos fatais só é reconhecida na necrópsia; a apresentação inespecífica é a principal razão.

Recorrência

Risco elevado nos primeiros meses e maior quando não há fator de risco reversível identificado.

Sequela tardia

Doença tromboembólica pulmonar crônica ocorre em cerca de 3% dos casos e exige seguimento estruturado.

A diferença entre 30% e menos de 5% de mortalidade está quase inteiramente na velocidade do diagnóstico e no início da anticoagulação — não em terapias sofisticadas.

As quatro perguntas do atendimento

O atendimento do TEP pode ser organizado em quatro perguntas, respondidas em sequência, mas muitas vezes em paralelo no paciente grave. Cada uma corresponde a uma aba deste artigo e a uma ferramenta própria.

  1. Este paciente pode ter TEP? — probabilidade pré-teste

    Aplique Wells ou o escore de Genebra revisado antes de pedir qualquer exame. É a probabilidade pré-teste que define se o próximo passo é o D-dímero ou direto a imagem.

  2. Como confirmar ou afastar? — D-dímero ou imagem

    Probabilidade baixa ou intermediária: D-dímero com corte ajustado por idade. Probabilidade alta: angiotomografia direto. Instabilidade: ecocardiograma à beira do leito.

  3. Qual a gravidade? — categorias A a E

    Escore clínico (sPESI, PESI, Bova; Hestia para a decisão de alta), biomarcadores, função do VD e estado hemodinâmico. É o que define destino, monitorização e necessidade de reperfusão.

  4. Anticoagular, reperfundir, ou ambos? — tratamento

    Anticoagulação para praticamente todos. Reperfusão apenas nas categorias mais graves, com acionamento do time multidisciplinar de TEP.

Em paciente com alta probabilidade clínica e instabilidade, inicie a anticoagulação antes da confirmação diagnóstica, desde que o risco de sangramento permita. Esperar o exame para começar a heparina é um atraso que custa caro.

Em 30 segundos

O essencial de risco e quadro

  1. A tríade de Virchow organiza os fatores de risco; o que importa depois é se o fator é reversível ou persistente.
  2. Nenhum sinal ou sintoma confirma ou afasta TEP isoladamente: o quadro é a combinação de achados num contexto de risco.
  3. ECG, radiografia e gasometria servem mais para afastar diferenciais do que para diagnosticar TEP.
  4. Hipotensão com VD dilatado ao ultrassom é TEP até prova em contrário.

Fatores de risco

A tríade de Virchow continua organizando o raciocínio: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. Identificar se o fator é reversível ou persistente é o que define, depois, a duração da anticoagulação.

ForçaFatoresImplicação
FortesFratura de membro inferior, artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia de grande porte, trauma maior, lesão medular, infarto ou internação por insuficiência cardíaca nos últimos 3 meses, TEP ou TVP prévios.Justificam alta suspeição mesmo com quadro clínico frustro.
ModeradosCâncer ativo (sobretudo pancreático, gástrico, pulmonar e hematológico), quimioterapia, cateter venoso central, terapia hormonal e contraceptivo oral, gestação e puerpério, fertilização in vitro, doenças autoimunes, doença inflamatória intestinal, infecção grave, trombofilias hereditárias.Combinam-se entre si; várias juntas elevam bastante o risco.
FracosImobilidade por mais de 3 dias, viagem prolongada, idade avançada, obesidade, varizes, gestação anterior ao parto, cirurgia laparoscópica.Raramente suficientes isoladamente, mas somam.
Sem fator identificávelCerca de um terço dos casos. Chamado de TEP não provocado.Maior risco de recorrência e principal indicação de anticoagulação estendida.

Em TEP não provocado, considere rastreio de neoplasia oculta com exame clínico, laboratório básico e exames de rastreio apropriados à idade e ao sexo. Rastreio extensivo com tomografia de corpo inteiro não demonstrou benefício.

Apresentação clínica

Não existe sinal ou sintoma que confirme ou afaste TEP isoladamente. O quadro é montado pela combinação de achados dentro de um contexto de risco — e é exatamente isso que os escores de probabilidade formalizam. Taquicardia e taquipneia são os achados objetivos mais comuns, mas sua ausência não tranquiliza.

ManifestaçãoFrequência e característicasComentário
DispneiaSintoma mais comum; súbita ou progressiva em dias.Pode ser o único sintoma, sobretudo em TEP central.
Dor torácica pleuríticaFrequente; sugere embolia periférica com irritação pleural.Costuma acompanhar infarto pulmonar; paradoxalmente indica embolia mais distal.
Taquicardia e taquipneiaAchados objetivos mais comuns.Frequência normal não afasta o diagnóstico.
SíncopeMenos comum, porém marcador de gravidade.Indica comprometimento hemodinâmico transitório; associa-se a maior mortalidade e, com hipotensão transitória, coloca o paciente na categoria D.
HemoptisePouco frequente; costuma ser de pequeno volume.Associada a infarto pulmonar.
Sinais de TVPPresentes em parcela minoritária dos pacientes.Quando presentes, aumentam muito a probabilidade e permitem diagnóstico por ultrassom.
Hipotensão e choqueMinoria dos casos, mas define alto risco.Mortalidade elevada; exige decisão de reperfusão.
Febre baixaPode ocorrer e induz ao diagnóstico equivocado de pneumonia.Febre alta com escarro purulento fala contra TEP isolado.
AssintomáticoTEP incidental em tomografia feita por outro motivo.Cada vez mais frequente; é a categoria A da nova classificação.

Pense em TEP diante de: dispneia sem causa clara, hipoxemia com ausculta relativamente limpa, síncope inexplicada, piora súbita em paciente internado, atividade elétrica sem pulso e hipotensão com ventrículo direito dilatado ao ultrassom.

Exames iniciais e o que eles mostram

Os exames da primeira hora raramente fecham o diagnóstico de TEP, mas fazem duas coisas importantes: afastam diferenciais e sinalizam gravidade. Interprete cada um sabendo o que ele não é capaz de fazer — sobretudo excluir TEP.

Eletrocardiograma

Mais frequentemente taquicardia sinusal. Sinais de sobrecarga direita — inversão de T em V1 a V4, padrão S1Q3T3, bloqueio de ramo direito novo — são pouco sensíveis, mas marcam gravidade quando presentes.

Radiografia de tórax

Frequentemente normal ou com achados inespecíficos. Serve principalmente para afastar diferenciais como pneumotórax, pneumonia e congestão.

Gasometria

Hipoxemia com hipocapnia e alcalose respiratória são típicas, mas a gasometria pode ser normal. Não use para excluir.

Lactato

Marcador de hipoperfusão e de gravidade. Na diretriz de 2026, integra a estratificação junto com troponina e BNP, e lactato acima de 2 mmol/L com pressão normal define o choque normotenso (D2).

Ultrassom cardíaco

Dilatação de VD, sinal de McConnell, septo paradoxal e TAPSE reduzido. No paciente instável que não pode ir à tomografia, pode autorizar o tratamento; no estável, não confirma nem exclui TEP.

Ultrassom venoso

Compressão de veias proximais dos membros inferiores. Trombose proximal em paciente com quadro compatível confirma tromboembolismo venoso e permite iniciar tratamento.

O sinal de McConnell — acinesia da parede livre do VD com preservação do ápice — é bastante sugestivo de sobrecarga aguda, mas depende da qualidade da janela e da experiência do operador.

O eletrocardiograma no TEP

O ECG é útil para afastar síndrome coronariana e para reconhecer sinais de sobrecarga do VD, que se associam a pior prognóstico. Mas o achado mais comum é apenas a taquicardia sinusal, e um ECG normal não afasta TEP. Arritmias atriais novas, como a fibrilação atrial, podem ser a primeira pista em idosos.

Padrões de ECG no TEP

Compare o achado mais frequente (taquicardia sinusal) com os padrões de sobrecarga aguda do VD, menos sensíveis porém mais graves.

Taquicardia sinusal

O achado mais frequente no TEP. Inespecífico, mas taquicardia sem explicação clara num paciente com fator de risco merece o cálculo de probabilidade.

  • Onda P positiva antes de cada QRS em DII
  • FC ≈ 125 bpm, ritmo regular
  • QRS estreito de amplitude normal

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Diagnóstico diferencial

O TEP compartilha sintomas com quase todas as emergências cardiorrespiratórias, e o contrário também é verdade. O diferencial importa em duas direções: não fechar outro diagnóstico cedo demais e não anticoagular uma dissecção de aorta. Lembre que TEP é precipitante frequente de descompensação em quem tem DPOC ou insuficiência cardíaca.

CondiçãoPistas a favorComo diferenciar
Síndrome coronariana aguda
Pistas a favorDor opressiva com irradiação, fatores de risco coronarianos, alterações isquêmicas típicas.
Como diferenciarEletrocardiograma seriado e curva de troponina; ecocardiograma com alteração segmentar esquerda.
Pneumonia
Pistas a favorFebre alta, tosse produtiva, consolidação focal, leucocitose.
Como diferenciarRadiografia e ultrassom com consolidação e broncograma aéreo.
Edema agudo de pulmão
Pistas a favorOrtopneia, crepitações bilaterais, turgência jugular, hipertensão.
Como diferenciarLinhas B homogêneas ao ultrassom e peptídeo natriurético muito elevado.
Exacerbação de DPOC ou asma
Pistas a favorSibilos, tempo expiratório prolongado, história prévia.
Como diferenciarLembre que TEP é um precipitante frequente de descompensação nesses pacientes.
Pneumotórax
Pistas a favorDor súbita, murmúrio abolido unilateral.
Como diferenciarUltrassom sem deslizamento pleural.
Dissecção de aorta
Pistas a favorDor lancinante irradiada para o dorso, assimetria de pulsos.
Como diferenciarAngiotomografia; considerar antes de anticoagular na dúvida.
Tamponamento cardíaco
Pistas a favorTurgência jugular com ausculta limpa e bulhas abafadas.
Como diferenciarUltrassom cardíaco com derrame e colapso de câmaras direitas.
Costocondrite e dor musculoesquelética
Pistas a favorDor reprodutível à palpação, sem hipoxemia.
Como diferenciarDiagnóstico de exclusão em paciente de baixa probabilidade.
Crise de ansiedade
Pistas a favorParestesias, alcalose respiratória, exame normal.
Como diferenciarNunca assumir sem afastar TEP em paciente com fator de risco.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. A primeira bifurcação é hemodinâmica: o instável faz ecocardiograma à beira do leito; o estável segue a probabilidade pré-teste.
  2. Wells ou Genebra antes de qualquer exame; PERC só na baixa probabilidade, com os oito critérios ausentes.
  3. D-dímero só em probabilidade não alta, com corte ajustado por idade (idade × 10 acima dos 50 anos) — ou YEARS/PEGeD.
  4. Angiotomografia é o padrão na prática; cintilografia na contraindicação a contraste, na gestante e no jovem.

O algoritmo depende da estabilidade

A primeira bifurcação do diagnóstico não é clínica, é hemodinâmica: o paciente está estável? A resposta muda completamente a sequência de exames — no estável, a probabilidade pré-teste comanda; no instável, o tempo comanda e o exame vai até o paciente.

Estável — caminho da probabilidade pré-teste

Calcule Wells ou o escore de Genebra revisado. Probabilidade baixa ou intermediária (ou "TEP improvável"): D-dímero com corte ajustado por idade. Negativo, exclui; positivo, angiotomografia. Probabilidade alta (ou "TEP provável"): vá direto à angiotomografia. Nesse cenário, um D-dímero negativo não tem valor preditivo negativo suficiente para excluir.

Instável — caminho do ecocardiograma

Paciente em choque ou hipotensão persistente não vai à tomografia. Faça ecocardiograma à beira do leito: se houver disfunção de ventrículo direito compatível e o quadro for sugestivo, isso autoriza o tratamento de reperfusão. Se o paciente estabilizar e a tomografia for factível com segurança, confirme depois. Trombo móvel em câmaras direitas ao ecocardiograma já é diagnóstico suficiente.

Nunca transporte um paciente instável para a tomografia sem antes considerar que ele pode parar no caminho. Ecocardiograma à beira do leito e decisão terapêutica valem mais do que a imagem perfeita.

O papel do ecocardiograma depende do contexto. A diretriz AHA/ACC 2026 lembra que, no paciente estável, o eco não deve ser usado para confirmar nem para excluir TEP — ele serve à estratificação do VD depois do diagnóstico. A aceitação do eco como base para reperfundir vale para o paciente instável que não pode ir à tomografia (ESC 2019).

Calculadora — escore de Wells e D-dímero

Marque os critérios presentes para obter a probabilidade pré-teste nas versões de três e de dois níveis. Em seguida, use a leitura do D-dímero abaixo: ela combina a probabilidade com o resultado do exame, comparado ao corte ajustado por idade, e devolve o próximo passo.

Escore de Wells • 7 critérios • três níveis e dicotômico

Probabilidade pré-teste de TEP. Aplique antes de pedir o D-dímero.

Marque os critérios presentes

Escore de Wells—
Probabilidade pré-teste—

Três níveis: 0 a 1 ponto = baixa, 2 a 6 = intermediária, 7 ou mais = alta. Dois níveis: até 4 pontos = TEP improvável, acima de 4 = TEP provável. Calculadora completa no site: Wells para TEP.

Próximo passo — probabilidade e D-dímero

Corte do D-dímero: 500 ng/mL FEU até 50 anos; acima disso, idade × 10 ng/mL (68 anos → 680; 75 anos → 750).

Selecione a faixa do Wells e a situação do D-dímero.

Confirme a unidade do laboratório: alguns reportam em D-DU, cujo valor é aproximadamente a metade do FEU.

O corte ajustado por idade do D-dímero (idade × 10 ng/mL acima dos 50 anos) aumenta a especificidade sem perda relevante de sensibilidade, e só se aplica a probabilidade não alta. Confirme a unidade do laboratório do seu serviço: alguns reportam em D-DU, cujo valor é aproximadamente a metade do FEU.

Regra PERC

A regra PERC serve para afastar TEP sem nenhum exame em pacientes de baixa probabilidade clínica. Só é válida quando a probabilidade pré-teste já é baixa e todos os oito critérios estão ausentes. PERC positivo não significa que o paciente tem TEP — apenas que a regra não pode excluí-lo.

  • Idade de 50 anos ou mais.
  • Frequência cardíaca de 100 bpm ou mais.
  • Saturação abaixo de 95% em ar ambiente.
  • Edema unilateral de membro inferior.
  • Hemoptise.
  • Cirurgia ou trauma com anestesia geral nas últimas 4 semanas.
  • TEP ou trombose venosa profunda prévios.
  • Uso de estrogênio — contraceptivo oral, terapia hormonal ou similar.
Leitura da regra PERC

Conte os critérios presentes na lista acima e informe a probabilidade clínica.

Selecione a probabilidade clínica e o resultado da regra.

Calculadora completa no site: Regra PERC.

A regra PERC só é aplicável em pacientes de baixa probabilidade clínica pré-teste, tipicamente abaixo de 15%. Usá-la em probabilidade intermediária ou alta é erro conceitual e pode deixar passar o diagnóstico. Ela também não se aplica à gestante, cujo manejo segue algoritmos próprios.

Outros algoritmos e escores

Wells não é a única forma de estimar a probabilidade, e o corte fixo de 500 ng/mL não é a única forma de ler o D-dímero. As estratégias abaixo têm o mesmo objetivo: reduzir tomografias desnecessárias sem perder diagnósticos, e todas foram validadas em estudos de manejo.

FerramentaComo funcionaQuando usar
Genebra revisado simplificadoOito itens objetivos, sem julgamento subjetivo: idade acima de 65 anos, TEP ou TVP prévios, cirurgia ou fratura no último mês, câncer ativo, dor unilateral em membro inferior, hemoptise, frequência cardíaca e dor à palpação venosa profunda com edema unilateral.Alternativa ao Wells, útil justamente por não depender do julgamento subjetivo "TEP é o diagnóstico mais provável".
YEARSTrês itens: sinais clínicos de TVP, hemoptise e TEP como diagnóstico mais provável. Nenhum item presente, o corte do D-dímero é 1000 ng/mL; um ou mais itens, o corte é 500.Reduz o número de tomografias. Validado também em algoritmo específico para gestantes e citado pela diretriz de 2026 para decidir a necessidade de imagem.
PEGeDCombina probabilidade clínica com cortes diferenciados de D-dímero: 1000 na baixa probabilidade e 500 na intermediária.Estratégia de segurança demonstrada para reduzir imagem em pacientes de baixo risco.
Corte ajustado por idadeAcima de 50 anos, o corte passa a ser idade × 10 ng/mL (por exemplo, 750 aos 75 anos).Aumenta a especificidade no idoso, em quem o D-dímero é quase sempre positivo pelo corte fixo.

O D-dímero eleva-se em infecção, câncer, gestação, pós-operatório, trauma, idade avançada, doença renal e internação prolongada. Ele tem alto valor preditivo negativo e baixa especificidade: serve para excluir, jamais para confirmar.

Exames de imagem

A escolha da imagem depende da estabilidade, da função renal, da gestação e da disponibilidade. A angiotomografia resolve a maioria dos casos e ainda mede a relação VD/VE; as demais modalidades entram quando ela é contraindicada ou quando o paciente não pode ser transportado.

Angiotomografia de tórax

Padrão de referência na prática. Alta sensibilidade e especificidade, avalia diferenciais e permite medir a relação entre ventrículo direito e esquerdo. Limitações: contraste iodado, radiação e disfunção renal.

Cintilografia V/Q

Alternativa quando há contraindicação ao contraste, na gestante e no jovem, pela menor dose de radiação mamária. Rende melhor com radiografia de tórax normal.

Ecocardiograma

Na instabilidade, pode autorizar o tratamento sem tomografia. Após o diagnóstico, é a ferramenta de beira do leito para estratificar o ventrículo direito.

Ultrassom venoso com compressão

Trombose proximal em paciente com quadro compatível confirma tromboembolismo venoso e permite iniciar tratamento sem imagem torácica.

Angiorressonância

Uso restrito por disponibilidade limitada, tempo de exame e taxa relevante de exames inconclusivos.

Arteriografia pulmonar

Praticamente abandonada como método diagnóstico isolado; hoje é feita no contexto de tratamento por cateter.

Achado isolado de trombo subsegmentar em paciente sem trombose venosa profunda e com baixo risco de recorrência é área de incerteza: parte dos protocolos aceita vigilância com ultrassom seriado em vez de anticoagulação, decisão que deve ser individualizada.

Em 30 segundos

O essencial de estratificação

  1. A diretriz AHA/ACC 2026 trocou "maciço" e "submaciço" por categorias de A a E, com subcategorias e o modificador respiratório R.
  2. B e C se separam pelo escore clínico (PESI, sPESI ou Bova); C1, C2 e C3, pela disfunção de VD e pelos biomarcadores.
  3. D é falência incipiente (hipotensão transitória ou choque normotenso); E é falência estabelecida (choque, choque refratário ou parada).
  4. O choque normotenso — pressão normal com lactato subindo — já é UTI, não enfermaria.

A nova classificação de 2026

A diretriz conjunta publicada em 2026 pela American Heart Association, pelo American College of Cardiology e por outras oito sociedades aposentou os termos "maciço" e "submaciço" e criou as Categorias Clínicas de TEP Agudo, de A a E, com subcategorias. A lógica é deslocar a decisão da carga anatômica de trombo para o impacto fisiológico sobre o sistema cardiopulmonar.

A razão da mudança é prática: "submaciço" abrigava desde o paciente com troponina discretamente elevada e sensação de bem-estar até aquele hipoxêmico e em deterioração. São situações radicalmente diferentes, e agora cada uma tem nome e caminho terapêutico próprios.

A · Subclínico

TEP incidental, encontrado em tomografia feita por outro motivo, em paciente assintomático. Destino: pode receber alta da própria emergência, sem necessidade de internação.

B · Sintomático com escore de gravidade baixo

PESI classe I ou II (até 85 pontos), sPESI igual a zero ou Bova de até 4 pontos. Destino: alta precoce é geralmente recomendada, com tratamento ambulatorial apoiado em ferramenta de decisão (Hestia, PESI ou sPESI).

C · Sintomático com escore de gravidade elevado

PESI classe III a V, sPESI de 1 ou mais, ou Bova acima de 4. Subdividido conforme disfunção de VD e biomarcadores: C1 sem nenhum dos dois, C2 com um deles e C3 com ambos. Destino: internação, com biomarcadores, lactato e avaliação do VD por imagem.

D · Falência cardiopulmonar incipiente

D1: hipotensão transitória ou síncope — sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda acima de 40 mmHg, por menos de 15 minutos ou revertida com fluido. D2: choque normotenso, com hipoperfusão (lactato acima de 2 mmol/L, lesão renal aguda, diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h, alteração do estado mental ou PAM abaixo de 60 mmHg). Destino: terapia intensiva; terapias avançadas podem ser consideradas.

E · Falência cardiopulmonar

E1: hipotensão persistente ou recorrente com choque cardiogênico. E2: choque refratário ou parada cardiorrespiratória (TEP catastrófico). Destino: terapias avançadas são razoáveis em E1; em E2, trombólise sistêmica e ECMO venoarterial como ponte, sem preferência pela embolectomia cirúrgica.

Existe ainda um modificador respiratório "R", acrescentado às subcategorias quando há limitação importante de oxigenação ou respiratória — hipoxemia, taquipneia ou necessidade crescente de oxigênio —, por exemplo C3R ou D2R. A categoria é definida pelo achado mais grave, e o paciente pode migrar entre categorias ao longo do tempo.

Como isso se relaciona com a classificação europeia

A classificação da European Society of Cardiology, de 2019, continua amplamente usada no Brasil e nas provas, e conversa bem com a nova. Vale conhecer as duas: a europeia usa os mesmos ingredientes — hemodinâmica, escore clínico, VD e biomarcadores — em quatro faixas de risco.

Risco (ESC 2019)DefiniçãoCorrespondência aproximada
Alto riscoInstabilidade hemodinâmica: parada cardiorrespiratória, choque obstrutivo ou hipotensão persistente.Categorias D2 a E2 da classificação de 2026.
Intermediário-altoSem instabilidade, com sPESI de 1 ou mais e disfunção de ventrículo direito e biomarcador elevado.Aproximadamente a categoria C3.
Intermediário-baixoSem instabilidade, com sPESI de 1 ou mais e apenas um dos dois (disfunção de VD ou biomarcador), ou nenhum deles.Aproximadamente as categorias C1 e C2.
Baixo riscoSem instabilidade, sPESI igual a zero e sem disfunção de VD.Categorias A e B.

A correspondência é aproximada e didática, não oficial. A classificação de 2026 é mais granular sobretudo na faixa intermediária, que é justamente onde as decisões terapêuticas são mais difíceis.

Calculadora — sPESI, risco ESC e categoria clínica

Some os itens do sPESI (1 ponto por item) e informe a situação hemodinâmica, a função do ventrículo direito e os biomarcadores. A ferramenta devolve a categoria clínica de 2026 e a faixa europeia correspondente, com a conduta. O sPESI igual a zero identifica mortalidade em 30 dias em torno de 1%; valores de 1 ou mais, em torno de 10%.

  • Idade acima de 80 anos.
  • História de câncer.
  • Insuficiência cardíaca crônica ou doença pulmonar crônica.
  • Frequência cardíaca de 110 bpm ou mais.
  • Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg.
  • Saturação de oxigênio abaixo de 90%.
Categoria clínica (AHA/ACC 2026) e risco ESC 2019

Preencha os cinco campos. Se houver hipoxemia, taquipneia ou O₂ crescente, acrescente o modificador R à categoria obtida.

Preencha os campos para obter a categoria.

Reproduz a lógica das categorias de 2026, mas não substitui a leitura da diretriz nem a discussão com o time de TEP, sobretudo de C3 a E. Calculadora do escore no site: PESI / sPESI.

O que avaliar na estratificação

Depois do escore clínico, a estratificação procura sinais de que o VD está sofrendo e de que a perfusão de órgãos já foi comprometida. Os marcadores abaixo se somam: nenhum isolado decide, mas a combinação define a subcategoria e o destino do paciente.

MarcadorAchado de mau prognósticoComentário
EcocardiogramaRelação VD/VE ≥ 1,0, TAPSE abaixo de 16 mm, sinal de McConnell, septo paradoxal, trombo em trânsito.Ferramenta de beira do leito para avaliar o VD, repetível ao longo da internação.
AngiotomografiaRelação VD/VE ≥ 1,0 associa-se a aumento significativo da mortalidade.Vantagem de já estar disponível no exame diagnóstico.
TroponinaElevação indica sofrimento miocárdico do ventrículo direito.Alto valor preditivo negativo quando normal.
BNP ou NT-proBNPElevação reflete estiramento da parede ventricular.Útil sobretudo pelo valor preditivo negativo.
LactatoAcima de 2 mmol/L indica hipoperfusão, mesmo com pressão normal.Integra os biomarcadores de estratificação em 2026 e define o choque normotenso (D2).
Creatinina e débito urinárioLesão renal aguda e oligúria compõem o conceito de choque normotenso.Marcadores de disfunção de órgão-alvo.
Trombose venosa profunda residualPresença de trombose proximal concomitante.Associa-se a maior risco de recorrência e de mortalidade.

O conceito que mais mudou a prática é o choque normotenso: o paciente com pressão arterial aparentemente normal, mas com lactato subindo, creatinina piorando e débito urinário caindo. Ele já está em falência incipiente e merece vigilância intensiva — não enfermaria.

Em 30 segundos

O essencial de anticoagulação

  1. Em alta probabilidade, anticoagule antes da confirmação, se o risco de sangramento permitir.
  2. HBPM é preferida à HNF (classe 1) e DOAC à varfarina (classe 1); HNF quando há instabilidade, reperfusão prevista ou insuficiência renal grave.
  3. Duração mínima de 3 meses; estendida no TEP não provocado, recorrente ou com fator persistente — com meia dose de apixabana ou rivaroxabana.
  4. Gestante: só heparina. Síndrome antifosfolípide: varfarina. Child-Pugh C: evitar DOAC.

Os princípios que mudaram em 2026

A anticoagulação é o tratamento de praticamente todo TEP. Duas preferências que já eram prática comum passaram a ser recomendações formais de classe 1 na diretriz de 2026: sobre a não fracionada nos internados das categorias C a E1, e sobre a varfarina. Na fase estendida, a meia dose ganhou recomendação própria.

HBPMParenteral — preferida à heparina não fracionada
DOACOral — preferido à varfarina
3 mesesDuração mínima; estendida se não houver fator reversível
Meia doseFase estendida: apixabana 2,5 mg 12/12h ou rivaroxabana 10 mg/dia
NãoFiltro de veia cava de rotina em quem pode anticoagular
Classe 1Time de TEP nas categorias C a E

Em alta probabilidade clínica, inicie a anticoagulação antes da confirmação diagnóstica, desde que não haja risco proibitivo de sangramento. O atraso entre a suspeita e a primeira dose é um dos determinantes mais consistentes de desfecho.

Calculadora — doses de anticoagulação e trombólise

Informe o peso para obter as doses das opções parenterais e dos regimes de trombólise por peso, com volumes nas apresentações usuais. Os anticoagulantes orais diretos têm dose fixa e aparecem na ficha de ; o ajuste renal e o fondaparinux, por faixa de peso, estão na nota abaixo.

Doses por peso — TEP

Exemplos para 70 kg: enoxaparina 70 mg 12/12 h; HNF 5.600 UI em bólus e 1.260 UI/h (12,6 mL/h a 100 UI/mL); alteplase acelerada 42 mg em 15 min.

Enoxaparina — 12/12 h1 mg/kg SC a cada 12 h (esquema mais usado)
—
Enoxaparina — 1×/dia1,5 mg/kg SC 1×/dia (ambulatorial, baixo risco)
—
Enoxaparina — ClCr < 30 mL/min1 mg/kg SC 1×/dia; considerar anti-Xa
—
Heparina não fracionada — bólus80 UI/kg IV (teto habitual 10.000 UI)
—
Heparina não fracionada — infusão18 UI/kg/h, ajuste pelo TTPa
—
HNF — velocidade da bomba25.000 UI em 250 mL de SF 0,9% (100 UI/mL)
—
Alteplase — esquema acelerado0,6 mg/kg em 15 min, máx. 50 mg
—
Tenecteplase0,5 mg/kg em bólus único, máx. 50 mg
—

Ferramenta de apoio. Confira a apresentação do seu serviço, a bula vigente e o protocolo institucional. Fondaparinux: 5 mg (< 50 kg), 7,5 mg (50–100 kg) ou 10 mg (> 100 kg) SC 1×/dia, contraindicado com ClCr < 30 mL/min. ClCr de 30 a 50: mantenha a enoxaparina e monitorize a função renal. Em obesidade importante e em disfunção renal, considere anti-Xa. As doses de trombólise exigem revisão de contraindicações; alteplase padrão é dose fixa de 100 mg em 2 h.

Duração da anticoagulação

A duração é decidida pelo tipo de fator de risco, porque é ele que prevê a recorrência depois da suspensão. Todo paciente recebe pelo menos 3 meses; a pergunta que se faz na consulta dos 3 meses é se o risco de recorrência justifica continuar, e com qual dose.

SituaçãoDuraçãoComentário
Fator de risco maior reversível
(cirurgia de grande porte, trauma, imobilização prolongada)		3 mesesRisco de recorrência baixo após a retirada; suspender é a conduta padrão.
Fator de risco menor reversível
(viagem prolongada, estrogênio, gestação)		3 a 6 mesesDecisão individualizada, considerando risco de sangramento e preferência do paciente.
Não provocadoEstendida, por tempo indefinidoRecorrência elevada após a suspensão. Reavaliar periodicamente risco e benefício.
Fator de risco persistente
(câncer ativo, síndrome antifosfolípide, trombofilia de alto risco)		EstendidaEnquanto o fator persistir. No câncer, HBPM ou DOAC conforme o sítio tumoral e o risco de sangramento.
RecorrenteEstendidaSegundo episódio praticamente sempre indica anticoagulação por tempo indefinido.

Na fase estendida, após 3 a 6 meses de dose plena, recomenda-se meia dose — apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas ou rivaroxabana 10 mg por dia. No RENOVE (Lancet 2025), a recorrência foi de 2,2% com dose reduzida e 1,8% com dose plena, com menos sangramento clinicamente relevante (9,9% × 15,2%); no API-CAT (NEJM 2025), em câncer ativo, apixabana 2,5 mg foi não inferior a 5 mg (recorrência 2,1% × 2,8%), com menos sangramento.

Anticoagulação em populações especiais

As exceções à preferência pelo DOAC são poucas e cobradas com frequência: gestação, síndrome antifosfolípide trombótica e hepatopatia grave. Na doença renal avançada e na trombocitopenia, a escolha depende de dados ainda incompletos e de discussão caso a caso.

PopulaçãoEscolhaJustificativa
GestanteHBPM ou heparina não fracionadaDOAC e varfarina são classificados como potencialmente danosos. Manter por pelo menos 6 semanas após o parto, com mínimo total de 3 meses.
Câncer ativoHBPM ou DOACDOAC é opção razoável, com cautela em tumores gastrointestinais e geniturinários pelo risco de sangramento.
Síndrome antifosfolípideVarfarinaDOAC associou-se a mais eventos trombóticos arteriais. Exceção possível: perfil de anticorpo único, de baixo risco, sem trombose arterial prévia.
ObesidadeDOAC é razoávelApixabana e rivaroxabana mostraram-se ao menos tão seguras e eficazes quanto a varfarina, inclusive na obesidade grave.
Doença renal estágio 2 a 3DOACPreferido à varfarina, com ajuste de dose conforme a bula.
Doença renal estágio 4 a 5 ou diáliseApixabana pode ser consideradaDados ainda incertos; alternativa é heparina não fracionada com varfarina.
Hepatopatia Child-Pugh A e BDOAC é razoávelMonitorar função hepática e plaquetas.
Hepatopatia Child-Pugh CEvitar DOACClassificado como potencialmente danoso.
TrombocitopeniaIndividualizarReduzir dose ou suspender conforme a contagem plaquetária e o risco trombótico; discutir com hematologia.

Sangramento e reversão

Reverter a anticoagulação em TEP recente troca um risco por outro. Por isso a reversão é reservada ao sangramento grave ou ameaçador à vida, e cada anticoagulante tem seu antídoto e suas particularidades de meia-vida e de diálise.

Heparina não fracionada

Suspender a infusão — a meia-vida é curta. Se necessário, protamina 1 mg para cada 100 UI infundidas nas últimas 2 a 3 horas, com dose máxima de 50 mg por administração.

Heparina de baixo peso

Protamina reverte apenas parcialmente: cerca de 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina administrada nas últimas 8 horas, com metade da dose se o intervalo for maior.

Varfarina

Vitamina K endovenosa e complexo protrombínico; plasma fresco congelado apenas quando o complexo não estiver disponível.

Inibidores do fator Xa

Andexanet alfa quando disponível; alternativa é complexo protrombínico. Carvão ativado se a ingestão foi há menos de 2 a 4 horas.

Dabigatrana

Idarucizumabe é o antídoto específico. A dabigatrana também é dialisável, ao contrário dos inibidores do fator Xa.

Trombocitopenia por heparina

Queda de plaquetas entre o 5º e o 10º dia. Suspender toda heparina e trocar por anticoagulante não heparínico — nunca simplesmente reduzir a dose.

Antes de reverter, pese o risco: suspender a anticoagulação em TEP recente é decisão de alto risco trombótico. Em sangramento não ameaçador à vida, medidas locais e suspensão temporária costumam bastar.

Em 30 segundos

O essencial de reperfusão e conduta

  1. Suporte desenhado para o VD: oxigênio (alto fluxo antes da pressão positiva), volume em alíquotas pequenas e noradrenalina precoce.
  2. Trombólise sistêmica é danosa de A a C2; terapias avançadas podem ser consideradas em C3 e D (2b) e são razoáveis em E1 (2a).
  3. Em E2, trombólise sistêmica e ECMO venoarterial como ponte; embolectomia cirúrgica não é preferida.
  4. Evite sedação profunda e intubação; se inevitável, vasopressor correndo antes da indução e plano de resgate pronto.

Quem reperfundir, segundo as categorias

A grande contribuição prática da classificação de 2026 é vincular cada categoria a uma recomendação de terapia avançada. A regra geral é conservadora: reperfusão só nas categorias mais graves. Na categoria E, a trombólise sistêmica deixou de ter primazia: tem o mesmo nível de recomendação (2a) que as terapias por cateter.

CategoriaTerapias avançadasComentário
A a C2Trombólise sistêmica é danosa (classe 3). Trombólise por cateter e trombectomia mecânica não são recomendadas.O risco de sangramento supera qualquer benefício. Anticoagulação isolada.
C3Trombólise sistêmica, terapias por cateter e trombectomia podem ser consideradas (classe 2b), com benefício incerto.No PEITHO, a trombólise preveniu colapso ao custo de mais sangramento, inclusive intracraniano. Restrinja aos que progridem, após decisão com o time de TEP.
D1 e D2Terapias avançadas podem ser consideradas (classe 2b): trombólise sistêmica, por cateter, trombectomia mecânica ou embolectomia cirúrgica.Zona de maior debate. Acione o time de TEP e reavalie com frequência.
E1Terapias avançadas são razoáveis (classe 2a): trombólise sistêmica, por cateter, trombectomia mecânica ou embolectomia cirúrgica.Aqui o risco de não reperfundir supera o risco de sangramento.
E2Trombólise sistêmica é razoável. A embolectomia cirúrgica não é preferida em detrimento de outras opções, como a ECMO venoarterial.Choque refratário ou parada. Considerar ECMO como ponte.

Ponto crítico e frequentemente esquecido: a diretriz recomenda evitar sedação profunda e ventilação mecânica, salvo necessidade clínica, nos pacientes de maior risco. Séries descrevem parada cardíaca em 19% a 28% após indução anestésica em TEP com disfunção de ventrículo direito, inclusive em pacientes que estavam hemodinamicamente estáveis antes.

O que a evidência recente acrescentou

A faixa intermediária — C3 e D — é onde as terapias por cateter mais avançaram. O PEERLESS (2025) comparou trombectomia mecânica e trombólise dirigida no risco intermediário-alto, sem diferença em mortalidade ou sangramento maior. O HI-PEITHO (NEJM 2026) comparou trombólise dirigida por cateter assistida por ultrassom com anticoagulação isolada.

HI-PEITHO e PEITHO-3

No HI-PEITHO (544 pacientes de risco intermediário-alto), a trombólise por cateter com alteplase em dose baixa — cerca de 9 a 18 mg no total — somada à anticoagulação reduziu morte relacionada ao TEP, descompensação ou recorrência em 7 dias (4,0% × 10,3%), sem aumento significativo de sangramento maior e sem hemorragia intracraniana. O PEITHO-3, que testa alteplase sistêmica em dose reduzida contra placebo no mesmo perfil, segue em andamento: por ora, trombólise sistêmica em dose plena continua restrita às categorias mais graves.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a uma fase do atendimento, na ordem em que as intervenções entram. O botão "Ver detalhes" abre a ficha completa: indicação, posologia, diluição, contraindicações e cuidados.

Noradrenalina em BIC

No VD falindo, manter a pressão aórtica preserva a perfusão coronariana da própria câmara que está falhando. Comece a cedo no TEP de alto risco — esperar a pressão despencar significa começar quando o VD já está isquêmico.

Noradrenalina — dose para mL/h

Converte a dose em mcg/kg/min na velocidade da bomba de infusão.

Velocidade (mL/h)—
Dose (mcg/min)—
Faixa—

Faixa usual no TEP: 0,05 a 0,5 mcg/kg/min. Alvo: PAM em torno de 65 mmHg ou mais, com perfusão adequada e lactato em queda.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Gestante: YEARS adaptado, ultrassom venoso antes da imagem torácica e tratamento só com heparina.
  2. Parada por TEP: trombólise durante a reanimação, compressões por 60 a 90 minutos após a dose e ECMO quando disponível.
  3. Trombo em trânsito e alto risco de sangramento pedem discussão urgente com o time de TEP.
  4. Os erros mais comuns estão na ordem dos exames, no volume, na intubação e na trombólise fora de indicação.

Gestante

Na gestação, o D-dímero é fisiologicamente elevado, os escores tradicionais não foram validados e há preocupação com a radiação mamária e fetal. O algoritmo YEARS adaptado à gestação reduz imagens com segurança, e o ultrassom venoso vem antes da imagem torácica: trombose proximal já autoriza o tratamento.

Se a imagem torácica for necessária, use cintilografia ou angiotomografia com protocolo de baixa dose — a angiotomografia segue como exame de escolha na alta probabilidade, inclusive na gestação. Trate com HBPM: DOAC e varfarina são contraindicados. Mantenha por pelo menos 6 semanas após o parto, com mínimo total de 3 meses.

Parada cardiorrespiratória

TEP é causa reversível clássica de atividade elétrica sem pulso. O ultrassom durante a pausa do pulso, mostrando VD dilatado, apoia o diagnóstico quando o contexto é sugestivo — por exemplo, pós-operatório, imobilização ou dispneia súbita antes do colapso.

Trombólise durante a reanimação é razoável quando o TEP é a causa presumida: 50 mg em bólus, repetível, mantendo compressões por 60 a 90 minutos após a dose. Considere ECMO venoarterial. Trombectomia ou embolectomia de rotina na parada sem diagnóstico conhecido de TEP não são recomendadas.

Câncer ativo e TEP incidental

No câncer, os riscos trombótico e hemorrágico estão simultaneamente elevados, e a recorrência é maior mesmo em uso de anticoagulante. O TEP descoberto em tomografia de estadiamento, em paciente assintomático, é cada vez mais frequente e tem destino próprio na classificação de 2026.

Câncer ativo

HBPM ou DOAC, com cautela em tumores gastrointestinais e geniturinários. Anticoagulação estendida enquanto o câncer estiver ativo — na fase estendida, apixabana 2,5 mg 12/12 h (API-CAT).

TEP incidental em oncologia

Categoria A. Tratar como TEP sintomático na maioria dos casos, com anticoagulação plena — mas alta da emergência é apropriada.

TEP subsegmentar isolado

Com tomografias de alta resolução, o achado de trombo subsegmentar isolado ficou cada vez mais frequente, e seu significado clínico é incerto: parte deles é falso-positivo, parte tem pouca relevância hemodinâmica. A decisão de tratar depende da presença de TVP e do risco de recorrência.

Sem trombose venosa profunda e com baixo risco de recorrência, alguns protocolos aceitam vigilância com ultrassom seriado em vez de anticoagulação. Câncer ativo, internação, TVP concomitante ou reserva cardiopulmonar ruim favorecem anticoagular. Decisão individualizada e registrada.

Trombo em trânsito e alto risco de sangramento

Duas situações em que o caminho padrão não serve e o time de TEP precisa ser acionado cedo: o trombo móvel visto no ecocardiograma, que ameaça embolizar a qualquer momento, e o paciente que não pode receber anticoagulação plena ou trombolítico.

Trombo em trânsito

Trombo móvel em câmaras direitas ou cavalgando forame oval patente ao ecocardiograma. Alto risco de embolização adicional e de embolia paradoxal. Discussão urgente com o time de TEP sobre trombólise ou .

Alto risco de sangramento

Cirurgia neurológica recente, sangramento ativo, plaquetopenia grave. pela meia-vida curta e reversibilidade. Filtro de veia cava apenas se a anticoagulação for realmente impossível.

Embolia não trombótica e idoso frágil

Nem toda embolia pulmonar é trombótica, e nem todo paciente tolera o tratamento padrão sem ajustes. Reconhecer o contexto — fratura de osso longo, parto, acesso venoso, endocardite — é o que muda a conduta; no idoso, a dose e as interações pesam tanto quanto a indicação.

Embolia não trombótica

Gordurosa (fratura de ossos longos), amniótica, gasosa, séptica ou tumoral. Manejo próprio de cada tipo; a anticoagulação convencional pode não ter papel.

Idoso frágil

Risco de sangramento e de recorrência simultaneamente elevados; função renal frequentemente reduzida. Ajustar dose pela função renal e pelo peso, revisar interações e reavaliar periodicamente a relação risco-benefício.

Erros comuns no diagnóstico

Os erros diagnósticos no TEP quase sempre vêm da ordem errada: pedir o exame antes de pensar na probabilidade, ou usar uma ferramenta fora da faixa em que foi validada. No paciente grave, o erro é o oposto — perder tempo com a imagem perfeita.

  • Pedir D-dímero sem antes calcular a probabilidade pré-teste.
  • Usar D-dímero para tentar excluir TEP em paciente de alta probabilidade.
  • Não ajustar o corte do D-dímero pela idade em pacientes acima de 50 anos.
  • Aplicar a regra PERC em paciente que não é de baixa probabilidade.
  • Atrasar a anticoagulação até a confirmação por imagem em paciente de alta probabilidade.
  • Levar paciente instável para a tomografia em vez de fazer ecocardiograma à beira do leito.
  • Assumir que o tamanho do trombo define a gravidade, em vez de olhar o ventrículo direito.

Erros comuns no tratamento

No tratamento, os erros se dividem entre fazer demais — volume, sedação, trombólise e filtro fora de indicação — e fazer de menos: não acionar o time de TEP, internar quem poderia ir para casa e dar alta sem plano. Cada item abaixo tem uma recomendação explícita na diretriz de 2026.

  • Fazer reposição volêmica generosa em paciente com VD dilatado.
  • Intubar sem preparo, sem vasopressor pronto e sem considerar o risco de parada na indução.
  • Usar sedação profunda desnecessária nas categorias de maior risco.
  • Trombolisar paciente das categorias A a C2, em que a trombólise é considerada danosa.
  • Deixar de acionar o time multidisciplinar de TEP nas categorias C a E.
  • Colocar filtro de veia cava em paciente que pode ser anticoagulado.
  • Esquecer de programar a retirada do filtro quando ele foi colocado.
  • Internar paciente de categoria A ou B que poderia ser tratado em casa.
  • Manter dose plena de anticoagulante na fase estendida, quando meia dose seria suficiente.
  • Dar alta sem plano de seguimento e sem rastreio de sintomas persistentes.

Resumo do fluxo

O fluxo abaixo reúne o artigo em catorze passos, da suspeita ao seguimento. Os dois pontos críticos estão em destaque: no instável, o exame é o ecocardiograma à beira do leito; na alta probabilidade, a heparina começa antes da confirmação.

  1. Suspeite

    Dispneia, dor pleurítica, síncope, hipoxemia com ausculta limpa, taquicardia inexplicada ou fator de risco recente.

  2. Avalie a estabilidade

    É essa a primeira bifurcação do algoritmo.

  3. INSTÁVEL: ECOCARDIOGRAMA À BEIRA DO LEITO

    Disfunção de VD com quadro compatível autoriza a reperfusão sem tomografia.

  4. Estável: probabilidade

    Calcule Wells ou Genebra revisado antes de pedir exame.

  5. Baixa probabilidade + PERC negativo

    TEP afastado, sem nenhum exame adicional.

  6. Baixa ou intermediária

    D-dímero com corte ajustado por idade. Negativo exclui; positivo leva à angiotomografia.

  7. Alta probabilidade

    Angiotomografia direto.

  8. ALTA PROBABILIDADE: ANTICOAGULE ANTES DA CONFIRMAÇÃO

    Se o risco de sangramento permitir.

  9. Confirmado: estratifique

    Escore clínico, biomarcadores, lactato e função do ventrículo direito.

  10. Classifique de A a E

    Defina o destino: alta da emergência, alta precoce, enfermaria ou terapia intensiva.

  11. Categorias C a E

    Acione o time de TEP, meça lactato e avalie o VD por ecocardiograma.

  12. Reperfusão

    Razoável em E; pode ser considerada em D e em C3 com deterioração — trombólise, cateter, embolectomia ou ECMO conforme o caso.

  13. Proteja o VD

    Evite sedação profunda e intubação desnecessárias; se intubar, tenha vasopressor e plano de resgate prontos.

  14. Duração e seguimento

    Defina a duração da anticoagulação pelo tipo de fator de risco e programe consulta na primeira semana.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes. Doses, diluições, escores e condutas devem ser conferidos antes da aplicação, considerando a apresentação efetivamente disponível no serviço.

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