Paracoccidioidomicose

Como a pessoa se infecta

A PCM é uma sapronose: o reservatório é o solo, e a pessoa se infecta quase sempre ao inalar propágulos do fungo, num risco concentrado nas atividades que revolvem terra e geram poeira. A inoculação direta é rara — descrita em área rural, inclusive pelo hábito de limpar os dentes com fragmentos vegetais — e produz lesão local com possível disseminação.

Não há transmissão pessoa a pessoa; portanto, não cabem isolamento respiratório, afastamento escolar nem rastreio de contatos. A doença entra no Guia de Zoonoses pela porta da exposição ambiental e da Saúde Única, não pela do contágio animal.

Quem tem mais risco

O risco de adoecer combina exposição e terreno. A exposição é sobretudo agrícola e ocupacional, mas inclui qualquer passagem por área endêmica — visita, trabalho temporário ou migração —, mesmo anos antes. O terreno pesa na gravidade: tabagismo, álcool, desnutrição e imunossupressão associam-se a formas mais graves. A forma crônica é bem mais comum em homens, embora a infecção se distribua igualmente entre os sexos e a forma aguda não tenha essa predominância.

• Atividade rural e agrícola: preparo de solo, plantio e colheita (café e tabaco), terraplanagem, estradas, jardinagem intensa em área endêmica.
• Tabagismo e alcoolismo: associação consistente com a forma crônica e maior gravidade; pioram adesão e recuperação.
• Desnutrição: frequente ao diagnóstico; albumina baixa prediz mortalidade na forma grave.
• Imunossupressão: HIV/aids, neoplasia, transplante, corticoide sistêmico e imunobiológicos → doença disseminada e mista.

Onde a doença acontece e como vigiá-la

A doença ocorre no Sudeste, Sul, Centro-Oeste e Norte, e sua área se expande junto com as fronteiras agrícolas e o desmatamento; surtos da forma aguda foram descritos após grande movimentação de terra. Na lógica da Saúde Única, o monitoramento ambiental e animal ajuda a mapear onde o fungo circula e a orientar a saúde do trabalhador rural.

As formas clínicas

Reconhecer a forma clínica é o primeiro passo do raciocínio, porque ela diz o que procurar e o quanto a doença tende a ser grave. A crônica do adulto é lenta e centrada no pulmão e nas mucosas; a aguda/subaguda do jovem é sistêmica, linfonodal e tende à doença grave. A mista sugere imunossupressão, e a residual lembra que nem tudo o que sobra após o tratamento é doença ativa.

Sinais característicos

Na forma crônica, a pista clínica mais específica está na boca: a estomatite moriforme. Por isso vale examinar a mucosa oral, a laringe e a pele de todo adulto com quadro pulmonar arrastado; no jovem, procure linfonodos que supuram e fistulizam. Na imagem, o clássico é a dissociação clínico-radiológica — infiltrado bilateral exuberante com sintoma discreto.

Achados de imagem

Acometimento por sistema

Pela disseminação linfo-hematogênica, quase qualquer órgão pode ser atingido, mas pulmão, mucosas, pele e linfonodos dominam o quadro. Dois sítios merecem busca ativa porque passam despercebidos e mudam a conduta.

A adrenal é frequente e subdiagnosticada — astenia, hipotensão, hiperpigmentação e hiponatremia não devem ser atribuídas só à micose. O SNC costuma se apresentar como lesão expansiva, com cefaleia, déficit focal, convulsão, hipertensão intracraniana ou meningoencefalite.

• Pulmonar: intersticial bilateral, “asa de morcego”; evolui para fibrose e enfisema.
• Mucoso: estomatite moriforme, lesões gengivais, palatinas, faríngeas e laríngeas.
• Cutâneo: pápulas crostosas, nódulos, placas, úlceras e lesões verrucosas.
• Linfonodal: cervical, axilar, abdominal; tipo tumoral (>2 cm sem supuração) ou supurativo com fístula.
• Osteoarticular: osteomielite de quadril, úmero e clavícula; artrite por contiguidade, mais na forma aguda.
• Abdominal: linfonodos mesentéricos volumosos, massa, má absorção, obstrução intestinal.
• Outros: baço, fígado, medula óssea; raramente olho e coração. Icterícia e ascite = gravidade.

Marcadores de gravidade (consenso brasileiro)

O II Consenso Brasileiro organiza a gravidade em cinco marcadores simples, avaliados já na primeira consulta. A contagem importa porque decide internação, via e duração do tratamento.

• Perda ponderal >10% do peso habitual.
• Comprometimento pulmonar intenso, com repercussão funcional ou imagem extensa.
• Acometimento de outros órgãos: suprarrenais, SNC, ossos.
• Linfonodos em múltiplas cadeias, tumorais (>2 cm sem supuração) ou supurativos.
• Títulos elevados de anticorpos na sorologia específica.

Quando a PCM entra na sua lista

Na prática, a PCM raramente é a primeira hipótese: o adulto costuma chegar rotulado de tuberculose ou câncer, e o jovem, de linfoma. O que deve acender a suspeita é um quadro compatível somado à exposição — nas duas colunas abaixo, a pergunta é a mesma: contato com solo em área endêmica, em qualquer momento da vida?

O que solicitar, e em que ordem

A sequência privilegia o caminho mais curto até ver o fungo: a lesão visível de mucosa, pele ou linfonodo é quase sempre o melhor material, e o exame direto com KOH, rápido e barato, muitas vezes basta. Em paralelo, colha a sorologia antes de iniciar o tratamento e investigue tuberculose e HIV em todos, porque coinfecção e imunossupressão mudam o esquema.

1. Escolha o material mais acessível

   Raspado/biópsia de mucosa ou pele, escarro, aspirado/biópsia de linfonodo. A lesão visível é quase sempre o caminho mais rápido.

2. Micológico direto com KOH

   Escarro, raspado ou aspirado. Rápido, barato e muitas vezes suficiente.

3. Histopatologia

   Peça explicitamente colorações para fungos (prata metenamina, PAS) além de HE.

4. Cultura para fungos

   Sempre que possível; lenta (semanas) e pouco sensível, mas única forma de identificar a espécie.

5. Sorologia antes do tratamento

   Imunodifusão dupla é a referência prática no Brasil; o título basal é o parâmetro de seguimento.

6. Tuberculose em paralelo

   BAAR e teste molecular no escarro — coinfecção frequente muda o esquema.

7. Teste de HIV para todos

   Atenção redobrada na forma aguda do adulto e nas formas mistas ou muito disseminadas.

8. Estadie os órgãos

   RX/TC de tórax, US/TC de abdome, função adrenal e imagem do SNC se houver sintoma neurológico.

Como bater o martelo

Confirmar exige ver ou isolar o fungo — e, a partir daí, o tratamento começa sem esperar a sorologia. Quando o fungo não aparece apesar de uma busca bem feita, o diagnóstico provável se apoia em clínica, exposição e sorologia reagente, mas a investigação continua, porque a sorologia isolada tem reação cruzada.

O que o laboratório mostra

A morfologia é o que dá certeza. A levedura com brotamento múltiplo — a roda de leme, ou timão — fecha o diagnóstico; formas menores, com poucos brotos, lembram a orelha de Mickey. Na histopatologia, as leveduras aparecem dentro de granulomas e se destacam na prata (Grocott) ou no PAS, colorações que podem não ser feitas se a hipótese de fungo não estiver escrita no pedido.

Interpretação e armadilhas dos exames

Nenhum exame isolado resolve todos os casos. Os que mostram o fungo têm alto valor quando positivos, mas um resultado negativo não exclui: repita em outro material e em nova coleta. A cultura deve ser sempre tentada, mesmo lenta e pouco sensível — avise o laboratório para usar meio e temperatura adequados.

Na sorologia, a imunodifusão dupla tem boa especificidade e é a principal ferramenta de seguimento, mas um título já baixo ao diagnóstico limita esse uso.

• Contraimunoeletroforese, ELISA, immunoblot: alternativas; ELISA é menos específico, e o immunoblot com gp43 e gp70 ajuda em casos difíceis.
• PCR: centros de referência; útil em material escasso, mas ainda não é rotina.

Exames de apoio e de repercussão

Confirmado o diagnóstico, a pergunta passa a ser até onde a doença chegou e o que ela já comprometeu. O estadiamento orienta a escolha da rota e serve de base para o seguimento. Dois itens são de segurança e não podem ser esquecidos: a função adrenal e a pesquisa de estrongiloidíase.

• Sangue: hemograma (anemia, eosinofilia), VHS, eletroforese (hipergamaglobulinemia, albumina baixa), eletrólitos, função renal e hepática.
• Imagem de tórax: RX em todos; TC se dúvida, complicação ou discordância. Base do seguimento.
• Imagem do SNC: TC ou, de preferência, RM se cefaleia, convulsão, déficit ou rebaixamento — neuroPCM muda o esquema.
• Função adrenal: cortisol basal e, se possível, teste de estímulo; na insuficiência, reposição obrigatória antes de estresse cirúrgico ou infeccioso.
• Parasitológico: pesquisar estrongiloidíase, sobretudo se houver previsão de corticoide (hiperinfecção).
• Tuberculose: coinfecção em parcela relevante dos crônicos; não atribua toda a imagem à micose.

Diagnósticos diferenciais

O diferencial mais importante é a tuberculose, que também é a coinfecção mais frequente; no jovem, é o linfoma, e no tabagista com úlcera crônica, a neoplasia. O ponto central é que confirmar um diagnóstico não descarta o outro: essas doenças coexistem, às vezes na mesma lesão. Entre as micoses, a morfologia ao microscópio é o que separa.

Confirmar um diferencial não encerra a investigação do outro: tuberculose, neoplasia e PCM coexistem — peça pesquisa de fungo em toda biópsia de lesão crônica de paciente de área endêmica.

Morfologia que separa as micoses

Classifique a gravidade e escolha a rota

Três ideias organizam o tratamento. A gravidade define a via: doença leve e moderada trata-se por via oral, em ambulatório; a grave, por via venosa, no hospital.

O critério de cura define a duração — meses na forma leve, anos na neuroPCM —, e o suporte define boa parte do desfecho: nutrição, álcool, tabaco, adrenal e parasitoses. Use a ferramenta abaixo para chegar à rota e, em cada rota, use “Ver detalhes” para abrir a ficha com a dose por peso.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Abra só a rota em que o seu paciente está: a tabela mostra dose, frequência e duração de cada esquema, e o nome de cada medicamento abre a ficha completa. Opções do mesmo grupo são alternativas — escolha uma.

Suporte clínico (todas as rotas)

O antifúngico controla o fungo, mas o paciente com PCM costuma chegar desnutrido, tabagista, etilista e, não raro, com parasitoses e coinfecções. Corrigir esse terreno pesa tanto quanto o antifúngico na resposta, na sequela e na recorrência — e vale para todas as rotas. A cessação de tabaco e álcool é a medida individual de maior impacto.

• Nutrição: dieta hipercalórica e hiperproteica; suporte enteral na desnutrição grave ou hipoalbuminemia importante (marcador de mortalidade).
• Parasitoses intestinais: rastrear e tratar; estrongiloidíase antes de qualquer corticoide.
• Anemia: investigar e corrigir; contribui para a astenia atribuída à micose.
• Coinfecções: tratar TB e infecções bacterianas secundárias, revisando interações.
• Reabilitação e saúde bucal: fisioterapia respiratória, fonoaudiologia na disfonia, odontologia nas lesões orais e microstomia.

Monitoramento durante o tratamento

O monitoramento tem dois objetivos: detectar a toxicidade própria de cada fármaco e medir a resposta. A anfotericina B é a que exige mais vigilância, com função renal e eletrólitos a cada 24–48 h; já a resposta segue o mesmo ritmo em qualquer rota.

O que muda em cada cenário

Os cenários especiais mudam o esquema por três motivos recorrentes: a idade e a capacidade de deglutir cápsula, o risco dos azólicos na gestação e as interações — sobretudo com a rifampicina e a TARV. O raciocínio é sempre o mesmo: identificar o que impede o esquema padrão e escolher a alternativa mais previsível.

Três cenários que merecem detalhe

Em adulto com febre, linfonodos difusos e lesões cutâneas múltiplas, pense em HIV: a forma mista é a assinatura da associação e deve ser tratada como doença grave. Na desnutrição grave, a dieta deve ser hipercalórica e hiperproteica, com suporte enteral na criança desnutrida ou com albumina muito baixa, perfil de maior mortalidade.

O terceiro cenário é silencioso: a estrongiloidíase, muito prevalente na mesma população.

Critérios de cura

Cura na PCM é a soma de três critérios — clínico, radiológico e sorológico —, todos presentes ao mesmo tempo. O sorológico é o mais lento: os títulos começam a cair por volta de 6 meses e negativam ou estabilizam entre 10 e 24 meses.

Essa queda é mais rápida com itraconazol do que com cotrimoxazol, e na forma aguda do que na crônica.

• Clínico: sem sinais e sintomas, lesões de pele e mucosa cicatrizadas, peso recuperado e estável.
• Radiológico: imagem de tórax estável em duas avaliações com 6 meses de intervalo. Fibrose residual não regride e não indica atividade.
• Sorológico: imunodifusão dupla negativa ou estável em ≤1:2, em duas amostras com 6 meses de intervalo.

Cronograma de retornos

O seguimento é mais próximo no início, quando se avaliam adesão, tolerância e resposta inicial, e se espaça com a boa resposta. Imagem de tórax e sorologia a cada 6 meses são o que permite, ao fim, documentar os critérios de cura; depois da suspensão, os retornos continuam para detectar recidiva.

1. Meses 1–3

   Mensal: adesão, tolerância, transaminases, resposta inicial.

2. Até o fim

   Trimestral se boa resposta.

3. A cada 6 meses

   Imagem de tórax + sorologia (antes se piora).

4. 2º ano

   Retornos semestrais.

5. Após suspender

   Semestral no 1º ano para detectar recidiva.

Recidiva e o que ela costuma significar

Quando sinais, sintomas ou títulos voltam após os critérios de cura, a primeira tarefa é separar a recidiva verdadeira das situações que a imitam. Na recidiva verdadeira, busque o fungo, reavalie adesão e absorção e trate de novo, por mais tempo. Muitas vezes, porém, o problema é outro:

• Falha por absorção: itraconazol com antiácido, IBP, jejum, acloridria ou gastrectomia. Corrigir a tomada ou trocar o fármaco resolve mais que aumentar a dose.
• Interação medicamentosa: rifampicina, fenitoína, barbitúricos e carbamazepina reduzem drasticamente os azólicos.
• Sequela confundida com atividade: fibrose, enfisema, estenose e disfonia persistem após a cura. Procure evidência de atividade antes de reintroduzir.

Erros que atrasam ou inviabilizam o tratamento

Quase todos os erros na PCM vêm de duas raízes: tratar a doença como se fosse outra — tuberculose, sequela — ou encurtar e sabotar sem querer o tratamento da própria micose. A tabela reúne os mais comuns e a forma de evitá-los.

Prevenção e saúde pública

Não há vacina nem quimioprofilaxia, e a doença não passa de pessoa a pessoa — portanto, sem isolamento respiratório, afastamento escolar ou investigação de contatos. A prevenção é ocupacional e ambiental: reduzir a poeira e usar proteção respiratória nas atividades que revolvem solo em área endêmica.

No plano individual, parar de fumar e de beber são as medidas de maior impacto sobre gravidade, resposta e sequela, ao lado do cuidado nutricional e do tratamento de parasitoses intestinais nessa mesma população.

Resumo do fluxo prático

Para fechar, o raciocínio inteiro cabe em oito passos, da suspeita à suspensão do antifúngico. Nenhum deles é opcional: pular o rastreio de tuberculose, HIV e adrenal ou suspender por tempo são justamente os erros da tabela acima.

1. Suspeite

   Adulto rural com quadro pulmonar e mucoso arrastado, ou jovem com febre e linfonodos.

2. Pergunte

   Exposição a solo em qualquer momento da vida, não só a ocupação atual.

3. Busque o fungo

   Micológico direto, histopatologia e cultura no material mais acessível.

4. Sorologia antes de tratar

   O título basal é o parâmetro de seguimento.

5. Rastreie

   Tuberculose, HIV e função adrenal.

6. Classifique e escolha a rota

   Oral ambulatorial, indução venosa ou esquema para o SNC.

7. Trate o suporte

   Com a mesma seriedade do antifúngico.

8. Suspenda por critério

   Nunca por tempo isolado; mantenha seguimento após o término.

Referências principais

1. 1
   Documento oficial2018

   Shikanai-Yasuda MA, Mendes RP, Colombo AL, et al. II Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose — 2017. Epidemiol Serv Saúde. 2018;27(spe):e0500001. Referência nacional para diagnóstico, tratamento, gravidade, critérios de cura e seguimento.
2. 2
   Diretriz2006

   Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML. Consenso em paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39(3):297-310.
3. 3
   Artigo2017

   Mendes RP, Cavalcante RS, Marques SA, et al. Paracoccidioidomycosis: Current Perspectives from Brazil. Open Microbiol J. 2017;11:224-282.
4. 4
   Artigo2022

   Peçanha PM, Peçanha-Pietrobom PM, Grão-Velloso TR, et al. Paracoccidioidomycosis: What We Know and What Is New in Epidemiology, Diagnosis and Treatment. J Fungi (Basel). 2022;8(10):1098.
5. 5
   Artigo2017

   Queiroz-Telles F, Fahal AH, Falci DR, Caceres DH, Chiller T, Pasqualotto AC. Neglected endemic mycoses. Lancet Infect Dis. 2017;17(11):e367-e377.
6. 6
   Artigo2014

   Cavalcante RS, Sylvestre TF, Levorato AD, et al. Comparison between itraconazole and cotrimoxazole in the treatment of paracoccidioidomycosis. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(4):e2793.
7. 7
   Artigo2015

   Shikanai-Yasuda MA. Paracoccidioidomycosis treatment. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2015;57(Suppl 19):31-37.
8. 8
   Artigo2009

   Pedroso VSP, Vilela MC, Pedroso ER, Teixeira AL. Paracoccidioidomicose com comprometimento do sistema nervoso central: revisão sistemática da literatura. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):691-697.
9. 9
   Artigo2013

   Marques SA. Paracoccidioidomycosis: epidemiological, clinical, diagnostic and treatment up-dating. An Bras Dermatol. 2013;88(5):700-711.
10. 10
    Artigo2013

    Bellissimo-Rodrigues F, Bollela VR, Da Fonseca BAL, Martinez R. Endemic paracoccidioidomycosis: relationship between clinical presentation and patients’ demographic features. Med Mycol. 2013;51(3):313-318.
11. 11
    Artigo2019

    Hahn RC, Rodrigues AM, Della Terra PP, et al. Clinical and epidemiological features of paracoccidioidomycosis due to Paracoccidioides lutzii. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(6):e0007437.
12. 12
    Diretriz2022

    World Health Organization. WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action. Genebra: OMS; 2022.