Ritmos da PCR

Fibrilação ventricular

Ritmo chocável

É a despolarização caótica e desorganizada de múltiplos focos ventriculares. O miocárdio treme, mas não contrai — não há débito cardíaco. É o ritmo inicial mais frequente na parada súbita presenciada de origem cardíaca e o de melhor prognóstico, desde que a desfibrilação seja precoce.

A armadilha da FV fina

A fibrilação ventricular fina é o principal diagnóstico diferencial da assistolia, e confundi-las muda completamente a conduta: uma é chocável, a outra não.

• Aumente o ganho do monitor antes de concluir que é assistolia.
• Confira o traçado em duas derivações diferentes.
• Verifique cabos, eletrodos e conexões — artefato é causa comum de "linha reta".
• Na dúvida entre FV fina e assistolia, a orientação atual é tratar como não chocável: compressão de qualidade e adrenalina, que podem converter a FV fina em grossa.
• Chocar assistolia não traz benefício e interrompe a compressão sem necessidade.

Conduta passo a passo na FV

1. Confirme a parada e inicie compressões imediatamente, enquanto alguém traz o desfibrilador e o carrinho de emergência.
2. Instale as pás ou pás adesivas sem interromper as compressões; posicione em ântero-lateral ou ântero-posterior.
3. RITMO CHOCÁVEL IDENTIFICADO: CARREGUE O DESFIBRILADOR ENQUANTO AS COMPRESSÕES CONTINUAM e desfibrile assim que estiver carregado.
4. Energia: bifásico de 120 a 200 J conforme o fabricante — na dúvida, use a energia máxima; monofásico, 360 J.
5. Aplicado o choque, retome as compressões imediatamente, sem checar pulso nem monitor, por 2 minutos completos.
6. Garanta acesso venoso ou intraósseo e considere via aérea avançada — sem interromper as compressões.
7. Ao final do ciclo, cheque o ritmo em menos de 10 segundos. Persistindo a FV: segundo choque e, em seguida, adrenalina 1 mg, repetida a cada 3 a 5 minutos.
8. Persistindo após o terceiro choque: amiodarona 300 mg em bolus, com segunda dose de 150 mg se necessário; a lidocaína é alternativa.
9. Entre os ciclos, procure ativamente as causas reversíveis — sobretudo hipóxia, hipocalemia, hipomagnesemia e isquemia coronariana.
10. FV refratária após três choques: considere desfibrilação com vetor duplo sequencial, reposicionamento das pás, e discuta suporte extracorpóreo em serviços com essa disponibilidade.

Ordem dos eventos por ciclo

Erros específicos na FV

• Interromper as compressões para carregar o desfibrilador — carregue com as compressões em curso.
• Checar pulso logo após o choque, em vez de retomar as compressões imediatamente.
• Fazer pausas longas para "ver se voltou" antes de completar os 2 minutos.
• Atrasar a desfibrilação para obter acesso venoso ou intubar.
• Usar energia abaixo da recomendada pelo fabricante por receio de lesão.
• Não aumentar o ganho do monitor antes de classificar como assistolia.
• Esquecer a amiodarona após o terceiro choque na FV refratária.
• Não investigar isquemia coronariana como causa após o retorno da circulação.

Taquicardia ventricular sem pulso

Ritmo chocável

É a taquicardia de origem ventricular — QRS largo, rápido e habitualmente regular — que ocorre sem gerar débito cardíaco. No monitor pode ser indistinguível de uma taquicardia ventricular com pulso: o que define a conduta é a checagem de pulso, não o traçado.

Conduta passo a passo na TV sem pulso

1. CHEQUE O PULSO CENTRAL EM ATÉ 10 SEGUNDOS — é isso que separa a TV sem pulso da TV com pulso, e as duas condutas são completamente diferentes.
2. Sem pulso: inicie compressões imediatamente e trate exatamente como fibrilação ventricular.
3. Instale o desfibrilador em modo não sincronizado. Em ritmo polimórfico, a sincronização pode simplesmente falhar por não reconhecer a onda R.
4. Carregue com as compressões em curso e desfibrile: bifásico de 120 a 200 J, ou 360 J no monofásico.
5. Retome as compressões imediatamente após o choque, sem checar pulso, por 2 minutos completos.
6. Após o segundo choque: adrenalina 1 mg, repetida a cada 3 a 5 minutos.
7. Após o terceiro choque: amiodarona 300 mg em bolus, com segunda dose de 150 mg se necessário; lidocaína como alternativa.
8. Se o padrão for torsades de pointes: acrescente sulfato de magnésio 1 a 2 g por via intravenosa, diluído, e corrija potássio e cálcio.
9. Revise os fármacos que prolongam o intervalo QT e suspenda-os; investigue distúrbio eletrolítico e bradicardia como substrato.
10. Após o retorno da circulação, mantenha antiarrítmico conforme o caso e investigue isquemia, cardiopatia estrutural e canalopatia.

TV com pulso × TV sem pulso

Erros específicos na TV sem pulso

• Perder tempo tentando sincronizar o choque em paciente sem pulso.
• Tentar diferenciar TV de taquicardia supraventricular com aberrância durante a parada — irrelevante nesse contexto.
• Prolongar a checagem de pulso além de 10 segundos.
• Administrar antiarrítmico antes de desfibrilar.
• Não reconhecer o padrão de torsades e deixar de administrar magnésio.
• Não revisar os fármacos que prolongam o QT após o retorno da circulação.
• Esquecer de corrigir potássio e magnésio, que são substrato frequente.

Atividade elétrica sem pulso

Ritmo não chocável

Não é um ritmo específico, e sim uma situação clínica: existe atividade elétrica organizada no monitor — que pode ser sinusal, juncional, bradicardia ou ritmo agônico — mas não há pulso palpável. Por isso a AESP não se define pelo traçado, e sim pela dissociação entre o que se vê no monitor e o que se sente no paciente.

Conduta passo a passo na AESP

1. Confirme a ausência de pulso em até 10 segundos e inicie ou mantenha as compressões de alta qualidade.
2. Identifique o ritmo como não chocável e retome as compressões imediatamente — não perca tempo com o desfibrilador.
3. ADMINISTRE ADRENALINA 1 mg O QUANTO ANTES: em ritmos não chocáveis, a administração precoce se associa a melhor desfecho. Repita a cada 3 a 5 minutos.
4. Garanta acesso venoso ou intraósseo e considere via aérea avançada com capnografia.
5. Inicie expansão volêmica empírica — hipovolemia é uma das causas mais frequentes e mais tratáveis.
6. PERCORRA SISTEMATICAMENTE OS 5 H E OS 5 T, com alguém da equipe designado apenas para isso.
7. Use o ultrassom à beira do leito nas pausas de checagem de ritmo: ele identifica tamponamento, pneumotórax, hipovolemia grave, disfunção ventricular direita e ausência de contratilidade.
8. Mantenha ciclos de 2 minutos com checagem breve de ritmo e pulso, revezando o compressor.
9. Trate a causa identificada de imediato — punção de alívio, pericardiocentese, volume, cálcio, bicarbonato, trombolítico ou antídoto, conforme o caso.
10. Reavalie a decisão de manter ou encerrar os esforços considerando a causa, o tempo de parada e a resposta ao tratamento.

Calculadora — Checklist dos 5 H e 5 T

Marque as causas que você suspeita ou identificou. A ferramenta devolve a intervenção específica de cada uma, para que a equipe execute em paralelo às compressões. Vale para AESP e para assistolia.

Erros específicos na AESP

• Chocar um ritmo organizado por parecer "quase normal" no monitor.
• Atrasar a adrenalina — em ritmos não chocáveis, ela deve ser administrada o quanto antes.
• Não percorrer os 5 H e 5 T de forma sistemática, ficando apenas nos ciclos de compressão.
• Prolongar a checagem de pulso e o uso do ultrassom além de 10 segundos, prejudicando a fração de compressão.
• Não expandir volume empiricamente diante de suspeita de hipovolemia.
• Esquecer causas farmacológicas tratáveis com antídoto específico.
• Confundir pseudo-AESP — contratilidade presente ao ultrassom sem pulso palpável — com AESP verdadeira, o que muda o prognóstico e a conduta.

Assistolia

Ritmo não chocável

É a ausência completa de atividade elétrica ventricular, representada por uma linha praticamente isoelétrica. Costuma ser o ponto final da deterioração de outros ritmos, e é o de pior prognóstico entre os quatro — o que não significa que a reanimação deva ser menos vigorosa, sobretudo quando há causa reversível identificável.

Protocolo da linha reta

Sequência rápida de confirmação, executada sem interromper as compressões e em poucos segundos, antes de assumir a assistolia.

Conduta passo a passo na assistolia

1. Confirme a parada e mantenha compressões de alta qualidade — elas são a intervenção mais importante aqui.
2. EXECUTE O PROTOCOLO DA LINHA RETA: cabos, ganho do monitor e segunda derivação, sem parar as compressões.
3. Confirmada a assistolia, classifique como ritmo não chocável e não desfibrile.
4. Adrenalina 1 mg o quanto antes, repetida a cada 3 a 5 minutos — não há antiarrítmico indicado neste ritmo.
5. Garanta acesso venoso ou intraósseo e considere via aérea avançada com capnografia contínua.
6. PROCURE ATIVAMENTE OS 5 H E OS 5 T: a assistolia raramente reverte sem que a causa seja tratada.
7. Considere expansão volêmica, correção de distúrbios eletrolíticos e antídotos conforme a suspeita.
8. Mantenha ciclos de 2 minutos, com checagem breve de ritmo e revezamento do compressor.
9. Se surgir ritmo organizado, cheque o pulso: com pulso, cuidados pós-parada; sem pulso, algoritmo de AESP.
10. Reavalie periodicamente a decisão de manter os esforços, considerando causa, tempo de parada, capnografia e contexto clínico.

Erros específicos na assistolia

• Assumir assistolia sem executar o protocolo da linha reta.
• Desfibrilar assistolia — não há benefício e interrompe a compressão.
• Instalar marca-passo transcutâneo, sem indicação nesse ritmo.
• Atrasar a adrenalina, que deve ser administrada o quanto antes nos ritmos não chocáveis.
• Encerrar os esforços precocemente sem considerar causas reversíveis, hipotermia e intoxicação.
• Não checar cabos e eletrodos diante de uma linha absolutamente perfeita, sem ruído algum.
• Reduzir a qualidade das compressões por considerar o prognóstico ruim.

O que entra, quando e em qual ritmo

Calculadora — Doses e energia por peso

Informe os dados e a ferramenta devolve as doses e as energias correspondentes ao ritmo e à faixa etária, com o resumo pronto para ser lido em voz alta pela equipe.

Retorno da circulação espontânea

Reconhecer o retorno da circulação é tão importante quanto a reanimação em si: continuar comprimindo um coração que voltou também causa dano.

Cuidados pós-parada

1. Otimize a ventilação e a oxigenação: evite hiperóxia, titulando a saturação para 92% a 98%, e mantenha normocapnia.
2. Estabilize a hemodinâmica: alvo de pressão arterial média acima de 65 mmHg, com volume e vasopressor conforme necessário.
3. ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES IMEDIATO — a doença coronariana é a causa mais frequente da parada de origem cardíaca.
4. Encaminhe à coronariografia de urgência diante de supradesnivelamento do segmento ST ou de forte suspeita de causa coronariana.
5. Institua controle direcionado de temperatura, evitando ativamente a febre, conforme o protocolo do serviço.
6. Corrija glicemia, eletrólitos e distúrbios ácido-base; trate a causa identificada durante a reanimação.
7. Adie a prognosticação neurológica — ela exige avaliação multimodal e tempo adequado, tipicamente não antes de 72 horas.
8. Comunique a família com clareza e acione a equipe assistencial conforme a evolução.

Cenários especiais

Erros comuns em qualquer ritmo

• Interromper as compressões por tempo excessivo em qualquer momento do atendimento.
• Prolongar a checagem de pulso ou de ritmo além de 10 segundos.
• Interromper as compressões para carregar o desfibrilador, intubar ou obter acesso.
• Checar pulso logo após o choque, em vez de retomar imediatamente as compressões.
• Comprimir com profundidade insuficiente ou sem permitir o retorno completo do tórax.
• Hiperventilar o paciente, o que reduz o retorno venoso e piora o débito gerado.
• Não revezar o compressor a cada 2 minutos, deixando a qualidade cair pela fadiga.
• Chocar ritmo não chocável, ou deixar de chocar um ritmo chocável por dúvida no traçado.
• Não percorrer os 5 H e os 5 T de forma sistemática.
• Atrasar a adrenalina nos ritmos não chocáveis.
• Não usar capnografia quando disponível, perdendo o melhor monitor de qualidade da RCP.
• Não designar um líder claro, gerando ordens sobrepostas e perda de tempo.

Resumo do fluxo

1. Reconheça a parada, chame ajuda e peça o desfibrilador.
2. COMPRESSÕES DE ALTA QUALIDADE IMEDIATAMENTE — 100 a 120 por minuto, 5 a 6 cm, com retorno completo do tórax.
3. Instale o monitor e faça a primeira checagem: choca ou não choca.
4. Chocável — desfibrile, retome as compressões por 2 minutos, adrenalina após o 2º choque e amiodarona após o 3º.
5. Não chocável — retome as compressões e administre adrenalina o quanto antes, repetindo a cada 3 a 5 minutos.
6. Mantenha ciclos de 2 minutos com checagem breve e revezamento do compressor.
7. Percorra sistematicamente os 5 H e os 5 T, usando o ultrassom nas pausas quando disponível.
8. Reconheceu o retorno da circulação: inicie os cuidados pós-parada, com eletrocardiograma de 12 derivações e definição da causa.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Os traçados são representações esquemáticas didáticas, geradas graficamente para ilustrar os padrões descritos, e não registros de pacientes reais. Este conteúdo não substitui a avaliação médica presencial, o treinamento formal em suporte avançado de vida, o julgamento clínico individualizado nem os protocolos da sua instituição.