MedFoco

Entrar Criar conta
Emergência & UTI • Avaliação inicial

Edema generalizado agudo

Anasarca e angioedema • avaliação inicial do paciente "inchado" na emergência

O paciente que chega "inchado" pode ter uma via aérea prestes a fechar ou uma doença sistêmica que se acumula há dias. A primeira hora separa o que mata rápido — angioedema, anafilaxia e edema pulmonar — do diferencial que atravessa coração, rim, fígado, tireoide, fármacos, endotélio e gestação. Distribuição, dispneia, proteinúria e função hepática resolvem a maioria dos casos.

Via aérea primeiroHistamina × bradicininaBNP, albumina e urina IDiurético com meta de natriurese
14 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Edema é excesso de líquido no interstício; torna-se visível depois que se acumulam alguns litros — o peso sobe antes do inchaço aparecer.
  2. Quatro forças explicam quase todos os casos: pressão venosa alta, pressão oncótica baixa, capilar que vaza e linfático obstruído.
  3. Na emergência, primeiro se exclui o que mata rápido (angioedema, anafilaxia, edema pulmonar); depois se busca a causa sistêmica.
  4. Distribuição, sinais de congestão, proteinúria e função hepática organizam o diferencial em minutos.

De onde vem o líquido

O movimento de líquido entre capilar e interstício depende das forças de Starling: a pressão hidrostática empurra o líquido para fora, a pressão oncótica das proteínas plasmáticas o retém, a permeabilidade do endotélio define quanto escapa e o linfático devolve o excesso. Edema surge quando o balanço supera a capacidade de drenagem linfática.

Em quase todo edema sistêmico há também retenção renal de sódio e água — seja primária (lesão renal, glomerulonefrite), seja secundária à queda do volume circulante efetivo (insuficiência cardíaca, cirrose). Por isso o edema generalizado é, na prática, um problema de sódio.

Pressão venosa ↑

Insuficiência cardíaca, lesão renal oligúrica, sobrecarga de fluidos, obstrução venosa, fármacos vasodilatadores arteriolares.

Oncótica ↓

Síndrome nefrótica, cirrose, desnutrição, enteropatia perdedora de proteína.

Permeabilidade ↑

Sepse, queimadura, anafilaxia, angioedema, síndrome de extravasamento capilar, pré-eclâmpsia.

Linfático obstruído

Linfedema, mixedema (acúmulo de glicosaminoglicanos), neoplasia, pós-cirúrgico.

Por que o inchaço aparece tarde

O edema periférico costuma ficar clinicamente evidente só depois de um ganho de cerca de 2,5–3 litros de líquido intersticial. O peso, por isso, é o marcador mais precoce e mais objetivo: 1 kg ganho em poucos dias equivale a cerca de 1 litro retido. Pergunte sempre o peso habitual e pese o paciente na chegada.

≈ 2,5–3 LRetenção antes de o edema periférico ficar visível
1 kg ≈ 1 LGanho agudo de peso como marcador de retenção
67%Angioedema com laringe acometida que precisou de intervenção na via aérea (série de emergência, 2021)

As quatro perguntas da primeira hora

  1. A via aérea está em risco?

    Edema de face, lábios, língua, palato ou glote, voz alterada, estridor ou sialorreia. Se sim, tudo o mais espera.

  2. Há choque ou hipoxemia?

    Anafilaxia, edema pulmonar, extravasamento capilar com hipovolemia intravascular paradoxal, sepse.

  3. É local ou sistêmico?

    Unilateral sugere trombose, celulite ou compressão; bilateral e generalizado sugerem coração, rim, fígado, fármaco, tireoide ou endotélio.

  4. Qual órgão está retendo sódio?

    Congestão (jugular, ortopneia, BNP), urina (proteinúria, hematúria, creatinina) e fígado (albumina, INR, ascite) fecham a maioria dos diagnósticos.

Edema é um sinal, não um diagnóstico. O diurético alivia o sintoma; quem muda o desfecho é o tratamento do órgão que está retendo sódio — ou da via aérea que está fechando.

Em 30 segundos

O essencial de o que mata rápido

  1. Angioedema da língua ou da laringe é emergência de via aérea: chame o operador mais experiente e prepare via aérea difícil e cricotireoidostomia.
  2. Com urticária, prurido, broncoespasmo ou hipotensão, é anafilaxia até prova em contrário: IM imediata.
  3. Sem urticária, em usuário de IECA ou com história familiar, o mecanismo é bradicinérgico: adrenalina, corticoide e anti-histamínico não resolvem.
  4. Edema periférico com ortopneia e hipoxemia é congestão pulmonar: oxigênio, VNI, nitrato se hipertenso e diurético.

Angioedema: estadiar a via aérea

Angioedema é edema não depressível, assimétrico, da derme profunda e do subcutâneo, que poupa a cor da pele e não deixa cacifo. O local acometido prediz o risco: o estadiamento de Ishoo (1999), validado em pacientes de emergência em 2021, mostra que o risco de intervenção na via aérea sobe de forma abrupta quando língua e laringe estão envolvidas.

Estadiamento do angioedema e risco de via aérea

Baseado no estadiamento de Ishoo et al. (1999) e na validação de Dass et al. (2021) em pacientes de emergência. Selecione o local mais grave acometido e a presença de sinais de obstrução.

Selecione o local acometido e se há sinais de obstrução.

Ferramenta de apoio: a progressão pode ser rápida e o exame da orofaringe não vê a laringe. Na dúvida, examine com nasofibroscopia e trate como estágio mais alto.

Histaminérgico × bradicinérgico

A distinção é clínica e define o tratamento. Nenhum exame disponível na sala de emergência separa os dois a tempo; a história e a presença de urticária fazem o trabalho.

CaracterísticaHistaminérgico (alérgico/anafilático)Bradicinérgico (IECA, hereditário, adquirido)
InstalaçãoMinutos após a exposiçãoHoras; pico em 24–36 h e regressão em 2–5 dias
Urticária e pruridoFrequentesAusentes
Outros órgãosBroncoespasmo, hipotensão, sintomas gastrointestinais (anafilaxia)Dor abdominal em crises (edema de alça) no hereditário
GatilhoAlimento, fármaco, ferroada, látex, contrasteIECA (inclusive após anos de uso), estrogênio, trauma, procedimento dentário, estresse
Resposta a adrenalina, corticoide e anti-histamínicoSimNão (ou mínima)
Tratamento específico IM; adjuvantesHereditário: ou ; IECA: via aérea e suspensão do fármaco

O angioedema por IECA ocorre em uma pequena fração dos usuários, é mais frequente em pessoas negras e pode surgir após anos de uso. Inibidores de DPP-4 e de neprilisina (sacubitril) aumentam o risco.

Diante de dúvida no paciente instável, dê IM: o dano de uma dose desnecessária é pequeno; o de atrasá-la na anafilaxia, não.

Anafilaxia e edema pulmonar associado

Anafilaxia

0,01 mg/kg IM (máximo 0,5 mg) no vasto lateral, repetida a cada 5–15 min; volume generoso se hipotensão; infusão de adrenalina no refratário. Corticoide e anti-histamínico são adjuvantes, nunca substitutos.

Edema pulmonar

Ortopneia, crepitações, linhas B difusas e hipoxemia: oxigênio, VNI precoce, se hipertenso e IV. Veja o artigo de edema agudo de pulmão.

Edema generalizado com hipotensão e hemoconcentração (hematócrito subindo) não é sobrecarga: é extravasamento capilar (sepse, síndrome de Clarkson, anafilaxia). O diurético, aqui, piora o choque.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. Comece pelo ABCDE, com atenção especial à orofaringe, à voz e à SpO₂.
  2. Descreva o edema: distribuição, cacifo, simetria, velocidade de instalação e ganho de peso.
  3. A anamnese de fármacos novos (IECA, bloqueador de canal de cálcio, glitazona, AINE, corticoide) resolve muitos casos.
  4. Estase jugular e ortopneia separam o edema por congestão do edema por baixa pressão oncótica.

Os primeiros minutos

Antes de perguntar por que o paciente incha, pergunte o que esse edema ameaça agora: a via aérea no angioedema, a troca gasosa na congestão e a perfusão no extravasamento capilar. O peso de entrada e a coleta inicial feita já neste momento são a linha de base contra a qual toda resposta ao tratamento será medida.

  1. Via aérea

    Inspecione lábios, língua, assoalho da boca e úvula; ouça a voz. Estridor, sialorreia ou disfonia = protocolo de via aérea difícil.

  2. Respiração

    SpO₂, frequência respiratória, ausculta e POCUS pulmonar (linhas B, derrame). O₂ se SpO₂ < 94%.

  3. Circulação

    PA, FC, perfusão, estase jugular. Hipotensão com edema: pense em anafilaxia, sepse, extravasamento capilar ou choque cardiogênico.

  4. Peso e diurese

    Pese o paciente; pergunte o peso habitual. Considere sondagem vesical se instável ou se for guiar diurético.

  5. Coleta inicial

    Hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, albumina, função hepática, BNP ou NT-proBNP, urina I, relação proteína/creatinina urinária, TSH; beta-hCG em mulher em idade fértil.

  6. POCUS

    Coração (função, derrame pericárdico), VCI, pulmão (linhas B, derrame), abdome (ascite), veias femorais e poplíteas se assimetria.

Anamnese dirigida

A velocidade de instalação e a distribuição do edema estreitam o diferencial mais do que qualquer exame. A lista de medicamentos merece revisão ativa, item por item: o edema por fármaco é frequente, reversível e costuma ser tratado por engano com diurético.

  • Velocidade — minutos (alergia), horas (bradicinina), dias (coração, rim, fármaco), semanas (fígado, tireoide, desnutrição).
  • Distribuição — face pela manhã sugere rim (nefrótica); membros inferiores ao fim do dia, coração ou veias; abdome antes das pernas, fígado.
  • Dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna — congestão cardíaca ou renal.
  • Urina — espumosa (proteinúria), escura ou avermelhada (hematúria), volume reduzido (lesão renal).
  • Fármacos — IECA, bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos, glitazonas, AINE, corticoide, estrogênio, minoxidil, pregabalina e gabapentina.
  • Comorbidades — insuficiência cardíaca, doença renal, etilismo e hepatopatia, diabetes, lúpus, hipotireoidismo, neoplasia.
  • Contexto — gestação ou puerpério, infecção recente (faringite ou piodermite antes da glomerulonefrite), episódios prévios de inchaço sem urticária e história familiar.

Exame físico que separa as causas

O exame responde a duas perguntas que organizam todo o diferencial: o líquido é livre (com cacifo) ou não, e a pressão venosa está alta ou normal. Edema com jugular alta aponta para coração, rim ou pericárdio; jugular normal desloca o raciocínio para a pressão oncótica, o fármaco ou a permeabilidade.

Cacifo

Edema com cacifo é líquido livre (congestão, hipoalbuminemia). Sem cacifo: angioedema, mixedema, linfedema crônico.

Simetria

Diferença de circunferência da panturrilha > 3 cm sugere trombose venosa profunda — Doppler.

Jugular e refluxo

Estase jugular e refluxo hepatojugular indicam pressão venosa alta (coração, rim, pericárdio).

Tórax

Crepitações, terceira bulha, derrame pleural; atrito ou bulhas abafadas (pericárdio).

Abdome e pele

Ascite, circulação colateral, aranhas vasculares, icterícia, eritema palmar — hepatopatia.

Tireoide e sinais gerais

Bradicardia, hipotermia, pele seca, reflexos lentificados, macroglossia — hipotireoidismo grave.

No paciente acamado, o edema migra para a região sacral e a parede abdominal. Examine as costas antes de dizer que "não há edema".

Modelo de registro

Um bom registro permite que o próximo plantonista saiba de onde o paciente partiu. Documente o peso, a via aérea e os achados que sustentam a hipótese, além da meta concreta de resposta ao diurético.

Evolução — edema generalizado

Paciente com edema [distribuição: MMII bilateral / anasarca / face] há [tempo], com ganho de [x] kg (peso habitual [y] kg). Cacifo [+/4+]. Via aérea pérvia, sem edema de língua/úvula, voz normal, sem estridor.
Dispneia/ortopneia: [sim/não]. Estase jugular: [sim/não]. Ausculta: [crepitações/derrame]. Ascite: [sim/não].
Fármacos em uso: [lista, com início recente].
Exames: BNP/NT-proBNP [ ], albumina [ ], creatinina [ ], urina I [proteína/hematúria], RPC urinária [ ], TSH [ ], hepatograma/INR [ ].
POCUS: [FEVE, VCI, linhas B, derrame, ascite].
Hipótese: [causa]. Conduta: [diurético/dose, meta de natriurese e diurese, restrição de sódio, tratamento específico]. Destino: [ ].

Registre o peso diário e o balanço hídrico: são o principal indicador de resposta.

Em 30 segundos

O essencial de causas e diferencial

  1. Unilateral é local (trombose, celulite, compressão); bilateral e generalizado é sistêmico.
  2. Congestão com jugular alta: coração ou rim. Proteinúria maciça: glomérulo. Hipoalbuminemia com hepatopatia: fígado.
  3. Sem nenhum desses, pense em fármacos, hipotireoidismo, desnutrição, extravasamento capilar e gestação.

Organizador do diferencial

Edema: qual o eixo mais provável?

Regras simples baseadas na abordagem diagnóstica do edema da revisão de Trayes et al. (Am Fam Physician, 2013), com critérios de nefrótica (KDIGO 2021), insuficiência cardíaca (ESC 2021) e pré-eclâmpsia (ACOG 2020). A primeira regra que se aplica vence.

Selecione os achados. A interpretação aparece assim que uma regra se aplica.

Ferramenta educacional: mais de um mecanismo coexiste com frequência (cirrose com lesão renal, insuficiência cardíaca com síndrome cardiorrenal). Não substitui o julgamento clínico.

Diferencial do edema bilateral e generalizado

Edema bilateral e generalizado é quase sempre sistêmico, e mais de um mecanismo pode coexistir no mesmo paciente. Três achados fazem a maior parte da triagem: jugular alta e ortopneia apontam para coração ou rim; proteinúria maciça, para o glomérulo; e estigmas de hepatopatia com ascite precedendo o edema das pernas, para o fígado. Quando nenhum deles está presente, procure fármaco, tireoide, extravasamento capilar e gestação.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Insuficiência cardíaca descompensada
Achado-chaveOrtopneia, estase jugular, crepitações, B3
Como diferenciarBNP/NT-proBNP elevados, linhas B, VCI dilatada, FEVE ou disfunção de VD ao POCUS.
Síndrome nefrótica
Achado-chaveEdema periorbitário matinal, urina espumosa
Como diferenciarProteinúria > 3,5 g/24 h (RPC > 3 g/g), albumina < 3 g/dL, dislipidemia; jugular normal.
Síndrome nefrítica / LRA
Achado-chaveHipertensão, hematúria, oligúria
Como diferenciarHemácias dismórficas e cilindros hemáticos, creatinina subindo, congestão com BNP alto.
Cirrose
Achado-chaveAscite precede o edema das pernas
Como diferenciarEstigmas de hepatopatia, INR alargado, plaquetopenia, GASA ≥ 1,1 g/dL.
Hipotireoidismo grave
Achado-chaveEdema sem cacifo, bradicardia, hipotermia
Como diferenciarTSH alto e T4 livre baixo; derrame pericárdico e hiponatremia são comuns.
Fármacos
Achado-chaveInício ou aumento recente de dose
Como diferenciarAmlodipino/nifedipino, glitazonas, AINE, corticoide, estrogênio, minoxidil, pregabalina; regride com a suspensão.
Extravasamento capilar / sepse
Achado-chaveHipotensão com hemoconcentração
Como diferenciarHematócrito subindo, albumina caindo sem albuminúria; foco infeccioso ou crise de Clarkson.
Pré-eclâmpsia
Achado-chaveGestação > 20 semanas ou puerpério
Como diferenciarPA ≥ 140/90 mmHg + proteinúria ou disfunção orgânica (plaquetopenia, transaminases, creatinina, cefaleia, edema pulmonar).
Trombose bilateral / cava inferior
Achado-chaveEdema súbito de ambos os membros ou da metade inferior do corpo
Como diferenciarDoppler venoso, angiotomografia; procure neoplasia, cateter femoral, trombofilia.
Angioedema
Achado-chaveFace, lábios, língua; sem cacifo
Como diferenciarAssimétrico, rápido; com ou sem urticária (histaminérgico × bradicinérgico).

Fármacos que causam edema

O mecanismo do fármaco define o que fazer. Os vasodilatadores arteriolares aumentam a pressão capilar sem reter sódio, por isso o diurético funciona mal; já glitazonas, AINE e corticoide retêm sódio e podem descompensar insuficiência cardíaca ou cirrose. O angioedema por bradicinina é outra entidade e exige suspensão definitiva do IECA.

ClasseMecanismoO que fazer
Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (anlodipino, nifedipino)Vasodilatação arteriolar pré-capilar: aumenta a pressão capilar sem retenção de sódio. Dose-dependente.Reduzir dose, trocar de classe ou associar IECA/BRA; diurético pouco eficaz.
Glitazonas (pioglitazona)Reabsorção de sódio no túbulo coletor; pode precipitar insuficiência cardíaca.Suspender; contraindicadas na insuficiência cardíaca sintomática (classe III–IV).
AINEInibição de prostaglandinas renais: retenção de sódio e piora da função renal; descompensa IC e cirrose.Suspender em todo paciente com edema.
Corticoide, fludrocortisona, estrogênioEfeito mineralocorticoide e retenção de sódio.Reavaliar a necessidade e a dose.
Minoxidil, hidralazinaVasodilatação com retenção reflexa de sódio.Associar diurético e betabloqueador quando mantidos.
Pregabalina, gabapentinaMecanismo não totalmente esclarecido; dose-dependente.Reduzir ou suspender.
IECA, inibidores de DPP-4, sacubitril-valsartanaAcúmulo de bradicinina: angioedema (não edema periférico).Suspender definitivamente o IECA; sacubitril-valsartana é contraindicado após angioedema por IECA.

Em 30 segundos

O essencial de exames

  1. BNP < 100 pg/mL ou NT-proBNP < 300 pg/mL tornam improvável a insuficiência cardíaca aguda.
  2. Urina I e relação proteína/creatinina são obrigatórias em todo edema generalizado.
  3. Albumina, função renal, hepatograma, INR e TSH completam a primeira rodada.
  4. POCUS responde em minutos: coração, VCI, pulmão, ascite e veias profundas.

Laboratório de primeira linha

A primeira rodada de exames tem um objetivo: localizar o eixo do edema entre coração, rim, fígado e tireoide. Peptídeo natriurético e urina com relação proteína/creatinina são os dois exames que mais mudam conduta, e o primeiro vale sobretudo pelo valor preditivo negativo.

ExameO que procuraLeitura prática
BNP / NT-proBNPInsuficiência cardíacaBNP < 100 pg/mL ou NT-proBNP < 300 pg/mL afastam IC aguda com alto valor preditivo negativo. Obesidade reduz; idade, doença renal e FA elevam.
Urina IGlomérulo e túbuloProteína ≥ 3+ sugere nefrótica; hemácias dismórficas e cilindros hemáticos, nefrítica.
Relação proteína/creatinina urináriaQuantificação da proteinúriaEm g/g, estima a proteinúria de 24 h; > 3–3,5 g/g = faixa nefrótica.
Albumina séricaPressão oncótica< 3 g/dL com proteinúria maciça = nefrótica; baixa sem proteinúria = fígado, desnutrição, enteropatia ou extravasamento.
Creatinina, ureia, sódio, potássioFunção renal e segurança do diuréticoHiponatremia hipervolêmica acompanha IC e cirrose avançadas; hipercalemia limita espironolactona.
Hepatograma, bilirrubinas, INR, plaquetasHepatopatiaINR alargado e plaquetopenia com albumina baixa sugerem cirrose.
TSH e T4 livreHipotireoidismoPeça em edema sem cacifo, bradicardia, hiponatremia ou derrame pericárdico.
HemogramaHemoconcentração, anemiaHematócrito subindo com hipotensão = extravasamento capilar.
Beta-hCGGestaçãoMulher em idade fértil; se positiva, PA e proteinúria para pré-eclâmpsia.
C4 (e C1-INH)Angioedema bradicinérgicoC4 baixo sugere deficiência de C1-INH (hereditária ou adquirida). Não muda a conduta na crise; colha antes do plasma, se possível.

POCUS e imagem

Coração

Função global do VE, VD dilatado, derrame pericárdico (hipotireoidismo, uremia, neoplasia).

Pulmão

Linhas B difusas e bilaterais = congestão; derrame pleural bilateral é comum na IC e na nefrótica.

VCI e abdome

VCI dilatada e fixa sugere pressão de enchimento alta; VCI fina com anasarca sugere baixa oncótica ou extravasamento. Ascite: paracentese diagnóstica.

Veias profundas

Compressão em 2 pontos (femoral e poplítea) quando há assimetria; Doppler formal e, se suspeita de cava, angiotomografia.

Radiografia de tórax e ECG completam a avaliação: cardiomegalia, derrame, congestão hilar; isquemia, arritmia, baixa voltagem (derrame pericárdico, mixedema).

Quando aprofundar

Nem toda investigação cabe na sala de emergência. Síndrome nefrótica nova e ascite nova são as duas situações em que a coleta inicial bem feita poupa tempo e procedimentos repetidos depois.

Síndrome nefrótica nova: o que pedir

Glicemia e HbA1c, FAN, complemento (C3, C4), sorologias para hepatites B e C, HIV e sífilis, eletroforese de proteínas e cadeias leves livres (amiloidose, mieloma) e anticorpo anti-PLA2R quando disponível. A biópsia renal é decisão do nefrologista.

Ascite nova: paracentese diagnóstica

Celularidade com diferencial (PMN ≥ 250/mm³ = peritonite bacteriana espontânea), albumina e proteínas totais para o gradiente soro-ascite (≥ 1,1 g/dL = hipertensão portal), cultura em frasco de hemocultura à beira do leito.

Em 30 segundos

O essencial de conduta

  1. Via aérea e anafilaxia primeiro; o diurético nunca é a primeira medida no angioedema nem no choque.
  2. Sobrecarga: IV 20–40 mg (virgem) ou 1–2 vezes a dose oral diária (usuário crônico); meta de natriurese em 2 h e diurese em 6 h.
  3. Restrição de sódio (cerca de 2 g/dia) acompanha qualquer estratégia diurética.
  4. tem indicação definida na cirrose (paracentese de grande volume, peritonite bacteriana espontânea); fora disso, uso seletivo.

Diurético de alça com método

A resposta ao diurético deve ser medida, não presumida. O protocolo da Heart Failure Association, incorporado à diretriz europeia de 2021, usa a natriurese em 2 horas e a diurese em 6 horas para decidir se a dose foi suficiente.

  1. Dose inicial

    IV 20–40 mg no paciente virgem; 1 a 2 vezes a dose oral diária no usuário crônico (ex.: usa 40 mg VO → 40–80 mg IV).

  2. Avaliar em 2 horas

    Sódio em amostra isolada de urina: < 50–70 mEq/L indica resposta insuficiente.

  3. Avaliar em 6 horas

    Diurese < 100–150 mL/h indica resposta insuficiente.

  4. Se insuficiente

    Dobre a dose de alça (até cerca de 400–600 mg/dia de furosemida) e reavalie.

  5. Se ainda insuficiente

    Bloqueio sequencial do néfron: ou associados; considere ultrafiltração ou diálise na falência.

Elevação discreta da creatinina durante uma descongestão eficaz não é motivo para parar o diurético se o paciente segue congesto e perfundido. Hipotensão, hipoperfusão ou distúrbio eletrolítico grave, sim.

Conduta por mecanismo

CausaMedida centralAtenção
Insuficiência cardíaca IV com meta de natriurese; VNI e se edema pulmonar hipertensivo.Tratar o gatilho; manter terapia modificadora quando a perfusão permite.
Síndrome nefróticaRestrição de sódio, diurético de alça (doses maiores, resistência é comum), IECA/BRA após a fase aguda, nefrologia.Risco trombótico: profilaxia com conforme albumina e risco de sangramento (KDIGO 2021).
Nefrítica / LRADiurético se responsivo, controle pressórico, restrição hídrica e de sódio.Diálise se refratário, hipercalemia, acidose grave ou edema pulmonar.
Cirrose 100 mg + 40 mg VO, restrição de sódio 2 g/dia; paracentese terapêutica na ascite tensa com .Suspender diurético se sódio < 125 mmol/L, LRA ou encefalopatia; nunca AINE.
Mixedema grave antes da ; suporte ventilatório, aquecimento passivo.Hiponatremia e hipoglicemia; evitar sedativos.
FármacoSuspender ou reduzir o agente.Diurético funciona mal no edema por bloqueador de canal de cálcio.
Extravasamento capilarTratar a causa (antibiótico, controle do foco); volume com parcimônia e vasopressor precoce.Diurético contraindicado na fase de extravasamento; na fase de recuperação, a mobilização do edema pode causar edema pulmonar.
Pré-eclâmpsia se sinais de gravidade, controle da PA grave, obstetrícia.Diurético só se edema pulmonar.

Rotas de tratamento

Quatro cenários da porta de entrada. O botão de cada fármaco abre a ficha com apresentação, diluição e cuidados. Os valores seguem apresentações usuais no Brasil — confira sempre o rótulo disponível no seu serviço.

Em 30 segundos

O essencial de especiais e destino

  1. Extravasamento capilar, gestação, trombose de cava e o idoso polimedicado fogem da regra "edema = diurético".
  2. Angioedema de língua ou laringe, edema com hipoxemia, choque, LRA ou pré-eclâmpsia grave exigem internação monitorizada.
  3. Edema leve, sem congestão nem disfunção orgânica e com causa clara pode seguir em ambulatório com retorno breve.

Extravasamento capilar: sepse e síndrome de Clarkson

Na sepse com anasarca, o edema reflete permeabilidade aumentada, e o intravascular pode estar depletado: o paciente está inchado e hipoperfundido ao mesmo tempo, por isso avalie perfusão e fluidorresponsividade antes de decidir sobre volume. A síndrome de extravasamento capilar (Clarkson) se apresenta em crises de hipotensão, hemoconcentração e hipoalbuminemia sem albuminúria, muitas vezes após pródromo viral; o suporte é com volume criterioso e vasopressor, e a investigação inclui gamopatia monoclonal.

Erros a evitar

Confundir edema com hipervolemia intravascular e retirar volume de quem está hipoperfundido; dar diurético na fase de extravasamento do Clarkson. No outro extremo, volume excessivo vira edema pulmonar e síndrome compartimental na fase de recuperação.

Gestante ou puérpera

Edema de membros inferiores é comum na gestação, e é justamente por isso que engana. Edema súbito de face e mãos, cefaleia, PA alta e proteinúria mudam tudo; o erro clássico é tranquilizar sem medir a PA e sem pedir proteinúria.

Angioedema na gestação

No angioedema hereditário, o é a primeira escolha. Não use andrógenos: são contraindicados.

Trombose de cava e idoso polimedicado

Nestas duas situações o edema bilateral é atribuído à causa errada por inércia: a insuficiência cardíaca vira o rótulo automático, ou o diurético entra antes da revisão da lista de medicamentos. Examinar as veias e ler a prescrição custa menos que a cascata que vem depois.

Trombose de cava inferior / ilíacas

Edema bilateral súbito, às vezes com circulação colateral abdominal; angiotomografia e anticoagulação. Erro: atribuir a insuficiência cardíaca sem examinar veias.

Idoso polimedicado

Bloqueador de canal de cálcio, AINE, pregabalina e glitazona se somam; revise a lista antes de prescrever diurético. Erro: cascata de prescrição — diurético para edema de anlodipino, depois potássio para o diurético.

Destino

O destino depende menos do volume de edema e mais do que ele está comprometendo: via aérea, oxigenação, perfusão, função renal ou a gestação. Edema extenso com causa clara e órgãos preservados pode ir para casa; edema discreto com creatinina subindo, não.

UTI ou sala de emergência

  • Angioedema estágio 3–4 ou com sinais de obstrução
  • Anafilaxia refratária
  • Edema pulmonar com VNI ou hipoxemia persistente
  • Choque por extravasamento capilar ou sepse
  • Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou HELLP
  • Coma mixedematoso

Internação em enfermaria

  • Anasarca com necessidade de diurético IV
  • Síndrome nefrótica nova com LRA, trombose ou anasarca
  • Glomerulonefrite com creatinina em ascensão
  • Cirrose descompensada (ascite tensa, PBE, LRA)
  • Angioedema estágio 2 em progressão

Alta com retorno breve

  • Edema leve sem congestão nem hipoxemia
  • Função renal estável, sem proteinúria nefrótica nova
  • Causa reversível identificada (fármaco)
  • Angioedema estágio 1 estável ou regredindo
  • Peso, sinais de alarme e retorno orientados

Na alta, dê ao paciente três instruções: pesar-se diariamente, retornar se ganhar mais de 2 kg em poucos dias ou tiver falta de ar, e retornar imediatamente se a língua ou a voz mudarem.

Erros comuns

Quase todos os erros no edema generalizado nascem do mesmo atalho: tratar o sintoma com diurético sem localizar o mecanismo e sem medir a resposta.

  • Tratar angioedema por IECA como alergia e dar alta após corticoide e anti-histamínico.
  • Prescrever furosemida para todo edema, sem procurar a causa.
  • Não pedir urina I em paciente com anasarca.
  • Ignorar o edema unilateral como "do mesmo processo" e não investigar trombose.
  • Dar diurético ao paciente séptico hipotenso e edemaciado.
  • Não medir a PA e a proteinúria da gestante edemaciada.
  • Manter AINE, glitazona ou bloqueador de canal de cálcio em quem chega com edema.
  • Dar o diurético e não medir a resposta (natriurese, diurese, peso).

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2021
    McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
  2. 2
    Diretriz2019
    Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137-155.
  3. 3
    Diretriz2021
    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
  4. 4
    Diretriz2021
    Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the AASLD. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048.
  5. 5
    Diretriz2022
    Campos RA, Serpa FS, Mansour E, et al. Diretrizes brasileiras de angioedema hereditário 2022 — Parte 2: terapêutica. Arq Asma Alerg Imunol. 2022;6(2):170-196.
  6. 6
    Diretriz2022
    Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema — the 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990.
  7. 7
    Artigo2017
    Sinert R, Levy P, Bernstein JA, et al. Randomized trial of icatibant for angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced upper airway angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(5):1402-1409.
  8. 8
    Artigo1999
    Ishoo E, Shah UK, Grillone GA, Stram JR, Fuleihan NS. Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121(3):263-268.
  9. 9
    Artigo2021
    Dass C, Mahaffa M, Dang E, Campbell R, Ballas Z, Lee S. Evaluation of staging criteria for disposition and airway intervention in emergency department angioedema patients. Acute Med Surg. 2021;8(1):e704.
  10. 10
    Diretriz2020
    Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472.
  11. 11
    Artigo2020
    American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational hypertension and preeclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e260.
  12. 12
    Artigo2017
    Druey KM, Parikh SM. Idiopathic systemic capillary leak syndrome (Clarkson disease). J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):663-670.
  13. 13
    Artigo2013
    Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;88(2):102-110.
  14. 14
    Diretriz2014
    Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
Rolar para cima