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Atlas de Oftalmologia • Mácula

Degeneração Macular Relacionada à Idade seca

DMRI não exsudativa • DMRI atrófica • dry age-related macular degeneration

Forma não neovascular da DMRI, marcada por drusas, alterações pigmentares do epitélio pigmentar da retina e, na fase tardia, atrofia geográfica. É a forma mais comum da doença e a principal causa de perda visual central irreversível em idosos de países de alta renda. Classificação pelo tamanho das drusas, suplementação AREDS2 nos casos intermediários e vigilância para a forma neovascular.

Mácula — EPR e BruchAcima de 55 anosOCT + autofluorescênciaAREDS2 + parar de fumar
16–20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

DMRI seca intermediária: múltiplas drusas grandes, amareladas e confluentes na mácula, com pontos de hiperpigmentação. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Drusas amareladas na mácula, de tamanhos variados
  2. 2
    Hiperpigmentação e hipopigmentação do EPR
  3. 3
    Pseudodrusas reticulares (depósitos drusenoides sub-retinianos)
  4. 4
    Atrofia geográfica: áreas nítidas com vasos da coroide visíveis
  5. 5
    OCT: elevações do EPR (drusas) e hipertransmissão na atrofia
  6. 6
    Ausência de fluido, hemorragia ou exsudato (forma seca)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. DMRI seca é a forma não neovascular: drusas, alterações pigmentares e, na fase tardia, atrofia geográfica.
  2. Classificação pelo tamanho das drusas: pequenas (≤ 63 µm), médias (63–125 µm), grandes (> 125 µm).
  3. Fatores de risco principais: idade, tabagismo e genética (CFH, ARMS2/HTRA1).
  4. AREDS2 para DMRI intermediária ou avançada em um olho; vigiar conversão neovascular.

O que é DMRI seca

A degeneração macular relacionada à idade é uma doença crônica e progressiva da mácula de pessoas com mais de 50–55 anos. Divide-se em seca (não neovascular), que corresponde à grande maioria dos casos, e úmida (neovascular), menos comum porém responsável por perda visual rápida.

Na forma seca, a doença começa com drusas e alterações pigmentares e pode evoluir lentamente para atrofia geográfica, quando o EPR e os fotorreceptores morrem em áreas bem delimitadas. A ativação do sistema complemento e o estresse oxidativo são mecanismos centrais.

DMRI seca não tem fluido nem sangue: drusas + pigmento + atrofia. O aparecimento de fluido, hemorragia ou metamorfopsia súbita indica conversão para a forma neovascular.

Epidemiologia e fatores de risco

A DMRI é uma das principais causas de deficiência visual no mundo, com prevalência que cresce acentuadamente após os 70 anos. Estimativas globais projetam centenas de milhões de pessoas afetadas nas próximas décadas, pelo envelhecimento populacional.

Idade

O principal fator; rara antes dos 55 anos.

Tabagismo

Fator modificável mais importante; aumenta 2 a 4 vezes o risco.

Genética

Variantes de CFH (complemento) e ARMS2/HTRA1; história familiar.

Ancestralidade

Mais frequente em pessoas brancas.

Cardiovascular

Obesidade, hipertensão e dislipidemia em alguns estudos.

Dieta

Vegetais verde-escuros, peixe e dieta mediterrânea associam-se a menor risco.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Inicial: geralmente assintomática.
  2. Intermediária: adaptação ao escuro lenta, leitura difícil, sensibilidade ao contraste reduzida.
  3. Tardia atrófica: escotomas paracentrais que crescem e, por fim, envolvem a fóvea.
  4. Acuidade pode ficar boa por muito tempo enquanto a fóvea é poupada.

Sintomas

A função visual piora antes da acuidade. Testes de adaptação ao escuro e de leitura em baixa luminância detectam alterações que a tabela de Snellen não mostra. Na atrofia geográfica, a fóvea costuma ser poupada até tarde, e o paciente lê com dificuldade por causa dos escotomas ao redor do ponto de fixação.

Adaptação ao escuro

Um dos primeiros sintomas.

Contraste

Dificuldade com rostos e degraus.

Leitura

Letras "faltando"; precisa de muita luz.

Escotomas

Paracentrais, depois centrais.

Metamorfopsia

Leve; se intensa ou nova, pensar em neovascular.

Baixa visual

Lenta, ao longo de anos.

Classificação clínica (Beckman/AREDS)

A classificação de Beckman (2013) é feita no exame clínico, dentro de dois diâmetros de disco da fóvea, usando o tamanho das drusas e as alterações pigmentares. Ela é a base da indicação de suplementação.

CategoriaAchadosConduta-chave
Sem alterações do envelhecimentoSem drusas e sem alterações pigmentaresRotina
Envelhecimento normalApenas drusas pequenas (≤ 63 µm, "drupelets")Rotina
DMRI inicialDrusas médias (> 63 e ≤ 125 µm), sem alterações pigmentaresHábitos saudáveis; não fumar; reavaliação periódica
DMRI intermediáriaDrusas grandes (> 125 µm) e/ou alterações pigmentares com ao menos drusas médiasAREDS2; Amsler; revisões mais próximas
DMRI tardiaNeovascular e/ou atrofia geográficaAnti-VEGF (neovascular); avaliação para inibidor do complemento (atrofia)

Ferris FL 3rd et al. (Beckman Initiative), Ophthalmology 2013. Referência visual: 125 µm ≈ calibre de uma veia na borda do disco.

Fisiopatologia

O envelhecimento do EPR e da membrana de Bruch, somado à predisposição genética (sobretudo do sistema complemento), leva ao acúmulo de depósitos, inflamação crônica de baixo grau e estresse oxidativo. O EPR perde a capacidade de nutrir os fotorreceptores, que degeneram junto com a coriocapilar.

  1. Depósitos

    Lipídeos e proteínas sob o EPR (drusas).

  2. Complemento

    Ativação crônica e inflamação.

  3. Disfunção do EPR

    Migração de pigmento, focos hiper-refletivos.

  4. Atrofia

    Morte de EPR, fotorreceptores e coriocapilar.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Fundoscopia sob midríase classifica a doença.
  2. OCT é o exame central: drusas, pseudodrusas, focos hiper-refletivos, atrofia (iRORA/cRORA) e exclusão de fluido.
  3. Autofluorescência mede a atrofia geográfica e seu padrão de borda.
  4. Angiografia ou OCT-angiografia só na suspeita de neovascularização.

Avaliação recomendada

  1. História

    Sintomas visuais, tabagismo, história familiar, medicamentos, suplementos em uso.

  2. Acuidade visual e Amsler

    Documentar a função e ensinar o automonitoramento.

  3. Biomicroscopia do fundo

    Tamanho e número das drusas, pigmento, atrofia, hemorragia, exsudato.

  4. OCT macular

    Confirma a forma seca (sem fluido), detecta pseudodrusas reticulares e atrofia incipiente.

  5. Retinografia e autofluorescência

    Documentação e acompanhamento da atrofia.

Marcadores de risco na OCT

A OCT trouxe biomarcadores que antecipam a progressão. O grupo CAM (Classification of Atrophy Meetings) definiu os estágios de atrofia: iRORA (atrofia incompleta do EPR e da retina externa) e cRORA (atrofia completa, ≥ 250 µm, com hipertransmissão para a coroide).

Volume de drusas

Drusas grandes e confluentes, descolamento drusenoide do EPR.

Pseudodrusas reticulares

Depósitos acima do EPR; forte associação com atrofia.

Focos hiper-refletivos

Migração de células do EPR para a retina.

Hipertransmissão

Sinal de perda do EPR (iRORA → cRORA).

Achado característico

OCT de DMRI seca intermediária

Elevações onduladas do EPR (drusas), focos hiper-refletivos e ausência de fluido intra ou sub-retiniano.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
DMRI neovascular
Achado-chaveFluido, hemorragia, metamorfopsia súbita
Como diferenciarOCT com fluido; OCT-A/angiografia mostram neovasos.
Drusas cuticulares (basal laminar)
Achado-chaveMuitas drusas pequenas em pessoa mais jovem
Como diferenciarPadrão "céu estrelado" na angiografia; dente de serra na OCT.
Doença de Stargardt
Achado-chaveFlecks pisciformes e atrofia em jovem
Como diferenciarIdade de início precoce; poupa a área peripapilar; ABCA4.
Distrofia viteliforme do adulto
Achado-chaveLesão amarelada central única
Como diferenciarMaterial hiper-refletivo sub-retiniano; muito autofluorescente.
Distrofias padrão e maculopatias tóxicas
Achado-chaveAlterações pigmentares maculares
Como diferenciarHidroxicloroquina, pentosano; herança familiar; ERG multifocal.

Galeria: do estágio inicial à atrofia

Em cada imagem, compare o tamanho das drusas com o calibre de uma veia junto ao disco e procure alterações pigmentares e áreas de atrofia. Toque para ampliar.

Drusas grandes e confluentes

Depósitos amarelados de bordas suaves, maiores que o calibre de uma veia, agrupados na mácula, com pigmento escuro entre eles. Corresponde à DMRI intermediária, indicação de AREDS2.

IntermediáriaDrusas grandesAREDS2

Pseudodrusas reticulares

Rede de pequenos pontos amarelo-pálidos, mais visíveis na luz azul/infravermelho, sobretudo acima da fóvea. Na OCT ficam acima do EPR. São um marcador de risco de atrofia.

SDDInfravermelhoRisco

Atrofia geográfica

Área de bordas nítidas, mais clara, através da qual se veem os vasos da coroide. A fóvea pode estar poupada (atrofia em "ferradura"), o que explica acuidade razoável com leitura muito difícil.

TardiaAtrofiaVasos da coroide

Autofluorescência da atrofia

A atrofia aparece escura (hipoautofluorescente) e bem delimitada; a borda com hiperautofluorescência difusa ou em faixas indica crescimento mais rápido.

AutofluorescênciaBordaProgressão

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Parar de fumar é a medida modificável mais importante.
  2. AREDS2 para DMRI intermediária (bilateral) ou avançada em um olho; sem benefício na DMRI inicial.
  3. Amsler regular e retorno imediato se houver metamorfopsia ou baixa visual súbita.
  4. Atrofia geográfica: inibidores do complemento intravítreos em pacientes selecionados (ver Atrofia geográfica).

Medidas para todos os pacientes

Segundo o PPP de DMRI da AAO (2025), o cuidado da forma seca tem três eixos: reduzir fatores de risco, suplementar quem se beneficia e detectar cedo a conversão neovascular. Pacientes com baixa visão devem ser encaminhados à reabilitação visual.

  • Cessação do tabagismo (inclui orientar familiares fumantes).
  • Dieta rica em vegetais folhosos verde-escuros, frutas e peixe; padrão mediterrâneo.
  • Controle de peso, pressão arterial e lipídeos.
  • Tela de Amsler ou dispositivos de monitoramento domiciliar nos casos intermediários.
  • Reabilitação visual: lupas, iluminação, recursos digitais, treino de fixação excêntrica.

O que não funciona

Algumas abordagens já foram testadas sem benefício comprovado ou com riscos. Elas ainda aparecem em perguntas de pacientes e em provas.

  • Suplementação AREDS na DMRI inicial ou sem DMRI (sem redução de progressão).
  • Betacaroteno em fumantes ou ex-fumantes recentes (aumento de câncer de pulmão) — por isso foi substituído no AREDS2.
  • Laser nas drusas para prevenir a progressão (não recomendado).
  • Anti-VEGF na forma seca sem neovascularização.

Rotas de tratamento

A suplementação é o principal tratamento farmacológico da DMRI seca. O nome abre a ficha completa com a composição da fórmula.

Seguimento

Pacientes com DMRI inicial podem ser revistos a cada 1–2 anos; na intermediária, as revisões são mais próximas (em geral a cada 6–12 meses), com OCT. O PPP da AAO enfatiza orientar o paciente a procurar atendimento imediato diante de sintomas novos.

Procure atendimento em poucos dias se houver

Linhas tortas novas no Amsler, mancha central nova, queda rápida da visão: pode ser DMRI neovascular, tratável com anti-VEGF.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2025
    Vemulakonda GA, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1–P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018.
  2. 2
    Artigo2013
    Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, et al. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013;120(4):844–851.
  3. 3
    Artigo2001
    Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417–1436.
  4. 4
    Artigo2015
    Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the AREDS2 randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005–2015.
  5. 5
    Diretriz2018
    Sadda SR, Guymer R, Holz FG, et al. Consensus definition for atrophy associated with age-related macular degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537–548.
  6. 6
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  7. 7
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  8. 8
    Documento oficial2025
    Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Voto em circuito deliberativo CD 0664/2025 — importação excepcional de pegcetacoplana. Brasília: Anvisa; 2025.
  9. 9
    Revisão online2024
    Ruia S, Kaufman EJ. Macular Degeneration. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Suplementos devem seguir a composição testada no AREDS2; inibidores do complemento têm indicação e disponibilidade restritas e são prescritos por retinólogo.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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