Coccidioidomicose

Como ocorre a exposição

O fungo vive nos primeiros centímetros de solos secos e se dispersa quando a terra é revolvida ou levantada pelo vento. Uma exposição curta, de poucas horas, pode bastar. Os casos se concentram nos períodos secos, quando os artroconídios ficam mais tempo no ar.

Não há transmissão entre pessoas. Exceções raras são a infecção do receptor por órgão transplantado de doador infectado e a inoculação acidental no laboratório.

• Caça ao tatu: escavação de tocas no semiárido — principal exposição no Brasil.
• Obras e escavações: terraplanagem, construção, arqueologia e trabalho agrícola em área endêmica.
• Viagem: estada no sudoeste dos EUA (Arizona, Califórnia) ou no norte do México.
• Laboratório: abertura de placas de cultura fora de cabine de biossegurança.

Contexto brasileiro

O Nordeste é reconhecido como área endêmica, com casos no Piauí, Ceará, Maranhão, Bahia e Pernambuco, na transição entre cerrado e caatinga. A maior série nacional, com 292 casos do Piauí e do Maranhão entre 1978 e 2021, mostrou um perfil bem definido: homens jovens, caça ao tatu em 91% dos casos e microepidemias em grupos de caçadores. A forma pulmonar aguda predominou, mas a letalidade chegou a 8%.

Os cães que acompanham a caçada adoecem junto e são considerados o melhor indicador epidemiológico da doença. As micoses endêmicas não estão na lista nacional de notificação compulsória; o Ministério da Saúde estrutura a vigilância e fornece antifúngicos pelo SUS, e alguns estados têm notificação própria.

Quem tem maior risco de doença grave

Infecção é comum entre os expostos; doença grave depende do hospedeiro. Esses fatores pesam na decisão de tratar a pneumonia primária e na vigilância de disseminação, e devem ser perguntados em toda consulta.

• Imunossupressão celular: HIV com CD4 <250, transplante, corticoide, anti-TNF e outros biológicos, linfoma.
• Gestação, sobretudo no 3º trimestre e no pós-parto imediato.
• Diabetes, idade avançada, fragilidade e doença cardiopulmonar prévia.
• Ascendência africana ou filipina: maior risco de disseminação.
• Grande inóculo: exposição intensa, como nas escavações de tocas.

As formas principais

A coccidioidomicose é um espectro. Na ponta benigna, a infecção é silenciosa ou se apresenta como gripe ou pneumonia comunitária que melhora sozinha; no meio, ficam a pneumonia difusa e as formas pulmonares crônicas; na ponta grave, a disseminação hematogênica, que pode surgir semanas a meses — às vezes anos — depois da infecção primária.

Achados característicos

Nenhum sinal é exclusivo, mas alguns achados, somados à exposição, tornam a hipótese muito provável. O eritema nodoso, curiosamente, é sinal de boa resposta imune e se associa a menor risco de disseminação.

Formas pulmonares crônicas e residuais

Após a pneumonia primária, parte dos pacientes fica com lesões residuais. Em geral são silenciosas e não exigem tratamento, mas entram no diferencial de câncer e tuberculose e podem complicar.

• Nódulo: achado incidental que imita neoplasia; muitas vezes leva à biópsia.
• Cavidade de paredes finas: pode fechar espontaneamente; complica com hemoptise, colonização por Aspergillus ou ruptura para a pleura (piopneumotórax).
• Pneumonia persistente: sintomas e infiltrados por mais de 2 meses.
• Fibrocavitária crônica: cavidades, fibrose e sintomas por anos, semelhante à tuberculose.

Estratégia diagnóstica

O primeiro passo é lembrar da doença: pneumonia que dura mais de uma semana em quem esteve exposto, sobretudo com artralgias, eritema nodoso ou eosinofilia. Hemograma e VHS ajudam pouco — o VHS costuma estar elevado e a eosinofilia aparece em parte dos casos.

Em seguida, combine sorologia e busca direta do fungo. No Brasil, onde a sorologia é pouco disponível, o diagnóstico costuma vir do exame direto e da cultura de escarro ou lavado. Avise o laboratório da suspeita: a cultura cresce em poucos dias e deve ser manipulada em biossegurança nível 3.

Principais testes

Cada exame tem um papel. A sorologia é sensível, mas pode demorar a positivar e é menos útil no imunossuprimido; a microscopia é específica e pouco sensível; a cultura confirma, com risco biológico. A fixação de complemento serve também para graduar e acompanhar.

Teste cutâneo (esferulina/coccidioidina)

A intradermorreação mede hipersensibilidade tardia: indica infecção prévia e imunidade celular preservada, mas não confirma doença ativa. Costuma ser negativa justamente na doença disseminada, por anergia. Seu uso é sobretudo em inquéritos epidemiológicos — foi assim que se mediu a prevalência de infecção no Piauí e no Ceará — e o reagente não está disponível na rotina assistencial brasileira.

Investigação de disseminação e SNC

Título de FC alto ou crescente, hospedeiro de risco ou sintomas extrapulmonares pedem busca ativa: exame da pele, dor óssea ou articular (imagem e biópsia) e avaliação neurológica.

Cefaleia persistente, alteração mental ou meningismo indicam punção lombar. O líquor mostra pleocitose linfocitária (eosinófilos podem aparecer), proteína alta e glicose baixa; a cultura raramente cresce, e o diagnóstico vem da sorologia no líquor. Faça RM de encéfalo para avaliar hidrocefalia, vasculite e infartos.

Diagnósticos diferenciais

Na fase aguda, o diferencial é a pneumonia comunitária comum; nas formas crônicas, tuberculose e neoplasia; na meningite, tuberculose meníngea e criptococose. No Nordeste, vale lembrar que histoplasmose e paracoccidioidomicose também ocorrem.

Em lesão óssea ou cutânea crônica, sempre pedir cultura micológica e para micobactéria do material da biópsia.

Como escolher a rota

A primeira decisão é se o paciente precisa de antifúngico. Não há ensaio clínico que mostre benefício em tratar a pneumonia primária não complicada; por isso, no imunocompetente sem marcadores de gravidade, a IDSA 2016 recomenda observar. Fatores de risco do hospedeiro ou doença debilitante mudam a conduta.

Depois, a forma clínica define o esquema e a duração. Os azóis orais — fluconazol, ou itraconazol, que parece melhor no osso — são a base; a anfotericina B entra na doença grave ou rapidamente progressiva e no 1º trimestre da gestação. As doses por peso ficam na ficha de cada medicamento, aberta pelo botão “Ver detalhes”.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Abra só a rota em que o seu paciente está: a tabela mostra dose, frequência e duração de cada esquema, e o nome de cada medicamento abre a ficha completa. Opções do mesmo grupo são alternativas — escolha uma.

Monitoramento durante o tratamento

Tratamentos de um ano ou mais exigem vigilância de toxicidade e de adesão. Os azóis em dose alta e por muito tempo têm efeitos próprios — ressecamento de pele e lábios e queda de cabelo com o fluconazol, por exemplo — que levam o paciente a abandonar se não forem antecipados.

O que muda em cada cenário

Em alguns grupos, a regra de “observar a pneumonia leve” não vale: imunossuprimidos, gestantes e pessoas com diabetes têm mais chance de progressão e devem ser tratados. Os detalhes de dose estão nas rotas; a tabela mostra o que muda no raciocínio.

Gestação em destaque

A gestação, sobretudo no 3º trimestre e logo após o parto, reduz a imunidade celular e favorece a disseminação. Ao mesmo tempo, o fluconazol em dose alta no 1º trimestre está associado a malformações craniofaciais e esqueléticas, o que faz da anfotericina B a escolha nesse período.

Depois do 1º trimestre, Fluconazol ou Itraconazol podem ser considerados. Mulher já em uso de azol que engravida deve ter o caso reavaliado imediatamente com especialista.

Seguimento sorológico (fixação de complemento)

O título de IgG por fixação de complemento acompanha a carga de doença. Colha um título basal no diagnóstico e repita em intervalos que, segundo a IDSA, raramente precisam ser menores que 2 semanas e em geral vão de 1 a vários meses. A queda progressiva confirma a resposta; a subida, mesmo sem sintomas, pede reavaliação.

Mesmo quem não recebeu antifúngico deve ser seguido: a IDSA considera resolvida a pneumonia primária não tratada que permanece estável por cerca de 2 anos.

Quando suspender

A suspensão é decidida por critérios, não só por calendário. Nas formas crônicas e disseminadas, cerca de um terço recidiva após parar, então o seguimento continua depois da última dose.

• Sintomas resolvidos e imagem estável ou residual.
• Título de FC baixo e estável.
• Duração mínima da forma clínica cumprida (3–6 meses na pneumonia primária tratada; ≥1 ano na difusa, crônica e disseminada).
• Imunossuprimido: imunidade recuperada (HIV com CD4 ≥250) ou supressão mantida (transplante).
• Meningite: nunca suspender.

Prevenção ambiental e ocupacional

Não há vacina para humanos, e a quimioprofilaxia primária não é indicada para a população geral. A prevenção é reduzir a poeira inalada — no semiárido, isso significa sobretudo desestimular a escavação de tocas de tatu, prática ligada à maioria dos casos brasileiros.

• Caça ao tatu: evitar escavar tocas, sobretudo nos meses secos; não levar cães.
• Controle de poeira: umedecer o solo em obras e escavações.
• Proteção respiratória: PFF2/N95 em atividades com poeira em área endêmica.
• Grupos de risco: imunossuprimidos e gestantes devem evitar essas atividades.
• Laboratório: aviso da suspeita e manipulação de culturas em NB-3.

Resumo do fluxo prático

Suspeite diante de pneumonia ou síndrome gripal arrastada após exposição à poeira em área endêmica — no Brasil, a caça ao tatu. Peça sorologia (com título de FC), exame direto e cultura de escarro ou lavado, avisando o laboratório. Procure marcadores de gravidade e sinais de disseminação; com cefaleia persistente, colha líquor.

Sem fatores de risco e sem gravidade, observe e reavalie. Com indicação, use Fluconazol ≥400 mg/dia ou Itraconazol; na pneumonia difusa e na disseminada grave, comece com anfotericina B. Meningite pede fluconazol por toda a vida. Siga todos com clínica, imagem e título de FC.

Armadilhas

Os erros mais comuns vêm de não perguntar pela exposição e de tratar a coccidioidomicose como uma pneumonia qualquer — ou, no extremo oposto, de suspender cedo demais formas que exigem anos de azol.

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