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Documentos e Atestados • Prontuário & Procedimentos

Notas de Procedimento

Modelos para registrar no prontuário os procedimentos mais frequentes na terapia intensiva e na emergência — linha arterial, acesso venoso central, toracocentese, paracentese, punção lombar e intubação orotraqueal — com gerador de nota adaptável ao que realmente ocorreu.

Registro em prontuárioProcedimentos à beira-leitoTerapia intensivaGerador de nota
10 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Por que registrar bem o procedimento

O prontuário reúne, de forma padronizada e cronológica, todos os cuidados prestados ao paciente (Res. CFM 1.638/2002). A nota de procedimento é parte dele: documenta indicação, consentimento, técnica, achados, tolerância, intercorrências e condutas seguintes.

Pelo seu valor legal, a descrição deve ser fiel e objetiva. Diante de complicações de ordem técnica, ética ou jurídica, o registro é peça central tanto para a continuidade do cuidado quanto para a defesa das partes.

Os modelos abaixo são pontos de partida: adapte-os às particularidades, dificuldades e intercorrências de cada procedimento e aos protocolos da sua instituição.

Registro objetivoValor legalAdaptável ao casoPrevenção de infecção

Responsáveis

Quem executou, quem supervisionou e quem auxiliou.

Consentimento

Indicações, riscos, benefícios e alternativas explicados — ou o motivo de não ter sido possível.

Técnica e achados

Sítio, lado, guia por imagem, tentativas, materiais, volumes, aspecto e amostras.

Intercorrências e plano

Tolerância, complicações, exames de controle e cuidados posteriores.

Adapte ao que realmente ocorreu

Lado, posição, número de tentativas, profundidade, volume drenado, medicações e intercorrências devem refletir o procedimento efetivamente realizado. Nunca copie o modelo sem revisar.

Boas práticas comuns a todos os procedimentos

Cateter venoso central

As medidas da Anvisa para prevenção de infecção da corrente sanguínea incluem precauções máximas de barreira (gorro, máscara, avental e luvas estéreis e campo estéril amplo), clorexidina alcoólica, preferência por sítios de menor risco e reavaliação diária da necessidade do cateter.

Gerar nota de procedimento

Escolha o procedimento e preencha só o que se aplica: o texto é montado ao lado, pronto para colar no prontuário.

Privacidade: o documento é montado no seu navegador. Nenhum dado é enviado ao servidor. Os dados do paciente nunca são salvos; os seus (médico) só ficam neste navegador se você deixar marcada a opção "Lembrar".

  • Descreva o que realmente ocorreu: lado, número de tentativas, profundidade, volumes, medicações e intercorrências. Apague do texto o que não foi feito.
PacienteNão é salvo em lugar nenhum.
Dados do documento
Consentimento
CVC: marca na pele. IOT: na comissura labial.
Médico(a)Pode ser lembrado neste navegador.
Aparece no topo do documento.

Campos em destaque ainda não foram preenchidos. Revise o texto antes de assinar: o documento é de responsabilidade de quem o emite.

Para preencher na tela, use a aba Gerar documento. Os campos entre colchetes e as linhas devem ser completados ou removidos conforme o caso.

Cateterização arterial (linha arterial radial)

Nota de procedimento — linha arterial

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Higiene das mãos; gorro, máscara e luvas estéreis. Avaliada perfusão colateral da mão teste de Allen/oximetria/ultrassom. Punho direito/esquerdo em extensão e preparado com clorexidina alcoólica, campos estéreis. Anestesia local com lidocaína concentração.
Punção da artéria radial guiada por ultrassom com visualização de sangue pulsátil; fio-guia introduzido sem resistência e cateter inserido pela técnica de Seldinger. Cateter fixado e curativo estéril aplicado. Conectado ao transdutor, nivelado e zerado, com curva adequada.
Tentativas: . Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

O teste de Allen tem valor preditivo limitado; registre o método usado para avaliar a perfusão.

Cateter venoso central — jugular interna guiada por ultrassom

Nota de procedimento — CVC jugular interna

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Higiene das mãos e precauções máximas de barreira (gorro, máscara, avental e luvas estéreis, campo estéril amplo). Paciente em Trendelenburg. Antissepsia da região cervical direita/esquerda com clorexidina alcoólica. Veia jugular interna identificada à ultrassonografia, compressível e pérvia. Anestesia local com lidocaína concentração.
Punção guiada por ultrassom em tempo real, com aspiração de sangue venoso; fio-guia introduzido sem resistência e visualizado no interior da veia. Pequena incisão, dilatação e passagem de cateter nº de lúmens pela técnica de Seldinger; fio-guia retirado íntegro. Todos os lúmens aspiram e infundem livremente. Cateter fixado em cm; curativo estéril.
Tentativas: . Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:
Após: radiografia de tórax para confirmar posição e afastar pneumotórax antes do uso (exceto em emergência).

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF
Cateter venoso central — subclávia / axilar

Nota de procedimento — CVC subclávia

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Precauções máximas de barreira. Paciente em Trendelenburg. Antissepsia da região infraclavicular direita/esquerda com clorexidina alcoólica; campos estéreis. Anestesia local com lidocaína concentração.
Punção por reparos anatômicos / guiada por ultrassom — por reparos, cerca de 2 cm lateral e 1 cm abaixo da curvatura da clavícula, em direção à fúrcula esternal; guiada por ultrassom, na veia axilar, lateral à primeira costela. Aspiração de sangue venoso; fio-guia introduzido sem resistência. Dilatação e passagem de cateter nº de lúmens pela técnica de Seldinger; fio-guia retirado íntegro. Lúmens aspiram e infundem livremente. Cateter fixado em cm; curativo estéril.
Tentativas: . Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:
Após: radiografia de tórax para confirmar posição e afastar pneumotórax.

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF
Cateter venoso central — femoral

Nota de procedimento — CVC femoral

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Precauções máximas de barreira. Paciente em decúbito dorsal, com leve abdução e rotação externa do quadril. Antissepsia da região inguinal direita/esquerda com clorexidina alcoólica; campos estéreis. Pulso femoral identificado veia femoral visualizada ao ultrassom. Anestesia local com lidocaína concentração.
Punção medial à artéria femoral, abaixo do ligamento inguinal, com aspiração de sangue venoso; fio-guia introduzido sem resistência. Dilatação e passagem de cateter nº de lúmens pela técnica de Seldinger; fio-guia retirado íntegro. Lúmens aspiram e infundem livremente. Cateter fixado em cm; curativo estéril.
Tentativas: . Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:
Atenção: vigiar hematoma inguinal e sinais de hematoma retroperitoneal (punção acima do ligamento inguinal).

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

O sítio femoral tem maior risco de infecção e trombose em adultos; prefira-o quando os outros forem inviáveis ou em emergência, e reavalie a troca de sítio.

Toracocentese

Nota de procedimento — toracocentese

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada; imagem de tórax revisada. Sítio confirmado e marcado por ultrassonografia e/ou percussão. Paciente sentado, inclinado para frente. Gorro, máscara e luvas estéreis; antissepsia com clorexidina alcoólica e campos estéreis. Anestesia local com lidocaína concentração em pele, subcutâneo, periósteo e pleura parietal.
Agulha introduzida na borda superior da costela inferior, com aspiração de líquido aspecto a cm de profundidade. Cateter de toracocentese passado sem dificuldade. Drenados mL de líquido aspecto. Cateter retirado; curativo oclusivo.
Amostras: bioquímica, citologia, Gram e cultura. Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências: tosse, dor torácica, desconforto respiratório
Após: imagem de controle se suspeita de pneumotórax, sintomas ou múltiplas punções.

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

Interrompa a drenagem se surgirem dor torácica, tosse persistente ou dispneia; em geral evita-se retirar mais de 1–1,5 L de uma vez pelo risco de edema de reexpansão.

Paracentese

Nota de procedimento — paracentese

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Paciente em decúbito dorsal. Sítio quadrante inferior esquerdo escolhido por ultrassonografia, evitando vasos epigástricos e cicatrizes. Gorro, máscara e luvas estéreis; antissepsia com clorexidina alcoólica e campos estéreis. Anestesia local com lidocaína concentração em pele, subcutâneo e peritônio.
Cateter de paracentese introduzido técnica em Z sem dificuldade, com saída de líquido aspecto. Cerca de mL enviados para análise celularidade, albumina, proteínas, Gram e cultura em frasco de hemocultura. Drenagem total de L. Cateter retirado sem extravasamento; curativo.
Reposição de albumina: (recomendada, em geral, 6–8 g por litro retirado quando > 5 L).
Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF
Punção lombar

Nota de procedimento — punção lombar

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: indicações, riscos e benefícios explicados ao paciente/responsável.

Descrição

Pausa de segurança realizada. Avaliada a necessidade de neuroimagem prévia. Paciente em decúbito lateral/sentado com auxílio da equipe. Gorro, máscara e luvas estéreis; antissepsia com clorexidina alcoólica e campos estéreis. Anestesia local com lidocaína concentração.
Agulha de punção lombar calibre/tipo introduzida no espaço L3-L4/L4-L5. Na tentativa nº , obtido liquor aspecto, com pressão de abertura de cmH2O em decúbito lateral. Coletados mL em tubos citologia, bioquímica, Gram, cultura, outros. Curativo aplicado.
Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

A pressão de abertura só é interpretável com o paciente em decúbito lateral e relaxado.

Intubação orotraqueal

Nota de procedimento — intubação orotraqueal

Responsável(is): executor — auxiliar: auxiliar
Consentimento: explicado ao paciente/responsável, se possível procedimento de urgência.
Indicação:

Descrição

Paciente em decúbito dorsal, posicionado rampa/coxim, monitorizado com cardioscopia, oximetria e pressão arterial. Pré-oxigenação com método por min. Sequência rápida: indutor mg IV e bloqueador neuromuscular mg IV.
Laringoscopia direta/videolaringoscopia com lâmina ; Cormack-Lehane . Intubação com tubo nº com bougie/fio-guia, na tentativa nº . Cuff insuflado. Posição confirmada por capnografia, expansão torácica e ausculta simétrica. Tubo fixado em cm na comissura labial.
Perda sanguínea estimada: mínima.

Intercorrências: dessaturação, hipotensão, trauma de via aérea
Após: radiografia de tórax; sedoanalgesia e parâmetros ventilatórios conforme prescrição.

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

A capnografia em forma de onda é o padrão para confirmar e monitorar a posição do tubo; a pressão cricoide não é mais recomendada de rotina.

Referências bibliográficas

Referências sobre técnica dos procedimentos, prevenção de infecção e registro em prontuário.

  1. 1
    Norma2002
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários.
  2. 2
    Norma2018
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018 (Código de Ética Médica), arts. 22 e 87 — consentimento e registro em prontuário.
  3. 3
    Documento oficial2017
    AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, caderno 4. Brasília: Anvisa, 2017.
  4. 4
    Norma2013
    BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013 (Programa Nacional de Segurança do Paciente) e protocolo de cirurgia segura (Portaria GM/MS nº 1.377/2013).
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    GRAHAM, A. S. et al. Central venous catheterization. N Engl J Med, v. 356, e21, 2007.
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    Livro/artigo2007
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    Livro/artigo2008
    TSUI, J. Y. et al. Placement of a femoral venous catheter. N Engl J Med, v. 358, e30, 2008.
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    Livro/artigo2006
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    Livro/artigo2006
    THOMSEN, T. W. et al. Paracentesis. N Engl J Med, v. 355, e21, 2006.
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    Livro/artigo2021
    BIGGINS, S. W. et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the AASLD. Hepatology, v. 74, n. 2, p. 1014-1048, 2021.
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    Livro/artigo2007
    DEV, S. P. et al. Chest-tube insertion. N Engl J Med, v. 357, e15, 2007.
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    Livro/artigo2011
    CIPRIANO, F. G.; DESSOTE, L. U. Drenagem pleural. Medicina (Ribeirão Preto), v. 44, n. 1, p. 70-78, 2011.

Aviso

O documento médico deve ser emitido após avaliação do paciente, refletir apenas o que foi constatado, respeitar o sigilo profissional e ser registrado no prontuário.

Finalidade educacional

Conteúdo educacional. Adapte à avaliação clínica, à legislação vigente, às normas do CFM/CRM e aos fluxos do seu serviço e município. Confira sempre a versão atual das normas citadas.

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