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Documentos e Atestados • Prontuário hospitalar

Evolução na Enfermaria

Guia prático para organizar admissão, evolução diária em SOAP, prescrição e resumo de alta com registros claros, cronológicos e clinicamente úteis.

Registro diárioEstrutura SOAPEnfermariaGerador de evolução
9 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

O prontuário na enfermaria

O prontuário reúne admissão, evoluções, exames, prescrições, registros da equipe e resumo de alta. A evolução deve permitir acompanhar, em ordem cronológica, o estado do paciente, a resposta ao tratamento, novos problemas e as decisões tomadas.

A Res. CFM 1.638/2002 exige evolução diária com data e hora e identificação de quem registra; em papel, letra legível, assinatura e número do CRM. Pela Res. CFM 2.056/2013, o médico assistente evolui e prescreve o paciente internado pelo menos uma vez ao dia.

Data e horaIdentificação profissionalRegistro cronológicoContinuidade do cuidado

Admissão

Avaliação inicial, antecedentes, exame físico, hipóteses e condutas de entrada.

Evolução

Atualiza diariamente problemas, sintomas, exame, exames, resposta terapêutica e plano.

Alta

Resume diagnóstico, evolução, procedimentos, complicações, condição de saída e seguimento.

O registro deve refletir o que realmente ocorreu

Evite copiar evoluções anteriores sem revisão. Cada registro corresponde à avaliação daquele momento e documenta mudanças, estabilidade, intercorrências e decisões.

Estrutura SOAP

O SOAP organiza a evolução e torna o raciocínio transparente: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

S
Subjetivo

O que o paciente ou acompanhante relata: queixas, sintomas, melhora ou piora, dieta, dor, sono.

O
Objetivo

Sinais vitais, exame físico, balanço, dispositivos, feridas, exames laboratoriais e de imagem.

A
Avaliação

Interpretação: evolução dos problemas ativos, resposta ao tratamento, novos problemas.

P
Plano

Exames, terapias, ajustes, interconsultas, monitorização, orientações e planejamento de alta.

Modelo de evolução em SOAP

Evolução médica

Data/hora: data e hora Leito: leito DIH: dia

S: Paciente refere . Nega/relata . Evolução desde a última avaliação:

O: Sinais vitais . Ao exame: . Dispositivos: . Exames relevantes:

A:

P:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

Adapte ao quadro clínico, à categoria profissional e às normas da instituição. Para preencher na tela, use a aba Gerar documento.

Gerar evolução (SOAP)

Preencha S, O, A e P; dia de internação, dispositivos e balanço são opcionais. Copie e cole no prontuário eletrônico.

Privacidade: o documento é montado no seu navegador. Nenhum dado é enviado ao servidor. Os dados do paciente nunca são salvos; os seus (médico) só ficam neste navegador se você deixar marcada a opção "Lembrar".

  • Não copie a evolução do dia anterior sem revisar: cada registro deve refletir a avaliação daquele momento.
PacienteNão é salvo em lugar nenhum.
Dados do documento
Dispositivos
Médico(a)Pode ser lembrado neste navegador.
Aparece no topo do documento.

Campos em destaque ainda não foram preenchidos. Revise o texto antes de assinar: o documento é de responsabilidade de quem o emite.

Folha de admissão

A admissão estabelece a linha de base da internação: motivo, história, exame, hipóteses e plano inicial.

Identificação e história

  • Identificação completa; data e hora do atendimento.
  • Queixa principal e duração; história da doença atual.
  • Antecedentes patológicos e fisiológicos; história obstétrica quando pertinente.
  • História familiar e social; revisão de sistemas conforme o contexto.

Avaliação e plano

  • Exame físico geral e específico.
  • Hipóteses em nível sindrômico, topográfico e etiológico, quando aplicável.
  • Exames solicitados ou disponíveis; pareceres e interconsultas.
  • Plano diagnóstico e terapêutico; consentimentos exigidos para procedimentos.

Descrição de lesões

Lesões traumáticas, violentas, suspeitas ou com possível relevância médico-legal devem ser descritas de forma objetiva e detalhada.

Forma do registro

Em papel: letra legível, sem espaços em branco, linguagem técnica clara, sem abreviações ambíguas.

Evolução diária

Mostre o que mudou desde a última avaliação e como o paciente responde à estratégia diagnóstica e terapêutica.

Identificação

Data, hora, paciente e profissional.

Internação

Motivo e dia de internação.

Problemas

Lista atualizada diariamente.

Tratamentos

Dias de antimicrobiano e terapias específicas.

O que revisar diariamente

Balanço hídrico
  • Entradas: ingestão oral, hidratação venosa, dietas e outras infusões.
  • Saídas: diurese, evacuações líquidas, vômitos, drenos, sondas, fístulas e outras perdas mensuráveis.
  • Diurese: pode ser expressa em mL/kg/h quando necessário à interpretação.
  • Perdas insensíveis: são estimativas e variam com idade, peso, temperatura, febre e ventilação — deixe claro que são estimadas e siga o protocolo da instituição.

Folha de prescrição e resumo de alta

Folha de prescrição

  • Identificação da instituição e do paciente; data e horário.
  • Medicamento pelo nome genérico, dose, via, frequência e demais parâmetros.
  • Para injetáveis, diluição e volume quando aplicável.
  • Alergias em local visível.
  • Cuidados gerais: dieta, mobilização, repouso, posicionamento.
  • Identificação clara do prescritor.

Resumo de alta

  • Diagnóstico definitivo ou provável, sem siglas ambíguas.
  • Resumo da evolução; procedimentos e tratamentos.
  • Exames relevantes; complicações e intercorrências.
  • Condição clínica e destino na saída.
  • Plano de seguimento e encaminhamentos (modelo nacional de Sumário de Alta — Res. CIT 33/2018).
Medicação "se necessário"

Na prescrição condicional, o critério de administração deve ser objetivo e clinicamente definido (ex.: "se dor com escala ≥ 4"), evitando ordens vagas.

Registros de enfermagem

A evolução de enfermagem integra o Processo de Enfermagem (Res. Cofen 736/2024) e documenta avaliação, diagnósticos de enfermagem, intervenções e resposta do paciente (guia de registros: Res. Cofen 514/2016). Não é cópia da evolução médica.

Referências bibliográficas

Fontes sobre registro clínico, SOAP e prontuário.

  1. 1
    Norma2002
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários. Brasília: CFM, 2002.
  2. 2
    Norma2016
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.056/2013 (alterada pelas Resoluções CFM nº 2.073/2014 e 2.153/2016). Critérios mínimos de funcionamento dos serviços médicos, anamnese e prontuário. Brasília: CFM, 2013.
  3. 3
    Norma2018
    BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Digitalização e guarda do prontuário do paciente. Brasília: Presidência da República, 2018.
  4. 4
    Norma2018
    BRASIL. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução CIT nº 33/2018 (republicada). Modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico.
  5. 5
    Norma2016
    CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente.
  6. 6
    Norma2024
    CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 736/2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem.
  7. 7
    Norma2024
    CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 754/2024. Normatiza o uso do prontuário eletrônico e de plataformas digitais no âmbito da Enfermagem.
  8. 8
    Livro-texto2015
    SAMES, K. M. SOAP and other methods of documenting ongoing intervention. In: Documenting Occupational Therapy Practice. 3. ed. Boston: Pearson, 2015. p. 171–197.
  9. 9
    Livro/artigo2005
    LOPES, A. A. Prontuário orientado por problemas e evidências (POPE). Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2005.
  10. 10
    Livro/artigo2009
    QUEIROZ, M. J. SOAP revisitado. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 25, n. 2, p. 221-227, 2009.
  11. 11
    Livro-texto2019
    PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

Aviso

O documento médico deve ser emitido após avaliação do paciente, refletir apenas o que foi constatado, respeitar o sigilo profissional e ser registrado no prontuário.

Finalidade educacional

Conteúdo educacional. Adapte à avaliação clínica, à legislação vigente, às normas do CFM/CRM e aos fluxos do seu serviço e município. Confira sempre a versão atual das normas citadas.

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