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Emergência & UTI • Via Aérea e Respiratório

Crise Asmática

Exacerbação aguda da asma • broncoespasmo agudo

Exacerbação aguda da asma com broncoespasmo, inflamação, edema de mucosa e aprisionamento aéreo. Classifique a gravidade pelo achado mais grave, trate imediatamente com broncodilatador e corticoide precoce e reavalie em até 1 hora.

Broncodilatador precoceCorticoide na 1ª horaPFE e SatO₂Reavaliar em 1 hora
14 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. A crise asmática é a piora aguda dos sintomas de asma com queda do fluxo expiratório, por broncoespasmo, inflamação, edema e tampões mucosos.
  2. É uma emergência tempo-dependente: broncodilatador e corticoide não esperam exames.
  3. A gravidade é definida pelo achado clínico mais grave, e não pela média dos parâmetros.
  4. Tórax silencioso, sonolência, cianose ou exaustão indicam ameaça iminente à vida e pedem preparo da via aérea.

O que é

A crise (ou exacerbação) asmática é a piora aguda e progressiva dos sintomas de asma — dispneia, sibilância, tosse e aperto torácico — acompanhada de queda do fluxo expiratório. Resulta da combinação de broncoespasmo, inflamação das vias aéreas, edema de mucosa e hipersecreção com tampões mucosos, levando a obstrução, aprisionamento aéreo e aumento do trabalho respiratório.

É uma emergência tempo-dependente: o tratamento com broncodilatador e corticoide não deve esperar exames. A gravidade é definida pelo achado clínico mais grave, e não pela média dos parâmetros. Crises graves e até fatais ocorrem também em pessoas com sintomas infrequentes, sobretudo quando usam apenas broncodilatador de alívio, sem corticoide inalatório.

Tórax silencioso, confusão ou sonolência, cianose, exaustão ou queda da frequência respiratória por fadiga sugerem ameaça iminente à vida. Acione suporte avançado e prepare a via aérea.

Principais desencadeantes

Identificar e afastar o gatilho faz parte do tratamento, e a investigação dirigida ajuda a prevenir novas crises. Na prática, a combinação mais comum é uma infecção viral sobreposta a uma asma mal controlada por baixa adesão ou ausência de corticoide inalatório de manutenção.

  • Infecção respiratória viral — o desencadeante mais comum, sobretudo no inverno.
  • Aeroalérgenos e irritantes — mofo, poeira, ácaros, pelos de animais, pólen, fumaça e poluição.
  • Baixa adesão ou técnica inalatória inadequada — ausência de corticoide inalatório de manutenção.
  • Medicamentos — AINEs e betabloqueadores (inclusive colírios) em pacientes suscetíveis.
  • Exercício, ar frio e estresse emocional — gatilhos frequentes de broncoespasmo.
  • Exposição ocupacional — agentes sensibilizantes no ambiente de trabalho.
Fluxograma

Manejo da crise asmática

Da classificação da gravidade ao broncodilatador repetido, ao corticoide sistêmico precoce e ao oxigênio titulado, com reavaliação em 1 hora e decisão entre alta, internação ou UTI.

Clique para ampliar o fluxograma.

Pontos-chave da fisiopatologia

A crise combina componentes reversíveis rapidamente (broncoespasmo) e componentes mais lentos (inflamação e edema) — por isso a associação de broncodilatador com corticoide. Um alivia em minutos; o outro impede que a obstrução volte nas horas seguintes.

Broncoespasmo

Contração do músculo liso; responde rápido ao SABA.

Inflamação e edema

Resposta lenta; alvo do corticoide (efeito em horas).

Aprisionamento aéreo

Hiperinsuflação e auto-PEEP dinâmica.

Trabalho respiratório

Aumenta até a fadiga muscular.

Tempo-dependente

Tratar cedo muda o desfecho.

Fisiopatologia

O estreitamento das vias aéreas resulta de broncoconstrição do músculo liso, edema inflamatório da mucosa e tampões mucosos. O aumento da resistência ao fluxo gera aprisionamento aéreo, hiperinsuflação e auto-PEEP dinâmica.

A alteração da relação ventilação/perfusão produz hipoxemia. Inicialmente há hipocapnia pela hiperventilação; a normalização ou elevação da PaCO₂ em uma crise intensa sinaliza fadiga e é sinal de gravidade — não de melhora.

Consequências clínicas diretas

  • Broncoespasmo + edema → sibilos, dispneia e aperto torácico.
  • Obstrução crítica → murmúrio reduzido e tórax silencioso.
  • Fadiga muscular → queda da FR e PaCO₂ crescente.
  • Alteração V/Q → hipoxemia e queda da SatO₂.
  • Hiperinsuflação dinâmica → risco de instabilidade hemodinâmica.

Por que tratar cedo: o SABA reverte o broncoespasmo em minutos; o ipratrópio soma benefício na crise grave; o corticoide reduz a inflamação (efeito em horas) e o oxigênio corrige a hipoxemia. Atuar em conjunto e precocemente encurta a crise e reduz a chance de deterioração.

Quadro clínico

O exame à beira do leito diz mais que qualquer exame complementar nos primeiros minutos. Observe como o paciente fala e respira antes de auscultar: a capacidade de completar frases e de deitar-se é um dos marcadores mais confiáveis de gravidade.

Fala e esforço

Frases completas, entrecortadas ou apenas palavras; posição de tripé, retrações, batimento de fúrcula e movimento paradoxal.

Ausculta

Sibilos difusos que podem desaparecer quando o fluxo é crítico. "Pouco chiado" com murmúrio reduzido não significa melhora.

Sinais vitais

Taquipneia, taquicardia e queda da SatO₂; bradicardia e queda da FR são tardias e graves.

Neurológico

Ansiedade e agitação evoluindo para confusão e sonolência — sinal de hipoxemia/hipercapnia e exaustão.

Em 30 segundos

O essencial de gravidade

  1. Classifique pelo achado mais grave: um único sinal de crise grave basta para tratar como grave.
  2. Pela GINA 2026, SatO₂ abaixo de 92% em ar ambiente, FR acima de 30 irpm ou PFE abaixo de 50% definem crise grave.
  3. Sonolência, confusão, cianose ou tórax silencioso definem ameaça à vida e indicam UTI.
  4. PFE e gasometria complementam a avaliação, mas nunca atrasam o broncodilatador.

Classificação prática da gravidade

A classificação orienta a dose do broncodilatador, a necessidade de ipratrópio e o local de tratamento. Leia a tabela por linha e enquadre o paciente na coluna do pior achado: quem fala frases, mas tem SatO₂ de 90%, é uma crise grave.

Sinal clínicoLeveModeradaGraveMuito grave (ameaça à vida)
Estado mentalSem alteraçãoAnsioso, alertaAgitadoConfuso ou sonolento
FalaFrases completasFrasesPalavras / entrecortadaMonossilábica ou incapaz
Dispneia e posiçãoAo esforço; consegue deitarAo falar; prefere sentarEm repouso; não consegue deitarExaustão / esforço reduzido
Musculatura acessóriaAusente ou leveLeve retraçãoRetrações, ECOM, fúrculaIntensas / paradoxal
AuscultaSibilos leves, entrada de ar normalSibilos difusos, entrada de ar reduzidaSibilos intensosTórax silencioso
FRNormal / discretaAumentada, até 30 irpm> 30 irpm> 30 ou queda por fadiga
FC< 100 bpm100–120 bpm> 120 bpm> 140 ou bradicardia tardia
PFE> 70%50–70%< 50%< 33% ou incapaz
SatO₂ (ar ambiente)≥ 94%92–93%< 92%< 92% (com frequência < 90%) e cianose
PaCO₂Baixa/normalBaixaNormal crescente> 45 mmHg / acidose

Cortes de FR, PFE e SatO₂ conforme a GINA 2026 (crise grave: SatO₂ < 92%, FR > 30 irpm, PFE < 50% do melhor pessoal ou predito). PFE < 33% como marcador de ameaça à vida segue a BTS/SIGN. FC e PaCO₂ são parâmetros clínicos de apoio.

A gravidade é definida pelo achado mais grave. PFE e gasometria complementam, mas não devem atrasar o tratamento. A oximetria pode superestimar a saturação em pessoas de pele escura, e o alvo deve ser ajustado em grandes altitudes.

PFE — percentual do previsto ou do melhor pessoal

Divida o PFE atual pelo valor de referência (melhor pessoal ou predito) e multiplique por 100: 250 L/min diante de um melhor de 500 L/min equivale a 50%. O percentual orienta a faixa de gravidade — > 70% leve, 50–70% moderada, < 50% grave e < 33% ameaça à vida. Ferramenta de apoio: só meça se o paciente conseguir executar sem atrasar o tratamento.

Gravidade pelo PFE e pela clínica

Informe a faixa do PFE e o pior achado clínico: vale o mais grave dos dois.

Selecione a faixa do PFE e o pior achado clínico.

A classificação é definida pelo achado clínico mais grave; o PFE é um dos parâmetros e não substitui a avaliação global. Não realize a manobra se houver instabilidade.

Sinais de alarme

Qualquer um dos sinais abaixo transforma a crise em grave e exige tratamento imediato em ambiente monitorizado. Na unidade básica, eles indicam transferência para um serviço de emergência, com broncodilatador, ipratrópio, oxigênio e corticoide já iniciados.

  • Dispneia em repouso ou fala entrecortada / monossilábica.
  • Uso intenso de musculatura acessória ou posição de tripé.
  • FR > 30 irpm ou FC > 120 bpm.
  • PFE < 50% do basal ou do predito.
  • SatO₂ abaixo de 92%, cianose, confusão ou sonolência.
  • Tórax silencioso à ausculta.

Risco de evolução desfavorável

Alguns pacientes evoluem para crise quase fatal mesmo quando chegam com aparência estável. Pergunte ativamente pelos fatores abaixo: a presença de qualquer um deles baixa o limiar para internar, prolonga a observação e antecipa a reavaliação após a alta.

  • Intubação, UTI ou crise quase fatal prévia.
  • Idas repetidas à emergência ou corticoide oral atual ou recente.
  • Uso excessivo de SABA, especialmente ≥ 1 frasco por mês.
  • Baixa adesão, técnica inalatória inadequada ou ausência de corticoide inalatório.
  • Comorbidades importantes, alergia alimentar ou anafilaxia.
  • Problemas psicossociais ou dificuldade de acesso ao serviço de saúde.

Em 30 segundos

O essencial de abordagem

  1. Sentar, monitorizar e iniciar o broncodilatador antes de qualquer exame.
  2. Oxigênio só se SatO₂ abaixo de 92%, titulado para 92–95% — evite a hiperóxia.
  3. Se houver asma e anafilaxia juntas, adrenalina IM primeiro.
  4. Raio X, gasometria e antibiótico não são rotina: peça só quando houver indicação.

Primeiros minutos

Avalie a gravidade enquanto o tratamento começa: o broncodilatador e o oxigênio (quando indicado) correm em paralelo ao exame. A sequência abaixo cabe nos primeiros 10 a 15 minutos e já contempla a reavaliação estruturada da primeira hora.

  1. Posicionar e monitorizar

    Paciente sentado; monitor cardíaco, PA, FR, SatO₂ e nível de consciência; acesso venoso nos quadros graves.

  2. Oxigênio titulado

    Ofertar se SatO₂ abaixo de 92%, com alvo de 92–95% em adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos (GINA 2026).

  3. Broncodilatador imediatamente

    SABA repetido, com dose proporcional à gravidade; associar na crise grave/muito grave ou na moderada sem resposta.

  4. Corticoide sistêmico precoce

    Idealmente na primeira hora, na crise moderada, grave ou muito grave: VO quando possível.

  5. Reavaliar em 1 hora

    Sintomas, fala, uso de musculatura, SatO₂, FR, FC e PFE quando possível.

Broncoespasmo com urticária, angioedema, hipotensão ou estridor após exposição a alérgeno é anafilaxia: vem antes de qualquer outra medida.

História dirigida e exame focado

A história é curta e objetiva, colhida enquanto o paciente nebuliza. Saber quanto broncodilatador já foi usado, se houve corticoide oral recente e se já houve intubação muda a expectativa de resposta e o destino do paciente.

Evolução e tratamento prévio

Início, progressão, número de doses de alívio, resposta e uso recente de corticoide oral.

Desencadeantes

Infecção viral, fumaça, mofo, poeira, animais, exercício, baixa adesão, AINEs e betabloqueadores (inclusive colírios).

Fala e esforço respiratório

Frases completas, entrecortadas ou palavras; retrações, fúrcula e movimento paradoxal.

Ausculta

Sibilos difusos podem desaparecer com fluxo aéreo crítico; avaliar sempre o murmúrio vesicular.

Nem todo chiado é asma

Antes de escalar o tratamento, pergunte se a dispneia é mesmo asma. Pneumotórax, anafilaxia, obstrução laríngea induzível, pneumonia, insuficiência cardíaca e tromboembolismo pulmonar podem cursar com sibilos e respondem mal — ou pioram — com doses crescentes de broncodilatador.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Anafilaxia
Achado-chaveBroncoespasmo + pele, hipotensão ou estridor
Como diferenciarExposição a alérgeno, urticária/angioedema; adrenalina IM primeiro.
Pneumotórax
Achado-chaveDor pleurítica, MV abolido unilateral
Como diferenciarAssimetria à ausculta, POCUS sem deslizamento pleural; complicação da própria crise.
Obstrução laríngea induzível
Achado-chaveEstridor inspiratório, sibilo cervical
Como diferenciarSatO₂ preservada, ruído mais alto no pescoço, resposta pobre ao SABA.
Pneumonia
Achado-chaveFebre, crepitações focais
Como diferenciarAchado focal e consolidação na radiografia.
Insuficiência cardíaca ("asma cardíaca")
Achado-chaveCrepitações, B3, turgência jugular
Como diferenciarCardiopatia prévia, linhas B no POCUS, BNP elevado.
Tromboembolismo pulmonar
Achado-chaveHipoxemia desproporcional à ausculta
Como diferenciarFatores de risco, Wells, sobrecarga de VD; sibilos discretos ou ausentes.
Corpo estranho
Achado-chaveSibilo localizado, início súbito
Como diferenciarEngasgo presenciado, assimetria, criança pequena.
Exacerbação da DPOC
Achado-chaveTabagismo, idade > 40 anos
Como diferenciarObstrução crônica pouco reversível; alvo de SatO₂ 88–92%.

Exames: somente quando indicados

Na maioria das crises, o diagnóstico e a gravidade são clínicos. A GINA 2026 desaconselha radiografia e gasometria de rotina; a medida objetiva que mais ajuda é a função pulmonar (PFE ou VEF₁) na chegada, após 1 hora e antes da alta.

PFE

Medir se o paciente consegue executar sem atrasar o tratamento. Comparar com o melhor valor pessoal ou o predito.

Gasometria arterial

Crise grave, deterioração, exaustão, hipoxemia persistente ou suspeita de retenção de CO₂.

Radiografia de tórax

Suspeita de pneumonia, pneumotórax, corpo estranho, insuficiência cardíaca ou resposta inadequada.

Nenhum exame precede o broncodilatador. A gasometria com PaCO₂ normal ou alta em crise intensa indica fadiga e gravidade. Doses repetidas de SABA elevam o lactato e reduzem o potássio — interprete esses exames à luz do tratamento.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. SABA inalatório em qualquer gravidade, com dose crescente: 4 jatos na leve, 4–6 na moderada e 6–10 na grave, a cada 20–30 min.
  2. Ipratrópio somado ao SABA na crise grave (e na moderada sem resposta inicial).
  3. Corticoide sistêmico na primeira hora: prednisolona 40–50 mg VO por 5–7 dias; EV só se a via oral for inviável.
  4. Magnésio EV 2 g em 20 min na crise grave sem resposta; beta-2 EV e aminofilina não são rotina.

Princípios do tratamento

Os esquemas a seguir referem-se a adultos e adolescentes. Escolha as opções conforme a gravidade, a apresentação disponível, a técnica inalatória e o protocolo institucional. Doses pediátricas específicas devem seguir o protocolo pediátrico do serviço; as fichas trazem as principais.

4–10 jatosSABA com espaçador a cada 20–30 min na 1ª hora (ou 0,5–1 mL da solução 5 mg/mL nebulizada)
40–50 mgPrednisona/prednisolona VO na 1ª hora • 5–7 dias
2 gSulfato de magnésio EV em 20 min se grave sem resposta
Como usar esta aba

Abaixo, os esquemas de prescrição por cenário: cada linha abre a ficha da medicação com apresentação, diluição, dose em mg e em mL, frequência e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.

Técnica inalatória na crise

O aerossol dosimetrado com espaçador é tão eficaz quanto a nebulização e mais rápido de preparar. Dê um jato de cada vez no espaçador, com inspiração lenta e pausa; se o paciente estiver dispneico demais para prender a respiração, use respiração corrente (5 a 6 incursões por jato). Agite o frasco antes de cada jato: sem isso, a dose liberada varia muito.

Na nebulização, dilua a dose em 3–5 mL de SF 0,9% e use fluxo de 6–8 L/min. Prefira o oxigênio como gás propulsor apenas se o paciente estiver hipoxêmico; fora disso, ar comprimido evita a hiperóxia.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Os itens de um mesmo grupo são alternativas (escolha UM), e os grupos de uma rota se somam. O botão "Ver detalhes" abre a ficha com diluição, dose em mL e cálculo rápido.

O que não fazer na crise

Boa parte dos erros na crise asmática vem de medidas que parecem ativas, mas não ajudam ou atrasam o essencial. As recomendações abaixo seguem a GINA 2026 e evitam toxicidade, sedação perigosa e uso desnecessário de antibiótico.

  • Sedativos ou ansiolíticos no paciente não intubado — a agitação costuma ser hipoxemia.
  • Aminofilina ou teofilina EV: eficácia inferior e toxicidade maior que a do SABA.
  • Antibiótico de rotina sem evidência clara de infecção bacteriana.
  • Radiografia e gasometria de rotina sem indicação clínica.
  • Beta-2-agonista EV como primeira escolha no lugar da via inalatória.
  • Alta com SABA isolado, sem corticoide inalatório.

Monitor e ECG durante o tratamento

A taquicardia sinusal é esperada — pela própria crise e pelo SABA — e costuma cair quando o broncoespasmo melhora. Doses repetidas de beta-2-agonista deslocam potássio para dentro das células: na crise grave, dose o potássio e procure sinais de hipocalemia no ECG, sobretudo se houver também corticoide em dose alta ou diurético.

Traçados na crise asmática

Resposta adrenérgica e efeito do SABA em doses repetidas.

Taquicardia sinusal

Esperada na crise e após o SABA; FC acima de 120 bpm é um dos marcadores de crise grave.

  • Onda P antes de cada QRS
  • QRS estreito e regular
  • FC ≈ 125 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de reavaliação

  1. Reavalie em até 1 hora — e antes, se houver piora.
  2. Reúna clínica, sinais vitais, SatO₂ e PFE; a resposta na primeira hora prediz melhor a necessidade de internação que a gravidade na chegada.
  3. Boa resposta: critérios de crise leve por 1–2 h após o último broncodilatador, SatO₂ ≥ 92% em ar ambiente e PFE > 70%.
  4. Sem melhora: repetir broncodilatador, confirmar corticoide, considerar magnésio e escalar o nível de cuidado.

Reavaliar após 1 hora

A reavaliação estruturada evita duas armadilhas: dar alta a quem melhorou só parcialmente e manter no corredor quem está entrando em fadiga. Use os mesmos parâmetros da avaliação inicial para comparar de forma objetiva.

Clínica

Dispneia, fala, ausculta, uso de musculatura, estado mental e capacidade de caminhar.

Sinais vitais

SatO₂, FR, FC, PA e necessidade de oxigênio.

Fluxo expiratório

PFE comparado ao predito ou ao melhor valor pessoal, se executável.

Boa resposta

Melhora sustentada — e não apenas logo após a nebulização — é o que autoriza pensar em alta. Por isso a GINA 2026 pede que os critérios de crise leve se mantenham por 1 a 2 horas depois da última dose de broncodilatador.

  • Dispneia mínima ou resolvida, fala normal.
  • SatO₂ ≥ 92% em ar ambiente (muitos serviços usam ≥ 94% como meta de alta).
  • PFE > 70% do melhor pessoal ou predito e sustentado após observação.
  • Sem sinais de gravidade nem fatores sociais impeditivos.

Resposta insuficiente

Persistência ou piora após a primeira hora define resposta insuficiente. Nesse momento, além de intensificar o tratamento, procure complicações (pneumotórax, pneumonia, atelectasia por tampão mucoso) e diagnósticos alternativos.

  • Persistência de dispneia em repouso ou fala curta.
  • SatO₂ baixa ou necessidade crescente de O₂.
  • PFE < 60% ou queda após melhora inicial.
  • Sonolência, exaustão, PaCO₂ crescente ou tórax silencioso.

Sem melhora: repetir broncodilatador, confirmar corticoide sistêmico, considerar , investigar complicações e encaminhar para ambiente de maior complexidade.

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O essencial de insuf. respiratória

  1. A intubação é decisão clínica: não espere parada respiratória ou gasometria extrema.
  2. Intube com o operador mais experiente, tubo calibroso e cetamina como indutor de escolha.
  3. Ventile devagar: FR baixa, fluxo alto, I:E de 1:4 a 1:5 e hipercapnia permissiva.
  4. Hipotensão súbita após intubar = auto-PEEP ou pneumotórax até prova em contrário — desconecte e deixe exalar.

Decisão de via aérea

Intubar um asmático grave é um dos procedimentos de maior risco da emergência: a laringoscopia pode piorar o broncoespasmo, e a ventilação com pressão positiva sobre pulmões hiperinsuflados derruba o retorno venoso. Por isso a decisão deve ser tomada cedo, com planejamento, e não no momento da parada.

A intubação é uma decisão clínica. Não aguarde parada respiratória ou gasometria extrema quando houver deterioração progressiva.

Indicações de via aérea definitiva

Os critérios são clínicos e dinâmicos: a tendência importa mais que um valor isolado. Um paciente que fica mais quieto, para de lutar e tem a PaCO₂ subindo está piorando, não melhorando.

  • Rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de proteger a via aérea.
  • Exaustão, redução do esforço ou movimento abdominal paradoxal.
  • Hipoxemia refratária, instabilidade hemodinâmica ou parada respiratória.
  • Acidose progressiva e PaCO₂ crescente com deterioração clínica.
E a ventilação não invasiva?

A evidência para VNI na crise asmática é limitada. Pode ser tentada por curto período em paciente alerta, cooperativo e monitorizado em UTI, desde que não atrase a intubação quando houver critérios.

Indução e intubação

A é o indutor preferido pelo efeito broncodilatador e pela estabilidade hemodinâmica; o propofol é alternativa no paciente estável. Use o maior tubo possível (idealmente 8,0 mm ou mais no adulto) para reduzir a resistência e facilitar a aspiração de tampões. Detalhes da sequência rápida estão no protocolo de intubação orotraqueal e no Guia de Intubação Rápida do MedFoco.

Operador experiente

Pré-oxigenação, videolaringoscópio disponível e plano B preparado.

Volume antes

Paciente desidratado e taquipneico tende a hipotensão: tenha cristaloide e vasopressor prontos.

Bolsa-válvula devagar

Após intubar, 6–8 ventilações/min. Ventilar rápido com a bolsa causa auto-PEEP e colapso.

Estratégia ventilatória inicial

O objetivo não é normalizar a gasometria, e sim dar tempo para o ar sair. Cada ajuste abaixo serve para alongar a expiração e reduzir o volume aprisionado, aceitando PaCO₂ alta enquanto o pH e a hemodinâmica tolerarem.

ParâmetroAjuste inicialPor quê
Volume corrente6–8 mL/kg de peso preditoLimita a hiperinsuflação e a pressão de platô.
Frequência respiratória8–12/min, com fluxo inspiratório altoMenos ciclos = mais tempo para exalar.
Relação I:E1:4 a 1:5Tempo expiratório prolongado reduz a auto-PEEP.
PEEP externaBaixa, geralmente 0–5 cmH₂O; individualizarEvita somar pressão a um pulmão já aprisionado.
PaCO₂Hipercapnia permissivaAceitável se hemodinamicamente tolerada.

Calcule o peso predito na calculadora Volume Corrente e Peso Predito do MedFoco.

Prevenir hiperinsuflação dinâmica

A auto-PEEP é silenciosa até derrubar a pressão. Vigie a curva fluxo-tempo — o fluxo expiratório que não chega a zero antes do próximo ciclo é o sinal mais simples de ar aprisionado — e a pressão de platô.

Reduzir minuto ventilatório

Priorizar o tempo expiratório, mesmo com elevação transitória da PaCO₂.

Monitorar auto-PEEP

Observar curva fluxo-tempo, pressão de platô e hipotensão pós-intubação.

Hipotensão súbita

Desconectar brevemente do ventilador, permitir exalação e excluir pneumotórax.

Colapso pós-intubação

Atividade elétrica organizada sem pulso logo após intubar um asmático é, até prova em contrário, auto-PEEP extrema ou pneumotórax hipertensivo. Antes de seguir o algoritmo às cegas, desconecte o circuito por 30 a 60 segundos e comprima o tórax para esvaziar o ar; se não houver retorno, descomprima o hemitórax suspeito.

AESP por hiperinsuflação dinâmica

Ritmo organizado no monitor, sem pulso palpável.

AESP por hiperinsuflação dinâmica

O traçado parece "bom", mas não há débito: o diagnóstico é clínico, pela ausência de pulso.

  • Complexos QRS organizados e regulares
  • FC baixa (≈ 38 bpm)
  • Ausência de pulso confirma AESP

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Sedação e bloqueio

Após a intubação, garantir sedoanalgesia profunda. Cetamina e propofol podem ser úteis pelo efeito broncodilatador, conforme a hemodinâmica. O bloqueador neuromuscular pode ser necessário no início para sincronia, pelo menor tempo possível — associado ao corticoide em dose alta, aumenta o risco de miopatia do paciente crítico.

Oxigenação à beira do leito

Na crise asmática a hipoxemia costuma ser leve e corrigida com pouco oxigênio. Necessidade de FiO₂ alta ou relação SpO₂/FiO₂ baixa deve levantar a suspeita de complicação (pneumonia, pneumotórax, atelectasia) ou de diagnóstico alternativo.

FiO₂ por dispositivo • PaO₂/FiO₂ e SpO₂/FiO₂ • Índice ROX

Selecione o dispositivo para estimar a FiO₂ ou informe o valor exato em ventilação mecânica ou cânula de alto fluxo. O índice ROX = (SpO₂/FiO₂) ÷ frequência respiratória foi validado para prever falha da cânula nasal de alto fluxo.

PaO₂/FiO₂—
SpO₂/FiO₂—
Índice ROX—
Leitura rápida—

As FiO₂ dos dispositivos de baixo fluxo são estimativas. A relação SpO₂/FiO₂ só é confiável com saturação entre 80% e 97%. Na asma, o alvo de SatO₂ é 92–95%: não persiga 100%.

Em 30 segundos

O essencial de destino e alta

  1. Alta só com melhora sustentada: critérios de crise leve por 1–2 h, SatO₂ ≥ 92% em ar ambiente e PFE > 70%.
  2. Nunca alta só com SABA: inicie ou otimize tratamento com corticoide inalatório, de preferência budesonida-formoterol como manutenção e alívio.
  3. Plano de ação escrito, técnica revisada e corticoide oral até completar o curso.
  4. Retorno em 2–7 dias no adulto (2–5 dias na criança).

Critérios usuais de alta

A alta é segura quando a melhora se mantém sem broncodilatador frequente e o paciente tem condições de seguir o plano em casa. Recursos domiciliares e acesso ao retorno pesam tanto quanto os números.

  • Sintomas mínimos, fala e marcha sem limitação relevante, por 1–2 h após o último SABA.
  • SatO₂ ≥ 92% em ar ambiente (meta de muitos serviços: ≥ 94%).
  • PFE > 70% do melhor pessoal ou predito e estabilidade após observação.
  • Intervalo crescente entre as doses de alívio.
  • Acesso a medicação, compreensão do plano e retorno garantido.

Internar / UTI

A decisão de internar considera o estado clínico e a função pulmonar após o tratamento, a resposta obtida, a história de crises graves e a capacidade de manejo em casa. Na dúvida em paciente de alto risco, observe por mais tempo.

  • Resposta incompleta após tratamento intensivo inicial.
  • Hipoxemia persistente ou PFE < 60%.
  • Crise grave, muito grave ou recorrência durante a observação.
  • História de quase fatalidade, suporte ventilatório prévio ou alto risco social.
  • UTI se deterioração, sonolência, confusão, tórax silencioso, hipercapnia progressiva ou necessidade de ventilação mecânica.

Prescrição e orientações na alta

A alta é a melhor oportunidade para mudar a história da doença: quem chega à emergência com crise está, por definição, com asma mal controlada. A GINA 2026 prefere, para adultos e adolescentes, budesonida-formoterol como manutenção e alívio (MART); na falta dela, corticoide inalatório + LABA em dose média regular.

  1. Tratamento contendo corticoide inalatório

    Iniciar ou otimizar; preferir em manutenção e alívio; evitar alta apenas com SABA.

  2. Corticoide oral

    Completar 5–7 dias quando indicado; em curso curto, não exige desmame.

  3. Técnica e espaçador

    Demonstrar e pedir que o paciente repita; reforçar a adesão.

  4. Plano de ação escrito

    Sinais de piora, doses de alívio, quando iniciar corticoide e quando retornar imediatamente.

  5. Reavaliação

    Em 2–7 dias no adulto e 2–5 dias na criança, mais cedo se crise grave ou alto risco; encaminhar ao especialista após internação ou idas repetidas à emergência.

Retorno imediato

Explique os sinais de alarme com palavras simples e confirme que o paciente entendeu. Precisar do broncodilatador de novo em menos de 3 horas, ou ultrapassar o número máximo de inalações de budesonida-formoterol em 24 horas, é motivo para procurar atendimento.

Piora da falta de ar, fala curta, cianose, sonolência, necessidade de alívio em intervalos cada vez menores ou ausência de resposta ao broncodilatador.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2026
    Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026.
  2. 2
    Diretriz2026
    Global Initiative for Asthma (GINA). Summary Guide for Asthma Management and Prevention (guia de bolso para profissionais de saúde), 2026.
  3. 3
    Diretriz2020
    Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto RM, Cançado JED, et al. 2020 Brazilian Thoracic Association recommendations for the management of asthma. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307.
  4. 4
    Documento oficial2021
    Ministério da Saúde (Brasil) / Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma. 2021.
  5. 5
    Diretriz2019
    European Respiratory Society (ERS) / EAACI. Guideline on the management of severe acute asthma exacerbations. Eur Respir J. 2019.
  6. 6
    Diretriz2019
    British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma (SIGN 158). 2019.
  7. 7
    Diretriz
    Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Diretrizes de manejo da asma e da crise asmática na criança.
  8. 8
    Documento oficial
    Bulas vigentes dos medicamentos citados (Anvisa) e protocolos institucionais locais.

Fontes das imagens

O fluxograma deste artigo foi elaborado pela equipe MedFoco, com finalidade educacional, a partir das diretrizes e referências listadas acima.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser sempre conferidas antes da administração.

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