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Hiponatremia

Sódio sérico < 135 mEq/L • distúrbio da água, SIADH e velocidade de correção

Sódio sérico abaixo de 135 mEq/L — o distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes hospitalizados. É antes de tudo um distúrbio da água: reflete excesso relativo de água livre, quase sempre com vasopressina inadequadamente elevada. O manejo se apoia em três eixos: tratar a causa, respeitar a volemia e corrigir o sódio na velocidade certa — nem rápido demais (desmielinização osmótica), nem devagar demais (edema cerebral e maior mortalidade).

Avaliar osmolaridadeDefinir a volemiaSalina 3% se graveEvitar correção rápida
15 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

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O essencial de visão geral

  1. Hiponatremia é sódio < 135 mEq/L e, na prática, um excesso relativo de água livre — quase sempre com ADH elevado.
  2. Antes de tratar, confirme que é hipotônica (osmolaridade < 275 mOsm/kg) e defina a volemia.
  3. Sintomas graves (convulsão, coma, obnubilação) pedem salina 3% em bolus imediatamente.
  4. Na crônica, corrigir rápido demais causa desmielinização osmótica; corrigir devagar demais também mata. A dosagem seriada do sódio guia tudo.

O que é

A hiponatremia é definida pela concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L e é o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados, tanto em adultos quanto em crianças. Embora se fale em "sódio baixo", o desequilíbrio é fundamentalmente da água corporal: há excesso relativo de água livre em relação ao conteúdo de sódio e potássio do organismo.

Esse excesso de água costuma envolver secreção aumentada de vasopressina (ADH) e redução da capacidade renal de excretar água livre. A hiponatremia pode ocorrer em três contextos volêmicos — hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico — e associa-se a condições diversas, como uso de diuréticos, insuficiência cardíaca, cirrose, SIADH, insuficiência adrenal, hipotireoidismo e ingesta exagerada de líquidos.

Antes de tratar, confirme que é uma hiponatremia hipotônica verdadeira (osmolaridade < 275 mOsm/kg) e defina a volemia. O ritmo de correção é tão importante quanto o valor do sódio.

Fisiopatologia

A concentração de sódio depende do equilíbrio entre água e solutos. Quando a ingestão de água supera a capacidade renal de excretá-la, o sódio dilui-se. Essa capacidade cai quando há redução da filtração glomerular ou excesso de ADH.

O ADH pode subir por estímulos apropriados (queda do volume circulante efetivo ou deficiências hormonais) ou inapropriados (tumores, medicamentos). Na hiponatremia hipotônica aguda, a queda da osmolaridade plasmática desloca água para dentro dos neurônios, gerando edema cerebral — a complicação mais temida.

Consequências e adaptação cerebral

  • Água livre em excesso → diluição do sódio sérico.
  • Queda da osmolaridade → deslocamento de água para os neurônios.
  • Instalação aguda → edema cerebral, sem tempo de adaptação.
  • Instalação crônica → o cérebro exporta osmóis e se adapta; sintomas mais sutis.
  • Correção rápida da crônica → risco de desmielinização osmótica.

Por que a velocidade importa: no cérebro adaptado à hiponatremia crônica, elevar o sódio depressa demais desidrata bruscamente os neurônios já adaptados, podendo causar desmielinização osmótica (antiga mielinólise pontina central).

Números que importam

Frequência

Distúrbio eletrolítico mais comum no hospital.

Corte

Na⁺ < 135 mEq/L define a hiponatremia.

Causa nº 1 no hospital

SIADH é a etiologia mais frequente.

Idosos

Quedas, fraturas e alteração cognitiva mesmo se crônica leve.

Meta de correção

Elevar 4–8 mEq/L em 24 h; não ultrapassar 10 mEq/L (8 se alto risco).

Desmielinização

Rara (≈ 0,05% das internações por hiponatremia em grande coorte de 2023), mas devastadora.

Quadro clínico

Os sintomas variam conforme a gravidade, a velocidade de instalação e a duração. São, em geral, inespecíficos, e a intensidade é maior quando a queda do sódio é rápida — o cérebro não tem tempo de se adaptar.

Inespecíficos

Fraqueza, fadiga, cefaleia, náuseas, vômitos e tontura.

Marcha e quedas

Instabilidade da marcha e quedas recorrentes, sobretudo em idosos.

Estado mental

Confusão, delírio, letargia e alterações cognitivas.

Graves / agudos

Convulsões, coma e, em casos extremos, herniação cerebral por edema.

Ligados ao exercício

Colapso, dispneia e edema pulmonar não cardiogênico.

Crônicos

Mais sutis, porém com risco de quedas, fraturas e déficit cognitivo.

São considerados sintomas graves: convulsões, obnubilação (Glasgow ≤ 8), coma, vômitos persistentes e parada respiratória — indicam salina hipertônica imediata, respeitando os limites diários. Sintomas moderadamente graves (náuseas sem vômitos, confusão, cefaleia) pedem tratamento mais cauteloso.

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O essencial de classificação

  1. Três eixos classificam a hiponatremia: nível do sódio, tempo de instalação (aguda < 48 h × crônica) e sintomas.
  2. Os sintomas mandam mais do que o número: sódio "moderado" com convulsão é emergência.
  3. A osmolaridade plasmática separa a hiponatremia verdadeira (hipotônica) da pseudo-hiponatremia e da hipertônica (hiperglicemia, manitol).

Gravidade bioquímica

A classificação clássica por níveis séricos orienta a monitorização, mas não substitui a avaliação dos sintomas: um sódio "moderado" com sintomas graves é uma emergência.

GrauSódio séricoObservação
Leve130–134 mEq/LEm geral assintomática; foco na causa de base.
Moderada125–129 mEq/LSintomas costumam ser inespecíficos.
Grave (profunda)< 125 mEq/LMaior risco neurológico, sobretudo se aguda.

Na cirrose hepática, os limites podem ser ajustados: leve 126–135, moderada 120–125 e grave < 120 mEq/L. Nas seções de tratamento, muitos protocolos usam o corte de Na⁺ < 120 mEq/L para "grave" — mesmo assintomático, esse paciente é manejado como sintomático.

Tempo de instalação e sintomas

Aguda (< 48 h documentadas)

  • Sem tempo de adaptação cerebral: maior risco de edema e herniação.
  • Exemplos: pós-operatório com fluidos hipotônicos, polidipsia, maratona, ecstasy (MDMA), preparo de colonoscopia.
  • A correção rápida é segura e necessária quando há sintomas.

Crônica (≥ 48 h ou desconhecida)

  • Cérebro adaptado: sintomas mais sutis.
  • Na dúvida, trate como crônica.
  • Risco de desmielinização se a correção ultrapassar os limites.

Classificação pela osmolaridade

A desregulação do sódio equivale à desregulação da água. O primeiro passo diagnóstico é medir a osmolaridade plasmática (normal 275–290 mOsm/kg) para separar os três cenários.

Isosmolar / isotônica (275–290 mOsm/kg)

Artefato laboratorial ("pseudo-hiponatremia"): lipídios ou proteínas elevados reduzem a fração aquosa analisada. Causas: hiperlipidemia e hiperproteinemia (ex.: mieloma múltiplo). A gasometria com eletrodo direto mostra o sódio real.

Hiperosmolar / hipertônica (> 290 mOsm/kg)

Solutos osmoticamente ativos atraem água para o plasma e diluem o sódio. Causas: hiperglicemia e solutos exógenos não permeantes (manitol, sorbitol, glicina).

Hipoosmolar / hipotônica (< 275 mOsm/kg)

Hiponatremia verdadeira: excesso relativo de água por ingestão exagerada ou incapacidade renal de excretá-la. É aqui que se avalia a volemia (hipo, eu ou hipervolemia).

Na hiperglicemia, corrija o sódio antes de interpretar: some ~1,6 mEq/L ao Na⁺ medido para cada 100 mg/dL de glicemia acima de 100 mg/dL. Há evidência de que o fator 2,4 é mais preciso, sobretudo com glicemia > 400 mg/dL (veja a aba Fórmulas & cálculo).

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O essencial de etiologia

  1. Confirmada a hipotonicidade, as causas se organizam pela volemia (líquido extracelular).
  2. SIADH é a causa hospitalar mais comum: euvolemia, urina concentrada e sódio urinário alto.
  3. Antes de rotular SIADH, afaste hipotireoidismo, insuficiência adrenal e uso de diuréticos.

Hiponatremia hipotônica por volemia

Confirmada a hipotonicidade, a etiologia se organiza pela avaliação do líquido extracelular (LEC). Esse é o eixo que define a conduta.

Hipovolêmica (LEC diminuído)

Déficit de água e sal, com perda de sal maior que a de água. Perdas renais (Na⁺ urinário > 20–30 mEq/L): diuréticos, hipoaldosteronismo, nefropatia perdedora de sal, síndrome cerebral perdedora de sal. Perdas extrarrenais (Na⁺ urinário < 20–30 mEq/L): diarreia, vômitos, hemorragia, terceiro espaço (pancreatite, peritonite, obstrução intestinal).

Hipervolêmica (LEC aumentado)

Estados edematosos com água corporal total aumentada: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática com ascite, insuficiência renal oligúrica e síndrome nefrótica.

Euvolêmica (LEC normal)

Excesso relativo de água com sódio corporal normal: polidipsia primária (psicogênica), hiponatremia dos bebedores de cerveja, hipocortisolismo, hipotireoidismo e SIADH.

SIADH — a causa hospitalar mais comum

Na secreção inapropriada de ADH, o hormônio é liberado de forma persistente e inadequada, mesmo com normo ou hipernatremia, levando à retenção de água livre e à diluição do sódio. Identificar e remover o fator precipitante é a intervenção mais eficaz.

Neoplasias

Sobretudo carcinoma pulmonar de pequenas células; também cabeça e pescoço, pâncreas, próstata e linfomas (ADH ectópico).

Doenças pulmonares

Pneumonia (viral ou bacteriana), abscessos, tuberculose, asma, DPOC e ventilação mecânica.

Sistema nervoso central

AVC, hemorragia subaracnóidea, TCE, meningite, encefalite, tumores e pós-operatório de neurocirurgia.

Medicamentos

ISRS, antipsicóticos, anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina), quimioterápicos (vincristina, ciclofosfamida), opioides, MDMA, desmopressina e ocitocina.

Critérios essenciais de SIADH

  • Osmolaridade plasmática efetiva < 275 mOsm/kg.
  • Osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg (urina inapropriadamente concentrada).
  • Euvolemia clínica.
  • Sódio urinário > 30 mmol/L com ingestão habitual de sal e água.
  • Ausência de hipotireoidismo, insuficiência adrenal, insuficiência renal e uso recente de diuréticos.
  • Achados de apoio: ácido úrico < 4 mg/dL, ureia baixa, falha em corrigir com SF 0,9%.

Em muitos casos a etiologia é multifatorial ou indeterminada, sobretudo em idosos e hospitalizados. A busca ativa pela causa é parte do tratamento.

Diagnóstico diferencial à beira do leito

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
SIADH
Achado-chaveEuvolemia, Osm urinária > 100, Na⁺ urinário > 30
Como diferenciarTSH e cortisol normais; ácido úrico baixo; SF 0,9% não corrige (pode piorar).
Hipovolemia extrarrenal
Achado-chaveVômitos, diarreia, sangramento; Na⁺ urinário ≤ 30
Como diferenciarSinais de desidratação; corrige com cristaloide isotônico — atenção à autocorreção.
Diurético tiazídico
Achado-chaveIdosa, magra, início recente do diurético
Como diferenciarNa⁺ urinário alto pelo fármaco; hipocalemia frequente; melhora ao suspender.
Síndrome cerebral perdedora de sal
Achado-chaveDoença do SNC (HSA) com hipovolemia e natriurese
Como diferenciarContração de volume real (balanço negativo); trata-se com sal e volume, não com restrição.
Polidipsia primária / potomania
Achado-chaveOsm urinária < 100 mOsm/kg
Como diferenciarIngestão hídrica excessiva ou pouca ingestão de solutos (cerveja, "chá com torradas"); alto risco de autocorreção rápida.
Insuficiência adrenal
Achado-chaveHipotensão, hipercalemia (primária), hipoglicemia
Como diferenciarCortisol baixo/ACTH; responde à hidrocortisona — com risco de aquarese e correção rápida.
Hipotireoidismo
Achado-chaveHipotireoidismo grave/mixedema
Como diferenciarTSH muito elevado; causa rara de hiponatremia isolada.
Insuficiência cardíaca / cirrose
Achado-chaveEdema, ascite, congestão; Na⁺ urinário baixo (sem diurético)
Como diferenciarHiponatremia marca gravidade e pior prognóstico; restrição hídrica e tratamento da doença de base.

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O essencial de investigação

  1. Colha osmolaridade plasmática, osmolalidade urinária e sódio urinário ANTES de soro ou diurético — se possível.
  2. Osm urinária < 100 mOsm/kg indica ADH suprimido (polidipsia, baixa ingestão de solutos).
  3. Sódio urinário ≤ 30 mmol/L sugere volume circulante efetivo baixo; > 30, perda renal ou SIADH.
  4. Defina sempre aguda × crônica e a gravidade dos sintomas: esses dois eixos comandam a velocidade.

Abordagem diagnóstica em 4 passos

O raciocínio é sequencial: primeiro confirmar a hipotonicidade, depois avaliar a resposta do ADH, a volemia e, por fim, o sódio urinário.

  1. Passo 1 — Osmolaridade plasmática

    Diferenciar hiponatremia hipertônica, isotônica e hipotônica. Os hiponatrêmicos verdadeiros são hipotônicos (< 275 mOsm/kg). Se hipotônico, siga.

  2. Passo 2 — Osmolalidade urinária

    < 100 mOsm/kg sugere polidipsia primária ou baixa ingestão de solutos; > 100 mOsm/kg indica ADH atuante — siga.

  3. Passo 3 — Volemia

    O paciente está hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico? Se hipovolêmico, siga para o sódio urinário. O exame clínico da volemia é pouco sensível: use também ureia, ácido úrico, POCUS e a resposta a fluidos.

  4. Passo 4 — Sódio urinário

    < 10–20 mmol/L: perda extrarrenal (diuréticos "remotos", vômitos antigos). > 20 mmol/L: perda renal de sódio (diuréticos, deficiência de cortisol, nefropatias perdedoras de sal). A diretriz europeia usa o corte único de 30 mmol/L: ≤ 30 sugere volume circulante efetivo baixo; > 30, perda renal, SIADH ou diurético.

Algoritmo da hiponatremia hipotônica

Escolha os achados na ordem do algoritmo (osmolaridade, osmolalidade urinária, volemia e sódio urinário). Baseado na diretriz europeia (Spasovski, 2014).

Preencha os achados para ver a provável categoria etiológica.

Apoio ao raciocínio; o exame clínico da volemia é impreciso e diuréticos alteram o sódio urinário.

Exames complementares úteis

TSH

Afastar hipotireoidismo como contribuinte.

Cortisol / ACTH

Investigar insuficiência adrenal / hipocortisolismo.

Ureia sérica

Ajuda a estimar volemia e risco de autocorreção.

Função hepática

Cirrose muda limites e aumenta o risco de desmielinização.

RX / TC de tórax

Rastreio de causas pulmonares e neoplásicas de SIADH.

TC de crânio

Nas causas neurológicas e diante de sintomas do SNC.

Sempre defina, em paralelo, se a hiponatremia é aguda (< 48 h) ou crônica e qual a gravidade dos sintomas — esses dois eixos comandam a velocidade da correção.

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O essencial de tratamento

  1. Sintomas graves: 100 mL em 10 min (ou 150 mL em 20 min, ou 2 mL/kg), repetir até 3× até +4–6 mEq/L ou melhora.
  2. Limites: elevar no mínimo 4–6 e no máximo 10 mEq/L nas primeiras 24 h (8 se alto risco) e no máximo 8 mEq/L nas 24 h seguintes.
  3. Bolus intermitente é tão seguro quanto a infusão contínua e exige menos reversões (ensaio SALSA, 2021).
  4. Ultrapassou o limite? Parar a salina, dar água livre () e .

Princípios gerais

O tratamento é individualizado pela gravidade dos sintomas, pela rapidez de instalação e pelo estado volêmico. Tratar a causa de base é a intervenção mais eficaz.

  • Identificar e corrigir a causa; suspender fármacos que contribuem (tiazídicos, carbamazepina, ISRS, clorpropamida).
  • Definir volemia: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica.
  • Objetivo geral: elevar o sódio em 4–8 mEq/L em 24 h, sem ultrapassar 10 mEq/L nas primeiras 24 h e 8 mEq/L a cada 24 h seguintes (18 mEq/L em 48 h), até 130 mEq/L.
  • Fatores de risco para desmielinização osmótica: Na⁺ ≤ 105 mEq/L, hipocalemia, doença hepática, desnutrição e uso de álcool — nesses casos, alvo mais conservador (máx. 8 mEq/L/24 h).

As fórmulas de correção são apenas estimativas: não incluem perdas insensíveis, urinárias ou gastrointestinais. Nunca as use isoladamente — a dosagem seriada do sódio guia a terapia.

Metas de correção e segurança

Primeiras horas: +4–6 mEq/L

Elevação inicial em sintomas graves, suficiente para reverter o edema cerebral (≤ 6 h). Via: salina 3% em bolus.

24 horas: 6–8 mEq/L

Meta diária; limite máximo de 10 mEq/L (8 mEq/L nos pacientes de alto risco). Não ultrapassar.

48 horas: ≤ 18 mEq/L

Depois do 1º dia, no máximo +8 mEq/L a cada 24 h até o sódio chegar a 130 mEq/L.

Atingida a meta diária, suspenda a salina 3% pelo restante do dia. Se o sódio voltar a cair, a hipertônica pode ser retomada. Vigie a autocorreção pela diurese (comum na hipovolemia após reposição), que pode levar à correção excessiva.

Atualização: nem rápido demais, nem devagar demais

Em coorte de 22.858 internações (MacMillan, NEJM Evidence 2023), a desmielinização osmótica ocorreu em 0,05% e mais da metade dos casos não teve correção rápida. Uma metanálise de 16 coortes (Ayus, JAMA Intern Med 2025) associou a correção lenta (< 6–8 mEq/L/24 h) a maior mortalidade, sem aumento significativo de desmielinização. Os limites máximos seguem válidos (Sterns, CJASN 2024), mas a correção excessivamente tímida também é erro.

Hiponatremia sintomática aguda / grave

Diante de sintomas graves (convulsões, obnubilação, coma, parada respiratória) ou Na⁺ < 120 mEq/L, o tratamento é com , com monitorização rigorosa.

Esquema em bolus (salina 3%)

Infundir 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos (equivale a 600 mL/h). Dosar o sódio após cada bolus e repetir até 3 vezes, até elevar 4–6 mEq/L ou melhorar os sintomas — o que ocorrer primeiro. Reavaliar sintomas e sódio a cada ~2 horas. Alternativas equivalentes: 150 mL em 20 min, repetido até 2× (diretriz europeia, alvo +5 mEq/L na 1ª hora) ou 2 mL/kg em bolus (ensaio SALSA).

Casos não graves ou assintomáticos com tendência de queda: bolus menor (50 mL de NaCl 3% em 10 min ≈ 300 mL/h) ou infusão lenta calculada pela fórmula de Adrogué-Madias (ver aba Fórmulas & cálculo), recalculando a cada dosagem. No SALSA, sintomas moderados receberam bolus único de 2 mL/kg, repetido conforme o sódio.

CenárioConduta inicial
Sintomas gravesNaCl 3% 100 mL EV em 10 min (ou 150 mL em 20 min, ou 2 mL/kg); repetir até 3× (alvo +4–6 mEq/L). Reavaliar em ~2 h.
Sintomas leves/moderadosNaCl 3% em bolus único (50–150 mL ou 2 mL/kg) ou infusão lenta calculada; recalcular a cada reposição e dosagem.
Assintomático em autocorreçãoConduta conservadora; se em queda, bolus menor (50 mL em 10 min).
Patologia intracranianaConsiderar NaCl 3% mesmo se assintomático.
Hiponatremia associada ao exercícioNaCl 3% 100 mL em bolus se sintomas; evitar fluidos hipotônicos.
NaCl 3% pelo peso

Volumes de salina 3% pelos esquemas baseados em peso do ensaio SALSA (Baek, 2021).

Bolus (sintomas moderados ou graves)2 mL/kg EV em 10–20 min; repetir conforme sódio (máx. 150 mL)
—
Infusão lenta — sintomas moderados0,5 mL/kg/h
—
Infusão lenta — sintomas graves1 mL/kg/h
—

Dosar o sódio a cada 2–4 h durante a hipertônica (após cada bolus). Regra prática: 1 mL/kg de NaCl 3% eleva o sódio em ≈ 1 mEq/L.

Hipercorreção: prevenir e reverter

A hipercorreção quase sempre vem de uma diurese aquosa quando o estímulo ao ADH desaparece: reposição de volume na hipovolemia, suspensão de tiazídico ou de fármaco causador, correção de hipocortisolismo, polidipsia ou potomania. Débito urinário > 100 mL/h de urina diluída é sinal de alerta.

  1. Reconhecer

    Sódio a cada 2–4 h no paciente de risco; diurese horária.

  2. Parar

    Suspender a salina hipertônica e qualquer fluido com sódio.

  3. Reverter

    Água livre: 10 mL/kg em 1 h (ou 3 mL/kg/h), com sódio de controle a cada 1–2 h, + 2 mcg IV (não antes de 8 h entre doses).

  4. Alvo

    Trazer o sódio de volta para abaixo do limite (≤ 10 mEq/L acima do basal nas primeiras 24 h).

Estratégia proativa ("clamp" de desmopressina)

Em pacientes de altíssimo risco (Na⁺ ≤ 105–110 mEq/L, alcoolismo, desnutrição, hipocalemia), alguns serviços associam desde o início desmopressina 1–2 mcg IV a cada 6–8 h à salina 3% em infusão lenta, para bloquear a diurese aquosa. Exige restrição de água livre e sódio a cada 2–4 h; decisão de equipe experiente.

Hiponatremia crônica / conduta por volemia

Na crônica assintomática, evita-se a correção aguda; o foco é a causa de base e a manutenção conforme a volemia.

Hipovolêmica

Fluidos isotônicos ( 1.000 mL EV em 24 h ou bolus de 500–1.000 mL se instável) e suspensão de diuréticos. Cuidado: a reposição pode suprimir o ADH e desencadear autocorreção rápida.

Hipervolêmica

Tratar a causa, restringir sal e água e usar diurético de alça (). Não usar salina isotônica. Restrição hídrica de 800–1.000 mL/dia nos estados edematosos.

Euvolêmica (SIADH)

Restrição hídrica é a base. Adjuvantes: oral, diurético de alça com sal oral, e antagonistas do ADH () quando a restrição não é viável. Remover o fator precipitante.

Leve (130–134)

Em geral, sem tratamento específico. Corrigir a doença de base, revisar medicamentos e monitorar quedas adicionais do sódio.

Não use salina isotônica nem aumente o sal em pacientes edematosos, com SIADH ou com hiponatremia grave/sintomática — pode piorar o quadro.

Erros fatais

Os erros que matam na hiponatremia são simétricos. De um lado, corrigir rápido demais a forma crônica, seja por excesso de salina, seja por não perceber a diurese aquosa que surge quando o estímulo ao ADH desaparece. Do outro, hesitar diante de sintomas graves, quando o edema cerebral é a ameaça imediata. Entre os dois, há os erros de diagnóstico que levam ao tratamento errado.

  • Tratar como hipotônica sem antes medir a osmolaridade (pseudo-hiponatremia e hiperglicemia).
  • Corrigir o sódio rápido demais na hiponatremia crônica — risco de desmielinização osmótica.
  • Corrigir devagar demais ou adiar a salina 3% no paciente com sintomas graves.
  • Ignorar a autocorreção pela diurese após reposição volêmica na hipovolemia.
  • Usar salina isotônica ou aumentar o sal em paciente edematoso ou com SIADH.
  • Manter fármacos causadores (tiazídicos, carbamazepina, ISRS, clorpropamida).
  • Basear a conduta só na fórmula, sem dosar o sódio de forma seriada.
  • Não reconhecer sintomas graves (convulsão, coma) como indicação de salina 3% imediata.
  • Não afastar hipotireoidismo e insuficiência adrenal na euvolêmica.

Cuidados gerais

Três definições precoces organizam todo o resto: se a hiponatremia é aguda ou crônica, quão graves são os sintomas e qual é a volemia. A partir delas, suspenda os medicamentos contribuintes e limite os fluidos hipotônicos, que são combustível para a queda do sódio no paciente com ADH ativo.

A dieta acompanha a causa — hipossódica na insuficiência cardíaca; considere hipersódica na SIADH — e a restrição hídrica (800–1.000 mL/dia) vale nos estados edematosos e na SIADH. Para a salina hipertônica, use acesso venoso salinizado e bomba de infusão (a 3% pode correr em veia periférica), e monitore o sódio seriado, ajustando o plano conforme a resposta e a diurese.

Checklist de plantão

Antes de passar o plantão, confira se o próximo médico vai encontrar a meta anotada, o sódio de controle programado e o plano de resgate combinado — sem eles, uma diurese aquosa que começa de madrugada só é percebida quando o limite de correção já foi ultrapassado.

  • Osmolaridade plasmática e urinária, sódio urinário e volemia avaliados.
  • Sódio corrigido para glicemia, se hiperglicemia presente.
  • Sintomas graves identificados → salina 3% preparada em bomba.
  • Meta de correção definida (4–8 mEq/L/24 h; máx. 10, ou 8 se alto risco) e anotada.
  • Fatores de risco para desmielinização revisados (K⁺, hepatopatia, álcool, desnutrição).
  • Dosagem seriada de sódio programada (ex.: a cada 2 h se salina hipertônica) e diurese horária.
  • Plano de resgate da hipercorreção (SG 5% + desmopressina) combinado com a equipe.
  • Causa de base investigada e fármacos contribuintes suspensos.

Modelo de registro

Evolução — hiponatremia

Na⁺ ___ mEq/L (glicemia ___; Na⁺ corrigido ___). Osm plasmática ___ mOsm/kg; Osm urinária ___; Na⁺ urinário ___. Instalação: aguda / crônica / desconhecida. Sintomas: ausentes / moderados / graves (___). Volemia: hipo / eu / hipervolêmico. Hipótese etiológica: ___. Fatores de risco para desmielinização: ___. Conduta: ___. Meta 24 h: +___ mEq/L (limite ___ mEq/L → Na⁺ máx. ___). Controle de Na⁺ a cada ___ h; diurese horária; resgate com SG 5% + desmopressina se ultrapassar o limite.

Em 30 segundos

O essencial de fórmulas & cálculo

  1. Na hiperglicemia, some 1,6 (ou 2,4) mEq/L ao sódio para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100.
  2. Adrogué-Madias estima quanto 1 litro de uma solução muda o sódio: Δ = (Na infusão − Na atual) ÷ (ACT + 1).
  3. Toda fórmula é estimativa: o sódio seriado manda.

Sódio corrigido na hiperglicemia

Antes de tratar uma "hiponatremia" com glicemia alta, corrija o sódio: a glicose desloca água para o plasma e dilui o Na⁺. Use os dois fatores mais citados.

Fórmula

Na⁺ corrigido = Na⁺ medido + fator × (glicemia − 100) ÷ 100. O fator 1,6 (Katz) é o clássico; o 2,4 (Hillier) tende a ser mais preciso, sobretudo com glicemia > 400 mg/dL.
Exemplo: Na⁺ 128 e glicemia 500 mg/dL → (500 − 100) ÷ 100 = 4 → Katz: 128 + 6,4 = 134,4; Hillier: 128 + 9,6 = 137,6 mEq/L (sem hiponatremia verdadeira).

Glicemia (mg/dL)Somar ao Na⁺ — fator 1,6Somar ao Na⁺ — fator 2,4
200+1,6+2,4
300+3,2+4,8
400+4,8+7,2
500+6,4+9,6
600+8,0+12,0
800+11,2+16,8

Classificação do sódio corrigido: ≥ 135 normal; 130–134 leve; 125–129 moderada; < 125 grave (valorize sintomas e volemia). Ferramenta de apoio — a osmolaridade sérica ajuda a confirmar o cenário. Calculadora do site: Osmolaridade efetiva na hiperglicemia.

Calculadora de correção de hiponatremia

Para a estimativa de correção pela fórmula de Adrogué-Madias, com escolha de solução, avaliação de volemia e limites de segurança, use a calculadora completa do MedFoco: Abrir calculadora.

Osmolaridade calculada e gap osmolar

Quando a osmolaridade medida está normal ou alta apesar do sódio baixo, compare-a com a calculada (2 × Na + glicose/18 + ureia/6). Um gap > 10 mOsm/kg indica soluto não medido: pseudo-hiponatremia (lipídios, proteínas), manitol, glicina, sorbitol ou álcoois.

Osmolaridade calculada e gap osmolar

Informe sódio, glicose e ureia (e etanol, se houver) e a osmolalidade medida pelo laboratório.

Osm calculada (mOsm/kg)—
Gap osmolar (mOsm/kg)—
Leitura—

Na hiponatremia, gap elevado com osmolalidade medida normal sugere pseudo-hiponatremia ou soluto exógeno (manitol, glicina) — além dos álcoois tóxicos.

Fórmula de Adrogué-Madias

Estima quanto 1 litro de uma solução infundida altera o sódio sérico. É a base da calculadora do site.

Δ[Na⁺] sérico = ([Na⁺]infusão − [Na⁺]atual) ÷ (ACT + 1) — ACT = água corporal total (em litros). O resultado é a variação esperada do sódio por litro infundido; recalcule a cada dosagem, pois a fórmula não considera perdas.

Exemplo

Mulher de 70 kg, 50 anos, Na⁺ 115 mEq/L: ACT = 70 × 0,5 = 35 L. Com NaCl 3% (513 mEq/L): Δ = (513 − 115) ÷ 36 ≈ 11 mEq/L por litro. Para subir 6 mEq/L em 24 h: 6 ÷ 11 ≈ 0,55 L em 24 h ≈ 23 mL/h — antes de considerar perdas urinárias.

Água corporal total (ACT)

GrupoACT estimada
Masculino < 65 anosPeso × 0,6
Masculino ≥ 65 anosPeso × 0,5
Feminino < 65 anosPeso × 0,5
Feminino ≥ 65 anosPeso × 0,45

A calculadora do MedFoco adota o corte etário de 60 anos para os coeficientes da ACT; algumas fontes usam 65 anos. Como são estimativas, a diferença é pequena — o essencial é monitorar o sódio seriado.

ACT pelo peso

Água corporal total estimada para usar na fórmula.

Homem < 65 anosPeso × 0,6
—
Homem ≥ 65 / mulher < 65 anosPeso × 0,5
—
Mulher ≥ 65 anosPeso × 0,45
—

Conteúdo de sódio das soluções

Solução (1 litro)Na⁺
NaCl 3% (comercial)513 mEq
NaCl 3% caseiro (SF 0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL)511 mEq
NaCl 0,9% (soro fisiológico)154 mEq
Ringer lactato130 mEq
Ringer simples147,5 mEq
Glicose 5% (água livre)0 mEq

Preparo caseiro do NaCl 3%: 445 mL de SF 0,9% + 55 mL de NaCl 20% resulta em ~511 mEq/L de sódio. Confira sempre a apresentação disponível na sua instituição.

Em 30 segundos

O essencial de medicações

  1. As opções variam conforme a volemia e a gravidade.
  2. Salina hipertônica para os quadros graves; SF 0,9% só na hipovolêmica.
  3. Furosemida na hipervolemia; restrição hídrica e adjuvantes (ureia, empagliflozina, tolvaptana) na SIADH.
  4. Desmopressina e SG 5% são o resgate da hipercorreção.

Toque em "Ver detalhes" em cada linha para abrir a ficha com apresentação, diluição, dose e cuidados. As opções variam conforme a volemia e a gravidade: salina hipertônica para os quadros graves; furosemida na hipervolemia; restrição hídrica e adjuvantes (ureia, tolvaptana, lítio) na SIADH.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a um cenário clínico. Valores para adultos, com apresentações usuais no Brasil — confira sempre o rótulo e o protocolo do seu serviço.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses, diluições, fórmulas e metas de correção devem ser sempre conferidas e a dosagem de sódio, monitorada de forma seriada. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
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