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Emergência & UTI • Avaliação inicial

Síncope

Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral • desmaio

Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral global, de início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa. Na emergência, o objetivo não é descobrir a causa de todos os casos — é separar o desmaio benigno da síncope que mata, com anamnese, exame físico com pressão em ortostase e um eletrocardiograma.

É mesmo síncope?ECG em todosBandeiras vermelhasInternar ou dar alta
12 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Síncope é perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral global, com início rápido, curta duração e recuperação espontânea e completa.
  2. Crise epiléptica, TCE, intoxicação, hipoglicemia e pseudossíncope ficam fora da definição.
  3. A maioria dos casos é benigna; a avaliação inicial existe para achar a minoria com risco de morte em 30 dias — sobretudo a síncope cardíaca.
  4. Organize a consulta em três perguntas: foi síncope? a causa está definida? há características de alto risco?

Definição

Síncope é a perda transitória da consciência causada por hipoperfusão cerebral global, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea e completa. Os quatro elementos da definição precisam estar presentes — e é o mecanismo (hipoperfusão) que separa a síncope das demais causas de perda transitória da consciência.

Por isso, ficam fora da definição a crise epiléptica, o traumatismo cranioencefálico, a intoxicação, a hipoglicemia e a pseudossíncope psicogênica: nelas a consciência se perde por outro mecanismo, e a conduta é completamente diferente.

Na emergência, a pergunta não é "qual a causa exata?", e sim "este paciente tem risco de morrer nos próximos 30 dias?". A maioria dos casos é benigna; a minoria perigosa é o alvo da avaliação inicial.

Fisiopatologia

O fluxo sanguíneo cerebral depende da pressão arterial média, que é o produto do débito cardíaco pela resistência vascular sistêmica. Uma interrupção do fluxo por 6 a 8 segundos, ou uma queda da pressão sistólica para valores em torno de 50–60 mmHg no nível do coração, já é suficiente para causar perda completa da consciência.

Qualquer mecanismo que derrube o débito (bradiarritmia, taquiarritmia, obstrução ao fluxo, falência de bomba) ou a resistência (vasodilatação reflexa, falência autonômica, hipovolemia) pode produzir o mesmo quadro clínico. O desfecho, porém, é radicalmente diferente conforme o mecanismo.

O que acontece no episódio típico

  1. Pródromo

    Calor, náusea, sudorese fria, visão em túnel, zumbido, palidez (pode faltar).

  2. Perda do tônus

    Queda ao solo, com risco de trauma.

  3. Inconsciência breve

    Habitualmente segundos, raramente mais de 1–2 minutos.

  4. Mioclonias

    Abalos breves ocorrem em 10–15% dos episódios vasovagais e não indicam epilepsia.

  5. Recuperação

    Rápida e completa, sem confusão prolongada; fadiga residual é comum.

Detalhe que ajuda no diagnóstico

Na síncope, a posição horizontal restaura o fluxo cerebral e encerra o evento. Se o paciente permanece inconsciente mesmo deitado, pense em outro mecanismo — ou em uma causa cardíaca sustentada.

Números que importam

A síncope responde por cerca de 1% a 3% dos atendimentos em pronto-socorro e por parcela relevante das internações em clínica médica. A incidência sobe de forma marcante após os 70 anos, e é justamente no idoso que a proporção de causas cardíacas aumenta.

1–3%Emergência: de todas as visitas ao pronto-socorro
> 70 anosIdade: incidência cresce muito após os 70 anos
≈ 45%História: anamnese e exame físico rendem o diagnóstico em cerca de 45% dos casos
2–11%ECG: diagnóstico em 2–11%, mas alterado em até metade dos pacientes
Prognóstico

A síncope cardíaca é a de maior mortalidade — e a que precisa ser afastada.

As três perguntas da avaliação inicial

  1. Foi realmente síncope?

    Perda transitória da consciência por hipoperfusão cerebral, com todos os elementos da definição — ou trata-se de crise epiléptica, queda sem perda de consciência, intoxicação, hipoglicemia ou pseudossíncope?

  2. A causa está definida?

    Gatilho típico, pródromo clássico e história compatível fecham a maioria das síncopes reflexas. Quando a etiologia é altamente provável na avaliação clínica, exames complementares frequentemente são desnecessários.

  3. Há características de alto risco?

    Se a causa não está clara — ou mesmo quando parece clara mas há bandeiras vermelhas —, o que define a conduta é a estratificação de risco de eventos graves em 30 dias.

Essas três perguntas são a espinha dorsal das diretrizes de síncope e organizam a consulta inteira: definir o evento, tentar a etiologia, estratificar o risco.

Em 30 segundos

O essencial de classificação

  1. Três grupos: reflexa (a mais comum e benigna), hipotensão ortostática e cardíaca (a menos comum e mais letal).
  2. Síncope durante o esforço é cardíaca até prova em contrário; logo após o esforço costuma ser reflexa.
  3. Hipotensão ortostática clássica: queda ≥ 20 mmHg na sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica em até 3 minutos em pé.
  4. No idoso, os mecanismos frequentemente se somam.

Os três grandes grupos

A classificação fisiopatológica organiza o raciocínio e prediz o prognóstico: a síncope reflexa é a mais comum e a mais benigna; a cardíaca é a menos comum e a mais letal.

GrupoSubtipos e causasPerfil clínico
Reflexa
(neuromediada)		Vasovagal (emoção, dor, ortostase prolongada, ambiente quente e lotado); situacional (micção, defecação, tosse, deglutição, riso, pós-prandial, após esforço); hipersensibilidade do seio carotídeo; formas atípicas sem gatilho identificável.Causa mais frequente em todas as faixas etárias. Pródromos autonômicos longos, episódios recorrentes desde jovem, ausência de cardiopatia. Prognóstico benigno — a morbidade vem do trauma da queda.
Hipotensão ortostáticaInduzida por fármacos (a causa mais comum: diuréticos, vasodilatadores, alfabloqueadores, nitratos, antidepressivos, antipsicóticos); depleção volêmica (sangramento, diarreia, vômito, desidratação); falência autonômica primária (doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas, demência por corpos de Lewy) e secundária (diabetes, amiloidose, uremia, lesão medular).Sintomas ao levantar ou logo após, piores pela manhã, após refeições, com calor ou álcool. Muito prevalente no idoso polimedicado.
CardíacaArritmias: disfunção do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de alto grau, taquicardia ventricular, taquicardias supraventriculares, canalopatias (QT longo, Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica), disfunção de dispositivo.
Estruturais e vasculares: estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, mixoma, infarto agudo, dissecção de aorta, tamponamento, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar.		Menos frequente, mas responsável pela maior parte da mortalidade. Ocorre em esforço ou decúbito, sem pródromo, com palpitações, em paciente cardiopata ou com ECG alterado.

No idoso, os mecanismos frequentemente se somam: hipotensão ortostática por fármacos, hipersensibilidade do seio carotídeo e doença de condução podem coexistir no mesmo paciente.

Reflexa x cardíaca — o que separa

Sugere síncope reflexa

  • História longa de episódios recorrentes, iniciados na juventude.
  • Gatilho identificável: dor, punção venosa, emoção forte, ambiente quente e lotado, ortostase prolongada.
  • Pródromo autonômico prolongado: calor, náusea, sudorese, visão em túnel, palidez.
  • Ocorre após o esforço, e não durante.
  • Situacional: durante ou logo após micção, defecação, tosse ou deglutição.
  • Ausência de cardiopatia estrutural e ECG normal.

Sugere síncope cardíaca

  • Ocorre durante o esforço ou em decúbito.
  • Palpitações rápidas imediatamente antes da perda de consciência.
  • Ausência de pródromo — queda súbita, com trauma facial ou dentário.
  • História familiar de morte súbita inexplicada antes dos 40 anos.
  • Cardiopatia estrutural conhecida, insuficiência cardíaca ou infarto prévio.
  • ECG anormal ou dor torácica, dispneia e cefaleia associadas.

Síncope durante o esforço é cardíaca até prova em contrário (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, arritmia catecolaminérgica, anomalia coronariana). Síncope logo após o esforço costuma ser reflexa.

Hipotensão ortostática — definições

FormaCritérioComo detectar
ClássicaQueda ≥ 20 mmHg na sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica (ou sistólica < 90 mmHg) em até 3 minutos de ortostaseMedida ativa à beira do leito, com o paciente deitado por 5 minutos e depois em pé
InicialQueda transitória > 40 mmHg na sistólica nos primeiros 15 segundos, com recuperação rápidaExige medida contínua da pressão — sugerida pela história de tontura imediata ao levantar
TardiaQueda progressiva após 3 minutos em péOrtostase prolongada ou teste de inclinação
Síndrome de taquicardia posturalAumento sustentado > 30 bpm (> 40 bpm em adolescentes) em ortostase, sem hipotensãoSintomas ortostáticos sem síncope franca; avaliação especializada
Como fazer o teste ortostático (não pule esta etapa)

Mantenha o paciente em decúbito por 5 minutos e afira a pressão e a frequência. Coloque-o em pé e repita a medida em 1 e 3 minutos, registrando os sintomas. É um teste de custo zero, frequentemente esquecido — e continua indicado mesmo após reposição volêmica, porque a hipotensão ortostática pode persistir.

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O essencial de avaliação inicial

  1. Antes do diagnóstico, garanta a estabilidade: sinais vitais, monitor, glicemia capilar e ECG em até 10 minutos em todos.
  2. A anamnese em quatro tempos (antes, início, durante, depois), com a testemunha, é o exame de maior rendimento.
  3. Pressão deitado e em pé, ausculta, sinais de IC, exame neurológico e pesquisa de sangramento e trauma completam o exame.
  4. Exames nascem da hipótese clínica — evite o "pacote" de tomografia, EEG e doppler de rotina.

Primeiro: o paciente está estável agora?

A avaliação diagnóstica só começa depois de garantir que não existe uma emergência em curso. Alguns pacientes chegam ainda sintomáticos ou com a causa ativa.

  1. Monitorizar

    Sinais vitais completos, monitorização cardíaca e oximetria; glicemia capilar imediata.

  2. ECG em até 10 minutos

    ECG de 12 derivações em até 10 minutos — em todo paciente com síncope, sem exceção.

  3. Acesso e coleta

    Acesso venoso e coleta dirigida se houver instabilidade, sangramento ou suspeita de causa cardíaca.

  4. Tratar o que está ativo

    Trate o que estiver ativo: arritmia instável, hipoglicemia, hipovolemia, sangramento, intoxicação.

  5. Trauma

    Avalie o trauma decorrente da queda — cabeça, face, coluna cervical, quadril e extremidades.

  6. Teste ortostático

    Faça o teste ortostático, salvo se houver instabilidade ou contraindicação.

  7. Anamnese e exame

    Só então conduza a anamnese estruturada e o exame físico dirigido.

Síncope com hipotensão persistente, dor torácica, dispneia, cefaleia súbita, déficit neurológico ou abdome doloroso não é "desmaio": procure ativamente sangramento, embolia pulmonar, dissecção de aorta, síndrome coronariana e hemorragia subaracnóidea.

Anamnese estruturada

É o exame de maior rendimento diagnóstico. Reconstrua o episódio em quatro tempos e, sempre que possível, ouça quem presenciou.

Antes

Posição (deitado, sentado, em pé), atividade (repouso, esforço, micção, tosse, após refeição), gatilho (dor, emoção, calor, aglomeração, movimento cervical), tempo em ortostase.

Início

Existiu pródromo? Qual e por quanto tempo? Náusea, calor, sudorese, visão em túnel e palidez sugerem reflexa; palpitações rápidas sugerem arritmia; ausência total de aviso é bandeira vermelha.

Durante (testemunha)

Duração, coloração da pele, forma da queda, presença e duração de abalos, mordedura de língua (e se lateral), desvio ocular, incontinência, respiração.

Depois

Tempo até recuperar a orientação, confusão, cefaleia, dor torácica, náusea persistente, trauma, memória preservada do evento.

Medicações

Anti-hipertensivos, diuréticos, alfabloqueadores, nitratos, antidepressivos, antipsicóticos, antiarrítmicos e qualquer droga que prolongue o intervalo QT; mudanças recentes de dose.

Antecedentes

Cardiopatia estrutural, infarto, insuficiência cardíaca, arritmia, dispositivo implantado; episódios prévios e desde quando; história familiar de morte súbita antes dos 40 anos.

Exame físico dirigido

  • Pressão arterial deitado e em pé (1 e 3 minutos), e nos dois braços quando houver dor torácica ou dorsal.
  • Ausculta cardíaca — sopro sistólico rude com irradiação para carótidas (estenose aórtica), sopro que aumenta com Valsalva (cardiomiopatia hipertrófica), sopros novos.
  • Ritmo e frequência — bradicardia, irregularidade, pausas.
  • Sinais de insuficiência cardíaca — estase jugular, crepitações, terceira bulha, edema.
  • Exame neurológico — déficit focal, sinais cerebelares, nível de consciência; anormalidades apontam para outra causa que não a síncope.
  • Pesquisa de sangramento — palidez, toque retal com melena, abdome doloroso, massa pulsátil.
  • Avaliação do trauma — face, crânio, coluna e quadril, sobretudo no idoso e no anticoagulado.

Exames: o que pedir e o que não pedir

O maior desperdício na síncope é o "pacote" solicitado por reflexo. A investigação deve nascer da hipótese clínica.

ExameIndicaçãoComentário
ECG de 12 derivaçõesTodosPilar da estratificação de risco. Diagnóstico direto em 2–11%, mas alterado em até metade dos casos.
Glicemia capilarTodosBarato, imediato e muda a conduta.
HemogramaSuspeita de sangramento ou anemiaHematócrito abaixo de 30% é preditor de desfecho adverso em regras clássicas de risco.
TroponinaSuspeita de causa cardíaca ou isquêmicaCompõe o Canadian Syncope Risk Score. Não é rastreio universal.
Beta-hCGMulher em idade fértilGravidez ectópica rota se apresenta como síncope.
EcocardiogramaSuspeita de doença estrutural, ECG ou exame alterados, síncope durante esforçoNão deve ser solicitado de rotina em paciente jovem com exame e ECG normais.
D-dímero e angiotomografiaGuiados pela probabilidade clínica (escore de Wells)Pesquisa rotineira de embolia pulmonar em toda síncope não é recomendada; investigue quando não há diagnóstico após a avaliação inicial ou há sinais sugestivos.
TC de crânio, RM, EEG, doppler de carótidasSomente com déficit neurológico, trauma craniano significativo, cefaleia súbita ou suspeita específicaRendimento diagnóstico muito baixo na síncope com exame neurológico normal — não peça de rotina.

Quando a etiologia é altamente provável pela avaliação clínica — a jovem que desmaiou em pé numa fila, com pródromo clássico e ECG normal — exames complementares habitualmente não são necessários.

Rotas de tratamento

Ferramentas diagnósticas. Cada linha abre o passo a passo: como executar, quando indicar, o que é considerado positivo e quais as contraindicações.

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O essencial de é mesmo síncope?

  1. Nem toda perda transitória da consciência é síncope, e nem toda queda envolve perda de consciência.
  2. Os melhores discriminadores de crise epiléptica são mordedura lateral de língua e estado pós-ictal prolongado; abalos e incontinência não diferenciam.
  3. Hemorragia oculta, embolia pulmonar, síndrome coronariana, dissecção de aorta, HSA e arritmia maligna podem se apresentar como "desmaio".
  4. Pseudossíncope psicogênica é diagnóstico positivo, não de exclusão.

Perda transitória da consciência: o guarda-chuva

Nem toda perda transitória da consciência é síncope, e nem toda queda envolve perda de consciência. Classificar corretamente evita tanto a investigação cardiológica desnecessária quanto a alta perigosa.

  • Síncope — hipoperfusão cerebral global.
  • Crise epiléptica — descarga neuronal anormal.
  • Traumática — concussão e traumatismo cranioencefálico.
  • Metabólica e tóxica — hipoglicemia, hipóxia, hipercapnia, intoxicação exógena, álcool.
  • Psicogênica — pseudossíncope e crise não epiléptica psicogênica.
  • Raras — isquemia vertebrobasilar, roubo da subclávia, hemorragia subaracnóidea.
  • Sem perda de consciência — queda mecânica, drop attack, cataplexia, acidente isquêmico transitório carotídeo.

Síncope x crise epiléptica

AchadoSugere síncopeSugere crise epiléptica
PródromoNáusea, calor, sudorese, visão em túnel, palidezAura (epigástrica, olfatória, déjà-vu) ou ausência de aviso
MovimentosAbalos breves, de poucos segundos, iniciados após a queda (mioclonias em 10–15% dos casos)Tônico-clônicos prolongados, sincrônicos, iniciados com a perda de consciência
Mordedura de línguaRara; quando ocorre, na pontaLateral — achado de alta especificidade
ColoraçãoPalidez intensaCianose e ruído respiratório
RecuperaçãoRápida e completa, orientação em segundosConfusão pós-ictal prolongada, sonolência, cefaleia, mialgia
IncontinênciaPode ocorrerPode ocorrer — não diferencia as duas condições
DuraçãoSegundosHabitualmente mais de um minuto

Os melhores discriminadores são mordedura lateral de língua e estado pós-ictal prolongado, ambos a favor de crise epiléptica. Abalos isolados e incontinência não fecham diagnóstico nenhum.

Os imitadores que matam

Diagnósticos que se apresentam como "desmaio" e cujo atraso é fatal. Procure ativamente quando houver dor, instabilidade ou exame anormal.

Hemorragia oculta

Digestiva alta, gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, sangramento retroperitoneal em anticoagulado.

Embolia pulmonar

Considere quando a síncope permanece sem explicação após a avaliação inicial, sobretudo com dispneia, taquicardia ou sinais de sobrecarga direita.

Síndrome coronariana

Especialmente no idoso e no diabético, em que a apresentação pode ser atípica e sem dor.

Dissecção de aorta

Dor torácica ou dorsal intensa, assimetria de pulsos ou de pressão, déficit neurológico associado.

Hemorragia subaracnóidea

Cefaleia súbita e de forte intensidade precedendo ou acompanhando a perda de consciência.

Arritmia maligna

Taquicardia ventricular, bloqueio avançado ou canalopatia — o episódio pode ter sido o primeiro aviso de uma morte súbita abortada.

Pseudossíncope psicogênica

Suspeite diante de episódios muito frequentes e prolongados (minutos), olhos fechados com resistência à abertura passiva, ausência de trauma apesar das quedas repetidas, sinais vitais e coloração normais durante o evento e ausência de alterações no monitor.

O diagnóstico é positivo — não de exclusão preguiçosa — e o teste de inclinação com monitorização pode confirmá-lo. Comunique o diagnóstico com respeito e encaminhe para acompanhamento adequado.

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O essencial de estratificação

  1. Qualquer bandeira vermelha desloca o paciente para investigação e monitorização.
  2. O ECG é o filtro mais rápido e barato: bradiarritmias, distúrbios de condução, pré-excitação, canalopatias, isquemia e falha de dispositivo.
  3. Sem causa séria identificada, aplique o Canadian Syncope Risk Score ao final da avaliação na emergência.
  4. QTc > 480 ms pontua no escore; acima de 500 ms, o risco de torsades sobe muito.

Bandeiras vermelhas

Achados que aumentam a probabilidade de causa cardíaca ou de evento grave em curto prazo. A presença de qualquer um deles desloca o paciente para investigação e monitorização.

Circunstância do evento

Síncope durante esforço, em decúbito ou sentado; ausência completa de pródromo; trauma facial ou dentário pela queda.

Sintomas associados

Palpitações rápidas precedendo o evento, dor torácica, dispneia, cefaleia súbita, dor abdominal ou dorsal.

Antecedentes

Cardiopatia estrutural, insuficiência cardíaca, infarto prévio, arritmia conhecida, dispositivo implantado, fração de ejeção reduzida.

História familiar

Morte súbita inexplicada antes dos 40 anos ou canalopatia conhecida na família.

ECG anormal

Qualquer achado da tabela abaixo — o ECG é o filtro mais rápido e barato de que dispomos.

Exame e sinais vitais

Sopro novo ou não investigado, sinais de insuficiência cardíaca, hipotensão persistente, anemia importante, sangramento.

Idade avançada isolada não define conduta, mas soma-se ao risco: no idoso a proporção de causas cardíacas é maior e a apresentação, mais atípica.

ECG de alto risco

O ECG é o exame que mais muda a conduta na síncope, porque muitas causas arrítmicas deixam marca no traçado mesmo fora do evento. Leia-o procurando ativamente cada categoria abaixo, compare com traçados anteriores e repita se houver sintomas durante a observação.

CategoriaAchados
BradiarritmiasBradicardia sinusal persistente < 40 bpm em vigília; pausas sinusais > 3 segundos; bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz II ou total; fibrilação atrial com resposta ventricular muito lenta.
Distúrbios de conduçãoBloqueio bifascicular; QRS > 120 ms; bloqueio de ramo alternante; distúrbio de condução intraventricular associado a síncope sem pródromo.
TaquiarritmiasTaquicardia ventricular não sustentada; taquicardia supraventricular paroxística; pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White).
CanalopatiasQT corrigido longo (> 460–480 ms) ou curto (< 340 ms); padrão de Brugada tipo 1; ondas T invertidas em V1–V3 com onda épsilon ou potenciais tardios (cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito).
Isquemia e estruturaAlterações compatíveis com isquemia aguda; ondas Q patológicas; sobrecarga ventricular esquerda; sinais de sobrecarga direita aguda.
DispositivosFalha de captura ou de sensibilidade em portador de marca-passo ou cardiodesfibrilador — interrogue o dispositivo.

Um ECG normal em paciente jovem, sem cardiopatia e com quadro clínico típico de síncope reflexa é um dos achados mais tranquilizadores da avaliação inicial.

Calculadora — Canadian Syncope Risk Score

O escore reúne 9 preditores, com pontuação de −3 a +11, e estima o risco de evento grave em 30 dias. Ele serve para o paciente que, depois da avaliação completa, continua sem causa grave identificada: é aí que a decisão entre alta, observação e internação mais precisa de apoio objetivo.

Canadian Syncope Risk Score

Aplique ao final da avaliação na emergência, quando nenhuma causa grave foi identificada. O escore estima o risco de desfechos graves em 30 dias — arritmia, infarto, embolia pulmonar, sangramento, doença estrutural e morte. Não se aplica a pacientes que já tiveram uma causa séria diagnosticada durante a visita.

Avaliação clínica e exames

Pontuação total—
Categoria—
Risco em 30 dias—

Percentuais da coorte de derivação. Estudos de validação encontraram taxas menores nas faixas de baixo risco. O escore apoia — mas não substitui — o julgamento clínico e a decisão compartilhada.

Calculadora — QT corrigido

O QT corrigido entra no escore com limiar de 480 ms e é calculado pelas fórmulas de Bazett e Fridericia. Medir à mão e conferir o valor automático do aparelho evita os dois erros mais comuns: aceitar um QTc superestimado na taquicardia e deixar passar um QT longo real.

QT corrigido (Bazett e Fridericia)

Meça o intervalo QT na derivação em que ele é mais longo e bem definido (habitualmente DII ou V5), do início do QRS ao fim da onda T pelo método da tangente. A fórmula de Bazett é a mais usada, mas superestima o QTc em taquicardia e o subestima em bradicardia — nesses extremos, Fridericia é mais confiável.

QTc (Bazett), ms—
QTc (Fridericia), ms—
Leitura rápida—

QTc acima de 500 ms eleva expressivamente o risco de torsades de pointes. Diante de QT longo, revise fármacos (antiarrítmicos, antipsicóticos, macrolídeos, antifúngicos azólicos, antieméticos) e corrija potássio e magnésio. Na presença de bloqueio de ramo, a interpretação do QTc perde acurácia.

Faixas de risco do escore

As faixas traduzem a pontuação em decisão de destino, mas não a substituem: um paciente de baixo risco com bandeira vermelha não identificada pelo escore continua merecendo investigação. Use a categoria para calibrar o tempo de monitorização e o plano ambulatorial.

PontuaçãoCategoriaConduta sugerida
−3 a −2Muito baixoAlta com orientação e seguimento ambulatorial; investigação adicional raramente necessária.
−1 a 0BaixoAlta após observação breve, com plano definido do que será concluído fora do hospital.
1 a 3MédioMonitorização por algumas horas na emergência ou unidade de observação, com investigação dirigida e reavaliação.
4 a 5AltoMonitorização prolongada e internação para investigação cardiológica na maioria dos casos.
6 a 11Muito altoInternação com monitorização contínua e avaliação especializada precoce.

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O essencial de conduta e destino

  1. O destino nasce da combinação entre causa identificada, risco estimado e contexto social — não existe internação "para investigar" sem hipótese.
  2. Alta segura: causa reflexa ou ortostática típica, ECG normal, sem cardiopatia, escore de baixo risco e plano escrito.
  3. Causa ainda ativa (bradi ou taquiarritmia, torsades, hipoglicemia, hipovolemia) é tratada antes de investigar.
  4. Na recorrência reflexa, educação e manobras de contrapressão vêm antes de qualquer fármaco.

Internar, observar ou dar alta

A decisão nasce da combinação entre causa identificada, risco estimado e contexto social. Não existe internação "para investigar" sem hipótese: defina o que será investigado, onde e em quanto tempo.

Alta segura

  • Síncope reflexa ou ortostática típica, com causa clara.
  • ECG normal e ausência de cardiopatia.
  • Escore de baixo risco, exame físico normal e paciente assintomático.
  • Sem trauma relevante e com suporte domiciliar adequado.
  • Plano escrito: sinais de alerta, o que será feito ambulatorialmente e quando retornar.

Internação

  • Suspeita de síncope cardíaca ou arritmia documentada.
  • ECG de alto risco ou troponina elevada.
  • Cardiopatia estrutural relevante, incluindo estenose aórtica importante.
  • Sangramento, anemia importante ou instabilidade hemodinâmica.
  • Trauma significativo decorrente da queda.
  • Escore de alto ou muito alto risco, ou síncope sem explicação em paciente vulnerável.

Nos pacientes de médio e alto risco, cerca de metade dos eventos arrítmicos ocorre nas primeiras 6 horas após a chegada; nos de baixo risco, nas primeiras 2 horas. Isso torna a unidade de observação uma alternativa razoável à internação em casos selecionados.

Antes de dar alta

  • Explique o mecanismo em linguagem simples — entender o gatilho reduz recorrência e ansiedade.
  • Ensine as manobras de contrapressão e a deitar-se com as pernas elevadas ao primeiro pródromo.
  • Revise as medicações, suspendendo ou ajustando o que contribuiu para a hipotensão.
  • Oriente hidratação e sal, quando não houver hipertensão, insuficiência cardíaca ou doença renal que contraindiquem.
  • Defina o que fica pendente: monitorização ambulatorial, ecocardiograma, teste de inclinação ou avaliação especializada.
  • Liste os sinais de alerta para retorno imediato: recorrência sem pródromo, palpitações, dor torácica, dispneia ou síncope durante esforço.
  • Oriente sobre direção e atividades de risco até o esclarecimento diagnóstico, seguindo a regulamentação vigente e o parecer do especialista.

Rotas de tratamento

Manejo — como usar as rotas. Cada linha abre a conduta completa: apresentação, dose, técnica, indicação e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Idoso: apresentação atípica, múltiplos mecanismos e mais causas cardíacas — teste ortostático e revisão de fármacos sempre.
  2. Criança, adolescente e atleta: a maioria é reflexa, mas síncope no esforço exige investigar causa estrutural ou canalopatia.
  3. Gestante: afastar gravidez ectópica rota e embolia pulmonar; portador de dispositivo: interrogar o aparelho.
  4. Motoristas e profissões de risco: orientar restrição temporária e registrar em prontuário.

Idoso e gestante

Nos dois grupos as causas benignas são frequentes, mas convivem com causas graves que mudam a conduta: no idoso, a arritmia e a hipotensão ortostática por fármacos; na gestante, a gravidez ectópica rota e a embolia pulmonar. A explicação benigna só vale depois que essas foram afastadas.

Idoso

Apresentação atípica, amnésia do evento, múltiplos mecanismos simultâneos e alta prevalência de causa cardíaca e de hipotensão ortostática por fármacos. O que fazer: teste ortostático sempre, revisão criteriosa de medicações, avaliação de quedas e fragilidade, considerar massagem do seio carotídeo monitorizada.

Gestante

Síncope reflexa e hipotensão supina são comuns, mas gravidez ectópica rota e embolia pulmonar precisam ser afastadas. O que fazer: beta-hCG e avaliação obstétrica; decúbito lateral esquerdo; investigação de imagem quando indicada, com proteção adequada.

Criança, adolescente e atleta

No jovem a maioria das síncopes é reflexa, e o desafio é não deixar passar a minoria arritmogênica. A pergunta que separa os dois grupos é o momento do evento: síncope durante o exercício é sempre suspeita de causa estrutural ou arritmogênica, enquanto logo após o exercício costuma ser reflexa.

Criança e adolescente

Cerca de um terço apresenta ao menos um episódio até os 18 anos; a grande maioria é reflexa. Nos lactentes, os espasmos do choro são um diagnóstico à parte. O que fazer: os critérios de gravidade são os mesmos do adulto. Valorize síncope no esforço, sem pródromo ou com história familiar de morte súbita — investigue canalopatias.

Atleta

Síncope durante o exercício é sempre suspeita de causa estrutural ou arritmogênica; após o exercício, costuma ser reflexa. O que fazer: ECG e ecocardiograma obrigatórios na síncope de esforço; liberação para o esporte só após esclarecimento e avaliação especializada.

Cardiopatia elétrica conhecida e portador de dispositivo

Na síndrome de Brugada, no QT longo congênito, na cardiomiopatia hipertrófica e na cardiomiopatia arritmogênica, a síncope pode ser um evento arrítmico abortado. Síncope com características arritmogênicas nesses pacientes é indicação de avaliação eletrofisiológica e frequentemente de cardiodesfibrilador implantável.

Portador de dispositivo

Falha de captura, de sensibilidade ou depleção de bateria podem causar síncope, e o dispositivo também guarda o registro do evento. Interrogue o marca-passo ou o cardiodesfibrilador — é exame diagnóstico, não formalidade.

Síncope recorrente e profissões de risco

Episódios repetidos com investigação inicial negativa e impacto importante na qualidade de vida pedem monitorização de longa duração (incluindo dispositivo implantável), teste de inclinação e avaliação em ambulatório especializado em síncope.

Motorista e profissões de risco

Síncope ao volante ou em altura tem consequências para terceiros. Oriente restrição temporária até o esclarecimento e registre a orientação em prontuário; a liberação segue a regulamentação vigente e o parecer do especialista.

Erros comuns na avaliação da síncope

Os erros na síncope se dividem em dois extremos: tranquilizar sem ter procurado o perigo (sem ECG, sem ortostase, sem ouvir a testemunha) e investigar demais o que não precisa, com exames neurológicos de rotina que raramente rendem diagnóstico.

  • Rotular como "desmaio comum" sem checar as circunstâncias do evento e sem ECG.
  • Não aferir a pressão em ortostase — o teste mais barato e um dos mais esquecidos.
  • Solicitar tomografia de crânio, eletroencefalograma e doppler de carótidas de rotina, com exame neurológico normal.
  • Confundir mioclonias breves da síncope com crise epiléptica e iniciar anticonvulsivante.
  • Não ouvir a testemunha do episódio, perdendo a informação de maior valor diagnóstico.
  • Ignorar palpitações precedentes, síncope no esforço ou história familiar de morte súbita.
  • Internar "para investigar" sem definir o que será investigado, ou dar alta sem plano ambulatorial.
  • Esquecer de revisar a prescrição do idoso, mantendo o fármaco que causou o episódio.
  • Deixar de examinar o trauma da queda, sobretudo em anticoagulados e idosos.

Resumo do fluxo

O fluxo resume a ordem do raciocínio: confirmar que foi síncope, procurar o perigo e só então estratificar quem não tem causa grave identificada. Pular etapas, sobretudo a reconstrução do episódio, é o que mais gera erro.

  1. Confirmar

    Confirme que houve perda transitória da consciência e que ela é compatível com síncope.

  2. Estabilizar

    Estabilize e trate o que estiver ativo; faça ECG e glicemia em todos.

  3. Reconstruir

    Reconstrua o episódio com o paciente e com quem presenciou; meça a pressão em ortostase.

  4. Buscar o perigo

    Busque ativamente as bandeiras vermelhas e os imitadores graves.

  5. Estratificar

    Se nenhuma causa séria foi identificada, estratifique o risco de eventos em 30 dias.

  6. Destino

    Defina o destino: alta com plano, observação monitorizada ou internação.

  7. Tratar o mecanismo

    Trate o mecanismo: educação e medidas não farmacológicas na reflexa, revisão de fármacos na ortostática, terapia específica na cardíaca.

  8. Documentar

    Documente a orientação sobre recorrência, direção e retorno.

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