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Emergência & UTI • Avaliação inicial

Dispneia

Falta de ar aguda • desconforto respiratório na porta de entrada

Experiência subjetiva de desconforto respiratório — e uma das queixas com maior proporção de causas potencialmente letais na porta de entrada. A avaliação inicial responde a duas perguntas em paralelo: este paciente vai parar de respirar? e o problema é do pulmão, do coração ou de fora do tórax?

Sinais de falênciaPOCUS pulmonarSuporte antes do diagnósticoPulmão ou coração?
13 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Dispneia é um sintoma: pode existir com oximetria normal e faltar no paciente gravemente hipoxêmico.
  2. Quatro eixos explicam quase todos os casos: trabalho respiratório, estímulo quimiorreceptor, falha da bomba e oferta de oxigênio.
  3. Insuficiência hipoxêmica (tipo 1) e hipercápnica (tipo 2) pedem suportes diferentes.
  4. Estabilizar e investigar acontecem ao mesmo tempo — o suporte não espera o diagnóstico.

O que é dispneia

Dispneia é a experiência subjetiva de desconforto respiratório, composta por sensações qualitativamente distintas e de intensidade variável. É um sintoma — não um sinal — e por isso pode existir com oximetria normal, assim como pode faltar em um paciente gravemente hipoxêmico.

Ela nasce do descompasso entre a demanda ventilatória e a resposta obtida: quimiorreceptores centrais e periféricos, mecanorreceptores pulmonares e da parede torácica e o córtex sensorial produzem, juntos, a percepção de esforço, de aperto no peito ou de fome de ar.

Saturação normal não exclui gravidade. Taquipneia, uso de musculatura acessória e incapacidade de completar frases identificam falência ventilatória iminente muito antes de a oximetria cair.

Os quatro mecanismos

Praticamente toda dispneia decorre de um destes eixos, isolados ou combinados: aumento do trabalho respiratório (obstrução ou redução da complacência), estímulo quimiorreceptor (hipoxemia, hipercapnia, acidose), falha da bomba (fraqueza muscular ou depressão do centro respiratório) e redução da oferta de oxigênio (anemia, baixo débito, disfunção da hemoglobina).

Identificar o eixo predominante orienta o suporte: o paciente que precisa de oxigênio é diferente do que precisa de pressão positiva, que por sua vez é diferente do que precisa de volume corrente garantido.

Hipoxêmica x hipercápnica

Tipo 1 — hipoxêmica

PaO₂ < 60 mmHg com PaCO₂ normal ou baixa. Mecanismo predominante é o distúrbio de troca (shunt, alteração da relação ventilação-perfusão). Pneumonia, edema pulmonar, embolia, síndrome do desconforto respiratório agudo.

Tipo 2 — hipercápnica

PaCO₂ > 45–50 mmHg com acidose respiratória. Falha da bomba ventilatória. Exacerbação de DPOC, asma grave, doença neuromuscular, obesidade-hipoventilação, intoxicação por depressores.

Mista

Comum na prática — o paciente hipoxêmico que evolui para exaustão muscular passa a reter CO₂.

O detalhe que muda a conduta

Uma PaCO₂ normal em um paciente com asma grave e taquipneico não é boa notícia: significa que ele já não consegue manter a hiperventilação compensatória. É sinal de exaustão e de risco de parada.

Por que ela importa na porta de entrada

A dispneia está entre as queixas mais frequentes na emergência e concentra uma proporção elevada de diagnósticos com risco de morte. Nos idosos, a sobreposição de causas é a regra, e o diagnóstico inicial da equipe é revisto com frequência ao longo da internação.

Frequência

Uma das principais queixas de entrada em pronto-socorro.

Causa múltipla

Frequente no idoso: insuficiência cardíaca, DPOC e infecção coexistem.

Tempo

O suporte ventilatório não espera o diagnóstico etiológico.

POCUS

Aumenta de forma expressiva a acurácia diagnóstica precoce.

Erro comum

Tratar "broncoespasmo" que na verdade é edema agudo de pulmão.

As três perguntas da primeira hora

  1. Existe falência respiratória iminente?

    Avalie fala, padrão respiratório, uso de musculatura acessória, nível de consciência e tendência da oximetria. Se sim, o suporte vem antes de qualquer exame — e o material de via aérea vai para a beira do leito.

  2. É hipoxemia, hipercapnia ou nenhuma das duas?

    Gasometria e oximetria separam o distúrbio de troca da falha de bomba — e identificam a dispneia sem alteração gasométrica, típica de acidose metabólica, anemia, ansiedade e descondicionamento.

  3. Qual é o compartimento acometido?

    Via aérea, parênquima, pleura, circulação pulmonar, coração, parede torácica ou causa extrapulmonar. Exame físico, radiografia, eletrocardiograma e POCUS respondem à maioria dos casos em minutos.

Estabilizar e investigar acontecem ao mesmo tempo. Ninguém deve esperar radiografia para receber oxigênio, broncodilatador ou pressão positiva.

Em 30 segundos

O essencial de gravidade

  1. Os sinais de falência são clínicos e reconhecíveis antes de qualquer exame.
  2. Frequência respiratória é o sinal vital mais sensível — e o mais esquecido.
  3. Bradipneia após taquipneia, sonolência e tórax silencioso antecedem a parada.
  4. Na dúvida sobre a oximetria (hipoperfusão, CO, meta-hemoglobina), confie na gasometria com co-oximetria.

Sinais de falência respiratória iminente

Reconhecíveis da porta da sala, antes de qualquer exame. A presença de qualquer um deles muda a prioridade da equipe: o problema deixa de ser "qual a causa" e passa a ser "quanto tempo o paciente aguenta".

Incapacidade de falar

Frases entrecortadas, palavras isoladas ou impossibilidade de falar traduzem esforço extremo — é um dos melhores marcadores à beira do leito.

Musculatura acessória

Uso de esternocleidomastóideo e escalenos, tiragem intercostal e supraclavicular, batimento de asa do nariz.

Respiração paradoxal

Abdome que retrai na inspiração indica fadiga diafragmática — sinal de parada respiratória iminente.

Alteração do sensório

Agitação, confusão ou sonolência sugerem hipoxemia ou hipercapnia graves. Sonolência em paciente dispneico é sinal tardio e perigoso.

Tórax silencioso

Ausculta sem sibilos em paciente com broncoespasmo grave significa fluxo aéreo insuficiente para gerar ruído.

Bradipneia e cianose

Queda da frequência respiratória em paciente antes taquipneico, sudorese fria e cianose central antecedem a parada.

Diante desses sinais: sente o paciente, ofereça oxigênio, chame ajuda, leve o carro de via aérea para a beira do leito e considere pressão positiva ou intubação — sem esperar exames.

Parâmetros objetivos de alarme

Os números confirmam e quantificam o que o olho já viu, e servem para acompanhar a resposta ao tratamento. Leia-os em série, não isolados: uma frequência respiratória que cai sem melhora do esforço, ou uma PaCO₂ que sobe, valem mais que qualquer valor pontual.

ParâmetroAlertaInterpretação
Frequência respiratória> 30 irpm ou < 8 irpmÉ o sinal vital mais sensível e o mais frequentemente não registrado. Bradipneia após taquipneia indica exaustão.
SpO₂< 90% em ar ambientePela curva de dissociação, abaixo de 90% pequenas quedas de saturação correspondem a grandes quedas de PaO₂.
PaO₂< 60 mmHgDefine insuficiência respiratória hipoxêmica.
PaCO₂ e pHPaCO₂ > 45–50 mmHg com pH < 7,35Acidose respiratória aguda: falha de bomba. Avalie indicação de pressão positiva.
PaO₂/FiO₂< 300 (grave se < 200)Quantifica o distúrbio de troca e integra os critérios de síndrome do desconforto respiratório agudo.
Índice ROX< 4,88 após 2, 6 ou 12 h de cânula de alto fluxoSugere risco elevado de falha da terapia — reavalie a necessidade de intubação.
Nível de consciênciaQualquer alteração novaContraindica ventilação não invasiva na maioria dos cenários e antecipa a via aérea definitiva.

A oximetria perde acurácia em hipoperfusão, vasoconstrição, esmalte, movimento, anemia grave, meta-hemoglobinemia e intoxicação por monóxido de carbono. Em qualquer dessas situações, confie na gasometria com co-oximetria.

Calculadora — oxigenação e índice ROX

FiO₂ por dispositivo • PaO₂/FiO₂ e SpO₂/FiO₂ • Índice ROX

Selecione o dispositivo para estimar a FiO₂ ou informe o valor exato quando estiver em ventilação mecânica ou cânula de alto fluxo. O índice ROX = (SpO₂/FiO₂) ÷ frequência respiratória foi validado para prever falha da cânula nasal de alto fluxo.

PaO₂/FiO₂—
SpO₂/FiO₂—
Índice ROX—
Leitura rápida—

As FiO₂ dos dispositivos de baixo fluxo são estimativas: variam com o volume minuto, o padrão respiratório e o ajuste da máscara. A relação SpO₂/FiO₂ só é confiável com saturação entre 80% e 97%. O índice ROX foi desenvolvido para cânula nasal de alto fluxo na pneumonia — extrapolações exigem cautela.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. Sente, monitorize e titule oxigênio nos primeiros minutos; ECG em até 10 minutos.
  2. Trate já o reversível: broncoespasmo, edema agudo, pneumotórax hipertensivo, anafilaxia, corpo estranho, opioide.
  3. Tempo de instalação, ortopneia e fatores de risco para embolia orientam a anamnese.
  4. Radiografia normal com hipoxemia é pista forte de embolia pulmonar.

Os primeiros dez minutos

  1. Sala de emergência

    Leve para a sala de emergência, monitorize (oximetria, cardioscopia, pressão) e sente o paciente — a posição sentada melhora a mecânica ventilatória.

  2. Oxigênio titulado (passo crítico)

    Ofereça oxigênio titulado ao alvo: SpO₂ 94–98% na maioria; 88–92% em risco de retenção de CO₂ (DPOC, obesidade-hipoventilação, doença neuromuscular).

  3. Impressão dos 30 segundos

    Avalie a fala, o padrão respiratório e o nível de consciência — a impressão dos primeiros 30 segundos define a urgência.

  4. Acesso e coleta

    Acesso venoso periférico e coleta: gasometria (arterial se houver suspeita de hipercapnia), hemograma, função renal, eletrólitos, lactato, troponina e peptídeo natriurético quando indicados.

  5. ECG e glicemia

    ECG de 12 derivações em até 10 minutos e glicemia capilar.

  6. Tratar o reversível

    Trate imediatamente o que é reversível: broncoespasmo, edema agudo de pulmão, pneumotórax hipertensivo, anafilaxia, corpo estranho, intoxicação por opioide.

  7. Imagem à beira do leito

    POCUS pulmonar e cardíaco à beira do leito, seguido de radiografia de tórax.

  8. Reavaliar

    Reavalie após cada intervenção: frequência respiratória, esforço, fala, oximetria e nível de consciência.

  9. Escalar

    Se não houver melhora, escale o suporte e reveja o diagnóstico — a dispneia refratária costuma ser diagnóstico incompleto.

Dispneia súbita com dor torácica, hipotensão, assimetria de ausculta ou estridor exige ação imediata: pense em pneumotórax hipertensivo, embolia pulmonar, tamponamento, anafilaxia e obstrução de via aérea.

Anamnese dirigida

Com o paciente estabilizado, a história faz a maior parte do diagnóstico. O tempo de instalação é a pergunta que mais separa as causas, e o fator de risco para embolia precisa ser pesquisado ativamente, porque a embolia raramente se anuncia sozinha. Se o paciente não consegue falar, colha com o acompanhante e não adie o tratamento.

  • Tempo de instalação — súbita em segundos (pneumotórax, embolia, corpo estranho, arritmia) ou progressiva em horas e dias (pneumonia, insuficiência cardíaca, derrame, anemia).
  • Fatores de melhora e piora — ortopneia e dispneia paroxística noturna sugerem congestão; platipneia sugere shunt; dispneia ao esforço progressiva sugere causa crônica agudizada.
  • Sintomas associados — dor torácica, febre, tosse produtiva, hemoptise, edema de membros, palpitações, sibilância, urticária.
  • Fatores de risco para embolia — imobilização, cirurgia recente, neoplasia, trombose prévia, gestação e puerpério, contraceptivo, viagem prolongada.
  • Doença de base — asma, DPOC, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença pulmonar intersticial, imunossupressão, obesidade.
  • Medicações e adesão — uso correto do inalatório, diurético suspenso, betabloqueador iniciado, ganho de peso e transgressão de sal.
  • Exposições — tabagismo, drogas inalatórias, ocupacional, contato com doentes, alérgenos, fumaça e monóxido de carbono.

Exame físico direcionado

Inspeção

Posição adotada, fala, cianose, uso de musculatura acessória, tiragem, assimetria da expansão torácica, respiração paradoxal, edema de membros, turgência jugular.

Ausculta pulmonar

Sibilos (obstrução), crepitações finas bibasais (congestão), crepitações localizadas com sopro tubário (consolidação), murmúrio abolido (derrame ou pneumotórax), estridor (via aérea superior).

Percussão e palpação

Macicez com frêmito reduzido no derrame; hipertimpanismo com abolição do murmúrio no pneumotórax; enfisema subcutâneo; desvio de traqueia.

Ausculta cardíaca

Terceira bulha, sopro novo, hiperfonese de segunda bulha em foco pulmonar (hipertensão pulmonar), bulhas abafadas (tamponamento), arritmia.

Perfusão e extremidades

Tempo de enchimento capilar, temperatura das extremidades, edema assimétrico de panturrilha, sinais de trombose venosa.

Cabeça e pescoço

Angioedema, urticária, sialorreia, trismo, abaulamento de orofaringe — pistas de obstrução alta e anafilaxia.

O paciente que não deve ser deitado

Nunca force o decúbito de um paciente dispneico que escolheu ficar sentado. A posição adotada é uma compensação fisiológica; retirá-la para "examinar melhor" ou para transportar pode precipitar a descompensação.

Exames de primeira linha

Cada exame deve responder a uma pergunta formulada pela clínica, e não substituí-la. A gasometria define o tipo de falência, o ECG e o POCUS apontam o compartimento, e marcadores como BNP e D-dímero só têm valor quando interpretados à luz da probabilidade pré-teste.

ExameO que muda na conduta
GasometriaSepara hipoxemia de hipercapnia, mede o pH e revela acidose metabólica como causa de taquipneia. A venosa serve para triagem de CO₂ e pH; a arterial é necessária para avaliar a oxigenação.
ECG de 12 derivaçõesIsquemia, arritmia, sinais de sobrecarga direita (S1Q3T3, bloqueio de ramo direito novo, T invertida em V1–V4), baixa voltagem.
Radiografia de tóraxConsolidação, congestão, derrame, pneumotórax, massa, cardiomegalia. Pode ser normal na embolia pulmonar e nas fases iniciais da pneumonia.
POCUS pulmonar e cardíacoMais rápido e mais sensível que a radiografia para congestão, derrame e pneumotórax — ver aba específica.
Peptídeo natriurético (BNP / NT-proBNP)Útil quando a origem cardíaca é incerta: valores baixos têm alto valor preditivo negativo. Sobe também na embolia pulmonar, na sepse e na doença renal, e é menor no obeso.
TroponinaSíndrome coronariana como causa ou como consequência; elevação isolada é inespecífica no paciente crítico.
D-dímeroSolicitar apenas após estimar a probabilidade clínica (Wells ou Genebra). Use limiar ajustado à idade em maiores de 50 anos.
HemogramaAnemia grave como causa direta de dispneia; leucocitose ou leucopenia na infecção.
Angiotomografia de tóraxConfirmação de embolia pulmonar em paciente com probabilidade intermediária ou alta, ou D-dímero positivo.

Radiografia de tórax normal em paciente hipoxêmico e taquipneico é uma pista forte: pense em embolia pulmonar, asma, obstrução de via aérea, acidose metabólica, anemia, intoxicação e causas neuromusculares.

Em 30 segundos

O essencial de causas

  1. Pense por compartimento: via aérea superior e inferior, parênquima, pleura e parede, circulação pulmonar, coração, extrapulmonar, neuromuscular.
  2. Seis diagnósticos não podem esperar: pneumotórax hipertensivo, obstrução de via aérea, edema agudo, embolia instável, asma quase fatal e tamponamento.
  3. Aplique o escore de Wells antes de pedir o D-dímero.
  4. Dispneia funcional é diagnóstico de exclusão — nunca no hipoxêmico.

Causas por compartimento

Pensar por compartimento evita o atalho mais perigoso da dispneia: fechar o diagnóstico na primeira hipótese plausível. Percorra mentalmente da via aérea superior ao músculo e ao sangue; a pista que discrimina costuma ser o tempo de instalação somado a um achado de exame, e a ausculta limpa com hipoxemia empurra o raciocínio para a circulação pulmonar e as causas extrapulmonares.

CompartimentoCausasPistas de beira-leito
Via aérea superiorCorpo estranho, angioedema, anafilaxia, epiglotite, abscesso, tumor, estenose de traqueia, laringoespasmo.Estridor, disfonia, sialorreia, incapacidade de deglutir, início súbito durante refeição.
Via aérea inferiorAsma, exacerbação de DPOC, bronquiolite, bronquiectasia infectada.Sibilos difusos, expiração prolongada, tórax hiperinsuflado, história de crises prévias.
ParênquimaPneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo, doença intersticial, contusão pulmonar, hemorragia alveolar.Febre, tosse produtiva, crepitações localizadas, sopro tubário, hipoxemia desproporcional ao exame.
Pleura e paredePneumotórax (inclusive hipertensivo), derrame pleural, empiema, tórax instável, fratura de arcos costais, cifoescoliose.Dor pleurítica, assimetria de ausculta e de expansão, hipertimpanismo ou macicez, enfisema subcutâneo.
Vascular pulmonarEmbolia pulmonar, hipertensão pulmonar, embolia gordurosa ou amniótica.Início súbito, ausculta frequentemente limpa, taquicardia, fatores de risco para trombose, sinais de sobrecarga direita.
CardíacaInsuficiência cardíaca descompensada, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana, arritmia, valvopatia aguda, tamponamento, miocardite.Ortopneia, dispneia paroxística noturna, turgência jugular, terceira bulha, crepitações bibasais, edema.
ExtrapulmonarAcidose metabólica (cetoacidose, uremia, sepse, intoxicação), anemia grave, tireotoxicose, ascite volumosa, obesidade, gestação avançada.Taquipneia sem hipoxemia, respiração de Kussmaul, palidez, hálito cetônico, distensão abdominal.
Neuromuscular e centralSíndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica, lesão medular alta, botulismo, intoxicação por opioide ou benzodiazepínico.Fraqueza progressiva, tosse ineficaz, voz fraca, hipercapnia com pulmão radiologicamente normal, pupilas puntiformes na intoxicação.
Dispneia funcional

Síndrome de hiperventilação, disfunção de cordas vocais e transtorno de ansiedade entram como diagnóstico de exclusão: parestesias periorais e de extremidades, alcalose respiratória, exame e exames normais. Só podem ser diagnosticados depois de excluídas as causas orgânicas — e nunca em paciente hipoxêmico, idoso ou com doença cardiopulmonar conhecida.

Diagnósticos que não podem esperar

Estes seis diagnósticos matam em minutos e têm tratamento que funciona na hora, por isso são reconhecidos e tratados antes de qualquer confirmação por imagem. Hipotensão, assimetria de ausculta, estridor ou tórax silencioso no paciente dispneico devem disparar essa lista.

DiagnósticoComo reconhecerConduta imediata
Pneumotórax hipertensivo
Como reconhecerDiagnóstico clínico: dispneia, hipotensão, murmúrio abolido, hipertimpanismo, turgência jugular.
Conduta imediataDescompressão imediata com agulha e depois drenagem.
Obstrução de via aérea
Como reconhecerCorpo estranho ou angioedema com estridor.
Conduta imediataManobras de desobstrução, adrenalina intramuscular na anafilaxia e via aérea cirúrgica se necessário.
Edema agudo de pulmão
Como reconhecerCongestão com desconforto respiratório.
Conduta imediataVentilação não invasiva precoce, nitrato e diurético. O suporte pressórico é o que reverte o quadro mais rapidamente.
Embolia pulmonar com instabilidade
Como reconhecerHipotensão sustentada com sobrecarga direita.
Conduta imediataIndica trombólise, salvo contraindicação absoluta.
Asma quase fatal
Como reconhecerTórax silencioso, sonolência, PaCO₂ normal ou elevada.
Conduta imediataBroncodilatador contínuo, corticoide, magnésio e preparo para via aérea.
Tamponamento cardíaco
Como reconhecerDispneia com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos.
Conduta imediataConfirme com POCUS e trate com pericardiocentese.

Calculadora — escore de Wells para embolia pulmonar

Escore de Wells • 7 critérios • três níveis e dicotômico

Estima a probabilidade clínica de embolia pulmonar e define se o D-dímero é o próximo passo ou se o paciente segue direto para imagem. Aplique antes de pedir o D-dímero — solicitar o exame sem estimar a probabilidade gera investigação desnecessária.

Marque os critérios presentes

Pontuação total—
Probabilidade clínica—

Três níveis: baixa (0–1), intermediária (2–6) e alta (≥ 7). Dicotômico: improvável (≤ 4) ou provável (> 4). Em probabilidade baixa ou improvável, o D-dímero negativo afasta a hipótese; em probabilidade alta, vá direto à imagem, pois o D-dímero negativo não é suficiente.

Em 30 segundos

O essencial de pocus e exames

  1. O protocolo BLUE classifica a dispneia aguda em minutos, com acurácia superior à radiografia para congestão, derrame e pneumotórax.
  2. Linhas B bilaterais e simétricas + FE reduzida + cava dilatada: congestão.
  3. Linhas A + cava colabada + VD dilatado: embolia pulmonar.
  4. Ausência de deslizamento com ponto pulmonar: pneumotórax.

POCUS pulmonar — o protocolo BLUE

O Bedside Lung Ultrasound in Emergency classifica a dispneia aguda em poucos minutos a partir de padrões simples, com acurácia superior à da radiografia para congestão, derrame e pneumotórax.

PadrãoAchadoInterpretação
Linhas AArtefatos horizontais, com deslizamento pleural presentePulmão aerado. Se houver dispneia e hipoxemia com esse padrão, procure embolia pulmonar, asma ou DPOC — pesquise trombose nas veias dos membros inferiores.
Linhas B difusas e bilateraisArtefatos verticais, três ou mais por campo, em vários espaçosSíndrome intersticial. Bilateral e simétrica sugere edema pulmonar cardiogênico.
Linhas B focais e irregularesDistribuição heterogênea, pleura espessada e irregularPneumonia, contusão, síndrome do desconforto respiratório agudo, doença intersticial.
ConsolidaçãoPadrão tecidual, broncogramas aéreos dinâmicosPneumonia ou atelectasia. O broncograma dinâmico favorece pneumonia.
Derrame pleuralÁrea anecoica com sinal da coluna e do quadriláteroQuantificação e guia para toracocentese à beira do leito.
Ausência de deslizamento pleuralCódigo de barras no modo M, ponto pulmonarPneumotórax — o ponto pulmonar é praticamente diagnóstico.
Regra prática

Linhas B bilaterais e simétricas com fração de ejeção reduzida e veia cava dilatada apontam para congestão; linhas A com veia cava colabada e ventrículo direito dilatado apontam para embolia pulmonar.

POCUS cardíaco e vascular

Função sistólica

Ventrículo esquerdo hipocontrátil e dilatado favorece origem cardíaca; contratilidade preservada não exclui insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Ventrículo direito

Dilatação (relação VD/VE > 1), septo retificado e sinal de McConnell sugerem sobrecarga aguda — apoiam embolia pulmonar no paciente instável.

Veia cava inferior

Dilatada e pouco colapsável sugere pressão de enchimento elevada; fina e colapsável afasta congestão como causa principal.

Pericárdio

Derrame com colapso de câmaras direitas confirma tamponamento como causa da dispneia e da hipotensão.

Veias dos membros inferiores

Compressão das veias femoral e poplítea: veia não compressível apoia o diagnóstico de embolia no paciente que não pode ir à tomografia.

Diafragma

Excursão e espessamento reduzidos indicam disfunção diafragmática e ajudam a prever falha de desmame e de ventilação não invasiva.

Cardíaco ou pulmonar? O nó da avaliação inicial

DadoFavorece origem cardíacaFavorece origem pulmonar
HistóriaOrtopneia, dispneia paroxística noturna, ganho de peso, edema, infarto prévioTosse produtiva, febre, sibilância recorrente, tabagismo, crises prévias
AuscultaCrepitações finas bibasais, terceira bulha, soproSibilos difusos, expiração prolongada, crepitações localizadas com sopro tubário
Jugulares e edemaTurgência jugular e edema simétrico de membrosHabitualmente ausentes, salvo em cor pulmonale
RadiografiaCardiomegalia, congestão hilar, linhas B de Kerley, derrame bilateralConsolidação, hiperinsuflação, infiltrado localizado ou radiografia normal
Peptídeo natriuréticoElevado (valores baixos têm alto valor preditivo negativo)Habitualmente normal ou pouco elevado
POCUSLinhas B bilaterais e simétricas, fração de ejeção reduzida, veia cava dilatadaLinhas A, linhas B focais, consolidação, deslizamento ausente

No idoso, insuficiência cardíaca e DPOC frequentemente coexistem — e sibilos podem ser a única manifestação da congestão (a chamada "asma cardíaca"). Nesses casos, trate as duas frentes e reavalie.

Em 30 segundos

O essencial de oxigênio e suporte

  1. Oxigênio é medicamento: alvo de 94–98% na maioria e 88–92% no risco de retenção de CO₂.
  2. A escada vai do cateter nasal à máscara com reservatório, alto fluxo, VNI e intubação.
  3. VNI tem melhor evidência no edema agudo cardiogênico e na DPOC com acidose; reavalie em 30–120 minutos.
  4. Intube antes da exaustão; no obstrutivo, vigie auto-PEEP e hiperinsuflação dinâmica.

Alvos de saturação

Oxigênio é medicamento: tem indicação, dose e efeito adverso. Hiperóxia sustentada associa-se a desfechos piores em várias populações. Há faixas próprias em duas situações frequentes: na crise asmática, a GINA 2026 indica oxigênio quando a SpO₂ cai abaixo de 92%, com alvo de 92–95%; na SDRA sob ventilação mecânica, o alvo usual é de 88–95%.

Regra geral: 94–98%

Alvo para a maioria dos pacientes agudamente dispneicos. Titular para o menor fluxo eficaz.

Risco de retenção: 88–92%

DPOC, obesidade-hipoventilação, doença neuromuscular, fibrose cística. Máscara de Venturi para FiO₂ previsível.

Nenhum desses alvos justifica negar oxigênio a um paciente em hipoxemia grave. No retentor crônico, o objetivo é titular, não restringir — e reavaliar com gasometria em 30 a 60 minutos.

A escada de oxigenação

DispositivoFluxo e FiO₂Quando usar e limitações
Cateter nasal1–6 L/min • FiO₂ ~24–44%Hipoxemia leve. Confortável e permite falar e comer; FiO₂ imprevisível e dependente do padrão respiratório.
Máscara simples5–10 L/min • FiO₂ ~40–60%Hipoxemia moderada. Fluxo mínimo de 5 L/min para evitar reinalação de CO₂.
Máscara de VenturiFiO₂ fixa de 24 a 50%Ideal no risco de retenção de CO₂, por entregar FiO₂ previsível e ajustável.
Máscara com reservatório10–15 L/min • FiO₂ ~60–90%Hipoxemia grave. Mantenha o reservatório sempre inflado; é medida de resgate, não de manutenção prolongada.
Cânula nasal de alto fluxoAté 60 L/min • FiO₂ 21–100%Insuficiência respiratória hipoxêmica. Oferece FiO₂ estável, lava o espaço morto e gera PEEP discreta. Monitorize com o índice ROX.
Ventilação não invasivaCPAP ou dois níveis de pressãoEdema agudo de pulmão e exacerbação de DPOC com acidose respiratória. Reduz intubação e mortalidade nessas indicações.
Ventilação invasivaVia aérea definitivaFalha ou contraindicação às medidas anteriores, rebaixamento, exaustão, instabilidade hemodinâmica ou parada iminente.

Ventilação não invasiva — indicações e limites

Indicações com melhor evidência

  • Edema agudo de pulmão cardiogênico — CPAP ou dois níveis, com melhora rápida da mecânica e da pré-carga.
  • Exacerbação de DPOC com pH < 7,35 e PaCO₂ elevada — dois níveis de pressão.
  • Imunossuprimido com insuficiência respiratória hipoxêmica.
  • Suporte pós-extubação em pacientes de alto risco.

Contraindicações

  • Parada respiratória franca ou iminente.
  • Rebaixamento do nível de consciência e incapacidade de proteger a via aérea.
  • Instabilidade hemodinâmica ou arritmia grave.
  • Excesso de secreções, vômitos ou alto risco de aspiração.
  • Trauma ou cirurgia facial recente e obstrução fixa de via aérea.
  • Não adaptação à interface ou agitação intensa.
Como conduzir

Comece com pressões baixas e ajuste conforme o conforto e o volume corrente. Reavalie entre 30 e 120 minutos com exame clínico e gasometria: melhora do pH, da PaCO₂, da frequência respiratória e do esforço indica sucesso. Sem melhora, não insista — a ventilação não invasiva prolongada em quem não responde apenas atrasa a intubação e piora o desfecho. Parâmetros iniciais na ficha de .

Intubação — quando e como

Indicações

Parada respiratória iminente, rebaixamento com perda dos reflexos protetores, hipoxemia refratária ao suporte máximo, acidose respiratória progressiva, exaustão muscular, instabilidade hemodinâmica associada.

Pré-oxigenação

Máscara com reservatório ou cânula de alto fluxo por pelo menos 3 minutos; oxigenação apneica durante a laringoscopia. Considere ventilação não invasiva para pré-oxigenar o hipoxêmico grave.

Hemodinâmica

Corrija hipotensão e volemia antes da indução; tenha vasopressor pronto. Etomidato ou quetamina são as opções habituais no instável.

Após intubar

Volume corrente protetor (6 mL/kg de peso predito), pressão de platô abaixo de 30 cmH₂O e PEEP conforme a indicação. No broncoespasmo grave, priorize tempo expiratório longo e vigie a auto-PEEP.

No paciente com obstrução grave (asma ou DPOC), a hiperinsuflação dinâmica após a intubação pode causar hipotensão súbita e parada. Diante disso: desconecte do ventilador, comprima o tórax para permitir a expiração e reavalie os parâmetros.

Intubar antes da exaustão, não depois: a VNI prolongada em quem não responde só atrasa a via aérea definitiva.

Em 30 segundos

O essencial de conduta por síndrome

  1. Em várias síndromes, o tratamento inicial é seguro e não depende de confirmação diagnóstica.
  2. Sibilância: broncodilatador; congestão: pressão positiva e nitrato; pneumotórax hipertensivo: descompressão; anafilaxia: adrenalina IM.
  3. Reavalie após cada intervenção — sem melhora, escale o suporte e revise o diagnóstico.
  4. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.

Tratar antes de confirmar

Em várias síndromes, o tratamento inicial é seguro e não depende de confirmação diagnóstica: na sibilância, na congestão, no pneumotórax hipertensivo, na anafilaxia.

O erro mais caro na dispneia grave é esperar o exame.

Como usar as rotas

Cada linha abre a conduta completa (botão "Ver detalhes"): apresentação, dose, diluição, alvo e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço antes de administrar.

Rotas de tratamento

Uma rota por síndrome. As doses seguem o artigo original e devem ser conferidas na bula e no protocolo do serviço; o nome de cada item abre a ficha completa.

Cenários especiais

CenárioParticularidadeO que fazer diferente
GestanteA dispneia fisiológica é comum, mas embolia pulmonar, embolia amniótica, cardiomiopatia periparto e edema agudo por pré-eclâmpsia são causas graves.Decúbito lateral esquerdo, alvo de saturação mais alto, não postergar imagem quando indicada (com proteção) e avaliação obstétrica imediata.
IdosoApresentação atípica, múltiplas causas simultâneas e menor reserva ventilatória.Considere insuficiência cardíaca, infecção e DPOC ao mesmo tempo; use POCUS precocemente e reavalie o diagnóstico com frequência.
ObesoSíndrome obesidade-hipoventilação, maior risco de hipercapnia e dessaturação rápida na apneia.Posição semi-sentada ou de rampa, pré-oxigenação otimizada, limiar baixo para gasometria arterial e ventilação não invasiva.
ImunossuprimidoEspectro ampliado de infecção, com hipoxemia desproporcional ao exame e à radiografia.Tomografia precoce, pesquisa de agentes oportunistas, antibiótico de amplo espectro e discussão com a especialidade.
Doença neuromuscularHipercapnia com pulmão radiologicamente normal; a oximetria cai tardiamente.Monitorize capacidade vital e força inspiratória, antecipe o suporte ventilatório e evite confiar apenas na saturação.
Intoxicação por monóxido de carbonoOximetria falsamente normal; cefaleia, náusea e confusão em vítimas de incêndio ou exposição a aquecedor.Gasometria com co-oximetria, oxigênio a 100% por máscara com reservatório e avaliação de câmara hiperbárica.
Cuidados paliativosDispneia refratária em doença avançada é sintoma tratável, independentemente do prognóstico.Opioide em dose baixa e titulada, ventilador de face, posicionamento e manejo da ansiedade, com metas de cuidado definidas com paciente e família.

Erros comuns

  • Não registrar a frequência respiratória — o sinal vital mais sensível e o mais esquecido.
  • Tranquilizar-se com saturação normal em paciente com esforço respiratório evidente.
  • Deitar o paciente dispneico que escolheu ficar sentado.
  • Tratar toda sibilância como asma: no idoso, pode ser congestão pulmonar.
  • Negar oxigênio ao retentor de CO₂ em hipoxemia grave, em vez de titular.
  • Insistir em ventilação não invasiva por horas em quem não melhorou nos primeiros 30 a 120 minutos.
  • Pedir D-dímero sem antes estimar a probabilidade clínica de embolia pulmonar.
  • Rotular como ansiedade sem excluir causas orgânicas, especialmente em idosos e hipoxêmicos.
  • Esquecer o pneumotórax hipertensivo, que é diagnóstico clínico e não precisa de radiografia.
  • Não reavaliar após cada intervenção, perdendo a janela de escalada do suporte.

Resumo do fluxo

  1. Gravidade em 30 segundos

    Avalie em 30 segundos se há falência respiratória iminente — fala, esforço, consciência.

  2. Posição, monitor e oxigênio

    Sente o paciente, monitorize e titule oxigênio ao alvo adequado.

  3. Tratar o reversível

    Trate imediatamente o reversível: broncodilatador, pressão positiva, descompressão, adrenalina.

  4. Definir o compartimento

    Colha gasometria, faça ECG e defina o compartimento com exame, POCUS e radiografia.

  5. Reavaliar (passo crítico)

    Reavalie após cada intervenção: sem melhora, escale o suporte e revise o diagnóstico.

  6. Probabilidade de embolia

    Estime a probabilidade de embolia pulmonar antes de solicitar D-dímero ou tomografia.

  7. Destino

    Defina o destino: alta com plano, observação monitorizada, enfermaria ou terapia intensiva.

  8. Registro

    Registre horários, doses, parâmetros ventilatórios e a resposta obtida.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Parâmetros ventilatórios também devem ser conferidos antes da aplicação. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
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