Síndromes toxicológicas

Anticolinérgica e colinérgica: o mesmo receptor, sinais opostos

Cada toxíndrome tem um achado que a define e um erro clássico associado. Conhecer os dois é mais útil do que decorar listas de agentes. As duas primeiras são espelhos: a anticolinérgica bloqueia o receptor muscarínico e seca tudo; a colinérgica acumula acetilcolina e faz tudo secretar — inclusive o brônquio, que é o que mata.

Simpaticomimética e opioide: excitação versus depressão

A simpaticomimética é a excitação com sudorese preservada; a opioide é a depressão com respiração lenta. O erro na primeira é confundi-la com anticolinérgica (toque a pele); na segunda, é esperar a miose em todos os casos — meperidina, tramadol e coingestões podem não produzi-la. Mais detalhes em Cocaína e estimulantes.

Sedativo-hipnótica e serotoninérgica

A sedativo-hipnótica se define pelo que falta: o paciente dorme, mas pupilas, pele, intestino e sinais vitais estão quase normais. A serotoninérgica se define pelo que sobra: clônus e hiperreflexia, mais intensos nas pernas. Ver também Benzodiazepínicos.

Os pares que mais confundem

Quase todo erro diagnóstico em toxicologia acontece dentro de um destes seis pares. Em cada um, os sinais vitais são parecidos e quem decide é um achado de exame físico que só aparece se for procurado ativamente: a axila, o abdome, o tornozelo, a frequência respiratória.

Outras síndromes que vale reconhecer

Fora das seis clássicas, há padrões que não cabem na matriz dos sinais vitais mas têm tratamento próprio. Alguns se revelam no laboratório (asfixiantes celulares), outros no ECG (bloqueio de canal de sódio), e outros só no tempo — os hepatotóxicos e nefrotóxicos tardios, que chegam com o paciente conversando.

As síndromes hipertérmicas

São o grupo com maior letalidade e maior chance de erro diagnóstico. Todas cursam com hipertermia, alteração do estado mental e instabilidade autonômica — e cada uma tem tratamento específico diferente. O calor vem do músculo, não do hipotálamo: por isso o tratamento é resfriar e relaxar, não dar antitérmico.

Diferenciador das síndromes hipertérmicas

O que é comum a todas

Enquanto o diagnóstico específico é definido, a conduta inicial é a mesma para todas. O alvo é interromper a produção de calor (suspender o agente, relaxar o músculo) e retirar o calor já produzido (resfriamento ativo) antes que a temperatura cause rabdomiólise, coagulopatia e falência de órgãos.

1. MEÇA A TEMPERATURA CENTRAL

   Retal ou esofágica. A axilar subestima e é a causa mais frequente de hipertermia não reconhecida.

2. Suspenda o agente desencadeante

   Imediatamente, e revise toda a prescrição.

3. Resfriamento ativo

   Quando a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C, com meta abaixo de 38,5 °C o mais rápido possível.

4. Benzodiazepínico titulado

   Reduz a produção endógena de calor pela atividade muscular e é a base do tratamento em quase todas.

5. Hidratação com cristaloide

   E monitorização da diurese, pela rabdomiólise associada.

6. Não use antitérmicos

   O mecanismo não é o de deslocamento do ponto de ajuste hipotalâmico.

7. Casos refratários

   Intubação com sedação profunda e bloqueio neuromuscular não despolarizante, preferindo rocurônio quando há rabdomiólise ou hipercalemia.

8. Monitorize

   Creatinoquinase, potássio, função renal, coagulação e gasometria — a coagulação intravascular disseminada é complicação temida.

Síndrome serotoninérgica

Tríade de alteração do estado mental, hiperatividade autonômica e anormalidade neuromuscular, instalada em horas após exposição a agente serotoninérgico — geralmente uma associação recente ou aumento de dose. O espectro vai do tremor leve à hipertermia grave com hipertonia, e a gravidade é dada pela temperatura e pelo tônus, não pela dose ingerida.

Síndrome neuroléptica maligna

Instalação lenta, ao longo de dias a semanas, após introdução ou aumento de antipsicótico — ou após retirada abrupta de dopaminérgico. O mecanismo é o bloqueio dopaminérgico central (termorregulação e tônus), o que explica por que a rigidez é "em cano de chumbo" e os reflexos estão diminuídos, ao contrário da serotoninérgica.

Resfriamento

É a medida que mais muda desfecho em todas as síndromes hipertérmicas, e o tempo até atingir a meta é o principal determinante. A imersão em água gelada é o método mais rápido; quando não é viável (paciente instável, intubado, sem estrutura), combine métodos evaporativos e condutivos sem esperar.

Rotas de tratamento

Condutas em que a diferenciação correta muda o tratamento específico — e o desfecho. O benzodiazepínico e o resfriamento são comuns a todas; os demais fármacos são específicos.

Identificador de toxíndrome

Como usar o resultado

O resultado é uma hipótese de trabalho, não um diagnóstico. Ele serve para decidir o que fazer nos próximos minutos e qual achado procurar a seguir. Se o quadro mudar — e ele muda, com o tempo e com o tratamento —, preencha de novo: a resposta pode mudar também.

• Compatibilidade alta em uma hipótese — trate como tal, mas mantenha a investigação aberta e reavalie após cada intervenção.
• Duas hipóteses próximas — procure ativamente o achado que as separa: pele, peristaltismo, clônus ou frequência respiratória.
• Compatibilidade baixa em todas — pense em toxíndrome mista, em modificação por tratamento prévio ou em causa não toxicológica.
• Achados contraditórios — miose com taquicardia, agitação com bradipneia — apontam policonsumo, que é a regra e não a exceção.
• Nunca administre antídoto com base apenas no resultado: confirme a compatibilidade clínica e considere as contraindicações.

Os perfis por trás da ferramenta

Para cada perfil, a ferramenta usa um achado que confirma e uma conduta imediata. Vale conhecê-los mesmo sem a ferramenta: são a forma mais compacta de levar as oito síndromes para o plantão. Repare que a conduta comum a quase todas é suporte com benzodiazepínico — o antídoto específico é exceção.

Os exames que realmente mudam conduta

A triagem toxicológica urinária quase nunca muda a conduta na emergência. Os exames abaixo, sim — e todos estão disponíveis na maioria dos serviços. A lógica é procurar o que tem tratamento: hipoglicemia, cardiotoxicidade, acidose de causa tóxica e coingestões silenciosas como o paracetamol.

Ânion gap corrigido e gap osmolar

O ânion gap é o sódio menos a soma de cloro e bicarbonato, com referência habitual de 8 a 12 mEq/L. Ele deve ser corrigido pela albumina, porque a hipoalbuminemia mascara acidoses com ânion gap elevado — armadilha frequente no paciente crítico: some cerca de 2,5 mEq/L para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4.

O gap osmolar é a osmolalidade medida menos a calculada (2 × sódio + glicemia ÷ 18 + ureia ÷ 6, ou BUN ÷ 2,8). Ânion gap e gap osmolar elevados ao mesmo tempo são o cenário clássico de álcool tóxico; ânion gap normal não exclui intoxicação — paracetamol, opioides, benzodiazepínicos e digoxina cursam sem acidose. Para o ânion gap corrigido, use a calculadora de ânion gap do site; o gap osmolar está logo abaixo.

Calculadora do gap osmolar

Acidose com ânion gap elevado: as causas tóxicas

Diante de acidose metabólica com ânion gap elevado em paciente intoxicado, percorra sistematicamente esta lista antes de assumir causa clínica. O surto de intoxicação por metanol em bebidas adulteradas no Brasil, em 2025, mostrou o custo do atraso: a Nota Técnica Conjunta nº 376/2025 do Ministério da Saúde define caso confirmado com acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 20 mEq/L) e gap osmolar acima de 10, ou metanol detectado no sangue ou urina.

• Metanol — acidose grave, alteração visual, gap osmolar elevado. Antídoto: Fomepizol ou Etanol farmacêutico (antídoto), com diálise.
• Etilenoglicol — acidose grave, cristais de oxalato na urina, lesão renal aguda, gap osmolar elevado.
• Salicilatos — alcalose respiratória somada a acidose metabólica, zumbido, hipertermia. Alcalinização urinária e diálise nos casos graves.
• Metformina — acidose láctica grave, geralmente com disfunção renal associada. Diálise nos casos graves.
• Ferro — acidose, vômitos, hematêmese, comprimidos radiopacos à imagem. Antídoto: Desferroxamina (mesilato).
• Isoniazida — convulsão refratária com acidose láctica. Antídoto: Piridoxina (vitamina B6) em dose alta.
• Cianeto e monóxido de carbono — lactato muito elevado com exame relativamente pobre.
• Cetoacidose alcoólica — contexto de etilismo, jejum e vômitos, frequentemente confundida com intoxicação.

O eletrocardiograma como exame toxicológico

Muitos tóxicos agem sobre canais iônicos do miocárdio, e cada canal deixa uma marca própria no traçado: o bloqueio de sódio alarga o QRS, o de potássio alonga o QT, e os bloqueadores do nó (betabloqueador, bloqueador de cálcio, digoxina) produzem bradicardia e bloqueios. Ler o ECG com essa pergunta em mente transforma um exame barato em diagnóstico de mecanismo.

Traçados que a toxicologia produz

QT corrigido nas intoxicações

Antídotos por toxíndrome e por agente

Antídoto é a exceção, não a regra: a maioria das intoxicações se trata com suporte. Quando existe, porém, costuma mudar o desfecho de forma decisiva — e o atraso custa caro. A tabela foi revisada pelo foco da AHA de 2023 em intoxicações graves; cada antídoto tem ficha com apresentação, dose e cuidados.

Regras gerais sobre antídotos

Todo antídoto troca um risco por outro. O raciocínio que justifica usá-lo é sempre o mesmo: suporte já garantido, toxíndrome compatível, alvo fisiológico claro e risco próprio do antídoto menor que o da intoxicação. Estas regras valem para qualquer um deles.

• Suporte primeiro. Nenhum antídoto substitui via aérea, ventilação, volume e correção metabólica.
• Toxíndrome compatível é pré-requisito. Antídoto administrado às cegas troca um risco conhecido por outro desconhecido.
• Titule pelo alvo fisiológico, não pela dose no papel — vale sobretudo para naloxona e atropina.
• Considere a duração relativa: naloxona e flumazenil duram menos que os agentes que antagonizam, e a ressedação é esperada.
• Alguns antídotos têm risco próprio significativo: flumazenil precipita convulsão, fisostigmina pode causar bradicardia e assistolia.
• Não atrase o antídoto esperando confirmação laboratorial quando a suspeita é forte e o tempo importa — como nos álcoois tóxicos e no paracetamol.
• Acione a toxicologia: a decisão sobre antídotos de uso incomum é exatamente o que o centro de informação existe para apoiar.

Fisostigmina

Anticolinesterásico que atravessa a barreira hematoencefálica e reverte o delirium anticolinérgico. Indicação restrita e risco próprio relevante. No Brasil não há apresentação comercial regular — quando disponível, vem de estoque estratégico ou importação, e o benzodiazepínico resolve a maior parte dos casos sem esse risco.

Bicarbonato de sódio no QRS alargado

Tratamento do bloqueio de canal de sódio, que se manifesta como alargamento do QRS e arritmias de complexo largo. Funciona por dois mecanismos: a carga de sódio supera o bloqueio do canal e a alcalinização reduz a ligação do fármaco ao canal. É recomendação classe 1 da AHA 2023 para a cardiotoxicidade grave por bloqueadores de sódio.

Cianeto, monóxido de carbono e metemoglobina

Asfixiantes celulares. Cursam com acidose láctica grave desproporcional ao exame e com oximetria de pulso enganosamente normal. Na vítima de incêndio em ambiente fechado, cianeto e monóxido costumam coexistir — e a Hidroxocobalamina é preferida justamente porque não produz metemoglobina.

Álcoois tóxicos

Metanol e etilenoglicol são pouco tóxicos por si mesmos: quem causa o dano são os metabólitos gerados pela álcool-desidrogenase. O tratamento bloqueia essa enzima (Fomepizol ou Etanol farmacêutico (antídoto)) e remove o álcool e os ácidos (hemodiálise).

Desde o surto de 2025 por bebidas adulteradas, a intoxicação por metanol após consumo de bebida alcoólica é evento de saúde pública de notificação imediata (Nota Técnica Conjunta nº 376/2025). O fomepizol, sem registro até então, foi importado pelo Ministério da Saúde e distribuído aos estados; o etanol farmacêutico segue como alternativa disponível em todo o país. A solicitação do fomepizol segue o fluxo da Secretaria de Saúde, com apoio do CIATox.

Rotas de tratamento

Cinco cenários em que o antídoto é decisivo — e em que a dose e o alvo de titulação importam tanto quanto a indicação. Cada linha abre a ficha completa com apresentação, diluição e cuidados.

Idoso e gestante

Nos extremos de reserva fisiológica, a toxíndrome fica menos nítida e o custo do erro aumenta. No idoso, o problema é a soma: polifarmácia, interações e carga anticolinérgica acumulada. Na gestante, o erro mais comum é hesitar — e a melhor conduta para o feto é a estabilização materna.

Exposição ocupacional e vítimas múltiplas

Agrotóxicos, solventes e gases podem contaminar a equipe. Na exposição ocupacional, faça descontaminação externa antes do atendimento assistencial, com equipe protegida, e notifique como acidente de trabalho.

Vários pacientes com o mesmo quadro apontam exposição comum — gás, alimento, água, evento em ambiente fechado. Não entre no local sem proteção; acione bombeiros e vigilância. Cefaleia coletiva em ambiente fechado sugere monóxido de carbono; vários casos de alteração visual com acidose após bebida, metanol.

Paciente sob custódia e tentativa de suicídio

Nos dois cenários, a história é o elo fraco. No paciente sob custódia ela é frequentemente omitida, incluindo a ingestão de pacotes de drogas; na tentativa de suicídio, a coingestão múltipla é a regra e a história é frequentemente incompleta ou minimizada. Em ambos, o exame dirigido e o laboratório substituem a confiança no relato.

Intoxicação sem toxíndrome

Paracetamol, metanol, etilenoglicol, paraquat, amanitina e ferro cursam com fase inicial pobre e deterioração tardia. A ausência de toxíndrome não afasta intoxicação grave: baseie-se na história, no laboratório e no tempo decorrido. É aqui que o paracetamol sérico, a gasometria com ânion gap e o gap osmolar mostram seu valor.

Toxíndrome mista: quando nada fecha

Achados contraditórios não significam exame mal feito: significam mais de um agente, tratamento prévio ou causa não toxicológica somada. A estratégia muda de "identificar e reverter" para "tratar o que ameaça a vida agora e reavaliar". Ver também Rebaixamento do nível de consciência.

Plantas e produtos caseiros

Datura (trombeteira) causa toxíndrome anticolinérgica intensa; o "chumbinho" é carbamato; produtos de limpeza misturados liberam gases irritantes. Pergunte ativamente sobre chás, plantas e produtos domésticos — é informação que raramente aparece sem ser solicitada. Para acidentes com serpentes, escorpiões e aranhas, ver Animais peçonhentos.

Centro de informação toxicológica (CIATox)

É o recurso mais subutilizado da toxicologia clínica brasileira — gratuito, disponível 24 horas e com acesso a informação que nenhum manual reúne. O Disque-Intoxicação (0800 722 6001), criado pela Anvisa e operado pela Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat), direciona a ligação ao CIATox de referência mais próximo.

1. Quando acionar

   Agente desconhecido, toxíndrome mal definida, dúvida sobre antídoto, dose ou janela, e qualquer caso grave ou atípico.

2. O que ter em mãos

   Nome comercial e princípio ativo, apresentação e concentração, quantidade estimada, horário, peso e idade do paciente.

3. O que informam

   Toxicidade do agente, dose tóxica, janela de descontaminação, antídoto e dose, tempo de observação e critérios de alta.

4. Localização de antídoto

   Orientam onde encontrar antídotos de disponibilidade irregular na sua região — como fomepizol, hidroxocobalamina e pralidoxima.

5. Vigilância

   A notificação alimenta o sistema de informação e ajuda a detectar surtos, produtos adulterados e novos agentes — como no surto de metanol de 2025.

6. Antes da alta

   Podem orientar tempo de observação e sinais de alarme para o retorno. Para sofrimento psíquico, o CVV atende pelo 188, 24 horas por dia.

Erros comuns

Quase todos os erros abaixo têm a mesma raiz: deixar de examinar o que decide (axila, abdome, tornozelo, frequência respiratória, temperatura central) ou confiar num exame que não responde à pergunta (triagem urinária, oximetria, temperatura axilar). Use a lista como checklist antes de fechar o caso.

• Iniciar o raciocínio sindrômico antes de estabilizar via aérea, ventilação e circulação.
• Deixar de medir a glicemia capilar em paciente com rebaixamento do nível de consciência.
• Medir apenas a temperatura axilar e perder uma hipertermia grave.
• Não auscultar o abdome — o peristaltismo separa toxíndromes que os sinais vitais não separam.
• Não tocar a pele do paciente e confundir anticolinérgico com simpaticomimético.
• Não testar clônus e confundir síndrome serotoninérgica com neuroléptica maligna.
• Excluir intoxicação porque a triagem urinária veio negativa.
• Confiar na oximetria de pulso em suspeita de monóxido de carbono ou metemoglobinemia.
• Usar flumazenil como teste diagnóstico em coma de causa indeterminada.
• Titular atropina pela frequência cardíaca em vez da secreção brônquica na intoxicação colinérgica.
• Não fazer eletrocardiograma em paciente com toxíndrome aparentemente benigna.
• Não rastrear paracetamol em tentativa de suicídio sem história de paracetamol.
• Não calcular o ânion gap diante de acidose metabólica em paciente intoxicado.
• Interpretar gap osmolar normal como exclusão de intoxicação por álcool tóxico.
• Usar dantroleno como tratamento genérico de hipertermia.
• Prescrever antipsicótico para agitação em síndrome hipertérmica.
• Fechar o diagnóstico na toxíndrome e deixar de investigar sepse, trauma e causa metabólica.
• Não acionar o centro de informação toxicológica em caso de dúvida.

Resumo do fluxo

O fluxo inteiro cabe em dez passos, e a ordem importa: proteção, estabilização e causas reversíveis vêm antes do raciocínio sindrômico; antídoto só depois de toxíndrome compatível; e reavaliação sempre, porque o quadro muda.

1. Proteja a equipe

   Considere descontaminação externa antes de trazer o paciente para a área assistencial.

2. ESTABILIZE

   Via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura central vêm antes de qualquer raciocínio sindrômico.

3. Cinco pilares

   Faça o exame dirigido: estado mental, pupilas, pele, peristaltismo e sinais vitais completos.

4. Exame neuromuscular

   Clônus, rigidez, fasciculações e tremor.

5. Hipótese sindrômica

   Formule a hipótese e identifique o achado que a confirmaria ou a afastaria.

6. ECG e laboratório

   Eletrocardiograma em todos e laboratório dirigido, com paracetamol em tentativa de suicídio.

7. Gaps

   Calcule ânion gap e, quando houver acidose inexplicada, gap osmolar.

8. Trate a toxíndrome

   Suporte sempre, antídoto quando houver indicação clara e compatibilidade clínica.

9. Reavalie

   A toxíndrome muda com o tempo e com o tratamento administrado.

10. Feche o caso

    Acione o centro de informação toxicológica, avalie risco de suicídio e defina destino e seguimento.

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