MedFoco

Entrar Criar conta
Emergência & UTI • Toxicologia

Abordagem ao paciente intoxicado

Avaliação de risco, ressuscitação toxicológica, observação e destino

A pergunta que organiza o atendimento não é "o que ele tomou?" — é "o que esperar nas próximas horas e o que precisa estar pronto quando acontecer?". Essa mudança de foco, chamada de avaliação de risco, define monitorização, exames, tempo de observação e destino. E responde à parte que mais gera erro na prática: quando é seguro dar alta.

Avaliação de riscoRessuscitação toxicológicaTempo de observaçãoCritérios de alta
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. A avaliação de risco troca a pergunta "o que ele tomou?" por "qual é a pior evolução plausível, quando ela aparece e o que precisa estar pronto?".
  2. Cinco eixos — agente, dose, tempo, paciente e curso clínico — definem monitorização, exames, tempo de observação e destino.
  3. Assintomático não é seguro: paracetamol, metanol, ferro, sulfonilureia e liberação prolongada deterioram horas depois.
  4. O suporte clínico resolve a grande maioria dos casos; descontaminação, antídoto e eliminação aumentada são exceção, não regra.

Avaliação de risco: a mudança de foco

Durante décadas o ensino da toxicologia foi organizado por agente: uma lista de substâncias, cada uma com sua conduta. O problema é que na emergência real quase nunca se sabe qual é o agente — e, quando se sabe, a lista não responde às perguntas que realmente importam.

A avaliação de risco inverte a lógica. Em vez de perguntar "o que ele tomou?", pergunta "qual é a pior evolução plausível deste caso, em quanto tempo ela apareceria, e o que precisa estar pronto quando acontecer?". É uma previsão, não uma descrição — e é ela que define monitorização, exames, tempo de observação e destino.

Assintomático não é seguro

A consequência mais importante dessa mudança: paciente assintomático não é paciente seguro. Paracetamol, metanol, ferro, sulfonilureia e formulações de liberação prolongada chegam conversando e deterioram horas depois. A ausência de sintomas é um dado do momento, não uma previsão.

Os cinco eixos da avaliação

Cada eixo responde a uma parte da previsão. Nenhum deles, isolado, basta: uma dose pequena pode ser letal numa criança de 10 kg, e uma dose grande pode já ter passado do pico quando o paciente chega. O raciocínio só fica completo quando os cinco são cruzados — e, na dúvida em qualquer um, assume-se o cenário mais desfavorável plausível.

  • Agente — qual substância, e com que perfil de toxicidade. Considere sempre a possibilidade de mais de uma.
  • Dose — quantidade em relação à dose tóxica, e não em números absolutos. Na dúvida, assuma o pior cenário plausível.
  • Tempo — quanto se passou desde a exposição, e em que ponto da curva de absorção o paciente está.
  • Paciente — idade, peso, comorbidade, gestação, medicações de uso contínuo e reserva funcional.
  • Curso clínico — o que já apareceu, o que está aparecendo agora e a velocidade da mudança.
A pergunta operacional

Feita a avaliação, tudo se resume a quatro decisões: que monitorização este paciente precisa, quais exames mudam a conduta, por quanto tempo observar e onde ele deve ficar. Todo o resto é consequência dessas quatro respostas.

O que este artigo cobre — e o erro mais caro

Este texto trata do processo: ressuscitação, história, avaliação de risco, monitorização e disposição. O reconhecimento de padrões clínicos — as toxíndromes — e as técnicas de descontaminação têm artigos próprios: Síndromes toxicológicas e Descontaminação no paciente intoxicado.

O erro mais caro da prática não é errar o agente. É dar alta cedo demais, no paciente que ainda está na fase ascendente do efeito, ou internar sem necessidade quem já passou pela janela de risco. Ambos decorrem da mesma falha: não ter feito a avaliação de risco de forma explícita.

Registre a avaliação de risco no prontuário em uma frase: agente, dose estimada, horário, evolução esperada e plano de observação. Isso organiza o raciocínio, comunica a equipe do próximo plantão e protege a decisão de alta.

Modelo de registro da avaliação de risco

Avaliação de risco toxicológico: exposição a [agente/formulação], dose estimada [X mg — Y mg/kg], horário [hh:mm — fonte da informação: paciente/família/socorrista]. Evolução esperada: [toxicidade prevista e horário do pico]. Até o momento: [sinais vitais, ECG, glicemia, exames]. Plano: [monitorização], observação até [hh:mm], reavaliação a cada [x] h. CIATox acionado: [sim/não]. Avaliação psíquica: [pendente/concluída]. Notificação: [feita/pendente].

Anote a fonte de cada informação e o grau de confiança — isso orienta quem assumir o caso.

A sequência do atendimento

O atendimento segue uma ordem previsível, em que cada etapa responde a uma pergunta. As etapas que se aplicam a todos os pacientes são as menos lembradas — segurança, ressuscitação, avaliação de risco, exames dirigidos, monitorização e destino —, enquanto as mais ensinadas, como lavagem, antídoto e diálise, são as que menos pacientes realmente precisam.

EtapaPergunta que respondeO que se faz
1. SegurançaA cena e a equipe estão seguras?Proteção individual e descontaminação externa em exposição a agrotóxico, corrosivo ou agente volátil
2. RessuscitaçãoO paciente está morrendo agora?Via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura central. Antídotos de ressuscitação quando indicados
3. Avaliação de riscoO que esperar nas próximas horas?Agente, dose, tempo, paciente e curso clínico. Define tudo o que vem depois
4. Investigação dirigidaQuais exames mudam a conduta?Eletrocardiograma, glicemia, eletrólitos, gasometria, ânion gap, paracetamol sérico e beta-hCG
5. DescontaminaçãoVale a pena impedir mais absorção?Decisão baseada em substância, dose, tempo, contraindicações e segurança do procedimento
6. AntídotoExiste tratamento específico?Apenas com indicação clara e compatibilidade clínica. Suporte sempre vem antes
7. Eliminação aumentadaVale retirar o que já foi absorvido?Doses múltiplas de carvão, alcalinização urinária ou diálise, conforme a cinética do agente
8. MonitorizaçãoO que vigiar e por quanto tempo?Parâmetros e janela definidos pela avaliação de risco, com reavaliação seriada
9. DisposiçãoPara onde vai este paciente?Alta, observação, enfermaria ou terapia intensiva, com avaliação psíquica e notificação

As etapas 5, 6 e 7 são opcionais e frequentemente desnecessárias. As etapas 1, 2, 3, 4, 8 e 9 valem para todos os pacientes. Essa proporção é o oposto da que se costuma ensinar — e é justamente o ponto. Atualização: as recomendações de 2026 do Clinical Toxicology Recommendations Collaborative sobre carvão ativado reforçam a decisão individualizada — detalhes em Descontaminação.

O que orienta as decisões

Cinco ideias sustentam todo o resto do artigo. Elas valem para qualquer agente — inclusive o desconhecido — e explicam por que um bom atendimento ao intoxicado depende muito mais de método do que de memorizar antídotos.

Suporte

Resolve a grande maioria das intoxicações, com ou sem diagnóstico do agente.

Tempo

A janela de observação depende do agente e da formulação, não de um número fixo.

Eletrocardiograma

Em todos. QRS e QT mudam a conduta na primeira hora.

Avaliação psíquica

Obrigatória antes da alta em tentativa de suicídio.

Toxicologia

Disque-Intoxicação 0800 722 6001, 24 horas, gratuito.

Trate o paciente, antecipe o veneno: o suporte clínico cuida do agora; a avaliação de risco cuida do que ainda não aconteceu.

Em 30 segundos

O essencial de ressuscitação

  1. A causa da parada no intoxicado é frequentemente reversível: reanimação prolongada é razoável e os critérios habituais de interrupção não se aplicam sem reflexão.
  2. Antídotos de ressuscitação entram cedo, junto com o suporte — não depois de esgotado o algoritmo padrão.
  3. Glicemia capilar e temperatura central em todos; eletrocardiograma de 12 derivações precoce, procurando QRS largo e QT longo.
  4. Insulina em dose alta no betabloqueador e no cálcio, bicarbonato no bloqueio de sódio, emulsão lipídica no anestésico local e ECMO venoarterial acionada cedo.

A ressuscitação do intoxicado é diferente

Em 2023 a American Heart Association publicou uma atualização dedicada exclusivamente a parada cardiorrespiratória e toxicidade ameaçadora à vida por intoxicação — a primeira revisão abrangente do tema em treze anos. Ela organiza doze cenários críticos e formaliza o que a toxicologia já praticava. Atualização: as diretrizes de ressuscitação da AHA de 2025 (Parte 10, circunstâncias especiais) incorporaram esse conteúdo, acrescentaram os hidrocarbonetos voláteis e reforçaram a naloxona na emergência por opioide, inclusive por leigos, sem atrasar a RCP de qualidade.

Três princípios diferenciam essa ressuscitação da convencional. Primeiro, a causa é frequentemente reversível, o que justifica esforço prolongado. Segundo, existem antídotos de ressuscitação que precisam entrar cedo, e não depois de esgotado o algoritmo padrão. Terceiro, a maior parte da evidência se aplica melhor ao estado pré-parada — hipotensão e arritmia refratárias — do que à parada em si, o que significa que a janela de intervenção é antes.

Reanimação prolongada é razoável no intoxicado

Pacientes jovens, sem comorbidade e com causa potencialmente reversível já sobreviveram a paradas muito prolongadas, sobretudo quando houve suporte extracorpóreo. Não aplique os critérios habituais de interrupção sem considerar a etiologia tóxica.

ABCDE toxicológico

A sequência é a do ABCDE habitual, com acréscimos que só existem na toxicologia: proteger a equipe antes de tocar o paciente, medir glicemia e temperatura em todos, procurar o que a roupa esconde e não esperar o laboratório para dar o antídoto de ressuscitação quando a suspeita é forte. A oximetria normal não tranquiliza quando há monóxido de carbono ou metemoglobina.

  1. Segurança da cena

    Em agrotóxico, corrosivo ou agente volátil, proteção da equipe e descontaminação externa antes do atendimento assistencial.

  2. Via aérea

    Posicionamento, aspiração, cânula orofaríngea e ventilação com bolsa-válvula-máscara. Intube diante de incapacidade de proteção, hipoventilação progressiva ou necessidade de controle.

  3. Ventilação

    Oxigênio suplementar, oximetria e capnografia quando disponível. Lembre que a oximetria não detecta carboxi-hemoglobina nem metemoglobina.

  4. Circulação

    Acesso venoso, cristaloide conforme a volemia, vasopressor quando necessário. Considere que o choque tóxico pode ser distributivo, cardiogênico ou misto.

  5. Glicemia capilar e temperatura central — em todos

    São os dois exames de beira de leito que mais rapidamente mudam a conduta.

  6. Eletrocardiograma de 12 derivações

    Precoce, procurando QRS alargado, QT prolongado e arritmias.

  7. Exame neurológico dirigido

    Nível de consciência, pupilas, tônus, reflexos e clônus.

  8. Exposição e descontaminação externa

    Retire toda a roupa e examine a pele inteira, procurando adesivos transdérmicos, marcas de punção e lesões químicas.

  9. Antídotos de ressuscitação

    Conforme o cenário, sem aguardar confirmação laboratorial quando a suspeita é forte.

  10. Acione a toxicologia cedo

    Nos casos graves, a decisão sobre terapias avançadas se beneficia de apoio especializado desde o início.

Não esqueça de procurar adesivos transdérmicos — fentanil, clonidina, nicotina, escopolamina. Já houve caso de intoxicação persistente por adesivo esquecido no dorso do paciente durante toda a internação.

Cenários críticos e conduta específica

Doze cenários concentram as intervenções que mudam o desfecho na ressuscitação do intoxicado. A tabela resume o que fazer e a armadilha de cada um; as doses, diluições e velocidades estão nas rotas logo abaixo e nas fichas dos medicamentos.

CenárioConduta recomendadaObservação importante
Opioides, ventilação e oxigenação. É a intoxicação mais comum e a que mais responde a antídotoTitule para restaurar ventilação. Duração menor que a do opioide — vigilância prolongada
Betabloqueadores para hipotensão (recomendação classe 1), associada ou não a vasopressor; em bolus seguido de infusão; e marca-passo na bradicardiaA emulsão lipídica não é recomendada nesse cenário. Hemodiálise pode ser considerada em atenolol e sotalol
Bloqueadores de canal de cálcioVasopressor e insulina em dose alta; ; atropina na bradicardia significativa; marca-passo na bradicardia refratáriaDoses de insulina até dez vezes maiores que as usadas em emergência diabética. Emulsão lipídica não é rotina; glucagon e azul de metileno têm benefício incerto
Bloqueio de canal de sódioRessuscitação padrão acrescida de . pode ser razoável na cardiotoxicidade por agentes das classes I A e I CEvitar sódio acima de 150 a 155 mEq/L e pH acima de 7,50 a 7,55. A ventilação também manipula o pH
Anestésicos locais — aqui a indicação é forte, sobretudo na toxicidade por bupivacaínaÉ o cenário em que a emulsão lipídica tem o melhor respaldo. Fora dele, o benefício é incerto
SimpaticomiméticosSedação com para controlar hipertermia e acidose, prevenir rabdomiólise e permitir avaliaçãoResfriamento externo rápido na hipertermia grave é a recomendação de maior respaldo. Na cocaína com QRS largo, bicarbonato e lidocaína são razoáveis
Cianeto empiricamente diante de suspeita, sem aguardar confirmaçãoNitritos são evitados na vítima de incêndio, pela metemoglobinemia somada à carboxi-hemoglobina
Digoxina na toxicidade ameaçadora à vida; atropina na bradicardiaPlasmaférese não é recomendada
Organofosforados titulada pela secreção brônquica e , com descontaminação e proteção da equipeEvite succinilcolina pela colinesterase inibida — prefira rocurônio
MetemoglobinemiaCianose que não melhora com oxigênio, com discrepância entre oxímetro e gasometria
BenzodiazepínicosSuporte ventilatório. reverte, mas riscos e contraindicações limitam muito o usoSem papel na parada cardiorrespiratória. Considere naloxona associada, pela frequência de coingestão
Choque refratárioECMO venoarterial no choque cardiogênico ou arritmia refratários a medidas farmacológicasA implementação leva tempo: acione cedo, em quem não responde bem às demais terapias

A certeza da evidência nesse campo é reconhecidamente baixa — são situações raras, com poucos estudos e nenhum ensaio clínico de parada. As recomendações derivam sobretudo de séries de casos e de estudos em estados pré-parada. Isso reforça o valor de acionar a toxicologia precocemente em vez de decidir sozinho.

Rotas de tratamento

Condutas — como usar. Cada rota abre o detalhamento com indicação, dose, alvo e cuidados — o botão "Ver detalhes" abre a ficha completa de cada medicamento. As doses são referências para adultos (com a pediátrica na ficha quando disponível) e seguem a tabela de antídotos da AHA 2023: confira a apresentação disponível e o protocolo do seu serviço antes de prescrever.

Em 30 segundos

O essencial de história

  1. A história do intoxicado é pouco confiável por natureza: busque-a em várias fontes e trate-a como hipótese, não como fato.
  2. O horário que importa é o da exposição; se desconhecido, use o último momento em que o paciente foi visto bem.
  3. Glicemia capilar e eletrocardiograma em todos; paracetamol sérico em toda tentativa de suicídio, mesmo sem história de paracetamol.
  4. Triagem urinária raramente muda conduta e não serve para excluir intoxicação.

As perguntas que mudam a conduta

A história do intoxicado é notoriamente pouco confiável: o paciente minimiza, esquece, está rebaixado ou tem motivo para omitir. Isso não a torna dispensável — torna necessário buscá-la de várias fontes e tratá-la como hipótese, não como fato.

O quê

Nome comercial e princípio ativo, apresentação e concentração. Peça para fotografarem as caixas. Pergunte sobre chás, plantas, produtos de limpeza e agrotóxicos, que raramente aparecem sem serem perguntados.

Quanto

Estime pela diferença entre o que havia e o que sobrou: conte os comprimidos restantes e confira a data de dispensação na receita. Na dúvida, assuma o pior cenário plausível.

Quando

Horário da exposição, não da chegada. Se desconhecido, use o último momento em que o paciente foi visto bem — é o que define a janela de risco.

Como

Via de exposição: oral, inalatória, dérmica, ocular ou parenteral. Dose única ou fracionada ao longo do tempo. Intencional, acidental, ocupacional ou terapêutica.

Quem

Idade, peso, comorbidades, gestação, medicações de uso contínuo, tentativas prévias e uso de álcool ou outras substâncias.

Fontes colaterais

Família, socorristas, colegas de trabalho, receitas, prontuário eletrônico e farmácia. Ligue para casa e peça para conferirem o armário de medicamentos.

Duas perguntas rendem muito e quase nunca são feitas: "o que mais existe de medicamento na casa?" e "alguém mais em casa está passando mal?". A primeira revela coingestões; a segunda levanta exposição coletiva a monóxido de carbono, alimento ou gás.

Pistas do exame e do ambiente

Quando a história falha, o corpo e o ambiente contam o resto. O exame físico completo, com o paciente despido, encontra o adesivo esquecido, a marca de punção e o padrão de pupilas que apontam a toxíndrome — reconhecimento aprofundado em Síndromes toxicológicas.

  • Retire toda a roupa e examine a pele inteira — adesivos transdérmicos, marcas de punção, lesões químicas, púrpura e sinais de trauma.
  • Odores característicos — alho nos organofosforados e no arsênio, amêndoas amargas no cianeto, hálito etílico, acetona na cetoacidose.
  • Boca e narinas — queimaduras por cáustico, perfuração de septo, resíduos de pó, queimadura de lábios pelo cachimbo.
  • Objetos trazidos — frascos, cartelas, seringas, bilhete. Preserve e registre; podem ter valor pericial.
  • Contexto da cena — ambiente fechado, aquecedor, gerador, uso de produtos de limpeza misturados, trabalho rural recente.
  • Prontuário eletrônico — medicações prescritas, comorbidades, atendimentos prévios e tentativas anteriores.
  • Fundo de olho e pupilas — alterações visuais orientam metanol; pupilas orientam toxíndrome.

Investigação laboratorial dirigida

O laboratório no intoxicado não é um painel: é uma lista curta de perguntas. Cada exame da tabela existe porque o resultado muda algo nas próximas horas — um antídoto, uma diálise, uma janela de observação. O paracetamol sérico entra em toda tentativa de suicídio porque a coingestão é frequente, silenciosa nas primeiras horas e tratável.

ExameEm quemPor quê
Glicemia capilarTodosHipoglicemia imita qualquer quadro e é a causa reversível mais rápida
EletrocardiogramaTodosQRS alargado indica bloqueio de canal de sódio e bicarbonato; QT longo pede correção de eletrólitos
Paracetamol séricoToda tentativa de suicídioCoingestão silenciosa, frequente e tratável. Não depende de história de paracetamol. Colha a partir de 4 horas da ingestão para aplicar o nomograma
Eletrólitos e função renalMaioria dos casosÂnion gap, potássio, e base para decisão sobre diálise
Gasometria com lactatoSintomáticosAcidose e sua magnitude; lactato desproporcional sugere cianeto, metformina ou monóxido
Beta-hCGMulheres em idade fértilMuda investigação, imagem e manejo
CreatinoquinaseAgitação, hipertermia, convulsão, imobilização prolongadaRabdomiólise, frequentemente silenciosa
Osmolalidade séricaAcidose inexplicadaGap osmolar aponta álcoois tóxicos e antecipa fomepizol e diálise
Co-oximetriaIncêndio, cianose, exposição a gásA oximetria de pulso não detecta carboxi-hemoglobina nem metemoglobina
Nível sérico específicoAgentes selecionadosÚtil apenas em paracetamol, salicilato, lítio, digoxina, carbamazepina, valproato, ferro, metanol e etilenoglicol
Triagem urináriaRaramenteFalso-negativos e falso-positivos frequentes. Não use para excluir nem para decidir conduta
Radiografia de abdomeSuspeita específicaComprimidos radiopacos, pacotes ingeridos, ferro e metais pesados

Regra simples para não pedir exame inútil: peça o que muda a conduta nas próximas horas. Nível sérico de agente sem tratamento específico, triagem urinária ampla e dosagens que demoram dias raramente atendem a esse critério.

Eletrocardiograma: o exame toxicológico mais barato

É barato, imediato, disponível e frequentemente o único exame que muda a conduta na primeira hora. Os traçados abaixo mostram os padrões que mais pesam na avaliação de risco: taquicardia dos simpaticomiméticos e anticolinérgicos, QT longo e torsades dos bloqueadores de potássio, bradicardia e bloqueio dos cardiodepressores e a hipercalemia da intoxicação digitálica aguda. O QRS alargado do bloqueio de sódio — o achado de maior consequência imediata — mede-se na derivação em que ele é mais largo, com atenção à onda R em aVR.

Padrões eletrocardiográficos que mudam a conduta

Toque nos botões para comparar. Repita o traçado nos agentes cardiotóxicos e a cada mudança clínica.

Taquicardia sinusal

Achado comum em simpaticomiméticos, anticolinérgicos e abstinência; inespecífico, mas a tendência ao longo das horas ajuda a reavaliar.

  • Ritmo sinusal regular, P antes de cada QRS
  • FC ≈ 125 bpm
  • QRS estreito

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

QT corrigido (Bazett e Fridericia)

Meça o QT na derivação em que ele é mais longo (DII ou V5), do início do QRS ao fim da onda T. Em taquicardia — comum no intoxicado — Bazett superestima o QTc; Fridericia é mais fiel.

QTc Fridericia (ms)—
QTc Bazett (ms)—
Leitura—

QTc ≥ 500 ms indica alto risco de torsades: monitorização contínua, potássio e magnésio no alvo e suspensão dos agentes que prolongam o QT.

Acidose inexplicada: ânion gap e gap osmolar

Diante de acidose metabólica sem causa evidente, calcule o ânion gap e, se elevado e inexplicado, compare a osmolalidade medida com a calculada. Um gap osmolar aumentado aponta álcoois tóxicos e antecipa fomepizol (ou etanol) e diálise — mas um gap normal não exclui a intoxicação na fase tardia, quando o álcool já foi metabolizado.

Osmolaridade calculada e gap osmolar

Unidades brasileiras (mg/dL): osmolaridade calculada = 2 × Na + glicose ÷ 18 + ureia ÷ 6 (+ etanol ÷ 4,6). Gap acima de 10 mOsm/kg levanta suspeita de metanol, etilenoglicol ou isopropanol.

Osmolaridade calculada—
Gap osmolar—
Leitura rápida—

Gap osmolar normal não exclui álcool tóxico em fase tardia. Diante de suspeita, acione o CIATox.

Calculadoras completas do MedFoco: Ânion gap, Gap osmolar e Interpretador de gasometria.

Investigação em profundidade: história colateral e laboratório

Quatro frentes de investigação se complementam — história colateral, laboratório, eletrocardiograma e imagem — e juntas substituem com vantagem qualquer painel toxicológico. Abra cada uma para o detalhamento.

História colateral — onde buscar o que falta

A história do intoxicado é pouco confiável por natureza. A solução não é dispensá-la, e sim buscá-la em várias fontes e tratá-la como hipótese.

  • O quê — nome comercial e princípio ativo, apresentação e concentração. Peça para fotografarem as caixas e trazerem os frascos.
  • Quanto — estime pela diferença entre o que havia e o que sobrou: conte comprimidos e confira a data de dispensação na receita.
  • Quando — horário da exposição, não da chegada. Se desconhecido, use o último momento em que o paciente foi visto bem.
  • Como — via de exposição e se a dose foi única ou fracionada. Intencional, acidental, ocupacional ou terapêutica.
  • Fontes colaterais — família, socorristas, colegas, receitas, prontuário eletrônico e farmácia. Ligue para casa e peça para conferirem o armário.
  • Duas perguntas de ouro — o que mais existe de medicamento na casa? e alguém mais está passando mal?
  • Não esquecer — chás, plantas, produtos de limpeza, agrotóxicos e suplementos raramente aparecem sem serem perguntados.
  • Registro — anote a fonte de cada informação e o grau de confiança. Isso orienta quem assumir o caso no próximo plantão.

Na dúvida sobre a quantidade, assuma o pior cenário plausível. É mais fácil desescalar depois do que recuperar tempo perdido.

Laboratório dirigido — o que muda conduta

A regra é simples: peça o que muda a conduta nas próximas horas. Tudo o mais é ruído e atraso.

  • Em todos — glicemia capilar e eletrocardiograma. São os dois exames que mais rapidamente mudam a conduta.
  • Tentativa de suicídio — paracetamol sérico em todos, independentemente da história, pela frequência de coingestão silenciosa e tratável.
  • Acidose — eletrólitos com ânion gap, gasometria com lactato e, se inexplicada, osmolalidade sérica para o gap osmolar.
  • Níveis úteis — paracetamol, salicilato, lítio, digoxina, carbamazepina, valproato, ferro, metanol e etilenoglicol.
  • Níveis inúteis — benzodiazepínicos, antidepressivos, cocaína e a maioria dos demais: sem correlação com gravidade nem com conduta.
  • Rabdomiólise — creatinoquinase em agitação, hipertermia, convulsão e imobilização prolongada.
  • Co-oximetria — em incêndio, cianose e exposição a gás. A oximetria de pulso não detecta carboxi-hemoglobina nem metemoglobina.
  • Triagem urinária — raramente muda conduta. Falso-negativos e falso-positivos são frequentes; não use para excluir.

Nível sérico colhido cedo demais pode subestimar a exposição. Em paracetamol, salicilato e digoxina, o horário da coleta importa tanto quanto o resultado.

Investigação em profundidade: eletrocardiograma e imagem

O eletrocardiograma e a imagem completam a investigação. O primeiro é o exame toxicológico mais barato que existe; a segunda tem indicação estreita, mas decisiva quando a pergunta é pacote ingerido, aspiração, lesão intracraniana ou dissecção.

Eletrocardiograma — leitura dirigida

É barato, imediato, disponível e frequentemente o único exame que muda a conduta na primeira hora. Faça em todos.

  • QRS alargado — bloqueio de canal de sódio. Onda R em aVR maior que 3 mm reforça. Conduta: bicarbonato de sódio 1 a 2 mEq/kg.
  • Agentes — antidepressivos tricíclicos, cocaína, difenidramina, cloroquina, bupropiona, flecainida, carbamazepina.
  • QT prolongado — bloqueio de canal de potássio, com risco de torsades de pointes. Corrija potássio e magnésio e suspenda o agente.
  • Bradicardia — betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, digoxina, clonidina, organofosforado, opioide.
  • Impregnação digitálica — bradiarritmia com extrassístoles e alterações difusas de repolarização.
  • Isquemia — vasoespasmo na cocaína e nos simpaticomiméticos, em paciente jovem sem fatores de risco clássicos.
  • Seriado — repita nos agentes com potencial cardiotóxico e sempre que houver mudança clínica.
  • Medida do QRS — meça na derivação em que ele é mais largo. Alargamento discreto passa despercebido na leitura automática.

Eletrocardiograma normal em paciente assintomático 6 horas após ingestão de tricíclico é um dos poucos dados que autorizam considerar baixo risco.

Imagem — quando realmente ajuda

Indicação estreita, mas decisiva quando existe. A maioria dos comprimidos não é radiopaca, o que limita bastante a radiografia simples.

  • Radiografia de abdome — comprimidos radiopacos: ferro, metais pesados, potássio, alguns antipsicóticos e comprimidos com revestimento entérico.
  • Limitação — a maior parte dos medicamentos não é radiopaca; radiografia normal não exclui ingestão.
  • Pacotes ingeridos — a tomografia é o exame de escolha para confirmar e contar. A radiografia simples tem sensibilidade limitada.
  • Tomografia de crânio — déficit focal, cefaleia intensa, convulsão de início recente, rebaixamento persistente ou trauma associado.
  • Radiografia de tórax — suspeita de aspiração, pneumonite química, edema pulmonar e lesão por inalação.
  • Ultrassonografia à beira do leito — avaliação do mecanismo do choque, da função ventricular e da volemia.
  • Angiotomografia — suspeita de dissecção de aorta em intoxicação por simpaticomimético com dor torácica compatível.
  • Corpo estranho — espinho de peixe, fragmento de agulha e material retido após ferimento.

Imagem não substitui a avaliação de risco. Peça quando o resultado for mudar a conduta, não para documentar o que já se sabe.

Em 30 segundos

O essencial de risco

  1. A ferramenta de avaliação de risco cruza os cinco eixos e sugere a faixa de risco, a monitorização e o destino.
  2. Ela não é validada prospectivamente: organiza o raciocínio, não substitui o julgamento nem o CIATox. Na dúvida entre duas faixas, escolha a mais conservadora.
  3. O Poison Severity Score gradua a gravidade de 0 a 4 pelo sistema mais acometido — serve para registro e comunicação, não para decidir conduta.

Avaliação de risco estruturada

Preencha os cinco eixos do caso. A ferramenta combina o potencial de toxicidade do agente com a magnitude da exposição, o tempo decorrido, o estado clínico atual e os fatores do paciente, e devolve uma faixa de risco com sugestão de monitorização e destino.

Avaliação de risco — 5 eixos

Sugere o nível de cuidado. Em "Agente", escolha a classe mais próxima; com agente desconhecido, escolha "Desconhecido".

Preencha os cinco eixos para ver a faixa de risco.

Dose desconhecida: assuma o pior cenário plausível (a ferramenta a pontua como supraterapêutica). Janela, monitorização e particularidade de cada agente estão na tabela de referência da aba Observação. Ferramenta de apoio ao raciocínio, sem validação prospectiva. Organiza os cinco eixos da avaliação de risco, mas não substitui o julgamento clínico nem a consulta ao centro de informação toxicológica. Na dúvida entre duas faixas, escolha a mais conservadora.

A ferramenta descreve a faixa de risco agora. Refaça a avaliação a cada mudança do quadro clínico, a cada exame novo e sempre que a informação sobre o agente, a dose ou o horário mudar.

Como a ferramenta pesa cada eixo

O agente é o eixo de maior peso: o potencial de toxicidade grave (baixo, intermediário ou alto) vale o dobro. A magnitude da exposição soma de zero (mínima) a quatro pontos (maciça); dose desconhecida é tratada como supraterapêutica. O estado clínico pesa de zero a seis, e sintomas graves ou instabilidade colocam o paciente na faixa alta independentemente do resto. Coingestão pesa mais que extremo de idade ou comorbidade, e horário incerto acrescenta um ponto.

A única redução prevista é a exposição mínima, assintomática, a agente de potencial baixo ou intermediário — o caso clássico que pode ser conduzido com observação simples. Nenhum agente de alto potencial chega à faixa baixa com dose relevante, porque a fase inicial pobre é justamente a característica deles.

Faixa de riscoQuandoConduta sugerida
Risco alto — terapia intensivaSintomas graves ou pontuação ≥ 12Combinação de agente com alto potencial de toxicidade, magnitude da exposição e estado clínico que exige suporte avançado. Leito de terapia intensiva, monitorização contínua e acionamento precoce da toxicologia.
Risco moderado a alto — leito monitorizadoPontuação 8 a 11Exige leito com monitorização contínua, exames seriados e reavaliação frequente. Antecipe a necessidade de antídoto, de vaga em terapia intensiva e de transferência, se o serviço não tiver retaguarda.
Risco moderado — observação com monitorizaçãoPontuação 5 a 7Observação em unidade com monitorização, exames dirigidos e reavaliação seriada até o fim da janela. Não libere antes de o paciente passar pelo pico esperado do efeito.
Risco baixo — observação clínicaPontuação ≤ 4Observação clínica com reavaliação seriada até o fim da janela. Mantenha eletrocardiograma e glicemia na avaliação inicial e reavalie os sinais vitais antes de decidir a alta.

Pontuação = potencial do agente × 2 + magnitude (0, 1, 2 ou 4; desconhecida = 2) + estado clínico (0, 1, 3 ou 6) + paciente (0, 1 ou 2) + 1 se horário incerto; −3 na exposição mínima assintomática a agente de potencial ≤ intermediário.

Escore de gravidade da intoxicação (Poison Severity Score)

O Poison Severity Score, desenvolvido conjuntamente pelo Programa Internacional de Segurança Química e pela associação europeia de centros de toxicologia, gradua a gravidade da intoxicação de 0 a 4. A pontuação final corresponde ao sistema mais acometido, e não à soma. É usado sobretudo para padronizar registro, comunicação e vigilância.

Poison Severity Score — 6 sistemas

Graduação de 0 a 3 por sistema; vale o mais acometido. Preencha todos os sistemas para obter o grau 0.

Escolha a manifestação de cada sistema.

O escore descreve a gravidade máxima observada ao longo do atendimento, e não a do momento — reavalie e atualize. A graduação 4 corresponde a óbito e não está disponível como opção aqui. O escore serve para registro, comunicação e vigilância, e não para decidir conduta, que depende da avaliação de risco.

Os graus do escore e seus limites

Cada grau corresponde a um nível de cuidado, mas a correspondência é descritiva. O escore foi criado para padronizar registro e vigilância, e revisões posteriores mostraram concordância apenas moderada entre avaliadores e desempenho prognóstico variável conforme o agente — por isso ele não substitui a avaliação de risco na decisão de conduta.

Grau 0 — ausente

Nenhum sintoma ou sinal atribuível à exposição.

Grau 1 — leve

Sintomas leves, transitórios e de resolução espontânea.

Grau 2 — moderado

Sintomas pronunciados ou prolongados, com necessidade de tratamento.

Grau 3 — grave

Sintomas graves ou ameaçadores à vida, com necessidade de suporte avançado. (Grau 4 = óbito.)

Em 30 segundos

O essencial de observação

  1. Não existe janela universal: ela depende da farmacocinética do agente, da formulação e do momento esperado do efeito máximo.
  2. 4 a 6 horas resolvem muitos agentes de liberação imediata; liberação prolongada exige o dobro ou mais, com mínimo de 24 horas.
  3. Sulfonilureia, metadona, bloqueador de cálcio e betabloqueador de liberação prolongada pedem 24 horas.
  4. A pergunta antes da alta é "ele já passou pelo pico esperado?", e não "ele está bem?".

Quanto tempo observar

Não existe um número universal. A janela depende de três coisas: a farmacocinética do agente, a formulação e o momento em que o efeito máximo é esperado. Observar seis horas é adequado para muitos agentes de liberação imediata — e perigosamente insuficiente para vários outros.

Nunca dê alta com o paciente na fase ascendente do efeito

A pergunta correta não é "ele está bem?", e sim "ele já passou pelo pico esperado?". Um paciente melhorando após o pico é seguro; um paciente assintomático antes do pico, não.

Calculadora de tempo de observação

Estima a janela de observação a partir do agente e da formulação, contada a partir da exposição. Aplica-se ao paciente assintomático ou com sintomas leves — quem já tem toxicidade estabelecida é internado, e a janela deixa de ser a questão. Subtraia as horas já decorridas para saber quanto falta.

Janela de observação

Liberação prolongada dobra a janela (mínimo 24 h); formulação desconhecida amplia em 50% (mínimo 12 h).

Escolha o agente e a formulação para ver a janela sugerida e a monitorização.

Cumprida a janela, confirme os demais critérios de alta: exames sem alteração, nível de consciência recuperado, avaliação de risco de suicídio concluída, rede de apoio definida e orientação escrita entregue. Janelas de referência para paciente assintomático ou oligossintomático, sem validação prospectiva. Coingestão, formulação incerta, extremos de idade e comorbidade sempre alongam a observação. Confirme com o centro de informação toxicológica em casos limítrofes.

Conte a janela a partir do horário real da exposição. Se ele é desconhecido, use o último momento em que o paciente foi visto bem — nunca o horário de chegada ao hospital.

Referência por agente

A tabela reúne, para cada classe, o potencial de toxicidade grave, a janela de referência em liberação imediata, a monitorização mínima e a particularidade que mais engana. É a mesma base usada pelas duas ferramentas — e vale como lembrete rápido à beira do leito.

AgentePotencial de toxicidadeJanela (liberação imediata)Monitorização mínimaParticularidade
ParacetamolAlto8 horasClínica e nível séricoNível sérico a partir de 4 horas da ingestão, aplicado ao nomograma. Fase inicial pobre é a regra, e a hepatotoxicidade aparece em 24 a 72 horas.
Anti-inflamatório não hormonalBaixo6 horasClínicaToxicidade habitualmente leve. Ingestões maciças podem cursar com acidose, convulsão e lesão renal.
Benzodiazepínico ou medicamento ZBaixo6 horasOximetria e nível de consciênciaIsolado, raramente grave. O risco mora na coingestão com opioide e álcool.
Inibidor da recaptação de serotoninaBaixo6 horasClínica e eletrocardiogramaProcure síndrome serotoninérgica e prolongamento do intervalo QT, sobretudo com citalopram e escitalopram.
Antidepressivo tricíclicoAlto6 horasCardioscopia e eletrocardiograma seriadoDeterioração pode ser abrupta. QRS alargado indica bicarbonato de sódio. Assintomático com eletrocardiograma normal em 6 horas tem baixo risco.
AntipsicóticoIntermediário8 horasCardioscopia e eletrocardiogramaAtenção ao intervalo QT, à sedação prolongada e à síndrome neuroléptica maligna, que se instala em dias.
Opioide de liberação imediataAlto6 horasOximetria, capnografia e frequência respiratóriaVigilância deve exceder a duração da naloxona. Frequência respiratória é o parâmetro mais sensível.
Metadona ou opioide de liberação prolongadaAlto24 horasCardioscopia, oximetria e capnografiaMeia-vida longa, prolongamento do intervalo QT e risco de depressão respiratória tardia. Observação mínima de 24 horas.
BetabloqueadorAlto8 horasCardioscopia contínuaPropranolol e sotalol são os mais perigosos. Liberação prolongada exige 24 horas em leito monitorizado.
Bloqueador de canal de cálcioAlto12 horasCardioscopia contínua e pressão arterialDeterioração tardia e abrupta é característica, sobretudo nas formulações de liberação prolongada, que exigem 24 horas monitorizadas.
SulfonilureiaAlto24 horasGlicemia capilar seriadaHipoglicemia recorrente e tardia. Observação de 24 horas mesmo em criança assintomática, com glicemias seriadas.
MetforminaIntermediário12 horasGasometria, lactato e função renalO risco é a acidose láctica, que se instala ao longo de horas, sobretudo com disfunção renal associada.
SalicilatoAlto12 horasNíveis seriados, gasometria e eletrólitosAbsorção errática e formação de bezoar. Observe até que os níveis estejam em queda com o paciente assintomático.
LítioIntermediário12 horasNíveis seriados e função renalNa intoxicação crônica, a toxicidade ocorre em níveis muito menores que na aguda e a correlação com o nível é fraca.
DigoxinaAlto12 horasCardioscopia, potássio e nível séricoHipercalemia é marcador de gravidade na intoxicação aguda. Nível colhido antes de 6 horas superestima.
Carbamazepina ou valproatoIntermediário12 horasNíveis seriados e nível de consciênciaAbsorção errática, formação de bezoar e níveis que continuam subindo por muitas horas após a ingestão.
FerroAlto6 horasClínica, gasometria e radiografia de abdomeFase inicial gastrointestinal seguida de período de aparente melhora — que engana — e depois choque e hepatotoxicidade.
Organofosforado ou carbamatoAlto12 horasSecreções, ausculta pulmonar e força muscularAtenção à síndrome intermediária, com fraqueza respiratória entre 24 e 96 horas. Carbamato tem curso mais curto.
Metanol ou etilenoglicolAlto12 horasGasometria, ânion gap e gap osmolarA observação se guia pelo laboratório, não pelo relógio: mantenha até resolução da acidose e dos gaps.
Cocaína ou anfetaminaIntermediário8 horasCardioscopia, temperatura e creatinoquinaseDor torácica de baixo risco exige 9 a 12 horas com eletrocardiograma e marcadores seriados.
Agente desconhecidoIntermediário12 horasCardioscopia, oximetria e reavaliação seriadaSem identificar o agente, adote a postura mais conservadora e acione o centro de informação toxicológica.

Paciente assintomático e formulação de liberação imediata. Liberação prolongada: dobro da janela, com mínimo de 24 horas.

O que monitorizar

A monitorização é dirigida pela avaliação de risco: vigia-se o sistema que o agente ameaça, com a frequência que a curva prevista exige. Mais importante que qualquer valor isolado é a tendência — e ela só existe se as medidas forem registradas com horário.

Cardiovascular

Cardioscopia contínua e eletrocardiograma seriado nos agentes que alargam QRS ou prolongam QT — tricíclicos, antipsicóticos, cloroquina, metadona, antiarrítmicos.

Respiratório

Oximetria contínua e capnografia quando disponível. Frequência respiratória é o parâmetro mais sensível e o mais negligenciado nos depressores do sistema nervoso central.

Neurológico

Nível de consciência com escala padronizada, pupilas e atividade motora. Documente horário de cada reavaliação — a tendência importa mais que o valor isolado.

Temperatura

Central e seriada nos agentes com potencial hipertérmico. Hipertermia de instalação tardia é achado clássico dos estimulantes e dos serotoninérgicos.

Glicemia

Seriada na sulfonilureia, na insulina exógena e no etilismo. A hipoglicemia por sulfonilureia é recorrente e tardia.

Diurese e função renal

Balanço hídrico e creatinina seriada quando há rabdomiólise, hemólise, hipoperfusão ou agente nefrotóxico.

Registre os sinais vitais com horário e tendência, não apenas valores isolados. A informação de que a frequência cardíaca caiu de 130 para 95 ao longo de três horas vale muito mais do que qualquer medida única.

Nível de consciência com escala padronizada

Nos depressores do sistema nervoso central, a escala de Glasgow seriada documenta a tendência e ajuda a decidir sobre a via aérea. No intoxicado, porém, o limiar clássico de Glasgow ≤ 8 para intubar é menos confiável: pacientes com coma tóxico profundo podem proteger a via aérea, e a decisão deve considerar reflexos, ventilação e a trajetória esperada do agente.

Escala de Coma de Glasgow e Glasgow-Pupilas

Escolha a melhor resposta de cada componente e registre a notação (O, V, M) com o horário. Pupilas no intoxicado refletem sobretudo a toxíndrome, não lesão estrutural — interprete o GCS-P com cautela.

Escala de Coma de Glasgow—
GCS-P (Glasgow-Pupilas)—
Componente mais grave—
Via aérea—
Classificação—

Ferramenta de apoio. No intoxicado, a decisão de intubar considera reflexos protetores, ventilação, risco de aspiração e o pico esperado do agente, e não apenas a soma.

Sinais de que a observação precisa virar internação

A observação é um estado transitório: termina em alta ou em internação. Qualquer um dos sinais abaixo muda o plano — e, quando aparece, a avaliação de risco precisa ser refeita, porque a curva prevista estava errada ou algo novo aconteceu.

  • Piora clínica em qualquer momento, ou ausência de melhora quando ela já era esperada.
  • Alteração eletrocardiográfica nova — QRS alargando, QT prolongando, arritmia.
  • Necessidade de antídoto em infusão contínua ou de doses repetidas.
  • Rebaixamento do nível de consciência que exija vigilância de via aérea.
  • Instabilidade hemodinâmica, mesmo transitória ou responsiva a volume.
  • Hipertermia, convulsão ou rabdomiólise.
  • Acidose metabólica que não corrige ou que se aprofunda.
  • Lesão de órgão-alvo em qualquer exame seriado.
  • Impossibilidade de observação segura no ambiente disponível.

Em 30 segundos

O essencial de disposição

  1. O destino — alta, observação, enfermaria ou terapia intensiva — decorre da avaliação de risco, não da disponibilidade de leito.
  2. Alta exige janela cumprida, sinais vitais normais em duas reavaliações sem sedativo residual, ECG normal, exames sem alteração e consciência plenamente recuperada.
  3. Em exposição intencional, avaliação psíquica com o paciente lúcido, retirada de meios letais, orientação escrita e encaminhamento formal.
  4. Intoxicação exógena é de notificação compulsória semanal; tentativa de suicídio, de notificação imediata (até 24 horas).

Para onde vai este paciente

O destino é a última pergunta da avaliação de risco e depende do que ainda pode acontecer, não só do que já aconteceu. Paciente estável com agente de alta letalidade e pico ainda adiante pode precisar de terapia intensiva antes de qualquer sinal de gravidade.

Alta da emergência

Assintomático após a janela de observação completa, com sinais vitais normais em reavaliações seriadas, eletrocardiograma normal, exames sem alteração relevante, exposição de baixo risco confirmada, avaliação psíquica concluída e rede de apoio garantida.

Unidade de observação

Sintomas leves em resolução, janela de observação ainda em curso, exposição a agente de liberação prolongada, necessidade de exames seriados ou de reavaliação psiquiátrica em horário posterior.

Enfermaria

Toxicidade estabelecida mas estável, necessidade de antídoto por período prolongado — como a —, distúrbio metabólico em correção, complicação clínica associada ou necessidade de internação psiquiátrica com condição clínica pendente.

Terapia intensiva

Instabilidade hemodinâmica, necessidade de ventilação mecânica ou de vasopressor, arritmia, convulsão recorrente, hipertermia grave, acidose grave, necessidade de diálise, antídoto de alto risco em infusão contínua ou exposição a agente de alta letalidade mesmo com quadro inicial pobre.

Alguns agentes justificam leito monitorizado mesmo com paciente assintomático: bloqueador de canal de cálcio e betabloqueador de liberação prolongada, metadona, colchicina, paraquat, ferro em dose maciça e álcoois tóxicos. Nesses casos, o quadro inicial pobre não é tranquilizador — é característico.

Critérios para a alta

A alta é uma decisão ativa, com critérios explícitos — e é o ponto do atendimento em que mais se erra. Os critérios abaixo são cumulativos: se qualquer um não está cumprido, a resposta não é dar alta com ressalva, é estender a observação até que esteja.

  1. Janela cumprida

    A janela de observação foi cumprida integralmente, considerando agente, formulação e horário real da exposição.

  2. Sinais vitais

    Normais em pelo menos duas reavaliações separadas, já sem efeito de sedativo administrado no atendimento.

  3. Eletrocardiograma

    Normal, ou alteração prévia conhecida e inalterada.

  4. Laboratório

    Exames relevantes sem alteração, incluindo paracetamol sérico quando indicado.

  5. Estado neurológico

    Nível de consciência plenamente recuperado, com deambulação e ingestão oral preservadas.

  6. Avaliação de risco de suicídio concluída

    Em toda exposição intencional, com parecer registrado.

  7. Rede de apoio

    Acompanhante, local seguro e acesso a serviço de saúde definidos.

  8. Orientação por escrito

    Sinais de alarme e retorno imediato, entregue ao paciente e ao acompanhante.

  9. Encaminhamento formal

    Para saúde mental, atenção básica ou serviço especializado, com data quando possível.

  10. Notificação

    Registrada no Sinan e caso comunicado ao centro de informação toxicológica quando aplicável.

A parte que mais se esquece

Sobreviver à intoxicação é metade do desfecho. A outra metade — avaliação psíquica, segurança do domicílio, notificação, proteção de vulneráveis e transferência bem feita — costuma ser a primeira a cair quando o plantão está cheio, e é a que mais pesa no risco de retorno.

Avaliação psíquica

Obrigatória em exposição intencional, e deve ser feita com o paciente lúcido e sem sedação residual. Avaliação feita durante o rebaixamento não tem valor. Considere risco de repetição, letalidade do método e intenção declarada.

Segurança imediata

Retire meios letais do alcance, envolva a família na guarda de medicamentos e oriente prescrição em quantidade limitada. Registre a orientação em prontuário.

Notificação

Intoxicações exógenas são de notificação compulsória no Brasil. A tentativa de suicídio também. A notificação alimenta a vigilância e ajuda a detectar surtos e produtos adulterados.

Aspectos legais

Em suspeita de crime, violência, exposição ocupacional ou óbito, preserve frascos e material biológico, registre a cadeia de custódia e comunique conforme a rotina institucional.

Proteção

Em criança, avalie negligência e acione o conselho tutelar quando indicado. Em idoso e pessoa vulnerável, considere a hipótese de administração intencional por terceiro.

Transferência

Estabilize antes de transportar, comunique diretamente com o médico receptor, envie a avaliação de risco por escrito e antecipe a deterioração possível durante o trajeto.

A alta clínica não é alta do cuidado. Um paciente que sobreviveu à intoxicação e sai sem avaliação psíquica, sem encaminhamento e sem retirada dos meios letais do domicílio tem risco elevado de retorno — frequentemente com desfecho pior.

Notificação: prazos e canais

A Lista Nacional de Notificação Compulsória (Portaria GM/MS nº 5.201, de 2024) mantém a intoxicação exógena — por medicamentos, agrotóxicos, gases tóxicos, metais e outras substâncias químicas — como agravo de notificação semanal, e a tentativa de suicídio, como violência autoprovocada, de notificação imediata, em até 24 horas, à vigilância municipal. Um mesmo atendimento pode gerar as duas fichas.

SemanalIntoxicação exógena (Sinan)
≤ 24 hTentativa de suicídio (notificação imediata)
0800 722 6001Disque-Intoxicação (CIATox), 24 h
188CVV — apoio emocional, 24 h

Desfecho e continuidade: alta e avaliação psíquica

Quatro tarefas fecham o atendimento e costumam ser as primeiras a cair quando o plantão está cheio: checar os critérios de alta, fazer a avaliação psíquica no momento certo, notificar e transferir com segurança. Abra cada uma para o detalhamento.

Critérios de alta — checklist antes de liberar

A alta é uma decisão ativa, com critérios explícitos — e é o ponto do atendimento em que mais se erra.

  • Janela cumprida — observação completa considerando agente, formulação e horário real da exposição.
  • Sinais vitais — normais em pelo menos duas reavaliações separadas, já sem efeito de sedativo administrado no atendimento.
  • Eletrocardiograma — normal, ou alteração prévia conhecida e inalterada.
  • Laboratório — exames relevantes sem alteração, incluindo paracetamol sérico quando indicado.
  • Estado neurológico — nível de consciência plenamente recuperado, com deambulação e ingestão oral preservadas.
  • Avaliação psíquica — concluída e registrada em toda exposição intencional, com o paciente lúcido.
  • Rede de apoio — acompanhante, local seguro e acesso a serviço de saúde definidos.
  • Orientação escrita — sinais de alarme e instrução de retorno imediato, entregues ao paciente e ao acompanhante.
  • Encaminhamento — formal, para saúde mental, atenção básica ou serviço especializado, com data quando possível.

Se qualquer um desses itens não está cumprido, a resposta não é dar alta com ressalva — é estender a observação até que esteja.

Avaliação psíquica — lúcido e sem sedação

Obrigatória em exposição intencional, e só tem valor quando feita com o paciente lúcido e sem sedação residual.

  • Momento — com o paciente lúcido e sem sedação residual. Avaliação feita durante o rebaixamento não tem valor.
  • O que avaliar — intenção declarada, planejamento, letalidade percebida do método, arrependimento, tentativas prévias e suporte social.
  • Fatores de risco — tentativa prévia, transtorno mental, uso de substâncias, isolamento, doença crônica, perda recente e acesso a meios letais.
  • Segurança imediata — retirada de meios letais do domicílio, envolvimento da família na guarda de medicamentos e prescrição em quantidade limitada.
  • Registro — documente a avaliação, o plano acordado e as orientações dadas; protege o paciente e a equipe.
  • Internação psiquiátrica — considere diante de risco persistente, ausência de suporte ou impossibilidade de seguimento.
  • Encaminhamento — formal e com data quando possível. Encaminhamento genérico tem baixa taxa de comparecimento.
  • Apoio — o CVV atende pelo 188, 24 horas por dia, e pode ser oferecido ao paciente e à família.

A alta clínica não é alta do cuidado. Paciente que sai sem avaliação psíquica, sem encaminhamento e com os meios letais ainda em casa tem risco elevado de retorno.

Desfecho e continuidade: notificação e transferência

Notificar e transferir são tarefas de minutos que mudam o que acontece fora do plantão: a notificação deixa o sistema enxergar surtos e produtos adulterados, e a transferência bem preparada evita que a deterioração prevista aconteça dentro da ambulância.

Notificação e registro — compulsória e esquecida

Tarefa administrativa que costuma ser a primeira a cair no plantão cheio — e que tem consequência sanitária real.

  • Intoxicação exógena — é de notificação compulsória (semanal) no Brasil, independentemente da gravidade e do desfecho.
  • Tentativa de suicídio — também é de notificação compulsória, como violência autoprovocada, e imediata (até 24 horas).
  • Por que importa — alimenta a vigilância, permite detectar surtos, produtos adulterados, agrotóxicos irregulares e novos agentes em circulação.
  • Acidente de trabalho — exposição ocupacional exige notificação específica e comunicação ao serviço de saúde do trabalhador.
  • Proteção — em criança, avalie negligência e acione o conselho tutelar quando indicado. Em idoso e pessoa vulnerável, considere administração intencional por terceiro.
  • Preservação de material — em suspeita de crime, violência ou óbito, preserve frascos e material biológico e registre a cadeia de custódia.
  • Comunicação — informe o caso ao centro de informação toxicológica; ele também alimenta o sistema de vigilância.
  • Prontuário — registre a avaliação de risco em uma frase: agente, dose estimada, horário, evolução esperada e plano de observação.

A notificação leva poucos minutos e é a única forma de o sistema enxergar padrões que nenhum plantonista isolado consegue perceber.

Transferência — estabilizar e comunicar

O momento de maior risco do atendimento. Transportar paciente instável ou com deterioração prevista exige preparo específico.

  • Antes de transportar — estabilize. Via aérea definitiva se houver risco de perdê-la no trajeto; acesso venoso seguro; drogas preparadas.
  • Antecipe — considere a curva do agente: paciente estável agora pode deteriorar durante o transporte. Prefira intubação eletiva à emergencial na ambulância.
  • Comunicação — médico a médico. Transmita a avaliação de risco por escrito: agente, dose, horário, evolução esperada e o que já foi feito.
  • Documentação — envie exames, eletrocardiograma, horários de medicação e a evolução completa.
  • Acione cedo — regulação antes da deterioração, não depois. Transporte de paciente em colapso tem desfecho muito pior.
  • Antídoto — verifique se o serviço receptor dispõe do antídoto necessário; leve dose para o trajeto quando aplicável.
  • Equipe — composição compatível com a gravidade e com as intervenções previsíveis durante o percurso.
  • Material biológico — leve amostras já colhidas; repetir no destino atrasa o diagnóstico.

Se o seu serviço não tem retaguarda de terapia intensiva ou de ECMO e o caso pode exigi-la, comece a articular a transferência na avaliação de risco inicial.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Em alguns contextos a avaliação de risco padrão precisa ser explicitamente reconstruída: criança pequena, idoso, gestante, intoxicação crônica, exposição coletiva e serviço com recursos limitados.
  2. Uma ou duas unidades de medicamento de adulto podem ser letais na criança pequena.
  3. Na intoxicação crônica não há horário de exposição: a conduta se guia por nível sérico, função renal e quadro clínico.
  4. Em serviço sem retaguarda, a avaliação de risco não muda — muda o momento de acionar a regulação, que é cedo.

Extremos de idade: criança, adolescente e idoso

Nos extremos de idade, a relação entre dose e peso, a reserva funcional e a confiabilidade da história mudam completamente o risco. A criança pequena tem pouca margem; o adolescente costuma minimizar; o idoso intoxica-se sem evento agudo, por polifarmácia e erro de dose.

Criança pequena

Ingestão exploratória de uma ou duas unidades de medicamento de adulto pode ser letal, pela relação entre dose e peso. Observação prolongada mesmo se assintomática, sobretudo com tricíclico, bloqueador de canal de cálcio, sulfonilureia, opioide, cânfora e cloroquina. Avalie negligência.

Adolescente

Exposição frequentemente intencional e minimizada na história; risco de coingestão e de repetição. Entreviste a sós em algum momento, rastreie paracetamol independentemente da história e garanta avaliação da saúde mental antes da alta.

Idoso

Polifarmácia, interações, menor reserva funcional e apresentação atípica. Erro de dose e confusão entre medicamentos são causas comuns. Revise a prescrição inteira e considere intoxicação terapêutica crônica, que não tem horário de exposição definido. Limiar mais baixo para internar.

Gestante

A melhor conduta para o feto é a estabilização materna. Alguns antídotos têm dados limitados na gestação, mas o receio teórico não justifica atrasar um tratamento que salva a mãe — e, com ela, a gestação. Solicite beta-hCG em toda mulher em idade fértil.

Trate a mãe integralmente, sem retardar antídoto por receio teórico. Avaliação obstétrica e monitorização fetal conforme a idade gestacional.

Exposição ocupacional e vítimas múltiplas

Quando a exposição é a agrotóxico, solvente ou gás, ou quando vários pacientes chegam com quadro semelhante, a primeira pergunta volta a ser a segurança: o paciente pode contaminar a equipe e outros pacientes, e a fonte pode continuar ativa no local.

Exposição ocupacional

Agrotóxicos, solventes e gases. Descontaminação externa antes do atendimento assistencial, com equipe protegida. Notifique como acidente de trabalho e comunique a vigilância.

Vítimas múltiplas

Vários pacientes com quadro semelhante apontam exposição comum — gás, alimento, água ou evento em ambiente fechado. Não entre no local sem proteção. Acione bombeiros e vigilância. Cefaleia coletiva em ambiente fechado sugere monóxido de carbono.

Intoxicação crônica

Lítio, digoxina, carbamazepina, metotrexato e metais pesados podem intoxicar em dose terapêutica, sem evento agudo. Não há horário de exposição nem janela de observação clássica: a conduta se baseia em nível sérico, função renal e quadro clínico, e a toxicidade ocorre em níveis menores que na aguda.

Intoxicação crônica — sem horário de exposição

Lítio, digoxina, carbamazepina, metotrexato e metais pesados podem intoxicar em dose terapêutica, sem nenhum evento agudo.

  • Como se apresenta — instalação insidiosa, ao longo de dias a semanas, frequentemente confundida com progressão de doença ou com quadro geriátrico inespecífico.
  • Gatilhos — piora da função renal, desidratação, interação medicamentosa nova, mudança de dose e infecção intercorrente.
  • Diferença crucial — a toxicidade ocorre em níveis séricos muito menores que na intoxicação aguda; o nível dito normal não afasta.
  • Lítio — ataxia, tremor grosseiro, confusão e mioclonia com níveis pouco elevados. Limiar de diálise é mais baixo que na aguda.
  • Digoxina — náusea, alteração visual, arritmia e confusão em idoso com piora renal. Hipercalemia é menos frequente que na aguda.
  • Avaliação de risco — não há horário de exposição nem janela de observação clássica. Guie-se por nível sérico, função renal e quadro clínico.
  • Conduta — suspender o agente, corrigir os gatilhos, hidratar e considerar eliminação aumentada conforme o fármaco.
  • Prevenção — revise a prescrição a cada consulta e reavalie a dose diante de qualquer mudança da função renal.

Idoso com confusão e piora funcional em uso de lítio, digoxina ou carbamazepina merece nível sérico e função renal antes de qualquer outra investigação.

Recusa de tratamento e paciente sob custódia

Dois contextos em que a história é pouco confiável e a relação com o paciente é tensa. Em ambos, a prioridade é o atendimento médico — e a documentação cuidadosa protege paciente e equipe.

Recusa de tratamento

Paciente que recusa cuidado após exposição intencional, frequentemente com capacidade de decisão comprometida. Avalie capacidade formalmente, envolva a equipe e a família, e registre. A intoxicação em curso e o risco de morte podem justificar tratamento sem consentimento — discuta com a chefia e a psiquiatria.

Paciente sob custódia

História frequentemente omitida, incluindo ingestão de pacotes de drogas. Priorize o atendimento médico. Considere imagem abdominal diante de quadro inexplicado ou deterioração súbita.

Recursos limitados

Serviço sem leito monitorizado, sem antídoto ou sem retaguarda de terapia intensiva. Acione a regulação cedo, antes da deterioração. Estabilize, faça a avaliação de risco por escrito e comunique diretamente com o médico receptor.

Serviço com recursos limitados — regular cedo

A ausência de leito monitorizado, antídoto ou retaguarda não muda a avaliação de risco — muda o momento em que a regulação precisa ser acionada.

  • Princípio — faça a avaliação de risco primeiro. Ela é que diz se o paciente pode ficar, e não a disponibilidade de leito.
  • Acione cedo — regulação antes da deterioração. Transportar paciente já instável é muito pior do que transportar preventivamente.
  • Antídoto indisponível — o centro de informação toxicológica orienta onde localizar antídotos de disponibilidade irregular na sua região.
  • Dose parcial — se houver parte da dose de antiveneno ou antídoto, administre o que houver e complete depois.
  • Monitorização improvisada — sinais vitais manuais frequentes e documentados valem mais que nenhuma vigilância; defina intervalo e responsável.
  • Eletrocardiograma seriado — disponível em praticamente todo serviço e substitui parcialmente a cardioscopia contínua.
  • Comunicação — transmita a avaliação de risco por escrito ao serviço receptor, com agente, dose, horário e evolução esperada.
  • Planejamento — conheça a referência regional de terapia intensiva, de diálise e de ECMO antes de precisar dela.

A pior decisão em serviço limitado é observar por horas e acionar a regulação só quando o paciente piora. Antecipe.

Centro de informação toxicológica

Recurso gratuito, disponível 24 horas, e provavelmente o mais subutilizado da toxicologia clínica brasileira. O Disque-Intoxicação (0800 722 6001) direciona a ligação ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) de referência da sua região — veja também o guia de Informação e Assistência Toxicológica do MedFoco.

Centro de toxicologia — como e quando acionar
  • Como acionar — Disque-Intoxicação: 0800 722 6001, que direciona ao centro de referência da sua região.
  • Quando acionar — agente desconhecido, dúvida sobre antídoto, dose ou janela de observação, e qualquer caso grave, atípico ou pediátrico.
  • O que orientam — toxicidade do agente, dose tóxica, janela de descontaminação, antídoto e dose, tempo de observação e critérios de alta.
  • Localização de antídoto — orientam onde encontrar antídotos de disponibilidade irregular na sua região.
  • O que ter em mãos — princípio ativo e nome comercial, apresentação e concentração, quantidade estimada, horário, peso e idade do paciente.
  • Vigilância — a comunicação alimenta o sistema de informação e ajuda a detectar surtos e produtos adulterados.
  • Antes da alta — podem orientar o tempo de observação e os sinais de alarme para o retorno.
  • Apoio em crise — para sofrimento psíquico, o CVV atende pelo 188, 24 horas por dia.

Ligar cedo vale mais do que ligar certo: a orientação sobre janela de descontaminação e antídoto perde valor com o tempo decorrido.

Erros comuns

Quase todos os erros da lista nascem de uma mesma omissão: conduzir o caso pelo quadro do momento, sem previsão explícita. Os demais vêm de aplicar à toxicologia regras de outras áreas — seis horas para tudo, critérios de interrupção da RCP, emulsão lipídica como resgate genérico.

  • Não fazer a avaliação de risco de forma explícita e conduzir o caso apenas pelo quadro do momento.
  • Interpretar paciente assintomático como paciente seguro.
  • Dar alta antes de o paciente passar pelo pico esperado do efeito.
  • Usar seis horas como janela universal de observação.
  • Não considerar a formulação de liberação prolongada ao calcular a janela.
  • Deixar de medir a glicemia capilar e a temperatura central.
  • Não fazer eletrocardiograma em paciente com quadro aparentemente benigno.
  • Não rastrear paracetamol em tentativa de suicídio sem história de paracetamol.
  • Confiar na oximetria de pulso em suspeita de monóxido de carbono ou metemoglobinemia.
  • Pedir triagem toxicológica urinária esperando que ela mude a conduta.
  • Não retirar toda a roupa e perder um adesivo transdérmico.
  • Aplicar critérios convencionais de interrupção da reanimação no intoxicado, sem considerar a reversibilidade.
  • Acionar ECMO tarde demais, quando a implementação já não é viável.
  • Usar emulsão lipídica como terapia genérica, inclusive onde ela é desaconselhada.
  • Fazer a avaliação psiquiátrica com o paciente ainda sedado.
  • Dar alta sem retirada de meios letais do domicílio e sem encaminhamento formal.
  • Deixar de notificar a intoxicação e a tentativa de suicídio.
  • Transferir sem estabilizar e sem comunicação direta com o médico receptor.
  • Não acionar o centro de informação toxicológica em caso de dúvida.

Resumo do fluxo

O fluxo inteiro cabe em dez passos. Os dois primeiros salvam a vida agora; os do meio constroem a previsão; os últimos garantem que a alta seja segura e que o paciente não volte pelo mesmo motivo.

  1. Segurança

    Garanta a segurança da cena e considere descontaminação externa antes da área assistencial.

  2. Ressuscite

    Via aérea, ventilação, circulação, glicemia capilar e temperatura central, com antídotos de ressuscitação quando indicados.

  3. ECG e exame completo

    Faça o eletrocardiograma de 12 derivações e o exame físico completo, com a roupa retirada.

  4. Avaliação de risco

    Construa a avaliação de risco: agente, dose, tempo, paciente e curso clínico.

  5. Exames dirigidos

    Peça apenas os exames que mudam a conduta, incluindo paracetamol sérico na exposição intencional.

  6. Descontaminação, antídoto, eliminação

    Decida sobre descontaminação, antídoto e eliminação aumentada — nessa ordem de raridade.

  7. Monitorização e janela

    Defina os parâmetros de monitorização e a janela de observação conforme agente e formulação.

  8. Reavaliação seriada

    Reavalie de forma seriada e registre a tendência, não apenas valores isolados.

  9. Destino

    Decida o destino pelos critérios de alta, observação, enfermaria ou terapia intensiva.

  10. Antes de liberar

    Avaliação psíquica, retirada de meios letais, orientação escrita, encaminhamento e notificação.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2023
    Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation. 2023;148(16):e149-e184.
  2. 2
    Diretriz2025
    American Heart Association. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025.
  3. 3
    Artigo2006
    Daly FFS, Little M, Murray L. A risk assessment based approach to the management of acute poisoning. Emerg Med J. 2006;23(5):396-399.
  4. 4
    Artigo2023
    Murray L, Little M, Pascu O, Hoggett K. Toxicology Handbook, 4ª edição. Elsevier, 2023.
  5. 5
    Artigo2019
    Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11ª edição. McGraw-Hill, 2019.
  6. 6
    Artigo2022
    Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, et al. Poisoning & Drug Overdose, 8ª edição. McGraw-Hill, 2022.
  7. 7
    Artigo1998
    Persson HE, Sjöberg GK, Haines JA, Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score: grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36(3):205-213.
  8. 8
    Artigo2017
    Schwarz ES, Kopec KT, Wiegand TJ, et al. Should we be using the poisoning severity score? J Med Toxicol. 2017;13(2):135-145.
  9. 9
    Artigo2005
    Greene SL, Dargan PI, Jones AL. Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad Med J. 2005;81(954):204-216.
  10. 10
    Artigo2009
    Boyle JS, Bechtel LK, Holstege CP. Management of the critically poisoned patient. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:29.
  11. 11
    Diretriz2026
    Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA, et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clin Toxicol (Phila). 2026;64(6):419-475.
  12. 12
    Artigo2018
    Ghannoum M, Roberts DM, Goldfarb DS, et al. Use of extracorporeal treatments in the management of poisonings. Kidney Int. 2018;94(4):682-688.
  13. 13
    Diretriz2016
    Gosselin S, Hoegberg LCG, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol. 2016;54(10):899-923.
  14. 14
    Artigo2011
    Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol. 2011;49(4):277-283.
  15. 15
    Diretriz2023
    Dart RC, Mullins ME, Matoushek T, et al. Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2023;6(8):e2327739.
  16. 16
    Documento oficial2024
    Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 5.201, de 15 de agosto de 2024 — Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública. 2024.
  17. 17
    Documento oficial2024
    Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de Vigilância em Saúde, 6ª edição revisada — intoxicações exógenas e violência autoprovocada (notificação compulsória). Brasília: Ministério da Saúde, 2024.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. As ferramentas interativas deste artigo não são escores validados — com exceção do escore de gravidade da intoxicação, que é uma ferramenta de registro e não de decisão terapêutica — e servem apenas para organizar o raciocínio. Em caso de intoxicação, acione o Centro de Informação e Assistência Toxicológica pelo Disque-Intoxicação, 0800 722 6001. Se você ou alguém que você conhece estiver em sofrimento psíquico, o CVV atende pelo 188, 24 horas por dia.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
Rolar para cima