MedFoco

Entrar Criar conta
Emergência & UTI • Sepse e Infecções

Endocardite Infecciosa

Hemoculturas, ecocardiograma, critérios de Duke-ISCVID e indicação cirúrgica

O diagnóstico depende de duas coisas simples e frequentemente mal feitas: hemoculturas colhidas corretamente antes do antibiótico e um ecocardiograma pedido no momento certo. O prognóstico, por sua vez, depende de reconhecer cedo quem precisa de cirurgia — porque o antibiótico sozinho não resolve insuficiência cardíaca, abscesso nem infecção não controlada.

3 pares de hemoculturaEcocardiograma precoceDuke-ISCVID 2023Time de endocardite
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, quase sempre valvar; a lesão típica é a vegetação, que embolia à distância.
  2. A mortalidade hospitalar segue entre 15 e 30%, e as causas são evitáveis: atraso diagnóstico, culturas colhidas depois do antibiótico e cirurgia indicada tarde.
  3. Hoje predomina o paciente idoso, com prótese ou dispositivo e infecção relacionada à assistência; o S. aureus é o agente mais frequente e o de pior prognóstico.
  4. Nas primeiras 24 horas: três pares de hemocultura, ecocardiograma no mesmo dia e busca ativa de dano valvar e embolia.

O que é e por que ainda mata

Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio — quase sempre valvar, mas também de próteses, cordoalhas, defeitos congênitos e eletrodos de dispositivos cardíacos. A lesão característica é a vegetação: um agregado de plaquetas, fibrina e microrganismos que cresce sobre endotélio lesado e libera êmbolos sépticos à distância.

Apesar de todo o avanço em imagem e antimicrobianos, a mortalidade hospitalar permanece alta, na faixa de 15 a 30% conforme a série e o perfil do paciente. As razões são recorrentes e evitáveis: atraso diagnóstico em febre sem foco, hemoculturas colhidas depois do antibiótico e indicação cirúrgica reconhecida tarde demais.

A epidemiologia mudou: hoje predomina o paciente idoso, com prótese ou dispositivo, e com infecção relacionada à assistência à saúde. O Staphylococcus aureus tomou o lugar dos estreptococos como agente mais frequente em boa parte do mundo — e é o de pior prognóstico.

Como se organiza

Válvula nativa esquerda

Mitral e aórtica; forma mais comum e com maior risco de embolia cerebral.

Válvula protética

Precoce, até 12 meses da cirurgia, com predomínio de estafilococos; e tardia, com perfil mais parecido ao da nativa.

Endocardite direita

Tricúspide, típica de usuário de droga injetável e de cateteres; cursa com êmbolos pulmonares e melhor prognóstico.

Relacionada a dispositivo

Marca-passo e desfibrilador; exige extração do sistema além do antimicrobiano.

Relacionada à assistência

Cateteres, hemodiálise e procedimentos, com agentes hospitalares e maior letalidade.

As três perguntas que estruturam o caso

  1. Qual é o agente?

    Define o esquema, a duração e boa parte do prognóstico. Sem hemocultura, o caso fica cego.

  2. Qual é o dano anatômico?

    Vegetação, regurgitação, abscesso, fístula e deiscência. É o que responde se há indicação cirúrgica.

  3. Onde já embolizou?

    Cérebro, baço, rins, pulmão e coluna. Muda a conduta e o momento da cirurgia.

O time de endocardite. Casos complicados devem ser conduzidos por equipe multidisciplinar — infectologia, cardiologia, cirurgia cardíaca, imagem e, quando necessário, neurologia. A discussão precoce e conjunta é uma das poucas medidas com impacto demonstrado sobre mortalidade.

Números que orientam a conduta

Hemoculturas

Três pares antes do antibiótico rendem a grande maioria dos diagnósticos microbiológicos.

Ecocardiograma

Transtorácico primeiro; transesofágico é necessário na maioria dos casos e obrigatório na prótese.

Cirurgia

Cerca de metade dos pacientes tem indicação cirúrgica ao longo da internação.

Embolia

O risco é maior nas duas primeiras semanas e cai rapidamente com antibiótico eficaz.

Mortalidade

De 15 a 30% na internação, sendo maior em prótese, S. aureus e insuficiência cardíaca.

As primeiras 24 horas

  1. Colher antes de tratar

    Três pares de hemocultura em punções distintas. No paciente estável, vale esperar as culturas antes do antibiótico; no paciente séptico ou com complicação, colha rápido e trate em seguida.

  2. Imagem sem demora

    Ecocardiograma transtorácico no mesmo dia da suspeita; transesofágico assim que possível, sobretudo em prótese, dispositivo e transtorácico não conclusivo.

  3. Avaliar dano e embolia

    Procure insuficiência cardíaca, novo bloqueio de condução ao eletrocardiograma e sinais de embolia sistêmica. São esses achados que definem urgência cirúrgica.

Regra de bolso: bacteremia por S. aureus sem foco claro merece ecocardiograma. E toda bacteremia por Enterococcus faecalis ou Streptococcus gallolyticus pede investigação de endocardite — a segunda, também de neoplasia colorretal.

Em 30 segundos

O essencial de agentes e risco

  1. O cenário clínico prevê o agente: válvula nativa comunitária, prótese precoce ou tardia, droga injetável, dispositivo, assistência à saúde ou hemocultura negativa.
  2. Prótese, endocardite prévia, cardiopatia congênita cianótica e assistência ventricular são as condições de alto risco.
  3. No Brasil, a doença reumática continua sendo substrato importante, sobretudo em pacientes jovens.
  4. Procurar e tratar a porta de entrada reduz a recidiva depois do fim do antimicrobiano.

Agentes por cenário

Antes da hemocultura positivar, o cenário é a melhor pista do agente — e é ele que define o esquema empírico. A pergunta é onde a bacteriemia nasceu: na boca e na pele da comunidade, no centro cirúrgico do implante da prótese, na agulha do usuário de droga ou no cateter do hospital. Quanto mais próximo da assistência à saúde e do material protético, maior o peso do estafilococo, incluindo o resistente à oxacilina, e dos gram-negativos e fungos.

CenárioAgentes mais frequentesImplicação prática
Válvula nativa comunitáriaStaphylococcus aureus, estreptococos do grupo viridans, Enterococcus faecalis, Streptococcus gallolyticus.Esquema empírico com cobertura de estafilococo, estreptococo e enterococo.
Prótese precoce (até 12 meses)Estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, bacilos gram-negativos, fungos.Cobertura ampliada com , e ; alto risco de abscesso.
Prótese tardia (após 12 meses)Perfil semelhante ao da válvula nativa, com participação relevante de estafilococos.Investigar porta de entrada dentária, cutânea e digestiva.
Usuário de droga injetávelS. aureus predominante, além de gram-negativos, Pseudomonas, polimicrobiana e Candida.Predomínio tricúspide; procurar embolia pulmonar séptica e testar HIV e hepatites.
Dispositivo cardíacoEstafilococos, sobretudo coagulase-negativos e S. aureus.A extração completa do sistema costuma ser indispensável.
Relacionada à assistênciaS. aureus incluindo resistente à oxacilina, enterococo, gram-negativos e Candida.Procurar cateter, acesso de hemodiálise e procedimento recente como porta de entrada.
Hemocultura negativaCoxiella burnetii, Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei, fungos e agentes fastidiosos.Sorologias dirigidas, biologia molecular e discussão com a microbiologia.

Os antigos agentes do grupo HACEK — Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella — são fastidiosos, mas crescem nos sistemas automatizados atuais. Não são mais causa habitual de hemocultura negativa.

Condições predisponentes

O endotélio valvar normal resiste à colonização; o que o torna vulnerável é fluxo turbulento, lesão prévia ou material estranho onde a bactéria adere e se protege. Por isso a estratificação separa as condições de alto risco — em que a endocardite é mais provável e mais grave, e que definem quem recebe profilaxia — das de risco intermediário, que pesam no índice de suspeita diante de febre com bacteriemia.

Alto risco

  • Endocardite infecciosa prévia.
  • Prótese valvar cirúrgica ou transcateter, e reparo valvar com material protético.
  • Cardiopatia congênita cianótica não corrigida, ou corrigida com material protético.
  • Dispositivo de assistência ventricular.

Risco intermediário

  • Valvopatia reumática, degenerativa ou bicúspide aórtica.
  • Cardiopatia congênita não cianótica, exceto comunicação interatrial isolada.
  • Cardiomiopatia hipertrófica.
  • Marca-passo, desfibrilador e cateter de longa permanência.
  • Uso de droga injetável e hemodiálise.

No Brasil, a doença reumática continua sendo um substrato importante, sobretudo em pacientes mais jovens e em regiões com menor cobertura assistencial. Não assuma o perfil epidemiológico europeu como universal.

Portas de entrada a procurar

O agente isolado aponta onde procurar. Estreptococo viridans manda examinar a boca; estafilococo, a pele e os acessos; S. gallolyticus e enterococo, o cólon e o trato urinário; agentes de hemocultura negativa, a exposição a animais. A porta de entrada que segue aberta reabastece a bacteriemia mesmo com o antimicrobiano correto.

  • Cavidade oral — cáries, doença periodontal e procedimentos dentários; avaliação odontológica faz parte da investigação.
  • Pele — feridas, dermatite, uso de droga injetável e infecção de sítio de punção.
  • Cateteres e acessos vasculares — cateter central, port e acesso de hemodiálise; considerar remoção.
  • Trato digestivo — S. gallolyticus e Enterococcus obrigam investigação de neoplasia e de doença colônica.
  • Trato urinário e manipulação urológica — enterococo é o agente clássico.
  • Contato com animais e produtos não pasteurizados — Coxiella, Brucella e Bartonella.

Identificar a porta de entrada não é detalhe acadêmico: sem tratá-la, a chance de recidiva após o término do antimicrobiano aumenta significativamente.

Em 30 segundos

O essencial de clínica e imagem

  1. A forma aguda, geralmente estafilocócica, evolui em dias com sepse; a subaguda, geralmente estreptocócica, arrasta-se por semanas como síndrome consumptiva.
  2. Os sinais periféricos clássicos são pouco frequentes hoje: a ausência não afasta, a presença torna o diagnóstico muito provável.
  3. Hemocultura é o exame que decide: três pares, antes do antibiótico, com volume adequado — e repetidas até a negativação.
  4. Transtorácico primeiro, transesofágico na maioria; transtorácico normal não exclui endocardite.

Apresentação clínica

A endocardite tem duas faces. A aguda, geralmente estafilocócica, evolui em dias com toxemia, sepse e complicações precoces. A subaguda, geralmente estreptocócica, arrasta-se por semanas com febre baixa, emagrecimento, anemia e astenia — e costuma ser rotulada de "síndrome consumptiva" ou "febre de origem indeterminada" antes do diagnóstico.

Achados frequentes

  • Febre, presente na grande maioria dos casos.
  • Sopro cardíaco, novo ou com mudança de característica.
  • Astenia, emagrecimento, sudorese e anorexia.
  • Esplenomegalia e anemia normocrômica.
  • Insuficiência cardíaca de instalação recente.

Fenômenos periféricos

  • Manchas de Janeway — máculas hemorrágicas indolores em palmas e plantas, de origem embólica.
  • Nódulos de Osler — nódulos dolorosos em polpas digitais, de origem imunológica.
  • Manchas de Roth — hemorragias retinianas com centro claro.
  • Hemorragias subungueais em lasca e petéquias conjuntivais.
  • Glomerulonefrite por imunocomplexos, com hematúria.

Os sinais periféricos clássicos são pouco frequentes hoje e não podem ser exigidos para levantar a hipótese. Sua ausência não afasta nada; sua presença, por outro lado, torna o diagnóstico muito provável.

Hemoculturas: o exame que decide

  1. Três pares

    Colha três pares (aeróbio e anaeróbio) por punções venosas periféricas distintas.

  2. Colha antes do antibiótico

    Uma única dose prévia pode negativar as culturas por dias e comprometer todo o tratamento.

  3. Sem esperar o pico febril

    Não é necessário esperar pico febril — a bacteremia da endocardite é contínua.

  4. Volume por frasco

    Respeite o volume por frasco: é a variável que mais aumenta a sensibilidade, mais do que o número de amostras.

  5. Paciente estável

    Se o paciente estiver estável, é aceitável aguardar as culturas antes de iniciar o antimicrobiano.

  6. Paciente grave

    Se houver sepse, instabilidade ou complicação, colha em poucos minutos e inicie o esquema empírico.

  7. Negativas em 48 h

    Culturas negativas após 48 horas em paciente com suspeita alta: comunique o laboratório e amplie a investigação.

  8. Documentar a negativação

    Repita as hemoculturas em 48 a 72 horas de tratamento para documentar a negativação — é ela que define o dia zero da contagem da duração.

Colha antes do antibiótico

Uma única dose prévia pode negativar as culturas por dias e comprometer todo o tratamento.

Quando a hemocultura é negativa

Cerca de um em cada dez casos cursa com hemocultura negativa. A causa mais comum e mais evitável é o uso prévio de antibiótico. Afastada essa hipótese, investigue agentes fastidiosos e intracelulares.

Antibiótico prévio

Causa mais frequente. Considere suspender o antimicrobiano por alguns dias e recolher, sempre que a estabilidade clínica permitir e com o time de endocardite.

Coxiella burnetii

Febre Q. Sorologia com IgG antifase I em títulos elevados é critério maior. Exposição a ruminantes e a produtos não pasteurizados.

Bartonella

Contato com gatos, situação de rua e etilismo. Sorologia e biologia molecular fecham o diagnóstico.

Brucella e Tropheryma

Contexto ocupacional e quadro sistêmico arrastado; exigem métodos específicos e comunicação prévia ao laboratório.

Fungos

Candida e Aspergillus em prótese, imunossupressão e uso de droga injetável. Vegetações grandes e alta letalidade.

Endocardite não infecciosa

Trombótica não bacteriana, associada a neoplasia, e endocardite de Libman-Sacks no lúpus e na síndrome antifosfolípide.

Estratégia de imagem

ExameQuando usarO que esperar
Ecocardiograma transtorácicoPrimeiro exame em toda suspeita, idealmente no mesmo dia.Boa janela para vegetações maiores e para avaliar função e repercussão; sensibilidade limitada em prótese e em lesões pequenas.
Ecocardiograma transesofágicoTranstorácico negativo com suspeita mantida, prótese, dispositivo, e sempre que houver dúvida sobre complicação perianular.Padrão para vegetação pequena, abscesso, pseudoaneurisma, fístula e deiscência protética.
Repetir o ecocardiogramaEm 5 a 7 dias se a suspeita persistir com exame inicial negativo; e imediatamente diante de piora clínica.Nova complicação, aumento da vegetação, surgimento de regurgitação.
Angiotomografia cardíacaSuspeita de abscesso e pseudoaneurisma, e planejamento cirúrgico.Excelente definição anatômica perivalvar e das coronárias.
PET-CT com flúor-18-fluordesoxiglicosePrótese valvar e dispositivo com dúvida diagnóstica; também identifica focos embólicos e a porta de entrada.Captação anormal ao redor da prótese; menor utilidade nos primeiros meses do pós-operatório, quando é critério menor.
Imagem de crânio, abdome e colunaRastreio de embolia sintomática e, em casos selecionados, também assintomática.Infarto e abscesso cerebral, aneurisma micótico, infarto esplênico e espondilodiscite.

Um ecocardiograma transtorácico normal não exclui endocardite. Em paciente com bacteremia por S. aureus, prótese ou dispositivo, a investigação prossegue com transesofágico mesmo diante de exame inicial sem alterações.

Exames complementares

  • Eletrocardiograma seriado — o surgimento de bloqueio atrioventricular sugere abscesso perianular e é sinal de alarme.
  • Hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação — inespecíficos, úteis no acompanhamento da resposta.
  • Função renal e urina tipo I — hematúria e proteinúria sugerem glomerulonefrite; a função renal orienta a dose dos antimicrobianos.
  • Fator reumatoide — critério menor imunológico quando positivo.
  • Sorologias dirigidas — Coxiella, Bartonella e Brucella na hemocultura negativa.
  • Avaliação odontológica — foco dentário é porta de entrada tratável e evita recidiva.
  • Colonoscopia — obrigatória diante de Streptococcus gallolyticus, pela associação com neoplasia colorretal.
  • Sorologia para HIV e hepatites — especialmente em usuários de droga injetável.

Em 30 segundos

O essencial de critérios de duke

  1. Duke-ISCVID 2023 mantém a estrutura de critérios maiores e menores e acrescenta o domínio cirúrgico, PET-CT, angiotomografia e biologia molecular.
  2. Definida: 2 maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores. Possível: 1 maior + 1 menor, ou 3 menores.
  3. Os critérios classificam, não decidem sozinhos: caso possível com suspeita alta deve ser tratado.
  4. Estafilococo coagulase-negativo só é agente típico na presença de prótese intracardíaca.

Critérios de Duke-ISCVID 2023

Os critérios de Duke foram criados em 1994, modificados em 2000 e atualizados em 2023 pela Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas Cardiovasculares. A estrutura de maiores e menores permaneceu, mas o conteúdo foi ampliado para incorporar biologia molecular, novas modalidades de imagem e a inspeção intraoperatória.

O que entrou de novo

Domínio cirúrgico como critério maior, PET-CT e angiotomografia cardíaca como imagem maior, biologia molecular e sorologias específicas, e ampliação da lista de agentes típicos.

Agentes típicos ampliados

Além dos clássicos, incluem-se Staphylococcus lugdunensis e o grupo Streptococcus bovis; alguns agentes contam como típicos apenas na presença de prótese intracardíaca.

Uso clínico

Foram concebidos para pesquisa e classificação. Um caso "possível" com alta suspeita clínica deve ser tratado enquanto a investigação avança.

Duas versões vigentes

A diretriz europeia de 2023 mantém uma versão própria dos critérios modificados. As diferenças são pontuais e não mudam a conduta à beira do leito.

Calculadora — classificação diagnóstica

Conte os critérios presentes (3 critérios maiores e 7 menores, listados abaixo). Endocardite definida exige 2 maiores, ou 1 maior com 3 menores, ou 5 menores. Endocardite possível exige 1 maior com 1 menor, ou 3 menores.

TipoCritérioDefinição
MaiorMicrobiológicoHemoculturas positivas para agente típico em 2 ou mais amostras distintas; ou positividade persistente para agente não típico; ou sorologia e biologia molecular positivas para Coxiella burnetii, Bartonella ou Tropheryma whipplei.
MaiorImagemVegetação, perfuração, aneurisma, abscesso, pseudoaneurisma, fístula ou deiscência nova de prótese ao ecocardiograma ou à angiotomografia; ou captação anormal ao PET-CT em válvula, prótese, enxerto ou eletrodo.
MaiorCirúrgicoEvidência de endocardite à inspeção direta durante a cirurgia cardíaca, mesmo sem confirmação histológica ou microbiológica.
MenorPredisposiçãoEndocardite prévia, prótese ou reparo valvar, cardiopatia congênita, valvopatia significativa, cardiomiopatia hipertrófica, dispositivo cardíaco ou uso de droga injetável.
MenorFebreTemperatura de 38 °C ou mais.
MenorFenômenos vascularesEmbolia arterial, infarto pulmonar séptico, abscesso cerebral ou esplênico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana ou conjuntival, manchas de Janeway, detectados ao exame ou por imagem.
MenorFenômenos imunológicosGlomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth ou fator reumatoide positivo.
MenorMicrobiológico menorHemocultura positiva que não preenche o critério maior; ou cultura, biologia molecular ou sorologia positivas em sítio estéril que não seja válvula ou vegetação.
MenorImagem menorCaptação anormal ao PET-CT nos primeiros 3 meses após implante de prótese valvar.
MenorExame físicoRegurgitação valvar nova à ausculta, quando o ecocardiograma não está disponível.
Classificação de Duke-ISCVID

Informe quantos critérios maiores e menores estão presentes. Resultado imediato.

Selecione o número de critérios maiores e menores.

Ferramenta de apoio. Os critérios não substituem o julgamento clínico: casos classificados como possíveis, com suspeita alta, devem ser tratados enquanto a investigação prossegue. A classificação também se modifica ao longo da internação, conforme novas culturas e exames de imagem.

Definida

2 critérios maiores, ou 1 maior com 3 menores, ou 5 menores.

Possível

1 critério maior com 1 menor, ou 3 menores.

Não preenchida

Abaixo dos limiares acima — reavalie o diagnóstico e procure explicação alternativa firme.

Quem conta como agente típico

Sempre típicos

  • Staphylococcus aureus e Staphylococcus lugdunensis.
  • Estreptococos do grupo viridans e grupo Streptococcus bovis, incluindo S. gallolyticus.
  • Enterococcus faecalis.
  • Granulicatella, Abiotrophia e Gemella.
  • Grupo HACEK.

Típicos apenas com prótese intracardíaca

  • Estafilococos coagulase-negativos.
  • Corynebacterium striatum e C. jeikeium.
  • Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa.
  • Cutibacterium acnes.
  • Candida spp.

Um estafilococo coagulase-negativo em hemocultura de paciente sem prótese continua sendo, na maioria das vezes, contaminação de coleta. Com prótese, a leitura se inverte: passa a ser agente típico e exige investigação completa.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Antimicrobiano bactericida, intravenoso, em dose alta e por 4 a 6 semanas, contadas a partir da primeira hemocultura negativa.
  2. Empírico só depois das hemoculturas e só se houver sepse, instabilidade ou complicação; no estável, aguarde o agente.
  3. Gentamicina saiu do S. aureus em válvula nativa; enterococo trata com + ; prótese estafilocócica pede .
  4. Febre após 7 a 10 dias de tratamento adequado exige busca de abscesso, embolia, cateter, febre por droga e reavaliação cirúrgica.

Princípios do tratamento

A vegetação é um ambiente hostil ao antimicrobiano: alta densidade bacteriana, baixa atividade metabólica e ausência de fagócitos. Daí decorrem as regras que tornam o tratamento da endocardite diferente de qualquer outra infecção.

  • Antimicrobiano bactericida, em doses altas e por via intravenosa na maior parte do curso.
  • Duração prolongada — geralmente de 4 a 6 semanas, e não menos que 2 semanas em qualquer esquema abreviado.
  • Contagem do dia zero a partir da primeira hemocultura negativa; se houver cirurgia com cultura valvar positiva, a contagem recomeça no dia da operação.
  • Associação sinérgica em situações específicas, como enterococo e prótese estafilocócica.
  • Controle de foco — remoção de cateter, extração de dispositivo, tratamento dentário e cirurgia valvar quando indicada.
  • Monitorização de função renal, audição e níveis séricos conforme a droga utilizada.
  • Reavaliação com hemoculturas seriadas até documentar a negativação.

Febre persistente após 7 a 10 dias de tratamento adequado não é evolução esperada. Procure abscesso perianular, embolia séptica, infecção de cateter, febre por droga e agente resistente — e reavalie a indicação cirúrgica.

Esquema empírico

O esquema empírico é iniciado apenas depois das hemoculturas, e somente quando o paciente está instável, séptico ou com complicação que não permite esperar. No paciente estável, aguardar o agente é a conduta preferível.

CenárioEsquema empíricoRacional
Válvula nativa comunitária associada a e a ; como alternativa em alergia, associada a gentamicina.Cobre estafilococo sensível, estreptococo e enterococo.
Prótese precoce (até 12 meses) ou associada à assistência associada a gentamicina e a .Cobre estafilococo resistente à oxacilina e agentes hospitalares; a rifampicina age sobre o biofilme.
Prótese tardia (após 12 meses)Conduta semelhante à da válvula nativa, ajustada ao contexto epidemiológico.Perfil microbiológico se aproxima do comunitário.
Suspeita de agente resistente à oxacilinaSubstituir a oxacilina por vancomicina ou .Considere colonização prévia, hemodiálise e internação recente.

A rifampicina em prótese estafilocócica costuma ser iniciada alguns dias depois dos demais antimicrobianos, quando a bacteremia já está controlada, para reduzir a seleção de resistência. Confira o protocolo do seu serviço.

Tratamento dirigido por agente

AgenteEsquema de escolhaDuração habitual
Estreptococo sensível à penicilina ou ; associação com gentamicina permite curso abreviado em casos não complicados de válvula nativa.4 semanas em nativa; 6 semanas em prótese.
S. aureus sensível à oxacilina, válvula nativa; como alternativa. Sem gentamicina de rotina.4 a 6 semanas.
S. aureus resistente à oxacilina, válvula nativa ou em dose alta.4 a 6 semanas.
Estafilococo em próteseOxacilina ou vancomicina, associadas a e a nas 2 primeiras semanas.6 semanas ou mais.
Enterococcus faecalis associada a ceftriaxona — preferida por evitar nefrotoxicidade e por funcionar em cepas com alto grau de resistência a aminoglicosídeo; alternativa é ampicilina com gentamicina.6 semanas.
Grupo HACEK.4 semanas em nativa; 6 semanas em prótese.
Fungos, geralmente com equinocandina, associada à cirurgia; supressão prolongada com azol.Prolongada, frequentemente por toda a vida em prótese.
Coxiella burnetii associada a .18 meses ou mais, com controle sorológico.

A gentamicina foi abandonada no tratamento do S. aureus em válvula nativa: aumentava nefrotoxicidade sem benefício clínico. Permanece indicada em prótese estafilocócica e como opção no enterococo.

Calculadora — doses por peso

Informe o peso. As doses são as de endocardite em adulto com função renal preservada — ajuste conforme clearance, nível sérico e protocolo institucional. Logo abaixo, o esquema completo de cada cenário.

Doses por peso na endocardite

Dose por quilo dos antimicrobianos calculados pelo peso (adulto, função renal preservada).

— dose mínima15 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h (teto 2 g por dose)
—
— dose máxima20 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h (teto 2 g por dose)
—
3 mg/kg/dia em dose única diária
—
10 mg/kg/dia em dose única
—

Ferramenta de apoio ao cálculo. Vancomicina exige monitorização sérica; gentamicina exige controle de função renal e audição; daptomicina exige acompanhamento de creatinoquinase. Em obesos e na disfunção renal, discuta a dose com a farmácia clínica.

Cenário / agenteEsquema (doses)Duração e observações
Empírico — válvula nativa comunitáriaAmpicilina 2 g a cada 4 h (12 g/dia) — cobre enterococo e estreptococo; oxacilina 2 g a cada 4 h (12 g/dia) — cobre estafilococo sensível; gentamicina 3 mg/kg/dia em dose única diária, com controle de função renal. Alternativa na alergia: vancomicina 15 a 20 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h, com gentamicina.Iniciar apenas após as hemoculturas; no paciente estável, aguardar o agente é preferível.
Empírico — prótese precoce ou hospitalarVancomicina 15 a 20 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h, com monitorização sérica; gentamicina 3 mg/kg/dia, por 2 semanas; rifampicina 900 a 1200 mg por dia, divididos a cada 8 a 12 h — iniciar após o controle da bacteremia.6 semanas ou mais, contadas a partir da primeira hemocultura negativa. Controle de foco: avaliar cirurgia valvar ou extração completa do dispositivo — discussão obrigatória com o time de endocardite.
S. aureus sensível à oxacilina (nativa)Oxacilina 2 g a cada 4 h (12 g/dia) — droga de escolha; alternativa: cefazolina 2 g a cada 8 h, útil em intolerância à oxacilina. Gentamicina não indicada de rotina em válvula nativa (aumenta nefrotoxicidade sem benefício clínico).4 a 6 semanas; 6 semanas se houver complicação ou resposta lenta.
S. aureus resistente à oxacilina (nativa)Vancomicina 15 a 20 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 h, com monitorização sérica; alternativa: daptomicina 10 mg/kg/dia em dose única, acompanhando creatinoquinase.4 a 6 semanas, contadas a partir da negativação das hemoculturas. Atenção: não usar daptomicina em endocardite com foco pulmonar associado — o surfactante inativa a droga no pulmão.
Estreptococo sensível à penicilinaPenicilina G cristalina 12 a 18 milhões de unidades por dia, em infusão contínua ou dividida a cada 4 h; alternativa: ceftriaxona 2 g por dia, em dose única (facilita terapia ambulatorial); gentamicina (opcional) 3 mg/kg/dia em dose única diária — permite curso de 2 semanas em casos não complicados de válvula nativa.4 semanas em válvula nativa; 6 semanas em prótese.
Enterococcus faecalisAmpicilina 2 g a cada 4 h (12 g/dia) — base do esquema; ceftriaxona 2 g a cada 12 h — associação preferida: sem nefrotoxicidade e eficaz em cepas com alta resistência a aminoglicosídeo. Alternativa: ampicilina com gentamicina 3 mg/kg/dia, com controle de função renal e audição.6 semanas; cursos mais curtos apenas em situações selecionadas.

Terapia oral parcial e domiciliar

Uma das mudanças mais relevantes dos últimos anos: pacientes estabilizados podem completar o tratamento fora do hospital, por via oral ou por antimicrobiano parenteral ambulatorial.

Candidato adequado

  • Pelo menos 10 dias de tratamento intravenoso, e ao menos 7 dias após a cirurgia quando houve operação.
  • Estabilidade clínica, sem febre e com marcadores em queda.
  • Agente sensível e previsível: estreptococo, E. faecalis, S. aureus e estafilococo coagulase-negativo.
  • Ecocardiograma transesofágico de controle sem complicação nova antes da transição.
  • Boa adesão, condições sociais adequadas e seguimento ambulatorial garantido.

Manter internado

  • Insuficiência cardíaca, abscesso e infecção não controlada.
  • Hemoculturas ainda positivas.
  • Indicação cirúrgica pendente.
  • Endocardite fúngica ou por agente multirresistente.
  • Complicação neurológica recente ou instabilidade clínica.

A transição para via oral só é segura dentro de um programa estruturado, com esquema definido pela infectologia, controle ambulatorial próximo e retorno imediato garantido em caso de febre — não é simplesmente "trocar por comprimido e dar alta".

Rotas de tratamento

Condutas — como usar as rotas. Cada rota abre o detalhamento: indicação, posologia, duração e cuidados; o botão de cada fármaco abre a ficha completa. As quatro primeiras são os esquemas por agente — depois que a hemocultura identifica o agente, o tratamento deixa de ser empírico e passa a seguir esquemas consagrados, com duração definida pelo microrganismo e pelo tipo de válvula. As quatro seguintes são estratégia e situações especiais, em que o esquema padrão não se aplica: início empírico, material protético, endocardite fúngica e a transição para tratamento fora do hospital. Confira sempre o antibiograma, a função renal e o protocolo institucional antes de prescrever.

Em 30 segundos

O essencial de cirurgia

  1. Cerca de metade dos pacientes tem indicação cirúrgica, organizada em três razões: insuficiência cardíaca, infecção não controlada e prevenção de embolia.
  2. Emergência é em até 24 horas; urgência, em poucos dias; não urgente, na mesma internação.
  3. Não existe tempo mínimo de antibiótico antes de operar — adiar cirurgia indicada é causa frequente de morte evitável.
  4. Embolia cerebral isquêmica sem hemorragia raramente justifica adiar; hemorragia intracraniana costuma adiar cerca de um mês.

As três razões para operar

Cerca de metade dos pacientes com endocardite tem indicação cirúrgica, e as indicações se organizam em três grandes grupos. Reconhecê-las cedo é o que separa uma cirurgia eletiva bem planejada de uma operação de resgate em choque.

1. Insuficiência cardíaca

É a indicação mais frequente e a de maior impacto sobre a mortalidade. Regurgitação aguda grave, obstrução valvar ou fístula com repercussão hemodinâmica não são tratáveis com antimicrobiano.

2. Infecção não controlada

Abscesso perianular, pseudoaneurisma, fístula, vegetação em crescimento, hemocultura persistentemente positiva apesar de terapia adequada, e agentes de difícil erradicação como fungos e multirresistentes.

3. Prevenção de embolia

Vegetação grande, sobretudo à esquerda e após um episódio embólico já ocorrido em vigência de antimicrobiano adequado.

Não existe "tempo mínimo de antibiótico" antes de operar. Diante de indicação de emergência ou urgência, a cirurgia não deve ser adiada para completar dias de tratamento — o adiamento é uma das causas mais frequentes de morte evitável.

Calculadora — indicação e momento da cirurgia

Marque o que está presente em cada grupo (se houver mais de um achado no mesmo grupo, escolha o mais grave). O resultado indica o prazo mais urgente entre os achados: emergência significa em até 24 horas; urgência, dentro de poucos dias; e não urgente, durante a mesma internação, após dias de antimicrobiano.

GrupoAchadoPrazo
Insuficiência cardíacaEdema agudo refratário ou choque cardiogênico por regurgitação grave, obstrução ou fístula.Emergência
Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca sintomática com regurgitação ou obstrução grave, sem choque.Urgência
Insuficiência cardíacaRegurgitação grave sem sintomas, com boa tolerância hemodinâmica.Não urgente
Infecção não controladaAbscesso, pseudoaneurisma, fístula ou vegetação em crescimento apesar do tratamento.Urgência
Infecção não controladaHemoculturas persistentemente positivas ou febre mantida por mais de 7 a 10 dias com terapia adequada e sem foco extracardíaco.Urgência
Infecção não controladaInfecção por fungo ou por agente multirresistente, de difícil erradicação apenas com antimicrobiano.Urgência
Infecção não controladaBloqueio atrioventricular novo ao eletrocardiograma, sugerindo extensão perianular.Urgência
Prevenção de emboliaVegetação de 10 mm ou mais em válvula esquerda com episódio embólico já ocorrido em vigência de antimicrobiano adequado.Urgência
Prevenção de emboliaVegetação de 10 mm ou mais associada a disfunção valvar grave, em paciente com risco cirúrgico aceitável.Urgência
Prevenção de emboliaVegetação muito volumosa isolada, sem outra indicação — decisão individualizada pelo time de endocardite.Não urgente / individualizada
Momento sugerido da cirurgia

Define a urgência — apoio à discussão do time.

Preencha os três grupos (use "Ausente" quando não houver o achado).

Ferramenta de apoio à discussão, não substitui o time de endocardite. O risco cirúrgico individual, as comorbidades, o estado neurológico e a vontade do paciente pesam tanto quanto a indicação anatômica.

Complicação neurológica e momento da cirurgia

A embolia cerebral é a complicação extracardíaca mais frequente e a que mais gera dúvida sobre o momento operatório. A orientação atual é bem menos conservadora do que se praticava no passado.

Situação neurológicaConduta quanto à cirurgiaObservação
Embolia silenciosa ou acidente isquêmico transitórioNão adiar a cirurgia se houver indicação.Achado frequente em imagem de rastreio.
Acidente vascular isquêmico sem hemorragiaCirurgia sem adiamento quando há indicação de emergência ou urgência, sobretudo em infarto pequeno.O risco de nova embolia costuma superar o risco de piora da lesão.
Infarto extenso ou com transformação hemorrágicaDiscussão individualizada; frequentemente adia-se por algumas semanas quando a condição cardíaca permite.Envolva a neurologia na decisão.
Hemorragia intracranianaAdiamento habitual de cerca de um mês, salvo situação cardíaca crítica.Pesquisar aneurisma micótico com angiografia.
Coma sem prognóstico definidoReavaliar antes de indicar cirurgia de grande porte.Decisão compartilhada com a família.
Anticoagulação

Anticoagulação em endocardite é assunto delicado: a indicação prévia deve ser reavaliada caso a caso, e a suspensão temporária é frequente diante de embolia cerebral, sobretudo por S. aureus. Não há indicação de iniciar anticoagulação apenas por existir vegetação.

Outras complicações

Abscesso perianular

Mais comum na válvula aórtica e em prótese. Suspeite diante de febre persistente e de novo distúrbio de condução; confirme com transesofágico ou angiotomografia.

Embolia pulmonar séptica

Típica da endocardite direita: infiltrados múltiplos, periféricos e cavitados, com dor pleurítica e hipoxemia.

Comprometimento renal

Glomerulonefrite por imunocomplexos, infarto renal embólico e nefrotoxicidade por vancomicina e aminoglicosídeo.

Aneurisma micótico

Cerebral ou visceral; investigue diante de cefaleia persistente, déficit focal ou hemorragia. Pode exigir tratamento endovascular.

Espondilodiscite

Dor lombar persistente em paciente com endocardite exige ressonância — a coexistência é frequente e prolonga o tratamento.

Recidiva e reinfecção

Recidiva ocorre nas primeiras semanas pelo mesmo agente, geralmente por tratamento insuficiente. Reinfecção é episódio novo, mais tardio, e reforça a necessidade de tratar a porta de entrada.

Em 30 segundos

O essencial de profilaxia e erros

  1. Profilaxia antibiótica só para alto risco em procedimento odontológico invasivo — recomendação classe I na ESC 2023.
  2. O esquema padrão é 2 g VO 30 a 60 minutos antes (ou ampicilina 2 g IV).
  3. Higiene oral, consulta odontológica periódica e cuidado com cateteres têm maior impacto populacional que o comprimido.
  4. Os erros que mais custam: antibiótico antes das culturas, transtorácico normal tomado como exclusão e cirurgia adiada.

Profilaxia antibiótica

A profilaxia deixou de ser universal e passou a ser restrita: indicada apenas para pacientes de alto risco submetidos a procedimentos odontológicos invasivos. A diretriz europeia de 2023 reforçou essa indicação, elevando-a a recomendação de classe I.

Quem recebeEm quais procedimentosEsquema
Alto risco: endocardite prévia; prótese valvar, cirúrgica ou transcateter, e reparo com material protético; cardiopatia congênita cianótica não corrigida, ou corrigida com material protético; dispositivo de assistência ventricular.Procedimentos odontológicos com manipulação da gengiva, da região periapical ou com perfuração da mucosa oral. 2 g por via oral, 30 a 60 minutos antes; ou 2 g por via intravenosa. Em crianças, 50 mg/kg. Na alergia à penicilina, alternativas incluem cefalexina, azitromicina, claritromicina ou doxiciclina, conforme o protocolo adotado.
Demais pacientesProcedimentos respiratórios, digestivos, geniturinários, dermatológicos e ecocardiograma transesofágico.Não há indicação de profilaxia antibiótica de rotina.

A medida com maior impacto populacional não é o comprimido antes do dentista: é a higiene oral regular, a consulta odontológica periódica e o cuidado com feridas, cateteres e sítios de punção em pacientes de risco.

Prevenção no cuidado hospitalar

  • Assepsia rigorosa na inserção e na manutenção de cateteres vasculares.
  • Retirada precoce de todo cateter sem indicação — o dispositivo desnecessário é porta de entrada.
  • Investigação de bacteremia por S. aureus com ecocardiograma, mesmo sem sopro.
  • Preparo pré-operatório adequado antes de implante de prótese ou de dispositivo cardíaco.
  • Avaliação odontológica antes de cirurgia valvar eletiva e implante de dispositivo.
  • Orientação ao paciente de risco — cartão de identificação, alerta sobre febre persistente e contraindicação de automedicação com antibiótico.

Oriente o paciente de risco a nunca tomar antibiótico por conta própria diante de febre. Além de não tratar a endocardite, a dose isolada negativa as hemoculturas e transforma um caso diagnosticável em um caso de hemocultura negativa.

Erros comuns

  • Iniciar antibiótico antes de colher as hemoculturas em paciente estável.
  • Colher uma única amostra de hemocultura, ou colher todas do mesmo acesso.
  • Esperar o pico febril para colher, atrasando o diagnóstico sem ganho de sensibilidade.
  • Considerar endocardite afastada por um ecocardiograma transtorácico normal.
  • Não solicitar transesofágico em portador de prótese ou de dispositivo cardíaco.
  • Tratar bacteremia por S. aureus como infecção de cateter sem investigar o coração.
  • Interpretar estafilococo coagulase-negativo como contaminação em paciente com prótese.
  • Usar gentamicina de rotina no S. aureus em válvula nativa.
  • Contar a duração do tratamento a partir do primeiro dia de antibiótico, e não da negativação das culturas.
  • Adiar cirurgia indicada para "completar o antibiótico".
  • Não repetir o ecocardiograma diante de febre persistente ou de novo sopro.
  • Ignorar novo bloqueio atrioventricular no eletrocardiograma diário.
  • Dar alta sem tratar a porta de entrada, sobretudo o foco dentário.
  • Não solicitar colonoscopia após endocardite por Streptococcus gallolyticus.

Resumo do fluxo

  1. Suspeitou

    Febre sem foco com prótese, sopro novo, dispositivo, uso de droga injetável ou bacteremia por agente típico.

  2. Colha três pares de hemocultura antes do antibiótico

    Em punções distintas e com volume adequado.

  3. Ecocardiograma

    Solicite ecocardiograma transtorácico no mesmo dia e programe o transesofágico.

  4. Empírico só se necessário

    Inicie o esquema empírico apenas se houver instabilidade, sepse ou complicação; no estável, aguarde o agente.

  5. Duke-ISCVID

    Aplique os critérios de Duke-ISCVID e reclassifique conforme novos resultados.

  6. Complicações

    Procure complicações: insuficiência cardíaca, bloqueio novo, abscesso e embolia sistêmica.

  7. Time de endocardite

    Acione o time de endocardite desde o início e discuta a indicação e o momento da cirurgia.

  8. Ajuste e duração

    Ajuste o esquema ao antibiograma, repita hemoculturas e conte a duração a partir da negativação.

  9. Porta de entrada e transição

    Trate a porta de entrada, avalie transição oral ou domiciliar e programe o seguimento.

  10. Alta

    Ecocardiograma de referência, orientação sobre profilaxia e retorno imediato diante de febre.

COLHA TRÊS PARES DE HEMOCULTURA ANTES DO ANTIBIÓTICO — em punções distintas e com volume adequado.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2023
    Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042.
  2. 2
    Artigo2023
    Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases criteria for infective endocarditis: updating the modified Duke criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-526.
  3. 3
    Artigo2015
    Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.
  4. 4
    Diretriz2021
    Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963-e978.
  5. 5
    Artigo2019
    Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis (POET). N Engl J Med. 2019;380(5):415-424.
  6. 6
    Artigo2012
    Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis (EASE). N Engl J Med. 2012;366(26):2466-2473.
  7. 7
    Artigo2024
    van der Vaart TW, Bossuyt PMM, Baddour LM, et al. External validation of the 2023 Duke-ISCVID diagnostic criteria for infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2024;78(4):922-929.
  8. 8
    Diretriz2015
    Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128.
  9. 9
    Diretriz2024
    Thornhill MH, Prendergast B, Dayer M, et al. Endocarditis prevention: time for a review of NICE guidance. Lancet Reg Health Eur. 2024;39:100876.
  10. 10
    Diretriz2020
    Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA, et al. EHRA international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace. 2020;22(4):515-549.
  11. 11
    Diretriz
    Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes brasileiras sobre valvopatias e endocardite infecciosa, versões vigentes.
  12. 12
    Documento oficial
    Ministério da Saúde (Brasil) e Anvisa. Diretrizes para diagnóstico e prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde e uso racional de antimicrobianos, documentos vigentes.
  13. 13
    Diretriz2016
    Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço, o antibiograma local e as bulas vigentes.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
Rolar para cima