Intubação Orotraqueal

Dois tipos de dificuldade

A pergunta clássica da anestesia — "vou conseguir ver as cordas?" — cobre só metade do problema no paciente crítico. A outra metade é saber se ele aguenta o que a intubação faz com a fisiologia: apneia, vasodilatação da indução e pressão positiva no tórax.

Calculadora — escore MACOCHA

Escore desenvolvido e validado especificamente para prever intubação difícil no paciente crítico, ao contrário dos escores de origem anestésica. Tem sete itens — quatro do paciente, dois da doença e um do operador —, varia de 0 a 12 pontos, e valores de 3 ou mais identificam risco elevado.

Avaliação anatômica — regra LEMON

A regra LEMON organiza o exame da via aérea em cinco letras que podem ser percorridas em menos de um minuto. No paciente crítico, nem todas são aplicáveis — o Mallampati exige colaboração —, mas olhar, medir e palpar o pescoço sempre é possível.

Os matadores fisiológicos

Quatro condições transformam uma laringoscopia fácil em parada cardíaca. Todas têm em comum o fato de que a indução, a apneia e a pressão positiva retiram a compensação que mantinha o paciente vivo — e todas podem ser parcialmente corrigidas nos minutos que antecedem o procedimento.

Cenários especiais: choque séptico e acidose grave

No choque séptico, o risco principal é o colapso hemodinâmico pós-indução, que pode evoluir para parada. Na acidose metabólica grave, é a queda abrupta do pH durante a apneia. Nos dois casos, o preparo vale mais do que a escolha do laringoscópio.

Cenários especiais: crise asmática e hipertensão intracraniana

Na crise asmática grave, o perigo está depois do tubo: hiperinsuflação dinâmica, hipotensão e barotrauma. Na hipertensão intracraniana, tanto os picos pressóricos da laringoscopia quanto a hipotensão da indução reduzem a perfusão cerebral — ambos são deletérios.

Cenários especiais: trauma cervical, obesidade e gestação

Três situações em que a anatomia e a fisiologia pioram ao mesmo tempo. No trauma, o risco é lesão medular secundária e via aérea distorcida; na obesidade e na gestação, a dessaturação é rápida, a ventilação com máscara é difícil e, na gestante, somam-se edema de via aérea e risco de aspiração.

Cenários especiais: hemorragia digestiva ou vômitos

Sangue ou vômito na orofaringe trazem dois riscos simultâneos: aspiração maciça e visão obscurecida — e a lente do videolaringoscópio é a primeira a sofrer. A preparação da aspiração, aqui, é tão importante quanto a das drogas.

Os sete passos da sequência rápida

A sequência rápida de intubação é tradicionalmente organizada em sete etapas. O valor do modelo não está na memorização, e sim em garantir que nada essencial seja pulado sob pressão de tempo.

1. Preparação

   Material, equipe, monitorização, acesso venoso, drogas aspiradas e identificadas, plano verbalizado.

2. Pré-oxigenação

   Idealmente com ventilação não invasiva, por pelo menos 3 minutos, com cabeceira elevada.

3. Pré-otimização

   Corrigir hipotensão, hipovolemia e, quando possível, a acidose; vasopressor preparado.

4. Paralisia com indução

   Indutor seguido imediatamente do bloqueador neuromuscular, em doses ajustadas ao estado hemodinâmico.

5. Posicionamento

   Alinhamento do meato acústico externo com o esterno, em rampa nos obesos.

6. Passagem do tubo com confirmação

   Laringoscopia, passagem sob visão, insuflação do balonete e capnografia em onda.

7. Pós-intubação

   Fixação, ventilação protetora, sedação e analgesia, radiografia e reavaliação hemodinâmica.

Checklist de material

O material de via aérea difícil só ajuda se estiver aberto, testado e ao alcance da mão antes da indução. Procurar um bougie na gaveta ou descobrir que a aspiração não funciona com o paciente apneico consome exatamente os segundos que a reserva de oxigênio não tem.

Equipe e papéis definidos

A maior parte dos eventos graves em via aérea tem um componente de fator humano: ninguém avisou que a saturação caía, ninguém lembrou do plano B, ninguém se sentiu autorizado a interromper. Definir papéis antes da indução resolve boa parte disso.

• Operador principal — realiza a laringoscopia; idealmente o mais experiente disponível nos casos de risco.
• Segundo profissional — monitoriza sinais vitais em voz alta, entrega o bougie e assume o resgate se necessário.
• Responsável pelas drogas — administra e confirma em voz alta o que foi injetado e quando.
• Responsável pela via aérea de resgate — nos casos de alto risco, alguém com o material cirúrgico preparado.
• Briefing de 30 segundos — diga em voz alta: indicação, plano A, plano B, plano C, plano D e o gatilho para mudar de plano.
• Verbalização contínua — saturação, pressão e tempo de tentativa anunciados sem que ninguém precise perguntar.

Planos A, B, C e D

As diretrizes da Difficult Airway Society de 2025 mantêm um algoritmo linear com quatro planos e deslocam a ênfase para maximizar o sucesso da primeira tentativa e manter a oxigenação contínua durante todo o processo. Cada plano tem um objetivo diferente: o A busca o tubo; o B e o C buscam oxigênio; o D é o resgate cirúrgico.

Posicionamento

A posição da cabeça e do tronco muda simultaneamente a visão da glote e a reserva de oxigênio. A elevação da cabeceira aumenta a capacidade residual funcional e reduz regurgitação — a diretriz de sequência rápida da Society of Critical Care Medicine sugere a posição semissentada.

• Alinhamento auditivo-esternal — meato acústico externo na mesma altura do manúbrio esternal, com a face paralela ao teto.
• Coxim occipital no adulto de biotipo normal; no obeso, use rampa com coxins sob tronco, ombros e cabeça.
• Cabeceira elevada a 25 a 30 graus — melhora a capacidade residual funcional, prolonga o tempo até a dessaturação e reduz a regurgitação.
• Altura da maca ajustada: o rosto do paciente na altura do apêndice xifoide do operador.
• Criança pequena — coxim sob os ombros, pela proeminência occipital.
• Trauma cervical — estabilização manual alinhada, com a parte anterior do colar aberta para permitir abertura bucal.

Por que pré-oxigenar muda tudo

Pré-oxigenar é substituir o nitrogênio da capacidade residual funcional por oxigênio, criando um reservatório que sustenta o paciente durante a apneia. No indivíduo saudável, esse reservatório dá vários minutos. No paciente crítico com shunt, consumo elevado e capacidade residual reduzida, pode dar menos de um minuto.

Calculadora — gravidade da hipoxemia antes da indução

Quantificar a hipoxemia ajuda a escolher a estratégia de pré-oxigenação. A diretriz de sequência rápida da Society of Critical Care Medicine (2023) sugere VNI quando a relação PaO₂/FiO₂ está abaixo de 150 e alto fluxo quando a laringoscopia é prevista como difícil; sem gasometria, a relação SpO₂/FiO₂ serve de aproximação.

Ventilar entre a indução e a laringoscopia

O dogma clássico da sequência rápida dizia para não ventilar após a indução, pelo receio de insuflação gástrica e aspiração. A evidência atual mudou essa recomendação para a maior parte dos pacientes críticos: no ensaio PreVent (2019), a ventilação com bolsa-válvula-máscara reduziu a hipoxemia grave de 22,8% para 10,9%.

• Ventilar com bolsa-válvula-máscara entre a indução e a laringoscopia reduz de forma importante a hipoxemia grave, sem aumento demonstrado de aspiração.
• Como ventilar — volumes pequenos, frequência baixa, pressão suave, com vedação de duas mãos e válvula de pressão expiratória final positiva.
• Manter a ventilação não invasiva durante esse intervalo, retirando a máscara apenas imediatamente antes da laringoscopia, é uma alternativa elegante.
• Quando evitar — vômito ativo, sangramento maciço de via aérea alta e obstrução de via aérea superior.
• Manter oxigenação apneica por cateter nasal em todos os casos, do início ao fim.

Calculadora — risco periprocedimento e otimização

Marque o que está presente antes de induzir. O resultado indica o nível de risco — hemodinâmico, de hipoxemia e outros riscos fisiológicos — e gera um plano de otimização específico para o que foi marcado.

Plano de otimização para cada fator marcado

Cada fator de risco pede uma correção diferente, e elas se somam. Sem nenhum fator marcado, o preparo padrão continua obrigatório: pré-oxigenação por pelo menos 3 minutos, cabeceira elevada, oxigenação apneica, capnografia conectada antes de induzir e bougie, dispositivo supraglótico e planos B, C e D verbalizados — mesmo no paciente de baixo risco.

Otimização hemodinâmica antes de induzir

A indução retira o tônus simpático que sustentava a pressão, e a pressão positiva reduz o retorno venoso logo em seguida. No paciente limítrofe, essas duas quedas somadas produzem colapso em minutos — por isso a correção precisa vir antes, e não depois da seringa.

• Volume — cristaloide em pacientes com hipovolemia evidente e responsividade a fluidos; a infusão indiscriminada não demonstrou reduzir colapso (PREPARE II: 21,0% com bolus de 500 mL × 18,2% sem bolus) e pode prejudicar em congestão.
• Vasopressor em bolus — preparado e ao lado da cama em todo paciente com índice de choque elevado, para uso imediato diante de queda pressórica.
• Vasopressor em infusão contínua — iniciar antes da indução nos pacientes já hipotensos, em vez de correr atrás do prejuízo depois.
• Reduzir a dose do indutor — no choque, doses habituais causam colapso; reduza o indutor e mantenha a dose plena do bloqueador neuromuscular.
• Ventilação com cautela após o tubo — pressão positiva excessiva reduz o retorno venoso e pode precipitar parada em pacientes pré-carga dependentes.
• Corrigir o corrigível — hipoglicemia, hipercalemia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento antes de induzir, sempre que houver tempo.

A lógica da escolha

A sequência rápida usa um indutor — que produz inconsciência — seguido imediatamente de um bloqueador neuromuscular — que produz relaxamento e condições ideais de laringoscopia. Nenhum dos dois produz analgesia adequada isoladamente, o que torna a analgesia pós-intubação obrigatória.

Indutores

A escolha entre etomidato e cetamina é uma das discussões mais antigas do tema. O RSI trial, com 2.365 adultos críticos, encerrou a dúvida sobre mortalidade — 28,1% com cetamina × 29,1% com etomidato em 28 dias —, mas mostrou mais colapso cardiovascular com cetamina (22,1% × 17,0%) nos dois minutos após a intubação.

Bloqueadores neuromusculares

O bloqueador é o que garante as condições de laringoscopia e reduz o número de tentativas. A diretriz da Society of Critical Care Medicine recomenda sempre associá-lo ao indutor e considera succinilcolina e rocurônio equivalentes quando não há contraindicação à succinilcolina.

Rotas de tratamento

Cada rota abre o detalhamento: indicação, posologia, cuidados e situações especiais; o ícone ao lado de cada fármaco abre a ficha completa. Para o cálculo por peso à beira do leito, use também o Guia de Intubação Rápida do MedFoco. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço.

Succinilcolina e potássio no monitor

A succinilcolina eleva o potássio em cerca de 0,5 mEq/L no paciente comum, mas pode provocar hipercalemia grave e parada nos receptores extrajuncionais suprarregulados — queimado ou politraumatizado após 48 horas, denervação, imobilização prolongada, miopatias. Se o ECG pré-indução já mostrar sinais de hipercalemia, troque por rocurônio.

Videolaringoscopia ou laringoscopia direta?

A questão foi respondida de forma consistente pelos ensaios mais recentes. O estudo DEVICE, com mais de 1.400 pacientes críticos, demonstrou maior sucesso na primeira tentativa com videolaringoscópio (85,1% × 70,8%) em comparação com o laringoscópio direto, e as diretrizes atuais — incluindo a da Difficult Airway Society de 2025 — tratam o vídeo como método de primeira linha.

Bougie ou estilete na primeira tentativa?

No ensaio BOUGIE (2021), com cerca de 1.100 adultos críticos, o uso rotineiro do bougie não aumentou o sucesso na primeira tentativa em comparação com o tubo montado em estilete. A leitura prática não é abandonar o bougie, e sim usá-lo onde ele faz diferença: visão parcial da glote, Cormack-Lehane II e III, e lâminas hiperanguladas quando o tubo não acompanha a imagem.

A tentativa, passo a passo

A melhor tentativa é a primeira: cada nova laringoscopia aumenta edema, sangramento e tempo de apneia. Por isso o gesto deve ser planejado e executado com método, e não improvisado a partir do que se encontra.

1. Confirme o relaxamento

   Confirme relaxamento adequado antes de introduzir a lâmina — laringoscopia precoce piora a visão e provoca tosse e vômito.

2. Entre pela direita

   Introduza a lâmina pela direita, deslocando a língua para a esquerda, avançando de forma progressiva e controlada.

3. Ache a epiglote

   Identifique a epiglote como referência; na lâmina curva, posicione a ponta na valécula.

4. Tracione, não alavanque

   Tracione no sentido do cabo, sem alavancar sobre os dentes.

5. Otimize a visão

   Use manipulação laríngea externa — a mão direita do operador ajusta e depois a equipe mantém.

6. Passe sob visão

   Passe o tubo sob visão direta das cordas; se a visão for parcial, use o bougie.

7. INTERROMPA se dessaturar

   Interrompa a tentativa se a saturação cair abaixo do limiar combinado ou se a tentativa se prolongar — ventile e reoxigene antes de tentar de novo.

8. Balonete e capnografia

   Insufle o balonete com o mínimo necessário para vedar e confirme imediatamente com capnografia em onda.

9. Fixe e registre

   Fixe o tubo e registre a profundidade em centímetros na arcada dentária.

Classificação de Cormack-Lehane e resgate da visão

A classificação de Cormack-Lehane descreve o que a laringoscopia mostra e, mais do que um registro, orienta o próximo movimento. Graus mais altos pedem bougie, troca de dispositivo e, no grau IV, a disposição de abandonar o plano A cedo.

Confirmação do posicionamento

Nenhum sinal clínico isolado confirma que o tubo está na traqueia — condensação no tubo, expansão torácica e ausculta enganam. A capnografia em onda é o único método recomendado como confirmação obrigatória em todas as diretrizes atuais; os demais complementam.

Calculadora — tubo, profundidade e ventilação inicial

O volume corrente deve ser calculado pelo peso predito, que depende da altura e do sexo — nunca pelo peso real. Informe os dados para obter o tubo sugerido, a profundidade de referência e os parâmetros iniciais do ventilador. Para alturas intermediárias, use a calculadora Volume Corrente e Peso Predito.

Parâmetros iniciais do ventilador

Com o volume corrente definido pelo peso predito — nunca pelo peso real —, os demais parâmetros partem de valores-padrão e são ajustados pela doença de base. Prefira tubo de calibre maior se houver previsão de broncoscopia ou de secreção espessa, e confira tudo na primeira gasometria.

Os primeiros dez minutos após o tubo

Passar o tubo encerra a laringoscopia, não o procedimento. Os minutos seguintes concentram hipotensão pós-indução, consciência sob bloqueio, hiperóxia e volumes correntes inadequados — erros silenciosos que só aparecem se alguém os procurar ativamente.

• Confirme e fixe — capnografia mantida, profundidade registrada e fixação segura.
• Sedação e analgesia imediatas — sobretudo se foi usado bloqueador de longa duração; analgesia antes de aprofundar a sedação.
• Ventilação protetora desde o início — volume corrente por peso predito, pressão de platô controlada e PEEP adequada.
• Reavalie a pressão arterial em ciclos curtos: a hipotensão pós-indução é frequente e tratável.
• Ajuste a FiO₂ para baixo assim que a saturação permitir, evitando hiperóxia prolongada.
• Cabeceira elevada a 30 graus para reduzir risco de aspiração e de pneumonia associada à ventilação.
• Sonda gástrica conforme indicação, sobretudo após ventilação com bolsa prolongada.
• Radiografia de tórax para confirmar profundidade e afastar complicações.
• Registre o procedimento: número de tentativas, dispositivo usado, grau de visão e dificuldades — informação decisiva para quem vier depois.

Deterioração súbita após a intubação

Diante de queda de saturação, hipotensão ou aumento de pressões no paciente recém-intubado, use um roteiro fixo. O mnemônico DOPES organiza a busca em segundos.

O que o monitor mostra quando o paciente piora

A bradicardia durante a laringoscopia é, até prova em contrário, sinal de hipoxemia — ou, mais raramente, reflexo vagal ou efeito da succinilcolina. Se progride para ritmo organizado sem pulso, trata-se de parada periprocedimento: inicie compressões e procure hipoxemia, hipovolemia, pneumotórax hipertensivo e hiperinsuflação.

Erros comuns antes e durante a indução

Os erros que levam à parada periprocedimento raramente são exóticos. Repetem-se de serviço em serviço e quase todos acontecem antes de o laringoscópio entrar na boca — na decisão, na pré-oxigenação e no preparo hemodinâmico.

• Adiar a intubação de um paciente que ainda tem reserva, para intubá-lo depois em condições muito piores.
• Pré-oxigenar de forma insuficiente, com máscara mal acoplada e por tempo curto.
• Não usar oxigenação apneica por cateter nasal durante a laringoscopia.
• Induzir um paciente hipotenso sem vasopressor preparado.
• Manter a dose plena do indutor no paciente em choque.
• Reduzir a dose do bloqueador neuromuscular junto com a do indutor.
• Iniciar a laringoscopia antes do relaxamento adequado.
• Não identificar a membrana cricotireóidea antes de precisar dela.

Erros comuns na tentativa e depois do tubo

A segunda metade dos erros acontece com o tubo na mão ou já na traqueia: insistência no plano que falhou, confirmação inadequada e o abandono do paciente paralisado, sem sedação, com parâmetros de ventilador que ninguém revisou.

• Insistir em tentativas repetidas com o mesmo operador e o mesmo dispositivo.
• Não ter bougie e aspiração ao alcance imediato da mão.
• Confirmar o tubo apenas pela ausculta, sem capnografia em onda.
• Não reconhecer a intubação esofágica diante de capnografia ausente.
• Deixar o paciente paralisado sem sedação e analgesia adequadas.
• Programar volume corrente pelo peso real em vez do peso predito.
• Manter FiO₂ de 100% por horas depois do procedimento.
• Não registrar as dificuldades encontradas para quem for reintubar depois.

Resumo do fluxo

O protocolo inteiro cabe em dez passos. A ordem importa: a maior parte deles acontece antes da indução, e é ali que se decide se a intubação será tranquila ou catastrófica.

1. Indicação

   Confirme a indicação e verifique se existe alternativa razoável ao tubo.

2. Dificuldade

   Avalie a dificuldade anatômica e a fisiológica — a segunda costuma ser a que mata.

3. Preparo

   Prepare material, equipe e drogas; verbalize os planos A, B, C e D com gatilhos numéricos.

4. PRÉ-OXIGENE

   Com VNI por pelo menos 3 minutos, cabeceira elevada, e mantenha oxigenação apneica.

5. Hemodinâmica

   Otimize: volume quando indicado e vasopressor preparado ou em curso.

6. Indução

   Induza com dose ajustada ao estado hemodinâmico e bloqueie com dose plena.

7. Primeira tentativa

   Posicione, aguarde o relaxamento e faça a melhor primeira tentativa possível, com videolaringoscópio e bougie ou estilete.

8. Confirmação

   Confirme com capnografia em onda, fixe e registre a profundidade.

9. Pós-intubação

   Inicie sedação e analgesia, programe ventilação protetora por peso predito e reavalie a pressão.

10. Falha

    Oxigene primeiro, siga os planos combinados e não adie a via aérea cirúrgica quando indicada.

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