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Emergência & UTI • Cardiovascular

Angina Instável

SCA sem supra com troponina negativa • HEART, TIMI e GRACE • tempo do cateterismo

É isquemia miocárdica transitória sem necrose detectável pela troponina — o único membro da tríade das síndromes coronarianas agudas definido por aquilo que não tem. Com a troponina ultrassensível, o diagnóstico encolheu: boa parte do que se chamava angina instável hoje é infarto sem supradesnivelamento. O que sobrou continua sendo perigoso, e o erro que mais custa vidas é dar alta ao paciente errado.

ECG em até 10 minutosTroponina seriada negativaHEART, TIMI e GRACECateterismo: 2h, 24h ou na internação
21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Angina instável é isquemia miocárdica transitória sem mionecrose detectável: mesmo quadro e mesma fisiopatologia do infarto sem supra, mas com curva de troponina negativa.
  2. É diagnóstico retrospectivo — só se fecha depois da segunda ou terceira troponina. Na porta, o paciente tem "suspeita de SCA sem supra" e é tratado como tal.
  3. Troponina negativa não é sinônimo de baixo risco: o paciente pode ter lesão de tronco ou triarterial.
  4. ECG em 10 minutos, MOVE e estratificação de risco organizam o atendimento.

O que é angina instável

Angina instável é a isquemia miocárdica transitória que reduz o fluxo coronariano sem produzir mionecrose detectável pela troponina circulante. É o extremo menos grave do espectro das síndromes coronarianas agudas, que reúne, em ordem crescente de gravidade, a angina instável, o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST e o infarto com supradesnivelamento.

A definição é, portanto, de exclusão: mesmo quadro clínico e mesma fisiopatologia do infarto sem supra, mas com curva de troponina negativa. Isso tem uma consequência prática direta — o diagnóstico só pode ser fechado depois da segunda ou terceira dosagem, e nunca na primeira avaliação.

Angina instável é diagnóstico retrospectivo. Na porta da emergência o paciente tem "suspeita de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento", e é assim que deve ser tratado até que a curva de troponina se defina. O manejo completo do grupo está em SCA sem supra de ST.

Por que o diagnóstico encolheu

Com os ensaios de troponina ultrassensível, elevações antes indetectáveis passaram a ser identificadas. Muitos pacientes que há uma década seriam rotulados como angina instável hoje preenchem critério de infarto sem supradesnivelamento — o que muda a estratificação, a terapia antitrombótica e o prognóstico declarado.

O que mudou

  • A proporção de angina instável dentro das síndromes sem supra caiu de forma expressiva.
  • O grupo remanescente é mais heterogêneo e inclui isquemia por mecanismos não trombóticos.
  • Aumentou o peso dos escores de risco e dos protocolos de alta segura, já que o biomarcador deixou de separar bem os grupos.
  • A diretriz da ACC e da AHA de 2025 reuniu angina instável, infarto sem supra e infarto com supra em um documento único, reconhecendo que a avaliação inicial e boa parte do tratamento são comuns.

O que não mudou

  • O paciente com troponina negativa não é necessariamente de baixo risco: pode ter lesão de tronco ou triarterial.
  • O ECG continua sendo o exame mais urgente, com meta de 10 minutos.
  • A dor refratária e a instabilidade hemodinâmica continuam sendo indicação de cateterismo imediato, independentemente da troponina.
  • A alta inadvertida continua sendo a complicação mais temida do protocolo de dor torácica.

Fisiopatologia

O mecanismo dominante é a instabilização da placa aterosclerótica, por ruptura da capa fibrosa ou por erosão endotelial, com formação de trombo plaquetário que obstrui parcialmente a luz — ou que oclui de forma intermitente, com lise espontânea.

  • Trombo suboclusivo sobre placa rota ou erodida — o mecanismo clássico, que responde à terapia antitrombótica.
  • Microembolização distal de material plaquetário, que pode produzir pequenas áreas de necrose e elevar a troponina.
  • Obstrução dinâmica por vasoespasmo focal, epicárdico ou microvascular.
  • Obstrução mecânica progressiva, como reestenose intrastent.
  • Isquemia secundária por aumento da demanda ou queda da oferta — anemia, taquiarritmia, febre, tireotoxicose, hipotensão, hipoxemia.

As três apresentações clássicas

Reconhecer qualquer uma delas em paciente com dor torácica muda o cenário de "investigar" para "suspeitar ativamente".

Angina de repouso

Ocorre sem esforço e habitualmente dura mais de 20 minutos, com episódio na última semana.

Angina de início recente

Surgida nos últimos dois meses, limitando de forma importante a atividade habitual — classe III ou IV da Sociedade Canadense de Cardiologia.

Angina em crescendo

Angina previamente estável que se tornou mais frequente, mais intensa, mais prolongada ou desencadeada por esforços progressivamente menores.

A pergunta que organiza a anamnese

"Mudou alguma coisa na sua dor no último mês?" Frequência, intensidade, duração e limiar de esforço são as quatro variáveis que separam a angina estável da instável.

Por que isso importa

A dor torácica responde por milhões de atendimentos por ano no Brasil, e apenas uma fração corresponde a síndrome coronariana. O desafio é duplo: não liberar quem está infartando e não internar quem não precisa.

Volume

Cerca de 5 a 8 milhões de atendimentos por dor torácica por ano no Brasil.

Prevalência

Apenas 5% a 20% dos casos correspondem de fato a síndrome coronariana aguda.

ECG

Mais de 90% dos pacientes do protocolo de dor têm ECG não diagnóstico.

Mesmo na SCA

Cerca de metade dos casos confirmados chega com ECG não diagnóstico.

Alta indevida

Associa-se a aumento expressivo da mortalidade e é a principal causa de litígio na emergência.

O protocolo brasileiro de 2025 sistematiza a abordagem inicial com o acrônimo MOVE: Monitorização, Oxigênio apenas se saturação abaixo de 90%, acesso Venoso e Eletrocardiograma. O protocolo de dor deve ser aberto para qualquer dor atual entre a cicatriz umbilical e a mandíbula, ou dor torácica com mais de 10 minutos de duração, mesmo que já ausente na chegada.

Os quatro passos do protocolo brasileiro

  1. Avaliação inicial e eletrocardiograma

    ECG de 12 derivações em até 10 minutos do primeiro contato, interpretado por médico experiente. Procure supradesnivelamento e também os equivalentes de oclusão coronariana aguda.

  2. Condução dos pacientes instáveis

    Dor persistente, ECG preocupante, instabilidade hemodinâmica, má perfusão, congestão pulmonar aguda e taquiarritmias ou bradiarritmias no contexto da dor exigem investigação acelerada, ECG seriado e ultrassom à beira do leito.

  3. Escores de risco e biomarcadores

    Estimar a probabilidade diagnóstica com ferramentas validadas — HEART para síndrome coronariana, Wells e PERC para tromboembolismo, ADD-RS para síndrome aórtica — e dosar troponina ultrassensível seriada.

  4. Estratificação não invasiva

    Nos pacientes de zona intermediária, definir entre observação prolongada, teste funcional, angiotomografia de coronárias ou cateterismo, conforme o risco e a disponibilidade local.

A diretriz brasileira de 2025 recomenda abandonar os termos "dor torácica atípica" e a classificação em tipos A, B, C e D. Prefira descrever a dor como altamente suspeita, moderadamente suspeita ou pouco suspeita de síndrome coronariana — nomenclatura que se transpõe diretamente para o escore HEART.

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O essencial de quadro clínico

  1. Nenhuma característica isolada confirma ou exclui isquemia: o que importa é o conjunto, transposto para uma probabilidade.
  2. Até um terço das SCA comprovadas tem alguma característica "de baixa suspeita" — dor à palpação e alívio com antiácido não excluem.
  3. Dispneia é o equivalente anginoso mais comum em idosos, diabéticos e mulheres.
  4. Antes de fechar angina instável, percorra as causas letais de dor torácica; o ultrassom à beira do leito resolve boa parte delas.

Caracterizando a dor

A anamnese continua sendo a ferramenta mais poderosa da emergência, mas nenhuma característica isolada confirma ou exclui isquemia. O que importa é o conjunto, transposto para uma estimativa de probabilidade.

Aumenta a suspeita

  • Desconforto retroesternal em aperto, peso, opressão ou queimação.
  • Irradiação para ambos os braços, ombros, mandíbula ou dorso.
  • Desencadeada por esforço ou estresse emocional.
  • Acompanhada de sudorese fria, náusea, vômito ou dispneia.
  • Semelhante a evento isquêmico prévio já documentado.
  • Duração de minutos a algumas horas, contínua.

Reduz a suspeita

  • Dor pleurítica, que piora com a respiração.
  • Dor posicional, que muda com o decúbito.
  • Reprodutível à palpação da parede torácica.
  • Em pontada, muito localizada, apontada com a ponta do dedo.
  • Duração de segundos, ou dor contínua por dias sem variação.
  • Irradiação para membros inferiores.

Cuidado com a armadilha: até um terço dos pacientes com síndrome coronariana comprovada tem alguma característica "de baixa suspeita". Dor reprodutível à palpação e alívio com antiácido não excluem isquemia — reduzem a probabilidade, não a zeram.

Equivalentes anginosos e apresentações silenciosas

Em pacientes com 45 anos ou mais ou com fatores de risco, alguns sintomas devem ser tratados como equivalentes anginosos quando não há diagnóstico alternativo evidente.

Dispneia

É o equivalente anginoso mais comum, sobretudo em idosos, diabéticos e mulheres. Dispneia de início súbito sem causa respiratória merece ECG e troponina.

Sintomas digestivos

Epigastralgia, náusea, vômito e sensação de indigestão, especialmente na parede inferior. Alívio com antiácido não afasta isquemia.

Síncope e pré-síncope

Podem refletir arritmia isquêmica ou queda do débito. Exigem ECG e avaliação de risco.

Sudorese e fadiga inexplicada

Sudorese fria profusa é sinal de descarga adrenérgica e tem valor preditivo relevante.

Idosos

Podem apresentar apenas confusão mental, queda, fraqueza ou piora funcional aguda.

Diabéticos

A neuropatia autonômica atenua a dor; a isquemia silenciosa é mais frequente e o diagnóstico, mais tardio.

Classificação de Braunwald

Classificação clássica da angina instável, ainda cobrada em provas e útil para comunicar gravidade de forma padronizada. Combina três eixos: gravidade, circunstância clínica e intensidade do tratamento em uso.

EixoCategoriaDefinição
GravidadeIAngina de início recente, grave ou em crescendo, sem dor em repouso.
GravidadeIIAngina de repouso no último mês, mas não nas últimas 48 horas — angina de repouso subaguda.
GravidadeIIIAngina de repouso nas últimas 48 horas — angina de repouso aguda, o subgrupo de maior risco.
CircunstânciaASecundária — precipitada por condição extracoronariana: anemia, febre, taquiarritmia, tireotoxicose, hipoxemia, hipotensão.
CircunstânciaBPrimária — sem fator precipitante extracoronariano identificável.
CircunstânciaCPós-infarto — ocorre nas duas semanas seguintes a um infarto agudo do miocárdio.
Tratamento1Ausência de tratamento ou tratamento mínimo para angina crônica estável.
Tratamento2Sintomas apesar de terapia antianginosa habitual por via oral.
Tratamento3Sintomas apesar de terapia máxima, incluindo nitrato intravenoso.

Um paciente com angina de repouso nas últimas 48 horas, sem fator precipitante, já em uso de nitrato intravenoso, é classificado como IIIB3 — a combinação de maior gravidade. Na prática moderna a classificação foi largamente substituída pelos escores de risco, mas continua sendo cobrada em concursos.

Diagnóstico diferencial da dor torácica

Antes de fechar angina instável, percorra as causas letais. O ultrassom à beira do leito resolve boa parte delas em minutos.

CondiçãoPistasConduta
Síndrome aórtica aguda
PistasDor súbita, lancinante, migratória para o dorso, sem fator de melhora; assimetria de pulsos, sopro de insuficiência aórtica, alargamento de mediastino.
CondutaAplicar o escore ADD-RS (0–1 baixo risco; 2–3 alto risco); angiotomografia. Anticoagular por engano é catastrófico.
Tromboembolismo pulmonar
PistasDor pleurítica, dispneia, taquipneia, hipoxemia, fatores de risco para trombose.
CondutaEscores de Wells e PERC; D-dímero se probabilidade baixa, angiotomografia se maior.
Pneumotórax hipertensivo
PistasAssimetria de murmúrio, timpanismo, desvio de traqueia, instabilidade.
CondutaDescompressão imediata, sem aguardar imagem.
Tamponamento cardíaco
PistasHipotensão, turgência jugular, pulmões limpos, pulso paradoxal.
CondutaEcocardiograma imediato e pericardiocentese.
Pericardite e miopericardite
PistasDor pleurítica que alivia inclinado para a frente, atrito, supra difuso côncavo com infra de PR.
CondutaPCR e troponina; razão PCR sobre troponina elevada favorece miopericardite.
Ruptura de esôfago
PistasVômitos intensos precedendo a dor, enfisema subcutâneo, derrame pleural à esquerda.
CondutaTomografia com contraste; mortalidade alta se o diagnóstico atrasa.
Espasmo esofágico e refluxo
PistasRelação com alimentação e decúbito, disfagia, pirose.
CondutaDiagnóstico de exclusão — nunca antes de afastar as causas cardiovasculares.
Causas musculoesqueléticas
PistasDor reprodutível à palpação, relação com movimento, história de trauma ou esforço.
CondutaLembre que a reprodutibilidade à palpação não exclui isquemia concomitante.
Ansiedade e transtorno de pânico
PistasParestesias, sensação de morte iminente, hiperventilação, episódios recorrentes semelhantes.
CondutaDiagnóstico de exclusão em paciente com fatores de risco cardiovascular.

Mnemônico útil das causas letais de dor torácica: síndrome coronariana, dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e ruptura de esôfago. Todas devem ser ativamente consideradas antes da alta.

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O essencial de ecg e troponina

  1. O ECG não confirma angina instável: confirma ou afasta o supra e identifica padrões de alto risco e de oclusão coronariana.
  2. A dinâmica vale mais que o traçado isolado — compare o ECG durante a dor com o ECG sem dor.
  3. Troponina é sempre em curva: uma dosagem única na chegada é a principal fonte de alta inadvertida.
  4. Teste ergométrico é contraindicado com dor em curso, ECG isquêmico, troponina positiva ou padrão de Wellens.

Eletrocardiograma na angina instável

O ECG deve ser realizado e interpretado em até 10 minutos do primeiro contato médico. Ele não confirma angina instável — confirma ou afasta o supradesnivelamento e identifica os padrões de alto risco.

AchadoSignificadoConduta
Infradesnivelamento de STHorizontal ou descendente, igual ou maior que 0,5 mm em duas derivações contíguas. É o achado mais característico e um marcador de risco; quanto maior a magnitude e o número de derivações, pior o prognóstico.Interna e estratifica como risco elevado. Infra difuso com supra em aVR sugere lesão de tronco ou triarterial.
Inversão de onda TSimétrica e profunda, maior que 2 mm nas derivações precordiais, sugere isquemia. Inversões leves e inespecíficas têm baixo valor.Valorize a dinâmica: alteração que aparece com a dor e regride com o alívio tem alto valor.
Supra de ST transitórioSupradesnivelamento que aparece e regride, tipicamente por vasoespasmo ou oclusão intermitente. É critério de muito alto risco.Cateterismo imediato, em até 2 horas.
ECG normalOcorre em mais de 90% dos pacientes do protocolo de dor torácica e em cerca de metade das síndromes coronarianas confirmadas.Não exclui o diagnóstico. Seriar o traçado e aplicar escore de risco.
Bloqueio de ramo esquerdo novoDificulta a leitura de isquemia; quando novo e com sintomas típicos, deve ser tratado como equivalente de oclusão.Aplique os critérios de Sgarbossa e compare com traçados prévios.
Isquemia sem supra: o que procurar (e o que imita)

Compare o ECG normal com os padrões isquêmicos típicos e com dois imitadores frequentes de "infra de ST".

ECG normal — não exclui SCA

Traçado de referência: é o que cerca de metade das SCA confirmadas mostra na chegada. A conduta é seriar o ECG e a troponina, não liberar.

  • Ritmo sinusal, FC ≈ 72 bpm
  • ST isoelétrico e T positivas em I, II, V3–V6
  • Use como base de comparação para os próximos traçados

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Repita o ECG a cada 15 a 30 minutos enquanto a dor persistir, e sempre que houver mudança dos sintomas. Um traçado durante a dor comparado a outro sem dor vale mais que dez traçados isolados.

Equivalentes de oclusão coronariana aguda

A diretriz brasileira de 2025 foi a primeira a recomendar formalmente a busca por padrões de oclusão coronariana aguda sem supradesnivelamento clássico. São traçados que parecem "sem supra", mas correspondem a artéria ocluída ou criticamente obstruída.

Padrão de De Winter

Ondas T altas, simétricas e proeminentes precedidas de infradesnivelamento ascendente do ponto J (habitualmente maior que 1 mm) em derivações precordiais, frequentemente com supra discreto em aVR. Corresponde a oclusão proximal da descendente anterior.

Síndrome de Wellens

Ondas T profundamente invertidas ou bifásicas em V2 e V3, tipicamente sem dor no momento do registro. Indica obstrução crítica da descendente anterior — teste ergométrico é contraindicado.

Padrão de Aslanger

Supradesnivelamento isolado em DIII, com infradesnivelamento em outras derivações (sobretudo V4–V6). Sugere infarto inferior com doença multiarterial.

Infarto posterior

Infra de ST em V1 a V3 com ondas R altas e T positivas. Registre as derivações V7, V8 e V9 para confirmar (supra de pelo menos 0,5 mm).

Supra em aVR

Supradesnivelamento em aVR com infra difuso em 6 ou mais derivações sugere lesão de tronco de coronária esquerda ou doença triarterial.

Alterações dinâmicas

Qualquer alteração que aparece e desaparece acompanhando a dor é sinal de alto risco, mesmo que cada traçado isolado pareça normal.

Equivalentes de oclusão: traçados para comparar

Padrões "sem supra clássico" que indicam artéria ocluída ou criticamente obstruída. O padrão de Aslanger não tem traçado aqui — veja a descrição acima.

Padrão de De Winter

Equivalente de oclusão proximal da descendente anterior. Acione a hemodinâmica com urgência, como se fosse um supra.

  • Infra ascendente do ponto J ≈ 2 mm em V2–V4
  • Ondas T altas, simétricas e apiculadas em V2–V4
  • Supra discreto (≈ 1 mm) em aVR

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Apesar de reconhecer o paradigma da oclusão coronariana aguda, ainda não há recomendação para trombolítico nesses padrões sem supradesnivelamento clássico. A conduta é acionar a hemodinâmica com urgência, e não trombolisar. O manejo do supra clássico está em IAM com supra de ST.

Troponina — a peça que define o diagnóstico

Na angina instável, a troponina permanece negativa em curva. Isso significa duas dosagens, não uma. A dosagem única na chegada é insuficiente e é fonte frequente de alta inadvertida.

  1. Tempo zero

    Colha a troponina, preferencialmente ultrassensível, na chegada.

  2. Segunda amostra

    Repita conforme o algoritmo do seu ensaio: habitualmente em 1 hora (protocolo 0/1h) ou em 2 horas (protocolo 0/2h). Troponina convencional exige intervalo de 3 a 6 horas.

  3. Terceira amostra

    Nos casos de zona intermediária, colha uma terceira amostra, tipicamente em 3 horas.

  4. Interprete a variação

    Interprete a variação entre as amostras, e não apenas o valor absoluto — a diretriz brasileira considera curva positiva a variação igual ou superior a 20%, com pelo menos um valor acima do percentil 99.

  5. 4ª Definição Universal

    O infarto exige elevação ou queda com pelo menos um valor acima do percentil 99 do ensaio, somada a evidência clínica de isquemia.

  6. Angina instável

    Troponina que permanece estável e abaixo do percentil 99, com quadro clínico compatível, sustenta o diagnóstico de angina instável.

  7. Ensaio do laboratório

    Use sempre os pontos de corte do ensaio do seu laboratório: valores de kits diferentes não são intercambiáveis.

Exclusão com uma amostra — só em situação específica

Pelos algoritmos 0/1h da ESC de 2023 e pela diretriz brasileira de 2025, troponina ultrassensível muito baixa (abaixo do corte de exclusão do ensaio) em paciente com dor iniciada há mais de 3 horas, sem recorrência, permite excluir infarto com uma única amostra. Em todas as outras situações, a segunda dosagem é obrigatória. No outro extremo, valores muito elevados (por exemplo, acima de 5 vezes o limite superior) tornam o infarto altamente provável já na primeira amostra.

Uma troponina negativa colhida muito precocemente, nas primeiras horas do início da dor, pode ser falsamente tranquilizadora. O tempo desde o início dos sintomas é parte da interpretação — e é por isso que a segunda amostra não é opcional.

Troponina elevada nem sempre é infarto tipo 1

Se a troponina positivar, o diagnóstico deixa de ser angina instável — mas não necessariamente vira infarto por ruptura de placa. Vale percorrer as alternativas antes de acionar a hemodinâmica.

Causas cardíacas

  • Infarto tipo 2 — desequilíbrio entre oferta e demanda: taquiarritmia, anemia grave, sepse, hipotensão, crise hipertensiva.
  • Miocardite e miopericardite.
  • Insuficiência cardíaca descompensada.
  • Cardiomiopatia de estresse (takotsubo).
  • Taquiarritmias sustentadas e cardioversão elétrica.
  • Contusão miocárdica e procedimentos cardíacos.

Causas não cardíacas

  • Tromboembolismo pulmonar e hipertensão pulmonar.
  • Doença renal crônica — elevação basal crônica; o que importa é a variação.
  • Sepse e choque de qualquer origem.
  • Acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea.
  • Exercício extenuante.
  • Rabdomiólise com acometimento cardíaco.

Em paciente com doença renal crônica, a troponina basal costuma estar elevada. O diagnóstico depende da variação entre amostras seriadas, e não do valor absoluto isolado — descartar isquemia por "troponina sempre alta" é erro grave.

Outros exames na avaliação inicial

  • Radiografia de tórax — avalia congestão, alargamento de mediastino, pneumotórax e outras causas de dor.
  • Ultrassom à beira do leito — central nos pacientes instáveis; procura alteração segmentar da contratilidade, derrame pericárdico, disfunção de ventrículo direito, dissecção e pneumotórax.
  • Ecocardiograma transtorácico — alteração segmentar nova sustenta isquemia; exame normal durante a dor reduz a probabilidade.
  • Laboratório complementar — hemograma, função renal e eletrólitos (antes do contraste), glicemia, perfil lipídico e função tireoidiana quando pertinente.
  • Angiotomografia de coronárias — alto valor preditivo negativo; útil em pacientes de risco baixo a intermediário com anatomia favorável.
  • Testes funcionais — ergometria, cintilografia ou eco de estresse para os pacientes estáveis, nunca durante a dor ou com ECG isquêmico.
  • Cateterismo — definidor da anatomia e da conduta nos pacientes de risco elevado.

Teste ergométrico é contraindicado em paciente com dor em curso, ECG isquêmico, troponina positiva, instabilidade hemodinâmica ou padrão de Wellens. A estratificação funcional pressupõe paciente estável e assintomático.

Em 30 segundos

O essencial de estratificação

  1. HEART é para dor torácica indiferenciada e decisão de alta; TIMI e GRACE são para quem já tem o diagnóstico de SCA.
  2. HEART 0–3 com troponina seriada normal e sem diagnóstico alternativo permite considerar alta com seguimento precoce.
  3. Critérios de muito alto risco (angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, IC aguda, supra transitório) levam ao cateterismo em até 2 horas, independentemente da troponina e de qualquer escore.
  4. Pela diretriz ACC/AHA de 2025, todo paciente de risco intermediário ou alto deve ter estratégia invasiva durante a internação; GRACE acima de 140 favorece fazê-la em até 24 horas.

Três escores, três perguntas diferentes

É comum confundi-los. Cada um responde a uma pergunta distinta e se aplica a um momento distinto do atendimento.

EscoreA quem se aplicaO que prevêPara que serve
HEARTDor torácica indiferenciada, ainda sem diagnóstico de síndrome coronariana.Eventos cardiovasculares maiores em 6 semanas.Decidir sobre alta segura na emergência. É o escore preferido pela diretriz brasileira.
TIMISíndrome coronariana já diagnosticada, sem supradesnivelamento.Morte, infarto ou revascularização de urgência em 14 dias.Estratificar gravidade e apoiar a decisão sobre estratégia invasiva.
GRACESíndrome coronariana já diagnosticada.Mortalidade intra-hospitalar e em 1 ano.Definir o tempo da estratégia invasiva; acima de 140 favorece cateterismo em até 24 horas.

O erro conceitual mais comum: aplicar o HEART em quem já tem diagnóstico de síndrome coronariana, ou usar TIMI e GRACE para decidir alta na emergência. O HEART não deve ser usado em paciente com supradesnivelamento ou com troponina já positiva.

Escore HEART em detalhe

Cinco domínios, cada um valendo de 0 a 2 pontos, totalizando de 0 a 10. É o escore mais bem estudado na população com dor torácica aguda.

Domínio0 ponto1 ponto2 pontos
HistóriaPouco suspeitaModeradamente suspeitaAltamente suspeita
ECGNormalAlteração inespecífica de repolarização ou bloqueio de ramoInfradesnivelamento significativo de ST
IdadeMenos de 45 anosDe 45 a 64 anos65 anos ou mais
Fatores de riscoNenhum1 ou 2 fatores3 ou mais fatores, ou aterosclerose já estabelecida
TroponinaNormalDe 1 a 3 vezes o limiteMais de 3 vezes o limite

São considerados fatores de risco: hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade e história familiar precoce de doença coronariana. Aterosclerose estabelecida — infarto prévio, revascularização, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica — pontua automaticamente 2.

Interpretação

  • 0 a 3 pontos — baixo risco. Com troponina seriada normal, risco de eventos abaixo de 2% em 6 semanas; considerar alta com seguimento.
  • 4 a 6 pontos — risco intermediário. Observação, seriar troponina e considerar estratificação não invasiva.
  • 7 a 10 pontos — risco elevado. Internação e estratégia invasiva.

Cuidados de uso

  • Não aplicar em paciente com supradesnivelamento ou diagnóstico já firmado.
  • Exige experiência para caracterizar a história e ler o ECG.
  • Escore baixo não substitui a troponina seriada nem o julgamento clínico.
  • Reavalie se a dor recorrer ou o ECG mudar durante a observação.

GRACE e os critérios de muito alto risco

O escore GRACE combina idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina, classe de Killip, desvio do segmento ST, elevação de marcadores e parada cardíaca à admissão. O cálculo usa equações de regressão e deve ser feito na calculadora oficial (ou na calculadora GRACE do MedFoco), não estimado de cabeça.

Faixas do GRACE

  • Abaixo de 109 — baixo risco de mortalidade intra-hospitalar.
  • De 109 a 140 — risco intermediário.
  • Acima de 140 — alto risco; é razoável estratégia invasiva em até 24 horas.

Muito alto risco — cateterismo em até 2 horas

  • Angina refratária ou recorrente ao tratamento clínico otimizado.
  • Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico.
  • Instabilidade elétrica: arritmias ventriculares graves ou parada cardíaca recuperada.
  • Insuficiência cardíaca aguda, edema agudo de pulmão ou piora de insuficiência mitral atribuível à isquemia.
  • Supradesnivelamento de ST transitório ou alterações dinâmicas recorrentes.
  • Complicação mecânica associada.

Os critérios de muito alto risco independem da troponina e de qualquer escore. Um paciente com angina refratária e troponina negativa vai para a hemodinâmica do mesmo jeito — nenhuma calculadora sobrepõe esses achados.

Atualização 2025 — o que a ACC/AHA mudou no tempo da invasiva

Muito alto risco: invasiva imediata, em menos de 2 horas (classe 1). Risco intermediário ou alto: invasiva com intenção de revascularizar durante a internação (classe 1, nível A). Alto risco (por exemplo, GRACE acima de 140): é razoável fazê-la em até 24 horas (classe 2a) — os ensaios mostraram benefício nesse subgrupo, sem redução de mortalidade global com a estratégia mais precoce. Baixo risco: invasiva de rotina ou seletiva após estratificação adicional com teste funcional ou angiotomografia antes da alta (classe 1). A ESC de 2023 também deixou de usar a faixa de risco intermediário.

Em 30 segundos

O essencial de calculadoras

  1. Some o HEART pela tabela e interprete aqui junto com a troponina seriada; o TIMI pede só a contagem de itens.
  2. A ferramenta de tempo do cateterismo aplica a hierarquia: muito alto risco vence qualquer escore.
  3. Curva de troponina: variação de 20% ou mais com pelo menos um valor acima do percentil 99 do ensaio.

Escore HEART

Para dor torácica indiferenciada, sem diagnóstico firmado de síndrome coronariana. Não aplicar em paciente com supradesnivelamento de ST ou com troponina já claramente positiva. Some os pontos de cada domínio e informe o total abaixo — ou use a calculadora HEART do MedFoco.

Domínio012
História clínicaPouco suspeita de síndrome coronarianaModeradamente suspeitaAltamente suspeita
EletrocardiogramaNormalAlteração inespecífica de repolarização ou bloqueio de ramoInfradesnivelamento significativo do segmento ST
IdadeMenos de 45 anosDe 45 a 64 anos65 anos ou mais
Fatores de risco cardiovascularNenhum fator de risco1 ou 2 fatores de risco3 ou mais fatores, ou aterosclerose estabelecida
Troponina inicialNormal, abaixo do limite de referênciaDe 1 a 3 vezes o limite de referênciaMais de 3 vezes o limite de referência
Interpretação do HEART

Decisão de alta • eventos em 6 semanas • 0 a 10 pontos.

Informe a soma do HEART e o resultado da troponina seriada.

São fatores de risco: hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade e história familiar precoce. Aterosclerose estabelecida — infarto prévio, revascularização, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica — pontua automaticamente 2. Escore baixo não dispensa a troponina seriada, e a reavaliação é obrigatória se a dor recorrer ou o eletrocardiograma mudar.

Escore TIMI para SCA sem supradesnivelamento

Aplica-se ao paciente com síndrome coronariana já diagnosticada sem supradesnivelamento. Prevê morte, infarto novo ou recorrente e necessidade de revascularização de urgência em 14 dias. Sete itens, 1 ponto cada; na angina instável, por definição, o item de marcadores não pontua. Calculadora completa: TIMI Risk Score do MedFoco.

  • Idade de 65 anos ou mais.
  • Três ou mais fatores de risco para doença coronariana — hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo ou história familiar precoce.
  • Estenose coronariana conhecida de 50% ou mais em cateterismo prévio.
  • Desvio do segmento ST de 0,5 mm ou mais no eletrocardiograma de admissão.
  • Dois ou mais episódios de angina nas últimas 24 horas.
  • Uso de AAS nos últimos 7 dias — sinaliza evento apesar de antiagregação.
  • Marcadores de necrose miocárdica elevados — na angina instável verdadeira, este item não pontua.
Leitura do TIMI

7 itens, 1 ponto cada • desfecho em 14 dias.

Conte os itens presentes na lista acima.

As taxas de evento derivam das coortes originais de validação (TIMI 11B e ESSENCE) e refletem a prática da época, anterior à troponina ultrassensível e às estratégias invasivas contemporâneas — tendem a superestimar o risco absoluto atual. Use o escore para ordenar gravidade e apoiar a decisão, não como probabilidade individual exata.

Quando levar ao cateterismo

Marque os achados presentes. A ferramenta aplica a hierarquia das diretrizes: os critérios de muito alto risco se sobrepõem a qualquer escore, e os de alto risco definem a janela de 24 horas.

Muito alto risco — imediata, até 2 h

Angina refratária ao tratamento clínico otimizado • instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico • instabilidade elétrica (arritmia ventricular grave ou parada recuperada) • insuficiência cardíaca aguda ou edema agudo de pulmão atribuível à isquemia • supra de ST transitório ou alterações dinâmicas recorrentes do ST.

Alto risco — precoce, até 24 h

Curva de troponina positiva, compatível com infarto sem supradesnivelamento • alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T, sintomáticas ou silenciosas • escore GRACE acima de 140.

Risco intermediário — durante a internação

Diabetes mellitus • doença renal crônica com taxa de filtração abaixo de 60 mL/min/1,73 m² • fração de ejeção abaixo de 40% ou insuficiência cardíaca prévia • revascularização prévia (angioplastia ou cirurgia) • angina precoce pós-infarto ou GRACE entre 109 e 140.

Estratégia sugerida

Imediata em 2 h • precoce em 24 h • durante a internação.

Responda às três perguntas para ver a estratégia sugerida.

Ferramenta de apoio à organização do cuidado. A diretriz da ACC e da AHA de 2025 recomenda abordagem invasiva com intenção de revascularizar durante a internação nos pacientes de risco intermediário ou alto (classe 1, nível A), e abordagem invasiva de rotina ou seletiva com estratificação adicional nos de baixo risco. O acesso radial é preferido ao femoral, e a imagem intracoronária é recomendada nas lesões complexas.

Curva de troponina — variação entre amostras

Use as duas dosagens e o percentil 99 do ensaio do seu laboratório, todos na mesma unidade. Calcule a variação: Δ% = (T2 − T0) ÷ T0 × 100. Aplique os dois critérios em uso: a variação igual ou superior a 20% proposta pela diretriz brasileira e a exigência de pelo menos um valor acima do percentil 99 da 4ª Definição Universal de Infarto. Exemplo: T0 = 8, T2 = 9, percentil 99 = 14 → Δ = +1 (+12,5%), nenhum valor acima do percentil 99 → curva negativa.

Leitura da curva

Delta absoluto e percentual • corte de 20%.

Use sempre a mesma unidade nas amostras e os pontos de corte do ensaio do seu serviço.

Ferramenta de apoio. Os algoritmos rápidos 0/1h e 0/2h usam deltas absolutos específicos de cada ensaio, que variam entre fabricantes e não estão implementados aqui — consulte a tabela do kit utilizado no seu laboratório. O diagnóstico de infarto exige, além da curva, evidência clínica de isquemia: sintomas, alterações eletrocardiográficas ou achados de imagem.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Três frentes simultâneas: reduzir a isquemia, bloquear a trombose e definir a anatomia — nenhuma espera a outra terminar.
  2. AAS mastigado na suspeita, anticoagulação parenteral na SCA confirmada ou fortemente suspeita e inibidor de P2Y12 definido com a hemodinâmica.
  3. Nitrato e betabloqueador oral nas primeiras 24 horas, respeitando as contraindicações; oxigênio só se SpO₂ abaixo de 90%.
  4. Troponina negativa não é sinônimo de conduta conservadora: muito alto risco vai para o cateterismo em 2 horas.

Sequência de abordagem

O tratamento tem três frentes simultâneas: reduzir a isquemia, bloquear a trombose e definir a anatomia. Nenhuma delas espera a outra terminar.

  1. ECG de 12 derivações em até 10 minutos

    Se houver supradesnivelamento ou equivalente de oclusão, acione a hemodinâmica imediatamente — o caminho é outro.

  2. MOVE

    Monitorização contínua, oxigênio apenas se saturação abaixo de 90%, acesso venoso e eletrocardiograma.

  3. AAS

    Administre em dose de ataque assim que a suspeita for levantada, salvo contraindicação — inclusive em quem já usa AAS.

  4. Exames

    Colha troponina em curva e os demais exames iniciais; faça radiografia de tórax e ultrassom à beira do leito nos instáveis.

  5. Isquemia

    Trate a isquemia: nitrato para a dor e betabloqueador oral nas primeiras 24 horas, respeitando as contraindicações.

  6. Anticoagulação

    Inicie anticoagulação parenteral em todo paciente com síndrome coronariana sem supradesnivelamento confirmada ou fortemente suspeita.

  7. P2Y12

    Defina o inibidor de P2Y12 e o momento de administrá-lo, em conjunto com a hemodinâmica.

  8. Estatina

    Prescreva estatina de alta potência ainda na internação, independentemente do LDL basal.

  9. Estratifique

    Muito alto risco vai para cateterismo em 2 horas; alto risco, idealmente em 24 horas; intermediário durante a internação.

  10. Fatores precipitantes

    Procure e trate anemia, taquiarritmia, febre, tireotoxicose, hipoxemia e crise hipertensiva.

  11. Antes da alta

    Programe a prevenção secundária e a reabilitação cardiovascular.

Angina instável com troponina negativa não é sinônimo de conduta conservadora. Angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica e supra transitório levam à hemodinâmica em 2 horas, com biomarcador negativo ou não.

Rotas de tratamento

Cada linha abre a ficha completa: indicação, posologia, contraindicações e cuidados. Confira sempre a bula, a apresentação disponível e o protocolo institucional antes de prescrever.

Isquemia contra sangramento

Toda decisão antitrombótica é uma troca. Registre em prontuário o raciocínio que sustentou a escolha, sobretudo quando o paciente tem alto risco hemorrágico.

Marcadores de risco isquêmico

  • Diabetes, doença renal crônica e doença multiarterial.
  • Infarto prévio, revascularização prévia e trombose de stent.
  • Fração de ejeção reduzida.
  • Anatomia complexa: tronco, bifurcação, stents longos ou múltiplos.
  • Apresentação com angina recorrente apesar do tratamento.

Marcadores de risco hemorrágico

  • Idade avançada, baixo peso e fragilidade.
  • Anemia, plaquetopenia e sangramento prévio.
  • Doença renal crônica avançada e hepatopatia.
  • Uso concomitante de anticoagulante oral.
  • Neoplasia ativa, doença ulcerosa e acidente vascular hemorrágico prévio.

A dupla antiagregação com AAS e um inibidor de P2Y12 por pelo menos 12 meses é a estratégia padrão nos pacientes sem alto risco de sangramento. Nos demais, existem estratégias de encurtamento ou de suspensão precoce do AAS — decisão individualizada, idealmente com o cardiologista.

Atualização 2025 — estratégias para reduzir sangramento após angioplastia

A diretriz ACC/AHA de 2025 recomenda (classe 1): inibidor de bomba de prótons em quem tem risco de sangramento digestivo; transição para monoterapia com ticagrelor a partir de 1 mês após a angioplastia em quem tolerou a dupla antiagregação; e, em quem precisa de anticoagulação oral, suspender o AAS 1 a 4 semanas após a angioplastia, mantendo o P2Y12 (preferencialmente clopidogrel).

Prevenção secundária antes da alta

  • Estatina de alta potência — 40 a 80 mg ou 20 a 40 mg; pode ser associada desde o início. Reavaliar o perfil lipídico em 4 a 8 semanas.
  • Meta lipídica (ACC/AHA 2025) — LDL ainda ≥ 70 mg/dL com estatina máxima tolerada: acrescentar hipolipemiante não estatina (ezetimiba, inibidor de PCSK9, inclisirana ou ácido bempedoico). Entre 55 e 69 mg/dL, é razoável intensificar. A ESC de 2023 usa meta abaixo de 55 mg/dL e redução de pelo menos 50%.
  • Dupla antiagregação — definir duração e registrar a data prevista de reavaliação.
  • Betabloqueador — mantido, sobretudo se houver disfunção ventricular (FE de 40% ou menos); na fração de ejeção preservada após revascularização, o benefício a longo prazo é incerto.
  • Inibidor da enzima conversora ou bloqueador do receptor — indicado em disfunção ventricular, hipertensão, diabetes ou doença renal crônica.
  • Cessação do tabagismo — a intervenção isolada de maior impacto; ofereça suporte farmacológico.
  • Reabilitação cardiovascular — encaminhamento formal, com programa estruturado de exercício; a modalidade domiciliar é aceitável para quem não pode frequentar o programa presencial.
  • Controle de diabetes, pressão e peso — metas definidas e registradas no plano de alta.
  • Colchicina em dose baixa — pode ser considerada após SCA (classe 2b); não é rotina.
  • Educação sobre sintomas de alarme — quando e como acionar o serviço de emergência.
  • Consulta precoce — retorno com cardiologista programado antes da alta, não deixado a cargo do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Vasoespasmo e cocaína pedem nitrato e bloqueador de cálcio ou benzodiazepínico — betabloqueador pode piorar.
  2. Na isquemia tipo 2, tratar o fator precipitante é o cerne; antitrombótico intensivo pode fazer mais mal que bem.
  3. Idoso frágil, renal crônico e usuário de anticoagulante oral têm risco isquêmico e hemorrágico altos ao mesmo tempo.
  4. Angina refratária é muito alto risco em qualquer cenário: cateterismo em até 2 horas.

Vasoespasmo e cocaína: quando o betabloqueador atrapalha

Nem toda isquemia nasce de uma placa que se rompe. No vasoespasmo e na intoxicação por cocaína, o problema é a constrição da artéria, e a lógica do tratamento se inverte: o que relaxa o vaso (nitrato, bloqueador de canal de cálcio, benzodiazepínico) entra primeiro, e o betabloqueador, que deixa o tônus alfa sem oposição, pode agravar o espasmo. Pergunte ativamente por uso de drogas e pelo horário da dor — madrugada e repouso sugerem espasmo.

Angina vasoespástica (Prinzmetal)

  • Dor tipicamente em repouso, na madrugada, com supradesnivelamento transitório que regride com nitrato.
  • Mais comum em jovens e tabagistas, com coronárias frequentemente sem obstrução importante.
  • Nitrato e bloqueador de canal de cálcio são a base.
  • Evitar betabloqueador não seletivo, que pode agravar o espasmo. Cessação do tabagismo é essencial.

Dor torácica por cocaína

  • Vasoespasmo, hipertensão, taquicardia e estado pró-trombótico; pode causar isquemia com coronárias normais.
  • Benzodiazepínico e nitrato como primeira linha.
  • Betabloqueador é tradicionalmente evitado pelo risco de estímulo alfa sem oposição — siga o protocolo do seu serviço.

Isquemia tipo 2, MINOCA e dissecção espontânea

Quando a troponina sobe e o cateterismo não mostra obstrução, ou quando há um gatilho evidente de desequilíbrio entre oferta e demanda, o reflexo de "anticoagular e levar para a hemodinâmica" precisa ser freado. Na isquemia tipo 2 o alvo é o fator precipitante; na MINOCA o diagnóstico ainda não terminou; e na dissecção coronariana espontânea a angioplastia pode estender a lesão. Em comum: o mecanismo define o tratamento.

Isquemia secundária (tipo 2)

Anemia grave, taquiarritmia, sepse, tireotoxicose, hipoxemia, crise hipertensiva. Tratar o fator precipitante é o cerne; antitrombóticos intensivos podem ser mais nocivos que úteis — individualize o cateterismo. Na anemia sem sangramento ativo, transfundir para hemoglobina de 10 g/dL pode ser razoável (ACC/AHA 2025, classe 2b).

MINOCA

Infarto com coronárias sem obstrução significativa: ruptura de placa sem obstrução, vasoespasmo, dissecção espontânea, embolia, disfunção microvascular. Investigar com ressonância cardíaca, imagem intracoronária e testes de vasorreatividade; o tratamento depende do mecanismo.

Dissecção coronariana espontânea

Mais frequente em mulheres jovens, no periparto e em displasia fibromuscular, muitas vezes sem fatores de risco clássicos. Manejo preferencialmente conservador (angioplastia com alto risco de estender a dissecção); encaminhar a centro com experiência.

Mulheres, idosos frágeis e renais crônicos

Esses três grupos compartilham um problema: são subdiagnosticados e subtratados, seja porque a apresentação foge do "clássico", seja porque o medo do sangramento paralisa a decisão. A resposta não é evitar o tratamento, e sim ajustá-lo — doses por peso e função renal, acesso radial, leitura da variação da troponina e conversa franca sobre metas de cuidado.

  • Mulheres: mais equivalentes anginosos, doença microvascular e dissecção espontânea; diagnóstico e tratamento historicamente mais tardios. Limiar mais baixo para investigar e não descartar por "dor atípica" — termo que a diretriz brasileira recomenda abandonar. Com fatores de risco semelhantes, o benefício da estratégia invasiva é o mesmo.
  • Idoso frágil: apresentação inespecífica, comorbidades e maior risco isquêmico e hemorrágico ao mesmo tempo. Ajustar anticoagulante por peso e função renal, preferir acesso radial e discutir metas de cuidado com o paciente e a família.
  • Doença renal crônica: troponina basal elevada, mais sangramento e nefropatia por contraste; frequentemente subtratada. Valorizar a variação da troponina, ajustar enoxaparina, evitar fondaparinux na disfunção grave, hidratar e minimizar contraste.

Anticoagulante oral, pós-revascularização e angina refratária

No paciente que já usa anticoagulante oral, a tripla terapia multiplica o risco hemorrágico: prefira clopidogrel como P2Y12, encurte ao máximo a tripla terapia (suspendendo o AAS 1 a 4 semanas após a angioplastia), use protetor gástrico e decida junto com o cardiologista. Já a angina em quem foi revascularizado tem causa provável conhecida — reestenose ou trombose de stent após angioplastia, oclusão de enxerto após cirurgia —, e a trombose de stent costuma ser dramática: baixo limiar para cateterismo e recupere o laudo do procedimento prévio.

Angina refratária ao tratamento

Dor que não cede apesar de nitrato, betabloqueador e antitrombóticos otimizados é critério de muito alto risco: cateterismo em até 2 horas, independentemente da troponina e de qualquer escore.

Erros comuns no diagnóstico e na estratificação

A maioria dos erros diagnósticos vem de tratar um exame isolado como resposta definitiva. ECG e troponina são fotografias de um processo dinâmico: só a seriação e a procura deliberada dos equivalentes de oclusão evitam a alta indevida. E cada escore responde a uma pergunta diferente — usá-lo fora dela gera falsa segurança.

  • Descartar isquemia com base em uma única troponina negativa na chegada.
  • Considerar ECG normal como exclusão, quando ele é normal em cerca de metade das síndromes coronarianas confirmadas.
  • Não seriar o eletrocardiograma enquanto a dor persiste.
  • Não procurar equivalentes de oclusão coronariana aguda — De Winter, Wellens, Aslanger e infarto posterior.
  • Deixar de registrar V7, V8 e V9 diante de infra de ST em V1 a V3 com ondas R altas.
  • Usar o escore HEART em paciente que já tem diagnóstico de síndrome coronariana.
  • Usar TIMI ou GRACE para decidir alta na emergência, quando eles preveem mortalidade em quem já tem o diagnóstico.
  • Adiar o cateterismo do paciente com angina refratária porque "a troponina está negativa".
  • Excluir isquemia porque a dor melhorou com antiácido ou é reprodutível à palpação.
  • Descartar isquemia em renal crônico porque "a troponina dele sempre é alta", ignorando a variação.

Erros comuns no tratamento e na alta

No tratamento, os erros mais frequentes são de contraindicação esquecida e de "medidas de conforto" que não são inócuas: oxigênio sem hipoxemia, morfina que atrasa o antiplaquetário e anti-inflamatório que aumenta eventos. Antes de prescrever, confira a pressão, a frequência, o uso de inibidor de fosfodiesterase e de cocaína — e não esqueça do gatilho que precipitou a isquemia.

  • Prescrever nitrato em paciente que usou inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas.
  • Prescrever betabloqueador em paciente com sinais de baixo débito, bradicardia, broncoespasmo grave ou dor por cocaína.
  • Oferecer oxigênio a paciente com saturação normal, sem benefício demonstrado e com potencial de dano.
  • Usar morfina liberalmente, esquecendo que ela retarda a absorção dos inibidores de P2Y12.
  • Usar anti-inflamatório não esteroide para a dor torácica isquêmica.
  • Solicitar teste ergométrico em paciente com dor em curso, ECG isquêmico ou padrão de Wellens.
  • Esquecer de tratar o fator precipitante — anemia, taquiarritmia, febre, tireotoxicose.
  • Dar alta sem estatina de alta potência, sem retorno agendado e sem orientação sobre sinais de alarme.

Resumo do fluxo

O fluxo abaixo amarra o artigo inteiro: primeiro afastar a oclusão coronariana (que muda o caminho para a hemodinâmica imediata), depois tratar e seriar, e só então estratificar com a ferramenta certa para a pergunta certa. O tempo até o cateterismo é definido pelo risco, não pela disponibilidade.

  1. Dor torácica

    Eletrocardiograma em até 10 minutos, monitorização, acesso venoso e oxigênio apenas se saturação abaixo de 90%.

  2. Supra ou equivalente?

    Há supradesnivelamento ou equivalente de oclusão? Se sim, acione a hemodinâmica — este artigo não é o caminho.

  3. Instabilidade?

    Dor persistente, ECG preocupante, má perfusão, congestão aguda ou arritmia levam à investigação acelerada com ultrassom à beira do leito.

  4. AAS + curva

    Administre AAS em dose de ataque e colha troponina em curva, com eletrocardiogramas seriados.

  5. Tratar

    Trate a isquemia com nitrato e betabloqueador; anticoagule quando a síndrome coronariana for confirmada ou fortemente suspeita.

  6. Estratificar

    HEART para decidir alta na dor indiferenciada; GRACE e TIMI para definir o tempo da invasiva no diagnóstico já firmado.

  7. Muito alto risco

    Angina refratária, instabilidade hemodinâmica ou elétrica, congestão aguda ou supra transitório: cateterismo em até 2 horas.

  8. Alto risco

    Curva de troponina positiva, alterações dinâmicas ou GRACE acima de 140: cateterismo idealmente em até 24 horas.

  9. Intermediário e baixo

    Risco intermediário: estratégia invasiva durante a internação. Baixo risco: invasiva de rotina ou seletiva após estratificação adicional.

  10. Alta segura

    HEART até 3, troponina seriada normal e sem diagnóstico alternativo: considerar alta com seguimento ambulatorial precoce.

  11. Antes da alta

    Estatina de alta potência, dupla antiagregação definida, prevenção secundária completa e retorno agendado.

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