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Emergência & UTI • Dor Torácica

IAM com Supra de ST

IAMCSST • STEMI • oclusão coronariana aguda • reperfusão

Aqui não existe estratificação de risco para decidir quem reperfunde: todo mundo reperfunde, e a única pergunta é como e em quanto tempo. Artéria ocluída significa miocárdio morrendo por minuto — e num país onde a maioria dos hospitais não tem hemodinâmica, saber trombolisar bem e transferir rápido salva mais vidas do que saber a anatomia perfeita.

ECG em 10 minutosAngioplastia em até 90 ou 120 minTrombólise se a ICP demorar maisEstratégia fármaco-invasiva
25 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Oclusão total e aguda de uma coronária epicárdica, quase sempre por trombo rico em fibrina sobre placa rota, traduzida por supra de ST em derivações contíguas.
  2. Não se estratifica risco para decidir quem reperfunde: todo paciente com supra e sintomas compatíveis tem indicação de reperfusão imediata.
  3. O desfecho depende do tempo isquêmico total — ECG em 10 minutos, dispositivo em 90/120 minutos ou trombolítico em 30 minutos.
  4. Troponina não entra na decisão: acione a reperfusão antes de completar a investigação.

O que é o IAM com supra

É a necrose miocárdica causada por oclusão total e aguda de uma artéria coronária epicárdica, quase sempre por trombo sobre placa rota, que se traduz no eletrocardiograma por supradesnivelamento do segmento ST em derivações contíguas. É o extremo mais grave e mais urgente do espectro das síndromes coronarianas agudas.

A diferença conceitual em relação às síndromes sem supra é decisiva: aqui não se estratifica risco para decidir quem reperfunde. Todo paciente com supradesnivelamento e sintomas compatíveis tem indicação de reperfusão imediata. A estratificação serve apenas para prever prognóstico e organizar o cuidado — nunca para adiar a abertura da artéria.

A necrose começa em 20 a 60 minutos de oclusão e progride do subendocárdio para o epicárdio ao longo de horas. Cada minuto de atraso significa miocárdio perdido de forma irreversível — daí o princípio de que tempo é músculo.

Atualização: do "supra" à "oclusão"

As diretrizes recentes (ACC/AHA 2025 e ESC 2023) reforçam que o alvo é a oclusão coronariana aguda, e não apenas o supra que atinge o limiar. Os equivalentes de oclusão (De Winter, infarto posterior, BRE ou ritmo de marca-passo com alta suspeita e instabilidade) recebem a mesma urgência de reperfusão — veja a aba Eletrocardiograma.

Os tempos que importam

O relógio do IAM com supra tem vários marcos, e confundi-los é fonte comum de erro na auditoria de qualidade. O que o paciente ganha depende do tempo isquêmico total, e não apenas do tempo dentro do hospital.

IntervaloO que medeMeta
Tempo isquêmico totalDo início dos sintomas até a reperfusão efetiva.O menor possível — é o que mais se correlaciona com desfecho.
Primeiro contato até o ECGDo primeiro contato médico até o traçado interpretado.10 minutos, incluindo o eletrocardiograma pré-hospitalar.
Primeiro contato até o dispositivoDo primeiro contato até a abertura da artéria na angioplastia.90 minutos se o paciente chega a hospital com hemodinâmica; 120 minutos se exige transferência (ACC/AHA 2025). A ESC 2023 conta 120 minutos a partir do diagnóstico.
Porta-agulhaDa chegada até o início do trombolítico.30 minutos — a diretriz europeia recomenda até 10 minutos do diagnóstico.
Trombólise até a angiografiaDa infusão do fibrinolítico bem-sucedido até o cateterismo.2 a 24 horas — a estratégia fármaco-invasiva.

Três medidas comprovadamente reduzem o tempo de reperfusão: eletrocardiograma pré-hospitalar com acionamento da hemodinâmica ainda no campo, protocolo de transferência com uma única ligação e desvio da emergência, levando o paciente direto para a sala de hemodinâmica.

O que acontece na artéria

Placa rota e trombo oclusivo

Na quase totalidade dos casos, o evento é a ruptura de uma placa aterosclerótica com exposição do núcleo lipídico altamente trombogênico, seguida de agregação plaquetária e formação de trombo rico em fibrina, oclusivo e persistente.

  • A composição do trombo explica por que o fibrinolítico funciona aqui e é contraindicado nas síndromes sem supra, em que o trombo é predominantemente plaquetário e suboclusivo.
  • A necrose avança em frente de onda, do subendocárdio para o epicárdio, o que dá uma janela de horas para salvar músculo.
  • A circulação colateral prévia pode limitar drasticamente a área infartada, mesmo com oclusão total.
  • Após a reperfusão pode ocorrer obstrução microvascular, o fenômeno de ausência de refluxo, que limita o benefício da artéria aberta.

Causas menos comuns

Nem todo supradesnivelamento vem de placa rota. Reconhecer essas situações muda a conduta na sala de hemodinâmica.

  • Embolia coronariana — fibrilação atrial, trombo intracavitário, endocardite, prótese valvar.
  • Dissecção coronariana espontânea — mulheres jovens, periparto, displasia fibromuscular.
  • Vasoespasmo intenso e prolongado, incluindo o induzido por cocaína.
  • Trombose de stent — apresentação frequentemente dramática, com alta mortalidade.
  • Ponte miocárdica, arterite e trauma torácico.
Por que isso importa na sala

Na dissecção espontânea, a angioplastia pode estender a dissecção e o manejo conservador costuma ser preferível. Reconhecer a imagem angiográfica evita transformar um problema em uma catástrofe.

A abordagem inicial

A sequência é a mesma de qualquer dor torácica — o acrônimo MOVE —, mas executada com urgência maior, porque o diagnóstico eletrocardiográfico dispara imediatamente o protocolo de reperfusão.

  1. ECG de 12 derivações em até 10 minutos

    Do primeiro contato médico, interpretado por profissional experiente.

  2. Monitorização

    Contínua, com desfibrilador imediatamente disponível — a fibrilação ventricular é mais provável nas primeiras horas.

  3. Oxigênio

    Apenas se a saturação estiver abaixo de 90% ou houver desconforto respiratório.

  4. Veia

    Dois acessos periféricos calibrosos, com coleta de exames no mesmo momento.

  5. Eletrocardiograma seriado

    Repetido a cada 10 a 15 minutos quando o primeiro é inconclusivo e a suspeita persiste.

  6. AAS

    Administre em dose de ataque imediatamente, salvo contraindicação.

  7. Acione a reperfusão antes de completar a investigação

    Não aguarde troponina, radiografia ou ecocardiograma para decidir.

  8. Defina a estratégia

    Pelo tempo previsto até o dispositivo, e comunique a equipe receptora.

Troponina não faz parte da decisão de reperfundir. Ela sobe horas depois do início da oclusão e pode estar normal no paciente que mais precisa da artéria aberta. Aguardar o resultado é um dos erros mais custosos da emergência.

Por que os números brasileiros importam

A escolha entre angioplastia e trombólise não é abstrata: depende da geografia, do transporte e da disponibilidade local. Numa realidade em que a maioria dos serviços não tem hemodinâmica, saber trombolisar bem é competência essencial.

Disponibilidade

A maior parte dos hospitais brasileiros não dispõe de hemodinâmica 24 horas.

Distância

Tempos de transporte tornam a meta de 120 minutos inatingível em muitas regiões.

Trombólise

Continua sendo a estratégia correta quando a angioplastia demoraria demais.

Fármaco-invasiva

Trombolisar e transferir para cateterismo em 2 a 24 horas é o padrão nesse cenário.

Precocidade

Trombólise nas primeiras 2 a 3 horas aproxima os resultados dos da angioplastia.

A pior escolha não é trombolisar em vez de fazer angioplastia. É não reperfundir — ou perder duas horas transferindo um paciente que poderia ter recebido o fibrinolítico na primeira porta.

Em 30 segundos

O essencial de eletrocardiograma

  1. Supra novo no ponto J em duas derivações contíguas: 1 mm em geral; em V2–V3, 2,5 mm (homem < 40), 2 mm (homem ≥ 40) e 1,5 mm (mulher).
  2. A parede acometida indica a artéria culpada; todo infarto inferior pede V3R e V4R, e infra em V1–V3 com R alta pede V7–V9.
  3. Procure ativamente os equivalentes de oclusão — De Winter, posterior, T hiperagudas, supra em aVR com infra difuso.
  4. Pericardite, repolarização precoce, HVE, BRE e Brugada imitam o infarto; na dúvida com dor típica e instabilidade, acione a hemodinâmica, não trombolise.

Critérios de supradesnivelamento

Supradesnivelamento novo do segmento ST, medido no ponto J, em duas derivações contíguas. Os limiares variam conforme a derivação, o sexo e a idade — e é justamente em V2 e V3 que os erros acontecem.

DerivaçõesPopulaçãoLimiar no ponto J
Todas, exceto V2 e V3Qualquer sexo e idade1 mm ou mais
V2 e V3Homens com menos de 40 anos2,5 mm ou mais
V2 e V3Homens com 40 anos ou mais2 mm ou mais
V2 e V3Mulheres, qualquer idade1,5 mm ou mais
V7, V8 e V9 (parede posterior)Homens com menos de 40 anos1 mm ou mais
V7, V8 e V9 (parede posterior)Demais pacientes0,5 mm ou mais
V3R e V4R (ventrículo direito)Homens com menos de 30 anos1 mm ou mais
V3R e V4R (ventrículo direito)Demais pacientes0,5 mm ou mais

São consideradas contíguas as derivações que exploram a mesma parede: DII, DIII e aVF na inferior; V1 a V4 na anterior; DI, aVL, V5 e V6 na lateral. O supradesnivelamento deve ser novo ou presumivelmente novo — sempre que possível, compare com traçados prévios.

Localizando o infarto

A parede acometida orienta a artéria culpada, antecipa complicações e muda condutas específicas — sobretudo no infarto inferior, em que é obrigatório procurar acometimento do ventrículo direito.

ParedeDerivaçõesArtéria provávelAtenção especial
AnterosseptalV1 a V4Descendente anteriorMaior área de risco, disfunção ventricular e trombo apical.
Anterior extensaV1 a V6, DI, aVLDescendente anterior proximalPior prognóstico; risco de choque e de bloqueio de ramo.
LateralDI, aVL, V5, V6Circunflexa ou diagonalPode passar despercebido com supra discreto.
InferiorDII, DIII, aVFCoronária direita ou circunflexaSempre registrar V3R e V4R; risco de bradiarritmia e bloqueio.
Ventrículo direitoV3R, V4RCoronária direita proximalHipotensão dependente de pré-carga; nitrato contraindicado.
PosteriorV7, V8, V9Circunflexa ou coronária direitaInfra em V1 a V3 com R alta é a pista indireta.
Tronco de coronária esquerdaSupra em aVR com infra difusoTronco ou triarterialAlta mortalidade; frequentemente choque.
IAM com supra — variações por parede

Compare a distribuição do supra, as imagens em espelho e as pistas de VD e de parede posterior.

Anterior

Oclusão da descendente anterior: supra concentrado nas precordiais direitas e médias.

  • Supra de ST de V1 a V4, máximo em V2–V3 (≈ 4–5 mm), com T amplas
  • Ondas R pequenas em V1–V3 (perda de R)
  • Infra discreto recíproco em DIII e aVF

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Todo infarto inferior exige o registro de V3R e V4R. O acometimento do ventrículo direito muda completamente a conduta: o paciente depende de pré-carga, e nitrato, diurético e morfina podem precipitar hipotensão grave.

Equivalentes de oclusão e bloqueio de ramo

Nem toda oclusão coronariana aguda produz supradesnivelamento clássico. A diretriz de 2025 orienta procurar ativamente os equivalentes, que exigem a mesma urgência.

Padrão de De Winter

Ondas T altas e simétricas precedidas de infradesnivelamento ascendente do ponto J nas precordiais. Corresponde a oclusão proximal da descendente anterior.

Síndrome de Wellens

Ondas T profundamente invertidas ou bifásicas em V2 e V3, tipicamente sem dor no momento do registro. Obstrução crítica da descendente anterior — teste ergométrico é contraindicado.

Padrão de Aslanger

Supradesnivelamento isolado em DIII com infradesnivelamento em outras derivações; sugere infarto inferior com doença multiarterial.

Infarto posterior isolado

Infra de ST em V1 a V3 com ondas R altas e T positivas. Registre V7 a V9 — é a exceção em que a trombólise pode ser considerada apesar do infra.

Ondas T hiperagudas

Fase inicial da oclusão, com T amplas, simétricas e de base larga, antes do supra se estabelecer. Seriar o ECG é o que faz o diagnóstico.

Supra em aVR

Supradesnivelamento em aVR com infra difuso em 6 ou mais derivações sugere lesão de tronco ou doença triarterial.

Equivalentes de oclusão e imitadores

Padrões sem supra clássico que exigem a mesma urgência — e os que imitam o infarto.

De Winter

Oclusão proximal da descendente anterior sem supra: trate como IAM com supra.

  • Infra ascendente do ponto J de V1 a V6
  • Ondas T altas, apiculadas e simétricas em V2–V4
  • Supra discreto (≈ 1 mm) em aVR

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Bloqueio de ramo esquerdo novo isoladamente não é diagnóstico de infarto e exige correlação clínica. Em paciente com sintomas típicos e instabilidade, trate como equivalente de oclusão — o mesmo vale para o ritmo de marca-passo (ESC 2023); nos demais, aplique os critérios de Sgarbossa, preferencialmente na versão modificada (supra concordante ≥ 1 mm, infra concordante ≥ 1 mm em V1–V3 ou supra discordante com relação ST/S ≤ −0,25).

Supra de ST que não é infarto

CondiçãoComo diferenciarConduta
Pericardite aguda
Como diferenciarSupra difuso e côncavo que não respeita território, com infradesnivelamento do segmento PR e sem infra recíproco fora de aVR e V1.
CondutaPCR e troponina; razão alta entre PCR e troponina favorece miopericardite.
Repolarização precoce
Como diferenciarJovem assintomático, supra côncavo com entalhe no ponto J, padrão estável ao longo do tempo.
CondutaCompare com traçados prévios; ausência de dor típica praticamente resolve.
Hipertrofia ventricular esquerda
Como diferenciarCritérios de voltagem, com supra discordante em V1 a V3 e alterações de repolarização em espelho.
CondutaEcocardiograma; comparar com traçados anteriores.
Bloqueio de ramo esquerdo e ritmo de marca-passo
Como diferenciarSupra discordante esperado pela própria alteração da condução.
CondutaAplicar critérios de Sgarbossa, preferindo a versão modificada com a relação entre ST e onda S.
Síndrome de Brugada
Como diferenciarSupra em V1 e V2 com padrão em aleta de tubarão, sem dor isquêmica típica, frequentemente com história familiar.
CondutaInvestigação eletrofisiológica; não trombolisar.
Cardiomiopatia de estresse
Como diferenciarMulher na pós-menopausa após estressor intenso; troponina modesta em relação à disfunção ventricular.
CondutaIndistinguível na sala de emergência — vai para o cateterismo do mesmo jeito.
Hipercalemia e hipotermia
Como diferenciarOndas T apiculadas com alargamento do QRS na hipercalemia; onda J de Osborn na hipotermia.
CondutaCorrigir o distúrbio; contexto clínico habitualmente evidente.
Aneurisma ventricular
Como diferenciarSupra persistente em derivações com ondas Q profundas, estável ao longo de meses.
CondutaTraçados prévios e ecocardiograma resolvem.

Na dúvida entre pericardite e infarto em paciente com dor típica e instabilidade, a conduta segura é acionar a hemodinâmica, não trombolisar. O cateterismo esclarece; o fibrinolítico dado por engano em pericardite pode causar hemopericárdio e tamponamento.

Em 30 segundos

O essencial de reperfusão

  1. Angioplastia primária é a preferida quando cabe no tempo: 90 min com hemodinâmica no local, 120 min se exigir transferência.
  2. Fora dessa janela, trombólise em até 30 minutos da porta e transferência imediata — a estratégia fármaco-invasiva.
  3. Avalie a reperfusão em 60–90 min: falha = angioplastia de resgate imediata; sucesso = cateterismo em 2–24 h.
  4. Infra isolado de ST não se tromboliza, exceto na suspeita de infarto posterior verdadeiro.

A decisão de reperfusão

A angioplastia primária é a estratégia preferida quando pode ser feita a tempo. Fora dessa janela, a trombólise imediata é superior à angioplastia tardia — e a pior conduta de todas é não reperfundir.

CenárioCondutaMeta de tempo
Hospital com hemodinâmicaAngioplastia primária, com desvio da emergência sempre que possível.Primeiro contato até o dispositivo em 90 minutos.
Hospital sem hemodinâmica, transferência viávelTransferência imediata para angioplastia primária, com acionamento por uma única ligação.Primeiro contato até o dispositivo em 120 minutos.
Hospital sem hemodinâmica, transferência demoradaTrombólise imediata (sintomas < 12 h) e transferência logo em seguida.Porta-agulha em 30 minutos.
Sintomas de 12 a 24 horasTransferência para angioplastia primária é razoável, sobretudo com isquemia persistente. A ESC 2023 estende a angioplastia de rotina até 48 horas.Sem meta fixa; quanto antes, melhor.
Choque cardiogênico ou instabilidadeRevascularização de emergência da artéria culpada, por angioplastia ou cirurgia.Independentemente do tempo desde o início dos sintomas.
Assintomático, artéria ocluída há mais de 24 horasAngioplastia primária não deve ser realizada, por ausência de benefício (ESC: acima de 48 horas).Sem indicação, salvo isquemia, insuficiência cardíaca ou arritmia.

Trombolítico é contraindicado quando há apenas infradesnivelamento do segmento ST — a exceção é a suspeita de infarto posterior verdadeiro. Nesse cenário o risco de acidente vascular hemorrágico e de sangramento maior supera qualquer benefício.

Estratégia fármaco-invasiva

É o modelo que melhor se aplica à realidade brasileira: trombolisar na primeira porta e transferir para o cateterismo. Não é um plano B — é uma estratégia com resultados comparáveis à angioplastia primária quando aplicada precocemente.

  1. Diagnóstico e checklist

    Faça o diagnóstico e confira as contraindicações do fibrinolítico com o checklist estruturado.

  2. Trombolítico em até 30 minutos

    Da chegada, associado a AAS, clopidogrel e anticoagulante.

  3. Transfira imediatamente

    Após a trombólise, mesmo que o paciente esteja estável e com sinais de reperfusão bem-sucedida.

  4. Avalie em 60 a 90 minutos

    Alívio da dor, redução do supradesnivelamento em mais de 50% e arritmias de reperfusão.

  5. Reperfusão falha

    Angioplastia de resgate imediata, sem aguardar a janela das 2 horas.

  6. Reperfusão bem-sucedida

    Cateterismo entre 2 e 24 horas da trombólise.

  7. Não antes de 2–3 horas

    Evite a angiografia nas primeiras 2 a 3 horas após o fibrinolítico em paciente estável, pelo risco aumentado de complicações.

  8. Transporte seguro

    Sempre acompanhado por médico, com monitorização de ritmo, pressão e desfibrilador disponível.

A avaliação da reperfusão é clínica e eletrocardiográfica, não angiográfica. Registre o eletrocardiograma de 60 a 90 minutos e compare com o de admissão nas mesmas derivações — sem esse traçado de controle, não há como decidir sobre o resgate.

Contraindicações à trombólise

Absolutas

  • Qualquer hemorragia intracraniana prévia.
  • Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses.
  • Lesão vascular cerebral estrutural conhecida, como malformação arteriovenosa.
  • Neoplasia intracraniana maligna, primária ou metastática.
  • Suspeita de dissecção de aorta.
  • Sangramento ativo ou diátese hemorrágica, excluída menstruação.
  • Trauma craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses.
  • Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses.
  • Hipertensão grave não controlada, refratária ao tratamento.

Relativas

  • História de hipertensão crônica grave e mal controlada.
  • Pressão sistólica acima de 180 mmHg ou diastólica acima de 110 mmHg na apresentação.
  • Acidente vascular isquêmico há mais de 3 meses.
  • Reanimação cardiopulmonar prolongada ou traumática.
  • Cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas.
  • Sangramento interno recente, nas últimas 2 a 4 semanas.
  • Punção vascular não compressível.
  • Gestação.
  • Úlcera péptica ativa.
  • Uso de anticoagulante oral.
  • Exposição prévia à estreptoquinase, se for essa a escolha.

Contraindicação relativa não é proibição: é convite a pesar risco e benefício. Num infarto anterior extenso com 1 hora de evolução e sem alternativa de angioplastia, várias relativas podem ser aceitas — desde que a decisão seja registrada em prontuário.

Como saber se reperfundiu

Alívio da dor

Redução importante ou desaparecimento do desconforto torácico, geralmente nos primeiros 60 a 90 minutos.

Redução do supra

Queda de mais de 50% na derivação de maior supradesnivelamento, comparando o traçado de 60 a 90 minutos com o de admissão.

Arritmias de reperfusão

Ritmo idioventricular acelerado é o marcador mais característico; costuma ser benigno e autolimitado.

Pico enzimático precoce

Ascensão e pico antecipados dos marcadores — critério retrospectivo, sem utilidade na decisão imediata.

Falha de reperfusão — dor persistente com redução do supra inferior a 50% aos 60 a 90 minutos, ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica — é indicação de angioplastia de resgate imediata. Não repita o trombolítico.

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O essencial de tratamento

  1. Abrir a artéria é o eixo; a terapia adjuvante mantém a artéria aberta e o paciente vivo nas primeiras 48 horas.
  2. Angioplastia primária: AAS + ticagrelor ou prasugrel + heparina não fracionada. Trombólise: AAS + clopidogrel (sem ataque ≥ 75 anos) + enoxaparina.
  3. Nitrato, betabloqueador e morfina têm contraindicações que pesam mais aqui — sobretudo o infarto de VD.
  4. Saída: estatina de alta potência com meta de LDL, dupla antiagregação planejada, IECA/BRA, reabilitação e retorno agendado.

A terapia que acompanha a reperfusão

Abrir a artéria é o eixo do tratamento, mas a terapia adjuvante determina se ela permanece aberta e se o paciente sobrevive às primeiras 48 horas. Note que o esquema antitrombótico difere entre angioplastia primária e trombólise.

FármacoAngioplastia primáriaTrombólise
AASAtaque de 150 a 300 mg mastigados, seguido de 75 a 100 mg ao dia.Ataque de 150 a 300 mg mastigados, seguido de 75 a 100 mg ao dia.
Inibidor de P2Y12Ticagrelor ou prasugrel preferidos ao clopidogrel.Clopidogrel — ataque de 300 mg se abaixo de 75 anos, e sem dose de ataque, apenas 75 mg, se 75 anos ou mais.
AnticoagulanteHeparina não fracionada durante o procedimento; bivalirudina é alternativa razoável.Enoxaparina ou heparina não fracionada, mantida até a revascularização ou por até 8 dias.
BetabloqueadorPor via oral nas primeiras 24 horas, se não houver sinais de baixo débito, congestão importante, bradicardia ou broncoespasmo grave.Idem.
EstatinaAlta potência, iniciada ainda na internação, sem aguardar o perfil lipídico.Idem.
IECA ou BRANas primeiras 24 horas em pacientes estáveis, sobretudo com infarto anterior, disfunção ventricular, hipertensão ou diabetes.Idem.

A regra do clopidogrel no idoso trombolisado é frequentemente esquecida: aos 75 anos ou mais, não se administra dose de ataque — inicia-se direto com 75 mg ao dia, pelo risco aumentado de hemorragia intracraniana.

Rotas de tratamento

Condutas — como usar as rotas: cada rota é um cenário (angioplastia primária, trombólise e fármaco-invasiva, terapia anti-isquêmica, prevenção secundária). O botão de cada linha abre a ficha completa com indicação, posologia, técnica e cuidados. Confira sempre a bula, a apresentação disponível e o protocolo institucional antes de prescrever.

Anticoagulação — regras práticas

  • Após angioplastia não complicada: suspender a anticoagulação parenteral, salvo indicação específica como fibrilação atrial, trombo ventricular ou tromboembolismo venoso.
  • Não trocar de agente: a troca entre heparinas durante o tratamento aumenta o risco de sangramento.
  • Monitorização: hemograma seriado, atento à queda de plaquetas — considerar trombocitopenia induzida por heparina entre o quinto e o décimo dia.
  • Trombo ventricular: mais provável em infarto anterior extenso com acinesia apical; indica anticoagulação por tempo definido, com controle por imagem.

Anticoagulante mantido por inércia depois da angioplastia é causa evitável e frequente de sangramento intra-hospitalar. A regra a memorizar: angioplastia recebe ticagrelor ou prasugrel; trombólise recebe clopidogrel, sem ataque a partir de 75 anos.

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O essencial de calculadoras

  1. Ferramentas de apoio: limiar de supra por derivação, sexo e idade; estratégia de reperfusão pelo tempo; dose do fibrinolítico com checklist; escore TIMI.
  2. Nenhuma delas substitui a leitura do ECG por profissional experiente nem a conferência da bula.
  3. O TIMI do IAM com supra é prognóstico — nenhuma pontuação altera a indicação de reperfusão.

Critério eletrocardiográfico de supradesnivelamento

Aplica os limiares da 4ª Definição Universal, que variam conforme a derivação, o sexo e a idade. A medida é feita no ponto J e precisa estar presente em duas derivações contíguas.

Limiar por derivação, sexo e idade

Escolha as derivações, o perfil do paciente e o supra medido no ponto J.

Preencha os campos — o limiar depende da derivação, do sexo e da idade do paciente.

Ferramenta de apoio à leitura, não substitui a interpretação por profissional experiente. O supradesnivelamento deve ser novo ou presumivelmente novo, presente em duas derivações contíguas, e interpretado no contexto clínico. Não preencher o limiar não exclui oclusão coronariana: procure ativamente os equivalentes, como De Winter, Wellens, Aslanger, infarto posterior e ondas T hiperagudas.

Qual estratégia de reperfusão

Aplica a hierarquia das diretrizes de 2025. Informe onde o paciente está, o tempo previsto até a abertura da artéria e o tempo desde o início dos sintomas.

Angioplastia ou trombólise

O tempo previsto até o dispositivo é o que define a escolha entre angioplastia e trombólise.

Preencha os campos — o tempo previsto do primeiro contato até a abertura da artéria define a escolha.

Seja realista ao estimar o tempo até o dispositivo: inclua acionamento da equipe, ambulância, trajeto, admissão no destino e preparo da sala. Superestimar a própria velocidade é a forma mais comum de negar trombólise a quem precisava dela.

Para o fluxo completo de decisão, use também a calculadora Manejo do IAMCSST do MedFoco.

Fibrinolítico — dose e contraindicações

Percorra o checklist antes de calcular a dose. Qualquer contraindicação absoluta marcada bloqueia a indicação e redireciona o paciente para a angioplastia.

Contraindicações absolutas

  • Hemorragia intracraniana prévia a qualquer tempo, ou lesão vascular cerebral estrutural conhecida, ou neoplasia intracraniana maligna.
  • Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos 3 meses.
  • Suspeita de dissecção de aorta.
  • Sangramento ativo ou diátese hemorrágica, excluída menstruação.
  • Trauma craniano ou facial significativo nos últimos 3 meses, ou cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 2 meses.
  • Hipertensão grave não controlada, refratária ao tratamento na apresentação.

Contraindicações relativas

  • Pressão sistólica acima de 180 mmHg ou diastólica acima de 110 mmHg na apresentação, ou hipertensão crônica grave mal controlada.
  • Acidente vascular cerebral isquêmico há mais de 3 meses ou outra doença intracraniana não listada nas absolutas.
  • Reanimação cardiopulmonar prolongada ou traumática, ou cirurgia de grande porte nas últimas 3 semanas.
  • Sangramento interno recente, nas últimas 2 a 4 semanas, ou punção vascular não compressível.
  • Uso de anticoagulante oral ou úlcera péptica ativa.
  • Gestação, ou exposição prévia à estreptoquinase caso seja essa a escolha.
Dose do fibrinolítico

Tenecteplase por faixa de peso, com meia dose a partir de 75 anos, e o esquema associado.

Confira as contraindicações e informe peso e idade.

Ferramenta de apoio à prescrição, não substitui a conferência da bula nem do protocolo institucional. A tenecteplase é a preferida pela praticidade do bolus único, o que reduz erro de administração e acelera a infusão. Associe sempre AAS, clopidogrel — sem dose de ataque se o paciente tem 75 anos ou mais — e anticoagulante parenteral.

Doses por peso — alteplase e anticoagulantes

Digite o peso real para obter as doses da alteplase acelerada e da anticoagulação associada à trombólise.

Alteplase — 2ª etapa0,75 mg/kg em 30 min (máx. 50 mg), após bolus de 15 mg
—
Alteplase — 3ª etapa0,5 mg/kg em 60 min (máx. 35 mg)
—
Enoxaparina (< 75 anos)1 mg/kg SC 12/12 h (máx. 100 mg nas 2 primeiras), após 30 mg IV
—
Enoxaparina (≥ 75 anos)0,75 mg/kg SC 12/12 h, sem bolus (máx. 75 mg nas 2 primeiras)
—
Heparina não fracionada — bolus60 U/kg IV (máx. 4.000 U)
—
Heparina não fracionada — infusão12 U/kg/h (máx. 1.000 U/h); 100 U/mL → mL/h = U/h ÷ 100
—

Exemplo: heparina para 80 kg — bolus de 4.800 U limitado ao teto de 4.000 U, seguido de infusão inicial de 960 U/h. Ajuste a enoxaparina com ClCr < 30 mL/min (1 mg/kg uma vez ao dia). Confira sempre o nomograma e a diluição do seu serviço.

Escore TIMI para IAM com supra

Escore específico do IAM com supradesnivelamento, diferente do TIMI usado nas síndromes sem supra. Prevê mortalidade em 30 dias e serve para prognóstico e nível de monitorização — nunca para decidir se o paciente será reperfundido.

CritérioPontos
Idade de 65 a 74 anos2
Idade de 75 anos ou mais3
Diabetes, hipertensão ou angina prévia — basta um deles1
Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg3
Frequência cardíaca acima de 100 bpm2
Killip II a IV — qualquer sinal de congestão ou choque2
Peso abaixo de 67 kg1
Supradesnivelamento anterior ou bloqueio de ramo esquerdo1
Tempo até o tratamento superior a 4 horas1

Total de 0 a 14 pontos. Some os itens e selecione o total abaixo — ou use a calculadora TIMI do MedFoco.

Mortalidade em 30 dias pelo TIMI

Selecione a pontuação total.

Selecione a pontuação para ver a mortalidade estimada.

As taxas de mortalidade derivam da coorte original de validação, construída em população trombolisada, e tendem a superestimar o risco absoluto na era da angioplastia primária. Use o escore para ordenar gravidade e planejar monitorização — nenhuma pontuação altera a indicação de reperfusão, que é universal no IAM com supra.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Complicações mecânicas ocorrem entre o 2º e o 7º dia: sopro novo com deterioração hemodinâmica é complicação mecânica até prova em contrário.
  2. FV é mais provável nas primeiras horas; RIVA é marcador de reperfusão e não se trata.
  3. BAV do infarto inferior costuma ser transitório; o do anterior indica necrose extensa.
  4. Choque cardiogênico: revascularizar a artéria culpada já, só a culpada; balão intra-aórtico de rotina não é recomendado.

Complicações mecânicas

São raras na era da reperfusão precoce, mas continuam sendo catastróficas. Ocorrem tipicamente entre o segundo e o sétimo dia, e são mais prováveis quando a reperfusão foi tardia ou não aconteceu.

ComplicaçãoQuadroConduta
Ruptura de parede livreDeterioração súbita com dissociação eletromecânica e tamponamento. Mais comum em infarto anterior, primeiro evento, idosos e mulheres.Ecocardiograma imediato e cirurgia de emergência. A pericardiocentese é apenas ponte. Suspender antitrombóticos.
Comunicação interventricularSopro holossistólico novo, rude, em borda esternal esquerda baixa, com frêmito, seguido de choque.Ecocardiograma com Doppler; correção cirúrgica ou percutânea. Suporte hemodinâmico (inclusive circulatório mecânico) como ponte.
Ruptura de músculo papilarInsuficiência mitral aguda com edema agudo de pulmão súbito. O sopro pode ser discreto ou ausente pela equalização de pressões.Ecocardiograma urgente e cirurgia. Mais associada ao infarto inferior, pelo suprimento único do músculo posteromedial.
PseudoaneurismaRuptura contida pelo pericárdio; pode ser oligossintomático e descoberto em exame de rotina.Correção cirúrgica pelo alto risco de ruptura completa.
Aneurisma ventricularSupradesnivelamento persistente com ondas Q; risco de trombo, arritmia e insuficiência cardíaca.Anticoagulação se houver trombo; avaliação cirúrgica em casos selecionados.

Sopro novo mais deterioração hemodinâmica em paciente pós-infarto significa complicação mecânica até prova em contrário. O ecocardiograma tem que ser feito na mesma hora, e o cirurgião tem que ser acionado antes do resultado ficar pronto.

Arritmias e distúrbios de condução

Taquiarritmias

  • Fibrilação ventricular — mais provável nas primeiras 4 horas; desfibrilação imediata. A precoce não indica cardiodesfibrilador implantável.
  • Taquicardia ventricular sustentada — cardioversão se instável; corrigir isquemia, potássio e magnésio.
  • Ritmo idioventricular acelerado — marcador de reperfusão, habitualmente benigno; não tratar de rotina.
  • Fibrilação atrial — associada a pior prognóstico; controlar frequência e avaliar anticoagulação.

Bradiarritmias e bloqueios

  • Bradicardia sinusal — comum no infarto inferior, por reflexo vagal; se houver repercussão.
  • Bloqueio atrioventricular no infarto inferior — habitualmente suprahissiano, com escape estável e boa resposta à atropina; costuma ser transitório.
  • Bloqueio atrioventricular no infarto anterior — infrahissiano, com escape instável e QRS largo; sinal de necrose extensa e pior prognóstico.
  • Marca-passo transcutâneo ou transvenoso conforme a instabilidade; reavaliar antes de indicar dispositivo definitivo.
Ritmos no IAM com supra

Do marcador benigno de reperfusão às arritmias que matam.

RIVA

Ritmo idioventricular acelerado: marcador de reperfusão, benigno e autolimitado — não tratar.

  • QRS largo e regular, sem ondas P precedentes
  • Frequência de 60–110 bpm (aqui ≈ 75 bpm)
  • Surge minutos a horas após a reperfusão

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

A distinção entre bloqueio do infarto inferior e do anterior é decisiva: no inferior o quadro costuma reverter em dias; no anterior, indica destruição do sistema de condução por necrose extensa e frequentemente exige marca-passo definitivo.

Choque cardiogênico

Complica cerca de 5% a 10% dos infartos e continua sendo a principal causa de morte intra-hospitalar. Define-se por hipotensão persistente com sinais de hipoperfusão, na ausência de hipovolemia.

  1. Revascularização de emergência

    Da artéria culpada, independentemente do tempo desde o início dos sintomas — é a única medida que comprovadamente reduz mortalidade. Transfira para centro com experiência em choque (classe 1, ACC/AHA 2025).

  2. Ecocardiograma imediato

    Para excluir complicação mecânica e avaliar função ventricular.

  3. Causas reversíveis

    Procure e trate infarto de ventrículo direito, arritmia, hipovolemia e hipoxemia.

  4. Suporte hemodinâmico

    Vasopressor () e inotrópico () conforme o perfil, buscando pressão de perfusão adequada.

  5. Suporte circulatório mecânico

    Bomba de fluxo microaxial (classe 2a na ACC/AHA 2025, após o DanGer Shock) em casos selecionados de choque grave ou refratário, sabendo que há aumento de sangramento, isquemia de membro e disfunção renal. Balão intra-aórtico e ECMO de rotina não são recomendados (classe 3).

  6. Só a artéria culpada

    Não realize angioplastia de rotina das artérias não culpadas no mesmo procedimento — nesse cenário há sinal de dano (CULPRIT-SHOCK).

  7. Suporte geral

    Suporte ventilatório e correção de acidose, lactato e distúrbios eletrolíticos.

Hipotensão em infarto inferior obriga a registrar V3R e V4R antes de qualquer conduta. No infarto de ventrículo direito o tratamento é volume, e nitrato, diurético e morfina podem precipitar colapso hemodinâmico.

Outras complicações

  • Insuficiência cardíaca — classificada por Killip; tratar congestão e otimizar terapia neuro-hormonal, com reavaliação da função ventricular após semanas.
  • Trombo ventricular — mais provável em infarto anterior extenso com acinesia apical; anticoagulação por tempo definido, com controle por imagem.
  • Pericardite precoce — nos primeiros dias, com dor pleurítica e atrito. Tratar com AAS em dose anti-inflamatória; evitar corticoide e anti-inflamatórios convencionais.
  • Síndrome de Dressler — pericardite imunomediada, semanas após o evento, com febre e derrame.
  • Reinfarto e trombose de stent — dor recorrente com nova elevação do segmento ST; reangiografia imediata.
  • Sangramento — associado de forma independente a maior mortalidade; atenção especial ao paciente trombolisado.
  • Hemorragia intracraniana — complicação mais temida da trombólise; qualquer alteração neurológica nova exige suspensão dos antitrombóticos e tomografia imediata.
  • Nefropatia por contraste — hidratação e menor volume de contraste nos pacientes de risco.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Infarto de VD: volume, nada de nitrato, diurético ou morfina, e manter o sincronismo AV.
  2. Idoso trombolisado: meia dose de tenecteplase e clopidogrel sem ataque.
  3. PCR recuperada com supra: angiografia imediata e controle de temperatura.
  4. Multiarterial estável: revascularização completa; no choque, só a culpada.

Infarto de ventrículo direito

O infarto de VD acompanha o infarto inferior e se apresenta com a tríade de hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos. Como o VD isquêmico não consegue gerar pressão, o débito passa a depender criticamente da pré-carga e da contração atrial bem sincronizada — por isso V3R e V4R devem ser registrados em todo infarto inferior antes de qualquer vasodilatador. O tratamento é volume em alíquotas de 250 a 500 mL, considerando inotrópico se a resposta for insuficiente.

O que derruba a pré-carga é proibido

Contraindicados nitrato, diurético e morfina. Manter o sincronismo atrioventricular (bradiarritmia ou BAV pedem correção, porque a perda do "chute atrial" derruba o débito).

Parada cardíaca recuperada

A parada é frequente nas primeiras horas do infarto com supra. Quando há retorno da circulação com supradesnivelamento, a angiografia imediata está indicada — a artéria ocluída é a causa e a reperfusão é o tratamento. O que pesa contra terapias muito invasivas é o prognóstico neurológico, que deve ser avaliado antes delas.

Controle de temperatura (AHA 2025)

Alvo único entre 32 e 37,5 °C, mantido por pelo menos 24–36 horas no paciente que não obedece a comandos, com prevenção de febre.

Idoso, doença renal crônica e diabetes

São os pacientes com maior risco isquêmico e, ao mesmo tempo, os mais subtratados. A apresentação costuma ser atípica ou silenciosa, e o medo do sangramento leva a omitir terapias que trazem benefício. A saída é ajustar — doses por idade e função renal, acesso radial, menos contraste — e não deixar de tratar.

CenárioParticularidadeO que fazer diferente
IdosoApresentação atípica, maior risco isquêmico e hemorrágico. Frequentemente subtratado.Angioplastia é preferida à trombólise quando viável. Se trombolisar, meia dose de tenecteplase a partir de 75 anos, clopidogrel sem ataque e enoxaparina sem bolus, 0,75 mg/kg.
Doença renal crônicaMaior risco de sangramento e de nefropatia por contraste; frequentemente subtratada.Ajustar anticoagulantes (enoxaparina 1 mg/kg 1×/dia se ClCr < 30), hidratar, usar o menor volume de contraste e preferir acesso radial.
DiabetesMaior chance de apresentação silenciosa e de doença multiarterial; hiperglicemia à admissão é marcador prognóstico.Limiar baixo para suspeitar; controle glicêmico sem hipoglicemia; considerar cirurgia na doença multiarterial complexa.

Mulheres jovens, gestação e cocaína

Nesses cenários o supra pode não vir de uma placa aterosclerótica rota: dissecção coronariana espontânea e vasoespasmo são causas frequentes, e a angioplastia ou o betabloqueador podem piorar o quadro. A angiografia continua central, mas com leitura atenta do mecanismo — e, na gestante, a trombólise passa a ser contraindicação relativa.

Mulheres jovens

Maior proporção de dissecção coronariana espontânea, sobretudo no periparto. Angiografia com leitura atenta e imagem intracoronária; na dissecção, o manejo é preferencialmente conservador.

Gestação

Rara, mas com mortalidade relevante; trombólise é contraindicação relativa. Angioplastia primária é preferida, com proteção abdominal e menor tempo de escopia. Manejo conjunto com obstetrícia.

Uso de cocaína

Vasoespasmo intenso, hipertensão e estado pró-trombótico; pode haver supra com coronárias sem obstrução. Benzodiazepínico e nitrato como base; betabloqueador tradicionalmente evitado. Angiografia se o supra persistir.

Doença multiarterial

A doença multiarterial é frequente, e as lesões não culpadas influenciam o prognóstico. O raciocínio muda conforme a hemodinâmica: no paciente estável, tratar todas as lesões significativas reduz eventos; no choque cardiogênico, prolongar o procedimento para abordar artérias não culpadas aumenta o dano.

Paciente estável

Revascularização completa é recomendada, no mesmo procedimento ou em segundo tempo.

Choque cardiogênico

Não fazer revascularização completa no procedimento índice: tratar só a artéria culpada.

Erros comuns no ECG e na reperfusão

No infarto com supra, quase todo erro grave é um erro de tempo: esperar exame que não decide nada, ler o ECG com o limiar errado ou escolher a estratégia de reperfusão sem calcular honestamente quanto o paciente vai esperar. O trombolítico não encerra o caso — a transferência e a avaliação da reperfusão fazem parte da mesma conduta.

  • Aguardar a troponina para decidir sobre reperfusão — ela sobe tarde e não participa dessa decisão.
  • Atrasar o eletrocardiograma além de 10 minutos do primeiro contato médico.
  • Aplicar o limiar de 1 mm em V2 e V3, ignorando os cortes por sexo e idade.
  • Não registrar V3R e V4R em todo infarto inferior.
  • Não registrar V7 a V9 diante de infra em V1 a V3 com ondas R altas.
  • Transferir para angioplastia quando o tempo previsto ultrapassa 120 minutos, em vez de trombolisar na primeira porta.
  • Superestimar a própria capacidade de transporte ao estimar o tempo até o dispositivo.
  • Administrar trombolítico diante de infradesnivelamento isolado, fora da suspeita de infarto posterior.
  • Dar dose de ataque de clopidogrel a paciente trombolisado com 75 anos ou mais.
  • Esquecer a meia dose de tenecteplase a partir de 75 anos.
  • Não transferir o paciente trombolisado porque ele "melhorou" — a fármaco-invasiva vale mesmo com reperfusão bem-sucedida.
  • Deixar de registrar o eletrocardiograma de controle de 60 a 90 minutos, impossibilitando avaliar a reperfusão.
  • Repetir o trombolítico diante de falha, em vez de acionar a angioplastia de resgate.
  • Tratar ritmo idioventricular acelerado como arritmia maligna, quando é marcador de reperfusão.

Erros comuns no tratamento adjuvante e na alta

Fora da reperfusão, os erros vêm de prescrições "de rotina" aplicadas sem olhar o paciente: nitrato que derruba a pressão no infarto de VD ou após inibidor de fosfodiesterase, betabloqueador no baixo débito, oxigênio sem hipoxemia. E a deterioração com sopro novo exige pensar em complicação mecânica, não apenas em aumentar o vasopressor.

  • Prescrever nitrato em infarto de ventrículo direito, precipitando hipotensão grave.
  • Prescrever nitrato em paciente que usou inibidor de fosfodiesterase nas últimas 24 a 48 horas.
  • Usar betabloqueador intravenoso de rotina em paciente com sinais de baixo débito.
  • Oferecer oxigênio a paciente com saturação normal.
  • Não pensar em complicação mecânica diante de sopro novo com deterioração hemodinâmica.
  • Dar alta sem dupla antiagregação definida, estatina de alta potência, reabilitação e retorno agendado.

Resumo do fluxo

Dor torácica → ECG em 10 minutos → supra ou equivalente → AAS e reperfusão pelo relógio: dispositivo em 90/120 min ou trombolítico em 30 min, e transferência sempre.

  1. Dor torácica

    Eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 minutos, com monitorização e desfibrilador ao lado.

  2. Confirme o supra

    Aplicando o limiar correto por derivação, sexo e idade; procure os equivalentes de oclusão.

  3. Derivações extras

    Se o infarto for inferior, registre V3R e V4R; se houver infra em V1 a V3 com R alta, registre V7 a V9.

  4. AAS e acionamento

    Administre AAS em dose de ataque imediatamente e acione a reperfusão sem aguardar exames.

  5. Defina a estratégia pelo tempo

    Dispositivo em até 90 minutos se houver hemodinâmica no local, 120 minutos se exigir transferência.

  6. Trombólise

    Se o tempo previsto ultrapassa 120 minutos, trombolise em até 30 minutos da chegada, após o checklist de contraindicações.

  7. Adjuvantes

    Ticagrelor ou prasugrel na angioplastia, clopidogrel na trombólise, sem ataque a partir de 75 anos.

  8. Transferência

    Imediatamente após o trombolítico, mesmo com sinais de reperfusão bem-sucedida.

  9. Avalie a reperfusão

    Em 60 a 90 minutos: dor, redução do supra acima de 50% e arritmias de reperfusão.

  10. Falha de reperfusão

    Angioplastia de resgate imediata. Nunca repita o trombolítico.

  11. Sucesso

    Cateterismo entre 2 e 24 horas, dentro da estratégia fármaco-invasiva.

  12. Primeiras 24 horas

    Inicie betabloqueador, IECA ou BRA e estatina de alta potência, conforme a estabilidade.

  13. Vigilância

    Complicações mecânicas, arritmias e choque; faça ecocardiograma na internação.

  14. Antes da alta

    Prevenção secundária completa, reabilitação cardiovascular e retorno agendado.

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