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Emergência & UTI • Cardiovascular

FV / TV sem pulso

Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso • ritmos chocáveis • FV refratária • tempestade elétrica

Os ritmos de parada com a maior chance de sobrevida — desde que o choque chegue cedo. O tratamento é desfibrilação precoce + RCP de alta qualidade; drogas, troca de vetor, ECPR e cateterismo entram quando a FV não cede ou volta.

Choque o mais cedo possívelCiclos de 2 min de RCPAdrenalina após choques iniciaisAmiodarona ou lidocaína
15 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. FV e TV sem pulso são os ritmos "chocáveis": a parada é elétrica e pode ser revertida por desfibrilação.
  2. São o ritmo inicial mais frequente na morte súbita presenciada de adulto e o grupo de melhor prognóstico — desde que choque e RCP venham cedo.
  3. O tempo até o primeiro choque é o principal determinante modificável de sobrevida; drogas têm papel secundário.
  4. A causa mais comum é isquêmica (síndrome coronariana aguda ou cicatriz de infarto); a visão geral da PCR está no artigo de Parada Cardiorrespiratória.

O que são os ritmos chocáveis

Na fibrilação ventricular (FV), múltiplas frentes de despolarização desorganizadas impedem qualquer contração útil: o ventrículo "treme" e o débito cai a zero. Na taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), o ritmo é organizado, mas tão rápido ou com miocárdio tão doente que não gera pulso palpável.

Ambos recebem o mesmo tratamento — desfibrilação não sincronizada, RCP e as mesmas drogas — porque o desfecho depende de terminar o ritmo e restaurar perfusão. A TV polimórfica e a torsades de pointes sem pulso entram no mesmo algoritmo, com cuidados adicionais (magnésio, QT).

≥ 3 choquesDefine FV refratária (ERC/ILCOR)
2 minCiclo de RCP entre as análises de ritmo
3–5 minIntervalo entre doses de adrenalina

Este artigo trata do que é específico dos ritmos chocáveis. Cadeia de sobrevivência, RCP de alta qualidade em detalhes, via aérea, AESP/assistolia e decisão de encerrar esforços estão em Parada Cardiorrespiratória.

Por que o tempo muda tudo — o modelo de três fases

Weisfeldt e Becker descreveram a FV como uma doença que muda de natureza com o tempo. O que funciona nos primeiros minutos (choque imediato) passa a funcionar mal depois, quando o miocárdio está sem ATP e acidótico — aí a RCP prévia e a correção da causa ganham peso.

  1. Fase elétrica (≈ 0–4 min)

    FV grossa, miocárdio ainda com reserva. Choque imediato é o tratamento — é o cenário do DEA no aeroporto e da PCR monitorizada.

  2. Fase circulatória (≈ 4–10 min)

    A FV afina e o choque isolado costuma levar a assistolia ou AESP. Compressões de qualidade antes e logo depois do choque reabastecem o miocárdio.

  3. Fase metabólica (> 10 min)

    Isquemia global, lesão de reperfusão e acidose. Choque e drogas rendem pouco; entram causa reversível, ECPR, cateterismo e cuidados pós-RCE.

Ritmo chocável = chocar. Não atrase o choque para intubar, puncionar acesso ou dar droga. Compressões até as pás estarem prontas, choque, compressões de novo.

Quem faz FV/TV sem pulso

Doença coronariana

IAM agudo (oclusão) ou cicatriz de infarto antigo com reentrada — a causa mais comum no adulto.

Cardiomiopatias

Dilatada, hipertrófica, arritmogênica do VD, miocardite, sarcoidose cardíaca.

Canalopatias

QT longo, Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica, QT curto, repolarização precoce maligna.

Distúrbios eletrolíticos

Hipo/hipercalemia e hipomagnesemia, isoladas ou como gatilho em coração doente.

Drogas e tóxicos

Drogas que prolongam o QT, tricíclicos, cocaína, anestésico local, digoxina.

Outros

WPW com FA pré-excitada, commotio cordis, hipotermia, hipóxia, choque elétrico.

Em 30 segundos

O essencial de reconhecimento

  1. Ritmo chocável = FV (sem QRS identificável) ou TV (QRS largo, regular ou polimórfico) num paciente sem pulso.
  2. FV grossa e FV fina são o mesmo ritmo: se o traçado é claramente FV, choque — a dúvida real com assistolia deve ser resolvida rápido, sem parar a RCP.
  3. TV com pulso é outra doença (cardioversão sincronizada ou droga): a palpação do pulso em até 10 s separa as duas.
  4. Artefato de movimento, eletrodo solto e tremor imitam FV; o paciente consciente ou com pulso nunca recebe choque não sincronizado.

Como confirmar em segundos

O diagnóstico de ritmo chocável tem duas metades, e as duas são obrigatórias: o paciente sem pulso e o monitor com FV ou TV. Olhar só a tela leva a chocar artefato em quem tem débito; olhar só o paciente atrasa o choque em quem precisa dele. A sequência abaixo leva menos de 10 segundos e, na dúvida sobre o pulso, a resposta é comprimir.

  1. Paciente

    Irresponsivo, sem respiração normal (gasping conta como parada).

  2. Pulso

    Central, no máximo 10 s; na dúvida, comprima.

  3. Monitor

    Pás/eletrodos: FV ou TV?

  4. Conferir

    Ganho, derivação, cabos — e o próprio paciente.

Paciente monitorizado que "fibrila" na tela, mas fala, se mexe ou tem curva arterial: é artefato até prova em contrário. Choque não sincronizado em quem tem débito pode induzir FV verdadeira.

Traçados: as variações do ritmo chocável

Ritmos chocáveis — compare as variações

Tiras de DII esquemáticas. Todos estes ritmos, sem pulso, recebem choque não sincronizado.

FV grossa

FV de alta amplitude, típica dos primeiros minutos (fase elétrica): maior chance de sucesso do choque.

  • Ondulações caóticas, irregulares em forma e amplitude
  • Nenhum QRS, onda P ou T identificável
  • Amplitude grande (várias ondas > 3 mm)
  • Frequência impossível de medir

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

FV × TV: o que muda na prática

Sem pulso, todos esses ritmos recebem o mesmo tratamento imediato — choque não sincronizado e RCP. A distinção entre eles importa por outro motivo: cada traçado aponta para uma causa provável. FV grossa sugere evento recente; FV fina, parada prolongada; TV monomórfica, cicatriz; TV polimórfica com QT normal, isquemia aguda; e torsades, QT longo — que muda a escolha do antiarrítmico.

RitmoTraçadoPistas de causaParticularidade
FV grossaCaos de alta amplitudeInício recente; IAM, cicatrizMelhor resposta ao choque
FV finaCaos de 1–2 mmPCR prolongada, hipóxia, acidoseChoque se claramente FV; RCP de qualidade antes
TV monomórfica sem pulsoQRS largo, regularCicatriz de IAM, cardiomiopatiaChoque não sincronizado (sem pulso, sincronizar só atrasa)
TV polimórfica (QT normal)QRS variáveis, irregularIsquemia aguda, CPVTCateterismo precoce após RCE; betabloqueador
Torsades de pointesFusos em torno da baseQT longo: drogas, K⁺/Mg²⁺ baixos, bradicardiaMagnésio 2 g; evitar drogas que prolongam QT (inclui amiodarona)

TV com pulso e instável vai para cardioversão sincronizada; TV com pulso estável, para droga ou cardioversão eletiva — veja TV com pulso.

Diagnóstico diferencial na tela

Os erros de leitura vão nos dois sentidos, e ambos custam caro. Chamar de FV o que é artefato ou TV com pulso leva a um choque não sincronizado em quem tem débito; chamar de assistolia uma FV fina mal captada tira do paciente o único tratamento que funciona. A regra é confirmar no paciente e em mais de uma derivação — sem transformar a confirmação numa pausa longa da RCP.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Artefato de movimento / eletrodo solto
Achado-chaveOndas "fibrilatórias" em paciente que se mexe, treme, é transportado ou recebe compressão.
Como diferenciarOlhe o paciente: consciência, respiração, pulso, curva de PA invasiva e pletismografia. Complexos QRS normais "atravessando" o artefato denunciam ritmo de base.
Assistolia
Achado-chaveLinha quase reta, só com oscilação lenta da base.
Como diferenciarAumente o ganho, troque a derivação (FV de vetor perpendicular pode parecer linha reta numa só derivação) e confira conexões. Não pare a RCP mais de alguns segundos para isso.
AESP com QRS largo
Achado-chaveRitmo organizado, em geral lento, sem pulso.
Como diferenciarFrequência baixa e complexos regulares: não chocável. TV larga e rápida sem pulso é chocável.
TV com pulso
Achado-chaveMesmo traçado, paciente com pulso (às vezes consciente).
Como diferenciarPulso central presente: cardioversão sincronizada se instável; droga se estável.
FA pré-excitada (WPW)
Achado-chaveTaquicardia irregular, muito rápida, QRS largos de morfologia variável.
Como diferenciarCom pulso: cardioversão sincronizada (evitar bloqueadores do nó AV). Pode degenerar em FV.
Choques de CDI por fratura de eletrodo
Achado-chavePaciente consciente, recebendo choques, com ritmo de base regular.
Como diferenciarRuído do eletrodo interpretado como FV pelo CDI: ímã sobre o gerador suspende a terapia de choque.
Diferencial: FV fina × assistolia × AESP

Os três ritmos de baixa amplitude ou baixa frequência que mais confundem na hora da análise.

FV fina

Chocável. Oscilação contínua e irregular, sem pausa da linha de base.

  • Ondulação permanente de baixa amplitude
  • Formas e intervalos totalmente irregulares
  • Nenhum complexo organizado

Traçados esquemáticos para comparação; no plantão, confirme sempre em mais de uma derivação e no paciente.

Em 30 segundos

O essencial de algoritmo e conduta

  1. Choque único, RCP imediata por 2 min, nova análise — o ciclo se repete enquanto o ritmo for chocável.
  2. Energia: bifásico conforme o fabricante (120–200 J; ERC: ≥ 150 J no 1º choque), escalonando se possível; monofásico 360 J; sem saber, a máxima.
  3. Acesso IV primeiro (IO se falhar); adrenalina 1 mg após os choques iniciais e a cada 3–5 min; amiodarona 300 mg → 150 mg ou lidocaína.
  4. Cálcio, bicarbonato e magnésio não são de rotina: só com indicação específica (hipercalemia, tricíclicos, torsades).

O ciclo do ritmo chocável

Na FV, a chance de sucesso do choque cai a cada minuto sem perfusão, e o que a sustenta entre os choques é a compressão. Por isso o algoritmo é um ciclo curto e repetitivo: choque único, 2 minutos de RCP sem checar pulso, nova análise. Drogas e via aérea entram nos intervalos e têm papel secundário — a adrenalina só depois dos choques iniciais, o antiarrítmico só quando a FV persiste.

  1. RCP + pás

    Inicie compressões, oxigênio e monitore com as pás (anterolateral: pá apical na linha axilar média, abaixo da axila). Não pare a RCP para "olhar melhor".

  2. 1º choque

    Bifásico 120–200 J (ou a dose do fabricante) / monofásico 360 J. Carregue durante as compressões; pausa curta; volte a comprimir sem checar pulso.

  3. 2 min de RCP

    Acesso IV (IO se não conseguir em 2 tentativas), capnografia, via aérea conforme a competência da equipe.

  4. 2º choque

    Mesma energia ou maior. Retome a RCP. Adrenalina 1 mg (AHA: após falha dos choques iniciais; ERC: após o 3º choque), depois a cada 3–5 min.

  5. 3º choque

    Amiodarona 300 mg IV/IO (ou lidocaína 1–1,5 mg/kg). Revise as causas reversíveis e a qualidade da RCP. Se FV persiste: refratária — troque o vetor e acione a estratégia avançada.

  6. Seguintes

    Choque a cada 2 min se chocável; amiodarona 150 mg (ERC: após o 5º choque) ou lidocaína 0,5–0,75 mg/kg; adrenalina a cada 3–5 min; ECPR e cateterismo em candidatos.

Nada atrasa o choque. Acesso, intubação e drogas acontecem durante os 2 minutos de RCP — nunca no lugar dela.

Energia, pás e técnica do choque

A energia certa é a que o fabricante indica para aquela onda — e, sem saber qual é, a máxima do aparelho. Mais do que os joules, o que define se a corrente atravessa o miocárdio é a posição e o contato das pás: a pá apical precisa estar realmente lateral, na linha axilar média. E cada segundo de pausa antes e depois do choque reduz a chance de sucesso, por isso o desfibrilador é carregado durante as compressões.

SituaçãoEnergia / condutaComentário
Bifásico (exponencial truncado ou retilíneo)120–200 J conforme o fabricante (ERC: ≥ 150 J no 1º choque)Escalonar nos seguintes se o aparelho permitir
Bifásico pulsado130–150 J no 1º choque (ERC)Confira a faixa impressa no aparelho
Monofásico360 J em todos os choquesCada vez mais raro
Energia recomendada desconhecidaMáxima do aparelhoVale para todos os choques
ObesoEnergia padrãoGaranta contato e posição corretos das pás
Portador de CDI/marca-passoPá a ≥ 8 cm do gerador ou posição alternativaSe o CDI dispara, aguarde o término (≈ 30–60 s) antes de comprimir sobre ele

Posição padrão: anterolateral (pá esternal à direita, abaixo da clavícula; pá apical na linha axilar média esquerda, altura de V6). Anteroposterior é alternativa e é a posição usada na troca de vetor da FV refratária.

Segurança

Retire máscara/cateter de O₂ a ≥ 1 m do tórax; não choque durante compressão manual, nem com luvas comuns.

Pausas curtas

Pausa pré e pós-choque < 5–10 s. Carregar durante as compressões reduz o tempo sem fluxo.

Até 3 choques seguidos

Só na FV presenciada e monitorizada com desfibrilador já conectado (hemodinâmica, pós-cirurgia cardíaca, UTI); contam como "o 1º choque" para as drogas.

RCP de alta qualidade (o que mais pesa na FV)

O miocárdio em FV consome energia intensamente; a compressão de qualidade é o que mantém a pressão de perfusão coronariana capaz de torná-lo "chocável" com sucesso. Interrupções derrubam essa pressão, que leva vários ciclos para se recuperar. As metas abaixo são mensuráveis — use a capnografia e, se houver, a linha arterial como monitores da própria RCP.

  • Compressões de 100–120/min, profundidade de 5–6 cm, retorno completo do tórax; troque o compressor a cada 2 min.
  • Fração de compressão alta (meta ≥ 80%); nenhuma pausa maior que 10 s, inclusive para intubar.
  • Ventilação sem excesso: 30:2 sem via aérea avançada; com via aérea avançada, 1 ventilação a cada 6 s com compressões contínuas.
  • Capnografia: ETCO₂ < 10 mmHg sugere RCP ineficaz; elevação súbita e sustentada (≥ 35–40 mmHg) sugere RCE.
  • Com linha arterial, pressão diastólica durante a RCP ≥ 25 mmHg é alvo razoável de perfusão coronariana.

Detalhes de via aérea, ventilação mecânica durante a RCP, ultrassom e encerramento de esforços estão em Parada Cardiorrespiratória.

Doses por peso — conta pronta

Lidocaína, esmolol, bicarbonato e emulsão lipídica

Informe o peso para obter a dose em bolus e o volume na apresentação escolhida.

Lidocaína 1,5 mg/kg1ª dose na FV/TVSP (máx. acumulado 3 mg/kg)
—
Lidocaína 0,75 mg/kgDoses seguintes (a cada 5–10 min)
—
Esmolol 500 mcg/kgBolus na FV refratária/tempestade (uso off-label)
—
Bicarbonato 1 mEq/kgSó hipercalemia, tricíclicos ou acidose grave conhecida
—
Emulsão lipídica 20% — 1,5 mL/kgToxicidade por anestésico local (peso magro)
—

Doses de adulto. Adrenalina (1 mg) e amiodarona (300/150 mg) são doses fixas e não dependem do peso. Confira a apresentação disponível no seu serviço.

Registro da PCR em ritmo chocável

O registro com horários reais não é burocracia: o número de choques define o momento da adrenalina e do antiarrítmico, o tempo total pesa na indicação de ECPR, e o ritmo inicial, as drogas e os eletrólitos orientam a investigação da causa e a decisão sobre CDI depois do RCE.

Modelo de registro

PCR [presenciada/não presenciada] às __:__, [intra/extra-hospitalar]. RCP iniciada às __:__ (por: ___). Ritmo inicial: [FV grossa/FV fina/TV sem pulso/torsades]. Desfibrilador [bifásico/monofásico], pás [anterolateral/anteroposterior]. Choques: 1º __:__ (__ J); 2º __:__ (__ J); 3º __:__ (__ J); [troca de vetor às __:__]. Drogas: adrenalina 1 mg às __:__, __:__, __:__; amiodarona 300 mg às __:__ / 150 mg às __:__ [ou lidocaína ___ mg]. Acesso: [IV/IO] em ___. Via aérea: [BVM/supraglótico/IOT] às __:__; ETCO₂ ___ mmHg. Causas investigadas: K⁺ ___, Mg²⁺ ___, gasometria ___; POCUS: ___; ECG pré-PCR: ___. Desfecho: RCE às __:__ em [ritmo] / [ECPR acionada às __:__] / [óbito às __:__]. Duração total: __ min.

Registre horários reais (o desfibrilador costuma armazenar o evento) — eles orientam a decisão de ECPR e o cuidado pós-RCE.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a um cenário do ritmo chocável. O nome do fármaco abre a ficha com apresentação, diluição e cuidados. Doses de adulto; confira o rótulo disponível no seu serviço.

Em 30 segundos

O essencial de fv refratária

  1. Refratária: FV que persiste após ≥ 3 choques consecutivos. Recorrente: FV que termina e volta. Tempestade elétrica: ≥ 3 episódios sustentados em 24 h.
  2. Antes de tudo, otimize o choque: pás no lugar certo, energia máxima, troca de vetor para anteroposterior.
  3. Desfibrilação sequencial dupla: AHA 2025 "pode ser considerada" (2b, DOSE-VF); ERC 2025 não recomenda fora de pesquisa.
  4. FV refratária é marcador de isquemia aguda: pense em cateterismo durante a RCP e em ECPR desde o 3º choque.

Definições que mudam a conduta

FV refratária

  • Persiste após ≥ 3 choques consecutivos
  • Até 20% dos casos em séries antigas; possivelmente ≈ 5% hoje
  • Foco: qualidade do choque e causa

FV recorrente

  • O choque termina a FV, mas ela volta (em geral durante os 2 min de RCP)
  • Responde a parte grande dos casos "refratários"
  • Foco: antiarrítmico, betabloqueio, K⁺/Mg²⁺

Tempestade elétrica

  • ≥ 3 episódios de TV/FV sustentada em 24 h (ou terapias do CDI)
  • Geralmente após o RCE ou em portador de CDI
  • Foco: sedação, betabloqueador, ablação, suporte circulatório

O ERC orienta dar a amiodarona após o 3º e o 5º choques tanto na FV refratária quanto na recorrente — o que conta é o número de choques.

Otimizar a desfibrilação

Antes de concluir que a FV "não responde", verifique se o choque está de fato chegando ao coração. Pás mal posicionadas, contato ruim ou energia baixa explicam parte das falhas; mudar o vetor da corrente faz ela atravessar uma massa miocárdica diferente. Ao mesmo tempo, o excesso de catecolaminas mantém o miocárdio irritável — por isso não se ultrapassa a dose de adrenalina.

  1. Conferir pás e energia

    Pá apical realmente lateral (linha axilar média, não sobre a mama); contato bom, pele seca, tricotomia se preciso; energia na máxima do aparelho.

  2. Troca de vetor (VC)

    Após 3 choques falhos, novo par de pás em posição anteroposterior: anterior à esquerda do esterno, posterior na mesma altura, medial à escápula esquerda. Prepare as pás durante o ciclo, troque na checagem seguinte.

  3. Desfibrilação sequencial dupla (DSED)

    Dois desfibriladores, um par anterolateral e outro anteroposterior, disparados em sequência rápida. AHA 2025: pode ser considerada (2b). ERC 2025: não usar de rotina fora de pesquisa (risco de dano ao aparelho, logística, evidência limitada).

  4. Reduzir a carga adrenérgica

    Não ultrapasse a dose de adrenalina; considere em equipe experiente (off-label, evidência fraca).

O estudo DOSE-VF (Cheskes, NEJM 2022)

Ensaio pragmático pré-hospitalar canadense com 405 adultos em FV refratária a 3 choques, randomizados por cluster para desfibrilação padrão, troca de vetor (anteroposterior) ou DSED. A sobrevida à alta foi de 13,3% no padrão, 21,7% na troca de vetor e 30,4% na DSED.

  • Interrompido precocemente (COVID-19) com menos da metade da amostra planejada.
  • O benefício apareceu na análise por intenção de tratar, mas não na análise pelo tratamento efetivamente recebido.
  • Por isso ILCOR/AHA sugerem que DSED e VC "podem ser consideradas", e o ERC aguarda os ensaios STRAT-DEFI e Dual Defib.

Tratar o que mantém a FV

Uma FV que persiste apesar de choques bem dados quase sempre tem um motor ativo por trás. O mais comum é a artéria ocluída, que nenhum antiarrítmico resolve; os demais — potássio, magnésio, tóxicos, frio, hipóxia, embolia — têm tratamento próprio e devem ser procurados desde o primeiro ciclo, não depois do décimo choque.

Isquemia coronariana

Causa mais comum da FV refratária. Considere cateterismo durante a RCP (compressor mecânico) ou após ECPR.

K⁺ e Mg²⁺

Gasometria venosa/arterial com eletrólitos já no primeiro ciclo. Hipercalemia: + .

Tóxicos

Tricíclicos (), anestésico local (), digoxina (anticorpo antidigoxina).

Hipotermia, hipóxia, TEP

Causas que tornam o choque ineficaz; cada uma tem tratamento próprio (reaquecimento/ECMO, ventilação, trombólise).

ECPR — quando pensar em ECMO

A ECPR (ECMO venoarterial durante a RCP) pode ser considerada como resgate em adultos selecionados com PCR refratária, em sistemas com equipe treinada. No ensaio ARREST (FV refratária extra-hospitalar), a sobrevida à alta foi de 43% com ECMO precoce contra 7% com ACLS padrão. A decisão precisa ser rápida: acione a equipe já no 3º choque falho.

Critérios usuais de seleção para ECPR (ERC / EuroELSO)

Critérios comumente aplicados segundo o ERC 2025 ALS (com base no consenso ERC/EuroELSO/ESICM/EuSEM). Cada centro tem o seu protocolo — use como apoio à decisão, não como regra fixa.

Preencha os campos para ver se o paciente se enquadra nos critérios usuais de ECPR.

Baseado no ERC 2025 Adult ALS (Soar et al., Resuscitation 2025). Critérios variam entre centros; sempre siga o protocolo da sua instituição.

Tempestade elétrica (após o RCE)

Na tempestade elétrica, cada choque gera dor, medo e descarga adrenérgica, que preparam o episódio seguinte. Quebrar esse ciclo é o centro do tratamento: além de chocar cada episódio instável, é preciso sedar, betabloquear e corrigir a causa — e escalar cedo para suporte mecânico e ablação quando isso não basta.

  1. Choque para cada episódio instável

    Desfibrilação na FV/TV sem pulso; cardioversão sincronizada na TV com pulso instável. Em portador de CDI: interrogar e reprogramar o aparelho.

  2. Sedação profunda

    e analgesia (intubação, se preciso) cortam o ciclo dor–catecolamina–arritmia.

  3. Betabloqueio + amiodarona

    ou (não seletivo) associado à ; se isquêmica ou refratária.

  4. Causa

    Cateterismo se isquemia; K⁺ ≥ 4,0 (4,5–5,0 na torsades), Mg²⁺ normal; suspender drogas pró-arrítmicas e inotrópicos se possível.

  5. Escalonar

    Suporte circulatório mecânico (ECMO, Impella), bloqueio do gânglio estrelado e ablação por cateter urgente nos refratários (ESC 2022).

Na tempestade com TV polimórfica e QT normal, a causa é isquemia até prova em contrário: cateterismo, mesmo sem supra de ST.

Em 30 segundos

O essencial de causas reversíveis

  1. Nos ritmos chocáveis, os "Hs e Ts" que mais pesam são isquemia coronariana, distúrbios de K⁺/Mg²⁺, QT longo e tóxicos.
  2. Peça gasometria com eletrólitos no primeiro ciclo e procure o ECG pré-PCR, a lista de medicamentos e a história (dor torácica? diálise? overdose?).
  3. Hipercalemia, tricíclicos e anestésico local são as únicas situações em que cálcio, bicarbonato ou lipídeo entram na PCR.
  4. Corrigir a causa é o que impede a FV de voltar depois do RCE.

Causas focadas no ritmo chocável: coração e eletrólitos

Nos ritmos chocáveis, a lista clássica dos "Hs e Ts" se estreita: a FV nasce de um substrato elétrico — isquemia, cicatriz, potássio ou magnésio fora do lugar, QT longo — ou de um tóxico que bloqueia canais iônicos. Peça gasometria com eletrólitos já no primeiro ciclo e procure o ECG pré-PCR, a lista de medicamentos e a história: dor torácica, diálise perdida, overdose. Corrigir a causa é o que impede a FV de voltar depois do RCE.

CausaPistasTratamento específico
Isquemia aguda / IAMDor torácica prévia, supra de ST no ECG pré-PCR, FV refratária ou recorrente, TV polimórfica com QT normalCateterismo (durante a RCP com compressor mecânico, após ECPR ou após o RCE); trombólise só se não houver hemodinâmica e a suspeita for forte
Cicatriz de infarto / cardiomiopatiaIAM antigo, FEVE baixa, TV monomórficaACLS; amiodarona; investigação e CDI após o RCE
HipercalemiaDRC, diálise perdida, IECA/BRA/espironolactona, T apiculada e QRS largo antes da PCR 10 mL + 50 mEq; depois insulina/glicose e diálise
Hipocalemia / hipomagnesemiaDiuréticos, diarreia, alcoolismo, QT longo, extrassístoles e torsades 2 g; após o RCE (alvo ≥ 4,0; 4,5–5,0 se QT longo)
QT longo (adquirido ou congênito)Torsades, drogas que prolongam o QT, bradicardia, mulher, história familiar de morte súbitaMagnésio; suspender drogas; isoprenalina/marca-passo; betabloqueador no congênito

Tóxicos e hipotermia

As intoxicações são o único cenário em que bicarbonato e emulsão lipídica entram durante a parada, e a pista quase sempre está no contexto: QRS largo com R terminal em aVR, bloqueio anestésico recente, jovem agitado e hipertérmico, idoso renal em uso de digoxina. Na hipotermia, o miocárdio frio responde mal a choques e drogas — por isso o limite de choques e a prioridade do reaquecimento.

CausaPistasTratamento específico
Tricíclicos e bloqueadores de Na⁺QRS > 100 ms, R terminal em aVR, convulsão, anticolinérgico 1–2 mEq/kg em bolus repetidos
Anestésico local (LAST)Bloqueio regional ou infiltração recente, convulsão antes da PCR; adrenalina ≤ 1 mcg/kg; RCP prolongada
Cocaína e simpaticomiméticosJovem, agitação, hipertermia, dor torácicaACLS padrão; benzodiazepínico após o RCE; bicarbonato se QRS largo
DigoxinaIdoso com DRC, náuseas, distúrbio visual, bradi e taquiarritmiasAnticorpo antidigoxina (Fab); corrigir K⁺ e Mg²⁺
HipotermiaExposição, afogamento, idoso; temperatura central < 30 °CAté 3 choques e reaquecimento; ECMO para reaquecer (ver Cenários especiais)

Hipóxia, hipovolemia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento e TEP costumam causar AESP/assistolia, mas também precisam ser lembrados — veja Parada Cardiorrespiratória.

Isquemia: a causa que mais muda o desfecho

Em adultos com FV extra-hospitalar, lesão coronariana aguda é achado frequente — e a FV refratária aumenta essa probabilidade. Durante a RCP, a única forma de reperfundir é levar o paciente à hemodinâmica com compressor mecânico ou após ECPR; após o RCE, supra de ST ou instabilidade elétrica/hemodinâmica indicam cateterismo imediato.

  • Pergunte por dor torácica, dispneia ou síncope antes do colapso.
  • Procure o ECG pré-PCR (do SAMU, da triagem, do monitor) — ele vale ouro.
  • Após o RCE, faça ECG de 12 derivações assim que possível e repita (o primeiro, logo após o choque, superestima alterações).

QT longo, canalopatias e o jovem com FV

Quando a FV acontece em um jovem sem doença coronariana, a pergunta muda de "qual artéria?" para "qual canal?". O ECG pós-RCE, a história do gatilho (exercício, susto, sono, febre) e a lista de medicamentos costumam apontar o mecanismo — e definem tanto o tratamento agudo quanto a investigação da família.

QT longo adquirido

Antiarrítmicos (sotalol, amiodarona), macrolídeos, quinolonas, antipsicóticos, ondansetrona, metadona — somados a hipocalemia, hipomagnesemia e bradicardia.

QT longo congênito

LQT1 (exercício, natação), LQT2 (susto, despertador), LQT3 (sono). Betabloqueador é a base; mexiletina no LQT3.

Brugada

Supra de ST em "coved" em V1–V2, FV no repouso/sono ou na febre. Tempestade: isoprenalina ou quinidina.

CPVT e outras

TV bidirecional/polimórfica com esforço ou emoção (CPVT); WPW com FA pré-excitada; cardiomiopatia hipertrófica.

Morte súbita ou FV inexplicada em jovem exige investigação familiar e, se o paciente morre, autópsia com coleta de material para análise genética.

Aprofunde

Cada uma das causas acima tem manejo detalhado em artigo próprio. Na PCR, o que importa é reconhecê-las e iniciar o tratamento dirigido; depois do RCE, a correção completa é o que previne a recorrência.

TemaPor que importa aquiOnde ler
Hipercalemia
Por que importa aquiCausa clássica de FV e de PCR em renal crônico.
Onde lerEstabilização de membrana, shift e remoção do potássio.
Hipomagnesemia
Por que importa aquiGatilho de torsades e de FV recorrente.
Onde lerReposição e alvo de magnésio.
Hipocalemia
Por que importa aquiProlonga o QT e facilita arritmia ventricular.
Onde lerVelocidade segura de reposição.
Paciente intoxicado
Por que importa aquiTricíclicos, cocaína, digoxina, anestésicos locais.
Onde lerToxíndromes e antídotos.
IAM com supra de ST
Por que importa aquiPrincipal causa de FV no adulto.
Onde lerReperfusão e ECG do IAMCSST.

Em 30 segundos

O essencial de pós-rce

  1. Após o RCE de FV/TV: ECG de 12 derivações, PAM ≥ 65 mmHg, SpO₂ 90–98%, normocapnia e prevenção ativa de febre.
  2. Cateterismo emergente se supra de ST persistente ou alta suspeita de oclusão coronária (choque, instabilidade elétrica); sem supra, a estratégia é individualizada.
  3. Não use antiarrítmico profilático de rotina se não houver arritmia; trate a FV/TV que recorrer e a sua causa.
  4. Sobrevivente de FV/TV sem causa reversível tem indicação de CDI para prevenção secundária e investigação estruturada (eco, RM, genética).

Primeira hora após o RCE

O retorno da circulação depois de uma FV não encerra o atendimento: o coração que acabou de fibrilar continua instável, atordoado e, muitas vezes, isquêmico. A primeira hora tem duas tarefas paralelas — proteger o cérebro e o miocárdio (pressão, oxigênio e CO₂ nos alvos, sem hiperóxia nem hiperventilação) e descobrir por que a FV aconteceu, começando pelo ECG de 12 derivações. Use como vasopressor de escolha e dobutamina se houver disfunção de VE com baixo débito.

  1. ECG

    12 derivações; repetir em 10–15 min.

  2. Hemodinâmica

    PAM ≥ 65 (ERC: > 60–65); linha arterial.

  3. Ventilação

    SpO₂ 90–98%; PaCO₂ 35–45 mmHg.

  4. Eco + labs

    Função de VE, K⁺, Mg²⁺, troponina, lactato.

AlvoAHA 2025ERC-ESICM 2025
Pressão arterialPAM ≥ 65 mmHgPAM > 60–65 mmHg
OxigenaçãoSpO₂ 90–98%SpO₂ 94–98% / PaO₂ 75–100 mmHg
VentilaçãoNormocapniaPaCO₂ 35–45 mmHg; VC 6–8 mL/kg de peso predito
Temperatura (comatoso)Controle entre 32 e 37,5 °C por ≥ 36 hPrevenir febre (≤ 37,5 °C) por pelo menos 72 h
PotássioEvitar hipo e hipercalemiaEvitar hipo e hipercalemia (arritmogênicas)

Cateterismo: quem vai e quando

Isquemia coronariana é a causa mais frequente de FV no adulto, mas nem todo paciente reanimado precisa de cateterismo imediato. O divisor é a probabilidade de oclusão aguda: supra de ST persistente, choque ou FV/TV que recorre indicam a hemodinâmica agora; no paciente estável e sem supra, os ensaios COACT e TOMAHAWK não mostraram ganho de sobrevida com a estratégia imediata, e o tempo pode ser usado para procurar outras causas.

Imediato

  • Supra de ST persistente (ou equivalente) no ECG pós-RCE
  • Choque cardiogênico ou instabilidade elétrica (FV/TV recorrente)
  • Alta suspeita clínica de oclusão coronária aguda

Individualizar / adiar

  • Sem supra de ST, estável, sem sinais de oclusão
  • COACT e TOMAHAWK: cateterismo imediato não melhorou a sobrevida nesse grupo
  • Considerar TC de crânio a pelve (com angio-TC de tórax) se a causa não é coronária
  • Cateterismo antes da alta se a causa provável é cardíaca
ECG pós-RCE: achados que mudam a conduta

Padrões que indicam causa coronariana ou arrítmica específica após o retorno da circulação.

IAMCSST anterior

Supra de ST persistente após o RCE: cateterismo emergente.

  • Supradesnível de ST em V1–V4, máximo em V2–V3
  • Ondas T amplas nas mesmas derivações
  • Infradesnível discreto recíproco em DIII e aVF

O ECG obtido nos primeiros minutos após o RCE pode exagerar alterações de ST; repita antes de decidir, sem atrasar o cateterismo quando o supra é claro.

Arritmia depois do RCE

A recorrência de TV/FV ocorre em cerca de 10–16% dos pacientes nos primeiros dias, sobretudo nas primeiras 24 h. Mesmo assim, sem arritmia, não use antiarrítmico profilático de rotina (ERC-ESICM 2025). Se recorrer: choque ou cardioversão, em infusão e se isquêmica — e procure ativamente hipoxemia, hipo ou hipercalemia, acidose, isquemia e drogas. A tempestade elétrica pede sedação, betabloqueador, suporte circulatório e ablação (aba FV refratária).

Inotrópicos e vasopressores em dose alta são pró-arrítmicos. Ajuste a menor dose que mantém a perfusão.

Investigação da causa

Todo sobrevivente de FV/TV sem causa óbvia merece uma investigação estruturada, porque a causa define o risco de nova morte súbita e a indicação de CDI. A sequência vai das coronárias para o músculo, do músculo para a eletricidade, e da eletricidade para a genética — e, quando a suspeita é hereditária, a família também é paciente.

  1. Coronárias

    Cateterismo (ou angio-TC) para todos sem causa evidente.

  2. Estrutura

    Ecocardiograma; RM cardíaca com realce tardio (miocardite, sarcoidose, cardiomiopatia arritmogênica, cicatriz).

  3. Elétrica

    ECGs seriados (QT, Brugada, repolarização precoce), Holter, teste de esforço (CPVT), teste com bloqueador de sódio quando suspeita de Brugada.

  4. Genética e família

    Teste genético dirigido e rastreio de parentes de 1º grau quando suspeita de canalopatia ou cardiomiopatia hereditária.

Prevenção secundária (CDI) e registro

A pergunta que decide o CDI é se a causa foi reversível e corrigida. FV por hipercalemia ou droga, ou nas primeiras 48 horas de um infarto revascularizado, geralmente não pede o dispositivo; FV sem causa reversível, sim. Por isso o registro da evolução deve deixar explícita a causa presumida.

CDI indicado

FV ou TV hemodinamicamente instável documentada sem causa reversível (ESC 2022, classe I), com expectativa de vida razoável.

Geralmente sem CDI

FV nas primeiras 48 h de IAM com revascularização completa; causa reversível corrigida (ex.: hipercalemia, droga). Considere colete desfibrilador como ponte quando a indicação é incerta ou temporária.

Evolução pós-RCE (modelo)

PCR em [FV/TV sem pulso] em __/__ às __:__, [presenciada], RCP em __ min, __ choques, RCE às __:__ (tempo total __ min). Drogas na PCR: adrenalina __ mg; amiodarona __ mg / lidocaína __ mg; [troca de vetor / ECPR]. ECG pós-RCE: ___. Eco: FEVE __%, ___. Cateterismo: [não / sim às __:__: achado ___ / ICP em ___]. Alvos: PAM ≥ 65 com noradrenalina __ mcg/kg/min; SpO₂ __%; PaCO₂ __; controle de temperatura [≤ 37,5 °C / alvo __ °C]. Laboratório: K⁺ __, Mg²⁺ __, lactato __, troponina __. Arritmia recorrente: [não / sim — conduta ___]. Plano: neuroprognóstico multimodal ≥ 72 h; investigação etiológica (RM, genética); discutir CDI de prevenção secundária.

Adapte ao seu serviço; registre causa presumida e se ela é reversível — isso define o CDI.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. PCR monitorizada (hemodinâmica, pós-cirurgia cardíaca, UTI): até 3 choques em sequência antes das compressões.
  2. Gestante: choque com energia padrão, deslocamento uterino e cesárea de ressuscitação se não houver RCE em poucos minutos.
  3. Hipotermia < 30 °C: até 3 choques; depois reaquecer antes de novos choques e de dar adrenalina.
  4. CDI, decúbito ventral e intoxicações mudam posição das pás e drogas — não a necessidade de chocar cedo.

PCR monitorizada e testemunhada

Quando a FV acontece diante da equipe, com o paciente já monitorizado e o desfibrilador conectado, o primeiro choque pode ser dado em segundos — a fase em que ele tem maior chance de sucesso. Por isso, nesse cenário, até 3 choques em sequência antes das compressões são aceitáveis; eles contam como o "1º choque" para a contagem das drogas.

Hemodinâmica

Até 3 choques rápidos; se persistir, RCP (compressor mecânico permite continuar o procedimento e tratar a lesão culpada).

Pós-cirurgia cardíaca

Até 3 choques seguidos; reesternotomia em até 5 min se não houver RCE (até ≈ 10 dias de pós-operatório), com massagem interna.

UTI / sala de emergência

Paciente já com pás: choque imediato. Os 3 choques contam como o "1º" para a contagem das drogas.

Gestante

Na gestante, o ritmo chocável é tratado como em qualquer adulto — a mesma energia, sem medo pelo feto. O que muda é a fisiologia: o útero comprime a cava e reduz o retorno venoso, e o tempo para o nascimento passa a fazer parte da própria reanimação materna.

  • Desfibrile com a mesma energia do adulto; o choque é seguro para o feto.
  • Deslocamento manual do útero para a esquerda durante a RCP (útero na altura do umbigo ou acima).
  • Retire monitores fetais antes do choque; acesso venoso acima do diafragma.
  • Sem RCE, prepare a histerotomia de ressuscitação para que o nascimento ocorra em torno de 5 min após a PCR.
  • Causas a lembrar: magnésio em excesso (pré-eclâmpsia), embolia amniótica, cardiomiopatia periparto, dissecção coronária espontânea.

Hipotermia acidental

Abaixo de 30 °C, o miocárdio frio responde mal ao choque e metaboliza devagar as drogas, que se acumulam e se tornam tóxicas no reaquecimento. Daí a regra escalonada pela temperatura central: poucos choques e nada de adrenalina no frio intenso, intervalo dobrado na faixa intermediária, algoritmo padrão acima de 35 °C — e reaquecimento como tratamento principal.

Temperatura centralChoquesAdrenalina
< 30 °CAté 3; depois só quando > 30 °CSuspender
30–35 °CConforme o algoritmo1 mg com intervalo dobrado (6–10 min)
> 35 °CAlgoritmo padrãoAlgoritmo padrão

Hipotermia com PCR: transportar para centro com ECMO/ECPR para reaquecimento; RCP prolongada é justificada. Recomendações do ERC 2025 (Circunstâncias especiais).

Outros cenários

CDI, decúbito ventral, choque elétrico, intoxicação por anestésico local e afogamento mudam a posição das pás, as drogas ou a prioridade entre ventilar e chocar — mas não a necessidade de chocar cedo. No commotio cordis, em que o coração é normal, o DEA nos primeiros minutos é praticamente todo o tratamento.

CenárioO que mudaConduta
Portador de CDI
O que mudaO aparelho pode chocar durante a RCP (≈ 40 J; 80 J no subcutâneo).
CondutaPá a ≥ 8 cm do gerador; se o CDI falha, choque externo normalmente. Interrogar o dispositivo após o RCE.
Decúbito ventral (cirurgia)
O que mudaVirar atrasa o choque.
CondutaPás em posição biaxilar ou posteroanterior e compressões no dorso até poder virar.
Commotio cordis / atleta
O que mudaImpacto no precórdio no período vulnerável, coração normal.
CondutaDEA imediato: sobrevida alta se o choque vier em minutos. Investigar cardiomiopatia e canalopatia no atleta.
Choque elétrico / raio
O que mudaCorrente alternada causa FV; raio, assistolia.
CondutaSegurança da cena; ACLS padrão; RCP prolongada em vítimas jovens.
Intoxicação por anestésico local
O que mudaFV/TV após bloqueio ou infiltração.
Conduta e adrenalina em dose reduzida; evite lidocaína como antiarrítmico.
Afogamento
O que mudaPCR hipóxica: FV é menos comum.
CondutaPrioridade à ventilação; secar o tórax antes do choque.

Criança com ritmo chocável (resumo)

Energia de 2 J/kg no 1º choque, 4 J/kg no 2º e ≥ 4 J/kg nos seguintes (máx. 10 J/kg ou a dose de adulto); adrenalina 0,01 mg/kg; amiodarona 5 mg/kg ou lidocaína 1 mg/kg. Pás pediátricas se < 25 kg ou posição anteroposterior se as pás adultas se tocarem.

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