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Emergência & UTI • Cardiovascular

Dissecção de Aorta

Síndrome aórtica aguda • Stanford A e B • ADD-RS + D-dímero • terapia anti-impulso

É a emergência cardiovascular em que cada hora custa vidas: na dissecção tipo A não operada, a mortalidade foi classicamente estimada em 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas — e, mesmo nos dados contemporâneos do IRAD, ainda passa de 0,5% por hora. O diagnóstico depende quase inteiramente de pensar nela: a dor pode ser atípica, o eletrocardiograma pode enganar e o erro clássico é anticoagular um paciente que precisava do centro cirúrgico.

Dor de início súbito e máxima no começoTipo A é cirurgia imediataBetabloqueador antes do vasodilatadorADD-RS na triagem
18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Ruptura da íntima com sangue na camada média, criando uma falsa luz — a mais frequente das síndromes aórticas agudas.
  2. Mata por tamponamento, insuficiência aórtica aguda, isquemia coronariana, ruptura livre e má perfusão de ramos.
  3. Tipo A não operada: mortalidade clássica de 1% a 2% por hora; no IRAD contemporâneo, cerca de 0,5% por hora (quase 1 em 4 morre em 48 h).
  4. O maior erro é anticoagular ou trombolisar uma dor torácica que era da aorta.

O que é dissecção de aorta

A dissecção de aorta é uma ruptura da íntima que permite a entrada de sangue na camada média, criando uma falsa luz que se propaga longitudinalmente e separa as camadas da parede aórtica. É a mais frequente das síndromes aórticas agudas, grupo que inclui ainda o hematoma intramural e a úlcera aterosclerótica penetrante.

O quadro é raro em números absolutos quando comparado à síndrome coronariana aguda, mas é catastrófico: na dissecção que envolve a aorta ascendente e não é operada, a mortalidade acumula-se de forma quase linear nas primeiras horas. O diagnóstico depende de suspeição ativa, porque a apresentação imita infarto, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular cerebral, abdome agudo e até cólica renal.

O erro mais caro da emergência é tratar como síndrome coronariana aguda e anticoagular ou trombolisar um paciente com dissecção. Antes de liberar antitrombótico em dor torácica atípica, pergunte-se se a aorta já foi descartada.

Como se instala

Dois mecanismos convergem para a mesma lesão: a parede aórtica enfraquecida e o estresse hemodinâmico repetido sobre ela.

  • Degeneração da média — perda de fibras elásticas e de células musculares lisas, acelerada pela hipertensão, pelo envelhecimento e por doenças hereditárias do tecido conjuntivo.
  • Estresse de cisalhamento — o produto da pressão pela velocidade de ejeção (dP/dt) é o que rasga e propaga a dissecção; por isso o tratamento clínico ataca a frequência cardíaca antes da pressão.
  • Porta de entrada — a laceração intimal ocorre tipicamente na parede lateral direita da aorta ascendente, poucos centímetros acima da valva, ou logo após a subclávia esquerda, onde o estresse é máximo.
  • Propagação — anterógrada na maioria dos casos, podendo ser retrógrada e alcançar o pericárdio, a raiz aórtica e os óstios coronarianos.
  • Reentrada — novos rasgos distais reconectam falsa e verdadeira luz e podem, em parte, aliviar a pressão do falso lúmen.

Por que o paciente morre

Tamponamento cardíaco

Ruptura da falsa luz para o pericárdio, principal mecanismo de morte na dissecção tipo A.

Insuficiência aórtica aguda

Descolamento das comissuras com regurgitação grave e edema pulmonar.

Isquemia miocárdica

A dissecção alcança os óstios coronarianos, sobretudo o direito, produzindo infarto habitualmente de parede inferior.

Ruptura livre

Para mediastino, pleura esquerda ou retroperitônio, com choque hemorrágico.

Má perfusão de ramos

Cerebral, medular, mesentérica, renal ou de membros, por compressão dinâmica ou obstrução estática do óstio.

A regra de ouro do tempo: na dissecção tipo A tratada apenas clinicamente, a mortalidade foi classicamente estimada em 1% a 2% a cada hora nas primeiras 48 horas; no IRAD contemporâneo ainda é de cerca de 0,5% por hora. Suspeitou, confirmou e é tipo A: o telefonema para a cirurgia cardiovascular não espera o restante da investigação.

≈ 0,5%/hTipo A em tratamento clínico (IRAD 2022)
23,7%Mortalidade em 48 h sem cirurgia
4,4%Mortalidade em 48 h no grupo cirúrgico

No registro IRAD (5.611 pacientes com tipo A, 1996–2018), cerca de 1% dos candidatos à cirurgia morreu antes de chegar ao centro cirúrgico, quase sempre por tamponamento ou ruptura — mais um motivo para não atrasar a transferência.

As três síndromes aórticas agudas

Compartilham fatores de risco, apresentação clínica e a mesma lógica inicial de manejo. A distinção é feita pela imagem e influencia o tempo e o tipo de intervenção.

EntidadeO que acontece na paredeParticularidade prática
Dissecção aórticaRasgo da íntima com fluxo na camada média e formação de falsa luz separada da verdadeira por um retalho (flap).É a mais frequente e a mais estudada; define a lógica de classificação e de tratamento das demais.
Hematoma intramuralSangramento dentro da média, sem rasgo intimal identificável e sem fluxo na falsa luz.Comporta-se como dissecção quanto ao risco: na aorta ascendente, a conduta é cirúrgica na maioria dos casos. Pode evoluir para dissecção clássica ou regredir.
Úlcera aterosclerótica penetrantePlaca que ulcera através da lâmina elástica interna e escava a média, geralmente na aorta descendente de paciente idoso e aterosclerótico.Risco de hematoma associado, pseudoaneurisma e ruptura; muitas vezes tratada por via endovascular quando sintomática.

A ruptura aórtica contida e a dissecção iatrogênica (pós-cateterismo, pós-canulação, pós-cirurgia cardíaca) costumam ser agrupadas no mesmo espectro de emergência aórtica.

Por que o diagnóstico atrasa

Baixa incidência

É muito menos frequente que a síndrome coronariana, então raramente é a primeira hipótese.

Dor atípica

Parte relevante dos pacientes não descreve a dor clássica em rasgo, e alguns chegam sem dor alguma.

ECG enganoso

Pode ser normal, mostrar sobrecarga ventricular ou até supradesnivelamento por acometimento coronariano.

Radiografia normal

O mediastino alargado falta em uma parcela importante dos casos e nunca serve para excluir.

Muitas máscaras

Síncope, dor abdominal, déficit neurológico e isquemia de membro podem ser a única apresentação.

A pergunta que salva é sempre a mesma: "esta dor começou de forma súbita e já nasceu no máximo de intensidade?". Dor que cresce em minutos a horas fala a favor de isquemia coronariana; dor que explode no primeiro segundo fala a favor de aorta.

Em 30 segundos

O essencial de classificação

  1. Stanford pergunta só uma coisa: a aorta ascendente está envolvida? Se sim, tipo A e cirurgia de emergência.
  2. DeBakey descreve a extensão; a TEM (tipo, entrada, má perfusão) padroniza a comunicação e foi adotada pela ESC 2024.
  3. O tempo desde o início da dor define fases (hiperaguda, aguda, subaguda, crônica) — anote o horário exato.
  4. No tipo B, ser complicada, de alto risco ou não complicada é o que define intervenção.

Stanford — a que decide a conduta

É a classificação usada à beira do leito porque responde diretamente à pergunta cirúrgica: a aorta ascendente está envolvida? Se sim, é tipo A e o tratamento é operatório de urgência, independentemente de onde esteja a porta de entrada.

Stanford A — cirurgia de emergência

  • Definição: acomete a aorta ascendente, com ou sem extensão para o arco e a aorta descendente.
  • Frequência: corresponde à maioria das dissecções agudas atendidas.
  • Riscos imediatos: tamponamento, insuficiência aórtica aguda, infarto por acometimento coronariano, acidente vascular cerebral e ruptura.
  • Conduta: reparo cirúrgico aberto imediato, com controle clínico da frequência e da pressão enquanto se organiza o centro cirúrgico.

Stanford B — clínico, salvo complicação

  • Definição: poupa a aorta ascendente; origina-se tipicamente após a artéria subclávia esquerda.
  • Frequência: corresponde à minoria dos casos, mas com internação frequentemente longa.
  • Riscos imediatos: má perfusão visceral, renal e de membros, ruptura, dor refratária e hipertensão incontrolável.
  • Conduta: tratamento clínico anti-impulso é a base; intervenção endovascular quando complicada ou de alto risco.

Dissecções que envolvem apenas o arco aórtico, poupando a ascendente, não se encaixam bem no modelo original e hoje são classificadas como "não A não B" (categoria formal da TEM), com decisão individualizada em centro de referência.

DeBakey e a classificação TEM

SistemaComo dividePara que serve hoje
DeBakey IInício na ascendente com extensão para o arco e para a descendente.Descreve melhor a extensão anatômica e ajuda o planejamento cirúrgico, mas não substitui Stanford na decisão de emergência.
DeBakey IIRestrita à aorta ascendente.Idem — descrição anatômica para o planejamento cirúrgico.
DeBakey IIIOrigem na aorta descendente; IIIa limitada ao tórax e IIIb com extensão abdominal.Idem — descrição anatômica para o planejamento cirúrgico.
TEM (2020; adotada pela ESC 2024)T = tipo (A, B ou não A não B); E = localização da porta de entrada; M = presença de má perfusão.Incorpora o que realmente muda prognóstico e escolha terapêutica: onde está o rasgo e se existe órgão isquêmico.

No componente M da classificação TEM, a má perfusão é descrita por território — coronariano, cerebral, medular, visceral, renal e de membros —, o que padroniza a comunicação entre emergência, radiologia e cirurgia.

Como escrever a TEM no laudo e no prontuário
ComponenteCategorias
T — tipoA (envolve a ascendente) • B (entrada distal à subclávia esquerda, poupa a ascendente) • não A não B (entrada no arco, poupa a ascendente).
E — entradaE0 sem porta de entrada visível • E1 na ascendente • E2 no arco • E3 na descendente.
M — má perfusãoM0 ausente • M1 coronariana • M2 supra-aórtica • M3 visceral, renal, medular ou de membros inferiores. Sinal + = má perfusão clínica; sinal − = achado só de imagem.

Exemplo: "TEM A E1 M1+" = dissecção tipo A com entrada na ascendente e isquemia coronariana clínica.

Classificação temporal

O tempo decorrido desde o início da dor muda o risco de complicação, a técnica de intervenção e o padrão de seguimento.

  1. Hiperaguda — < 24 h

    Maior mortalidade e maior risco de ruptura e má perfusão.

  2. Aguda — 1 a 14 dias

    Janela clássica de decisão cirúrgica ou endovascular.

  3. Subaguda — 15 a 90 dias

    Retalho ainda maleável; janela favorável para remodelamento com endoprótese.

  4. Crônica — > 90 dias

    Retalho rígido; foco em controle pressórico e vigilância de dilatação.

Anote no prontuário o horário exato do início da dor. Essa informação define a fase, orienta a discussão com a cirurgia e frequentemente é a primeira coisa perguntada pelo serviço de referência.

Tipo B: complicada, de alto risco ou não complicada

Essa é a subdivisão que muda a conduta no dia a dia. A dissecção tipo B complicada tem indicação de intervenção; a não complicada é tratada clinicamente; e o grupo intermediário, de alto risco, exige vigilância estreita e discussão precoce com a equipe vascular.

Complicada

Ruptura ou sinais de ruptura iminente, má perfusão visceral, renal, medular ou de membro, dor persistente apesar de terapia otimizada, hipertensão refratária e propagação da dissecção.

Alto risco

Diâmetro aórtico aumentado na fase aguda, falsa luz ampla, porta de entrada grande ou na curvatura menor, hematoma periaórtico ou pleural, e recorrência da dor.

Não complicada

Sem má perfusão, sem ruptura, com dor e pressão controladas. Tratamento clínico com internação monitorizada e imagem de controle programada.

Consequência prática

A reavaliação é dinâmica: uma dissecção não complicada pode se complicar em horas, e por isso a monitorização inicial deve ser em unidade fechada.

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O essencial de fatores de risco

  1. Dois perfis: o idoso hipertenso e aterosclerótico (a maioria) e o jovem com aortopatia hereditária ou valva bicúspide.
  2. Hipertensão é o fator isolado mais prevalente; cocaína e esforço com Valsalva precipitam eventos.
  3. Idade jovem não protege — é justamente onde o atraso diagnóstico é maior.
  4. Quem tem aortopatia precisa de controle pressórico, imagem seriada e rastreio dos familiares.

Quem disseca a aorta

Existem dois perfis clássicos e igualmente perigosos: o idoso hipertenso e aterosclerótico, que responde pela maior parte dos casos, e o jovem com doença do tecido conjuntivo ou valva aórtica bicúspide, em quem o diagnóstico é frequentemente retardado justamente pela idade.

GrupoFatoresObservação
HemodinâmicosHipertensão arterial (o fator isolado mais prevalente), crise hipertensiva, esforço físico extremo com manobra de Valsalva, uso de cocaína e de anfetaminas.São os alvos diretos do tratamento clínico e da prevenção secundária.
Doença aórtica préviaAneurisma de aorta torácica, dissecção prévia, coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide.Aumentam muito a probabilidade pré-teste e integram o escore ADD-RS.
Genéticos e do tecido conjuntivoSíndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner, doença aórtica torácica hereditária e história familiar de dissecção.Dissecam com aorta de diâmetro menor e em idade mais jovem; exigem rastreio de familiares de primeiro grau.
Inflamatórios e infecciososArterite de Takayasu, arterite de células gigantes, doença de Behçet, aortite sifilítica.Pensar em paciente jovem com marcadores inflamatórios elevados e acometimento de outros territórios.
Iatrogênicos e traumáticosCateterismo, canulação arterial, cirurgia cardíaca e valvar prévias, balão intra-aórtico, trauma torácico por desaceleração.Suspeitar diante de dor e instabilidade em pós-procedimento recente.
GestaçãoRisco maior no terceiro trimestre e no periparto, sobretudo em portadoras de Marfan, Turner, valva bicúspide ou aorta já dilatada.Dor torácica na gestante com aortopatia conhecida é dissecção até prova em contrário.

Idade jovem não protege. Em pacientes com menos de 40 anos, a dissecção se associa fortemente a doenças hereditárias da aorta, valva bicúspide, gestação e uso de cocaína — e é exatamente nesse grupo que o atraso diagnóstico é maior.

Aortopatias hereditárias que não podem passar

Síndrome de Marfan

Estatura alta, aracnodactilia, ectopia do cristalino, escoliose, pectus e dilatação da raiz aórtica. Disseca em diâmetros menores que a população geral e exige controle rigoroso da pressão.

Loeys-Dietz

Tortuosidade arterial, hipertelorismo e úvula bífida. Curso agressivo, com dissecção precoce e em calibres ainda menores.

Ehlers-Danlos vascular

Pele fina e translúcida, equimoses fáceis, fragilidade arterial e de vísceras ocas. Alto risco de ruptura e de complicações em procedimentos vasculares.

Valva aórtica bicúspide

Associa-se a aortopatia da ascendente independentemente da disfunção valvar; é uma das causas mais comuns de dissecção em adulto jovem. Familiares de primeiro grau devem fazer ecocardiograma.

Síndrome de Turner

Coarctação, valva bicúspide e dilatação aórtica; risco aumentado e relevante também na gestação.

História familiar

Parente de primeiro grau com aneurisma ou dissecção torácica indica rastreio com imagem da aorta, mesmo em pessoa assintomática.

Prevenção e seguimento de quem já tem aortopatia

  • Controle pressórico rigoroso — betabloqueador e bloqueador do receptor da angiotensina são os pilares em pacientes com aorta dilatada (na síndrome de Marfan, em dose máxima tolerada); tratar quando a PA estiver em 130/80 mmHg ou acima.
  • Vigilância por imagem — intervalo definido pelo diâmetro, pela velocidade de crescimento e pela etiologia; crescimento rápido é sinal de alerta.
  • Rastreio familiar — imagem da aorta em parentes de primeiro grau de pacientes com aneurisma ou dissecção torácica.
  • Restrição de esforço isométrico — evitar levantamento de carga máxima e exercícios com manobra de Valsalva sustentada.
  • Cessação do tabagismo e abstinência de cocaína — ambos aceleram a doença e precipitam eventos agudos.
  • Aconselhamento na gestação — planejamento pré-concepcional em portadoras de aortopatia, com acompanhamento conjunto de cardiologia e obstetrícia.
  • Cirurgia eletiva no limiar adequado — indicada antes que a aorta atinja o diâmetro de maior risco, com limiares menores em síndromes hereditárias e em centros experientes (ex.: Marfan, raiz e ascendente a partir de 5,0 cm, menos se houver fatores de risco).

A operação eletiva de um aneurisma de aorta ascendente feita no momento certo é uma das intervenções que mais previnem morte súbita cardiovascular em pacientes jovens com aortopatia.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. A dor é súbita e já nasce no máximo; a localização sugere o segmento acometido.
  2. Procure ativamente déficit de pulso, diferença de PA entre os braços, sopro diastólico e déficit neurológico.
  3. Má perfusão de ramos pode dominar o quadro: AVC, paraplegia, isquemia mesentérica, renal ou de membro.
  4. Infarto inferior, AVC ou síncope com dor torácica súbita associada: avalie a aorta antes de qualquer antitrombótico.

A dor que caracteriza

O sintoma dominante é a dor, presente na grande maioria dos casos. O que a distingue não é a localização, e sim o modo de início e a intensidade máxima já no começo.

Início súbito

O paciente costuma dizer o minuto exato em que começou e o que estava fazendo. Dor que "explode" é dor de aorta até prova em contrário.

Intensidade máxima inicial

Diferente da dor coronariana, que cresce em minutos, a dor da dissecção nasce no seu pico e frequentemente é descrita como a pior da vida.

Caráter dilacerante

Rasgando, cortando ou "rasgando por dentro". A dor migratória, que muda de localização, é altamente sugestiva mas pouco frequente.

Onde dói e o que isso sugere

  • Precordial ou retroesternal anterior — sugere acometimento da aorta ascendente (tipo A).
  • Interescapular ou dorsal — sugere acometimento da aorta descendente (tipo B).
  • Abdominal ou lombar — extensão abdominal, com risco de má perfusão visceral e renal.
  • Cervical ou mandibular — extensão para o arco e para os troncos supra-aórticos.

Uma parcela de pacientes chega sem dor, sobretudo idosos, diabéticos e portadores de Marfan. Nesses casos, a apresentação é síncope, déficit neurológico, insuficiência cardíaca aguda ou choque — e a mortalidade é ainda maior.

Achados de exame físico

Nenhum achado isolado confirma ou exclui o diagnóstico, mas alguns aumentam muito a probabilidade e devem ser procurados ativamente em toda dor torácica de forte intensidade.

AchadoComo pesquisarO que significa
Déficit de pulsoPalpar radiais, braquiais e femorais comparando os dois lados, no mesmo momento.Sugere acometimento do óstio do ramo; associa-se a maior mortalidade e a má perfusão.
Diferença de pressão entre os braçosMedir a pressão nos dois membros superiores; diferença sistólica acima de 20 mmHg é significativa.Integra o escore de risco e o exame de alto risco; medir sempre nos dois braços.
Sopro diastólico aspirativoAusculta em foco aórtico e borda esternal esquerda, com o paciente sentado e inclinado.Insuficiência aórtica aguda, típica da dissecção tipo A e frequentemente acompanhada de edema pulmonar.
Déficit neurológicoAvaliar consciência, força e sensibilidade, incluindo nível medular.Acidente vascular cerebral por acometimento carotídeo ou paraplegia por isquemia medular.
Hipotensão e choqueAferir pressão em todos os membros; atenção à pseudo-hipotensão por dissecção da subclávia.Tamponamento, insuficiência aórtica grave, ruptura ou infarto. Marcador de gravidade extrema.
Turgência jugular e bulhas abafadasInspeção do pescoço e ausculta cardíaca; confirmar com ultrassom à beira do leito.Tamponamento cardíaco por hemopericárdio — indicação de cirurgia imediata.
Isquemia de membroComparar temperatura, cor, enchimento capilar e pulsos distais.Má perfusão de território ilíaco ou femoral; compõe o critério de dissecção tipo B complicada.

Pressão normal ou até elevada é comum na dissecção tipo B; hipotensão franca aponta para tipo A com complicação mecânica. Em ambos, medir a pressão nos quatro membros orienta a interpretação.

Síndromes de má perfusão

A dissecção pode obstruir qualquer ramo da aorta, por compressão dinâmica do retalho ou por extensão para dentro do óstio. O quadro clínico resultante muitas vezes ofusca a dor original.

Coronariana

Mais comum na coronária direita, produzindo infarto de parede inferior. É a armadilha clássica: o eletrocardiograma sugere tratamento antitrombótico que pode ser fatal.

Cerebral

Acidente vascular cerebral, geralmente à direita, por acometimento do tronco braquiocefálico. Pode ser a queixa de entrada, sem dor torácica valorizada.

Medular

Paraparesia ou paraplegia por comprometimento de artérias intercostais e lombares. Risco relevante também após reparo endovascular.

Mesentérica

Dor abdominal desproporcional ao exame, acidose e lactato elevado. É a má perfusão de pior prognóstico.

Renal

Oligúria, elevação da creatinina, hematúria e hipertensão de difícil controle por ativação do sistema renina-angiotensina.

De membros

Dor, palidez, frialdade e ausência de pulso. Pode ser intermitente quando o mecanismo é dinâmico.

Dor torácica súbita seguida de sintoma neurológico, abdominal ou de membro em outro território é uma combinação que praticamente exige angiotomografia de aorta antes de qualquer outra hipótese.

Diagnósticos diferenciais

CondiçãoPistas a favorComo não errar
Infarto com supradesnivelamento
Pistas a favorDor progressiva, em aperto, com irradiação típica e alterações eletrocardiográficas evolutivas.
Como não errarDiante de dor de início explosivo, assimetria de pulso ou sopro diastólico novo, considere aorta antes de anticoagular.
Tromboembolismo pulmonar
Pistas a favorDispneia, hipoxemia, taquicardia, fatores de risco para trombose.
Como não errarO D-dímero é elevado nas duas situações; a angiotomografia protocolada para aorta responde às duas perguntas.
Pericardite aguda
Pistas a favorDor pleurítica que melhora sentado, atrito pericárdico, alterações difusas do segmento ST.
Como não errarDerrame pericárdico com dor súbita e intensa exige excluir dissecção antes de assumir pericardite.
Ruptura esofágica
Pistas a favorVômitos precedendo a dor, enfisema subcutâneo, derrame pleural esquerdo.
Como não errarA tomografia diferencia; ambas são catastróficas e exigem cirurgia.
Cólica renal e abdome agudo
Pistas a favorDor lombar ou abdominal com irradiação, hematúria.
Como não errarDor lombar súbita e intensa com assimetria de pulso ou creatinina em ascensão deve levantar a hipótese de dissecção com extensão abdominal.
Acidente vascular cerebral isquêmico
Pistas a favorDéficit focal de início súbito.
Como não errarAntes da trombólise, valorizar dor torácica ou dorsal associada, assimetria de pulso e alargamento do mediastino.
ECG que confunde: aorta, coronária ou pericárdio?

Três traçados que podem aparecer numa dor torácica súbita. Nenhum deles exclui dissecção — compare e lembre que o supra inferior pode ser a própria dissecção ocluindo a coronária direita.

Supra inferior

Padrão de IAMCSST inferior. Na dissecção tipo A, é o desenho típico do acometimento do óstio da coronária direita — reperfusão antitrombótica pode ser fatal.

  • Supra de ST em DII, DIII e aVF, maior em DIII
  • Ondas Q pequenas na parede inferior
  • Infradesnível recíproco em aVL e DI

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Dissecção tipo A pode se apresentar como infarto inferior, como acidente vascular cerebral ou como síncope isolada. Em todos esses cenários, a presença de dor torácica ou dorsal súbita associada deve interromper a via rápida antitrombótica até que a aorta esteja avaliada.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Comece pela probabilidade pré-teste (ADD-RS, 0 a 3 pontos).
  2. Instável: ecocardiograma à beira do leito e cirurgia — não estratifique nem transporte sem equipe.
  3. ADD-RS ≥ 2: angiotomografia direto. ADD-RS 0–1: D-dímero < 500 ng/mL ajuda a afastar, sempre com julgamento clínico.
  4. ECG, troponina e radiografia normais não afastam; peça tipagem e reserva de sangue já na suspeita.

Estratégia diagnóstica

A investigação começa pela probabilidade pré-teste, segue para o exame de imagem definitivo e só usa o D-dímero como ferramenta auxiliar em pacientes de baixo risco. O paciente instável não faz triagem laboratorial: vai direto para imagem à beira do leito.

  1. Reconheça o cenário

    Dor torácica, dorsal ou abdominal de início súbito, síncope ou déficit de perfusão sem explicação.

  2. Calcule o ADD-RS

    Avaliando condições predisponentes, características da dor e achados de exame.

  3. PACIENTE INSTÁVEL

    Ecocardiograma transesofágico ou transtorácico imediato à beira do leito e acionamento da cirurgia — não transporte para tomografia sem equipe.

  4. ADD-RS maior que 1

    Solicite angiotomografia diretamente, sem esperar o D-dímero.

  5. ADD-RS de 0 ou 1

    O D-dímero pode ser usado para apoiar a decisão, sempre em conjunto com o julgamento clínico.

  6. Trate enquanto espera

    Enquanto a imagem não sai, inicie analgesia e controle de frequência e pressão em monitorização contínua.

  7. Classifique

    Confirmado o diagnóstico, classifique em tipo A ou B e defina a presença de má perfusão — é isso que a cirurgia vai perguntar.

O D-dímero nunca deve ser usado isoladamente para afastar dissecção em paciente de alto risco: existe uma parcela pequena, porém real, de dissecções com D-dímero abaixo do ponto de corte, sobretudo no hematoma intramural, na dissecção curta e com trombose completa da falsa luz.

Calculadora — ADD-RS integrado ao D-dímero

Cada categoria vale 1 ponto, marcada se qualquer item dela estiver presente — a pontuação vai de 0 a 3. Informe o D-dímero apenas se ele já tiver sido coletado; o ponto de corte é de 500 ng/mL em unidades equivalentes de fibrinogênio (FEU).

Categoria (1 ponto)Itens — basta um
1. Condições de alto riscoDoença do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan e outras aortopatias hereditárias) • história familiar de doença aórtica ou de dissecção • doença valvar aórtica conhecida, incluindo valva bicúspide • manipulação aórtica recente (cirurgia cardíaca, cateterismo ou canulação arterial) • aneurisma de aorta torácica conhecido.
2. Características da dor de alto riscoInício súbito da dor torácica, dorsal ou abdominal • intensidade grave, descrita como a pior dor já sentida • caráter dilacerante — em rasgo, em corte ou "rasgando por dentro".
3. Achados de exame de alto riscoDéficit de perfusão (déficit de pulso, diferença de pressão sistólica entre os membros ou déficit neurológico focal associado à dor) • sopro de insuficiência aórtica novo, associado à dor • hipotensão ou choque sem outra causa evidente.
ADD-RS + D-dímero

Marque cada categoria (presente se qualquer item dela estiver presente), o D-dímero e a estabilidade hemodinâmica.

Preencha as três categorias, o D-dímero e a estabilidade.

Ferramenta de apoio à decisão. O escore ADD-RS é validado para estratificação de risco, mas a estratégia combinada com D-dímero tem limitações de validação externa e não substitui o julgamento clínico. Diante de suspeita forte, a imagem é obrigatória mesmo com escore baixo e D-dímero negativo.

Exames de imagem

ExameQuando usarVantagensLimitações
AngiotomografiaPrimeira escolha no paciente estável. Cobrir do pescoço à pelve, idealmente com sincronização eletrocardiográfica.Rápida, amplamente disponível, define extensão, porta de entrada, má perfusão e planeja a intervenção.Contraste iodado e radiação; artefato de movimento na raiz aórtica sem sincronização.
Ecocardiograma transesofágicoPaciente instável, à beira do leito, e no intraoperatório.Excelente para a aorta ascendente, valva aórtica, derrame pericárdico e função ventricular.Operador-dependente, exige sedação e não avalia bem a aorta abdominal nem parte do arco.
Ecocardiograma transtorácicoPrimeiro passo à beira do leito enquanto se organiza o restante.Detecta derrame pericárdico, insuficiência aórtica e alargamento da raiz; disponível imediatamente.Sensibilidade insuficiente para excluir dissecção; exame normal não afasta.
Ressonância magnéticaSeguimento, casos crônicos e pacientes com contraindicação ao iodo.Ótima caracterização do retalho, do hematoma e do fluxo, sem radiação.Demorada e pouco viável na emergência com paciente monitorizado.
Radiografia de tóraxExame inicial de triagem, nunca de exclusão.Pode mostrar alargamento do mediastino, derrame pleural esquerdo e contorno aórtico anormal.Normal em parcela relevante das dissecções — não serve para descartar.

No paciente instável com forte suspeita, o exame se leva até o paciente: ultrassom à beira do leito e transesofágico na sala de emergência ou no centro cirúrgico. Transporte para a tomografia sem equipe e sem monitorização é risco desnecessário.

O ECG na dissecção

O eletrocardiograma é obrigatório em toda dor torácica, mas na dissecção serve mais para não errar do que para diagnosticar: costuma ser normal ou mostrar apenas sobrecarga ventricular do hipertenso crônico, e em uma minoria mostra isquemia — inclusive supradesnivelamento inferior quando o retalho alcança a coronária direita.

Traçados possíveis na dissecção aguda

Compare as variações. Nenhum desses traçados confirma ou afasta a dissecção.

Normal

O achado mais comum. ECG normal em dor torácica súbita e intensa não afasta dissecção.

  • Ritmo sinusal ≈ 72 bpm
  • QRS estreito, ST isoelétrico em todas as derivações
  • Ondas T positivas e sem alterações

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Exames complementares e o que esperar deles

D-dímero

Muito sensível e pouco específico. Útil apenas no contexto de baixa probabilidade pré-teste; valor elevado não confirma nada isoladamente.

Eletrocardiograma

Obrigatório em toda dor torácica. Pode ser normal, mostrar sobrecarga ventricular ou supradesnivelamento inferior quando há acometimento da coronária direita.

Troponina

Pode elevar-se por isquemia coronariana secundária. Elevação não exclui dissecção e, isolada, não autoriza antitrombótico se a suspeita é aórtica.

Lactato e função renal

Marcadores de má perfusão visceral e renal; lactato em ascensão com dor abdominal é sinal de alarme.

Hemograma e coagulograma

Preparo cirúrgico, com tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes solicitadas precocemente.

Gasometria

Avalia acidose metabólica, oxigenação e perfusão; orienta a gravidade global.

Peça tipagem sanguínea e reserva de concentrado de hemácias assim que a suspeita for levantada, e não depois da confirmação. Em dissecção tipo A, o tempo economizado no banco de sangue é tempo ganho no centro cirúrgico.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. O tratamento clínico começa antes da imagem e é o mesmo para A e B: reduzir o cisalhamento (dP/dt).
  2. Ordem: opioide → betabloqueador venoso (FC < 60 bpm) → só então vasodilatador (PAS 100–120 mmHg).
  3. Tipo A: centro cirúrgico agora. Tipo B: UTI, terapia clínica e busca ativa de complicação.
  4. Nunca vasodilatador antes do betabloqueador; nunca antitrombótico antes de afastar a aorta.

Sequência de abordagem

O tratamento clínico é o mesmo para os dois tipos e começa antes da confirmação por imagem: reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, controlando primeiro a frequência cardíaca e a dor, e só depois a pressão arterial.

  1. Monitorização

    Monitorização contínua, dois acessos venosos calibrosos, oxigênio se hipoxemia e aferição da pressão nos quatro membros (PA invasiva no membro com maior pressão, quando possível).

  2. ANALGESIA COM OPIOIDE VENOSO

    Desde o início: dor descontrolada mantém a descarga adrenérgica que propaga a dissecção. Veja e .

  3. Betabloqueador venoso

    Inicie betabloqueador venoso titulável ( de preferência), com alvo de frequência cardíaca abaixo de 60 bpm.

  4. Vasodilatador depois

    Só depois de frequência controlada, acrescente vasodilatador ( ou ) para alcançar pressão sistólica entre 100 e 120 mmHg.

  5. Reavalie a perfusão

    Consciência, diurese, pulsos, lactato e função renal. Pressão baixa demais também mata.

  6. Sangue e cirurgia

    Peça tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e contate a cirurgia cardiovascular ou vascular sem esperar o exame terminar.

  7. Tipo A

    Encaminhamento imediato ao centro cirúrgico ou transferência para serviço com cirurgia aórtica.

  8. Tipo B

    Internação em unidade fechada, tratamento clínico e avaliação de critérios de complicação e de alto risco.

Nunca inicie vasodilatador antes do betabloqueador. A vasodilatação isolada provoca taquicardia reflexa e aumenta o dP/dt, podendo propagar a dissecção — é um dos erros mais graves e mais frequentes no manejo inicial.

Alvos hemodinâmicos

Frequência cardíaca: < 60 bpm

A ESC 2024 recomenda FC abaixo de 60 bpm; a ACC/AHA 2022 aceita 60 a 80 bpm. Busque o menor valor tolerado com perfusão adequada. Via: betabloqueador venoso titulável.

Pressão sistólica: 100–120 mmHg

Abaixo de 120 mmHg, ou o menor valor que mantenha consciência, diurese e perfusão periférica preservadas. Via: vasodilatador após o betabloqueador.

Há exceções ao alvo pressórico: em isquemia medular ou lesão cerebral, pressões mais elevadas podem ser necessárias para manter a perfusão. E, na presença de tamponamento, a prioridade absoluta é a cirurgia — a pericardiocentese isolada pode precipitar deterioração.

Calculadora — bomba de infusão anti-impulso

Converte a dose prescrita na velocidade da bomba em mL/h, usando diluições habituais: 2.500 mg em 250 mL (10 mg/mL), 50 mg em 250 mL (200 mcg/mL) e 25 mg em 250 mL (0,1 mg/mL). Confira sempre a apresentação e o protocolo de diluição do seu serviço antes de programar a bomba.

Esmolol — 10 mg/mL

mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 10.000. Faixa usual de 25 a 300 mcg/kg/min.

Ataque 0,5 mg/kgEm cerca de 1 minuto (pode ser omitido na instabilidade)
—
Volume do ataque0,05 mL/kg da solução de 10 mg/mL
—
50 mcg/kg/minDose inicial de manutenção
—
100 mcg/kg/minTitulação
—
200 mcg/kg/minTitulação
—
300 mcg/kg/minDose máxima usual
—

Exemplo: 70 kg a 50 mcg/kg/min = 210 mg/h = 21 mL/h. Frequência já abaixo de 60 bpm: reavalie antes de aumentar a dose.

Nitroprussiato de sódio — 200 mcg/mL

mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 200. Faixa usual de 0,3 a 2 mcg/kg/min, com teto de segurança em 5.

0,3 mcg/kg/minDose inicial
—
0,5 mcg/kg/minDose inicial alternativa
—
1 mcg/kg/minTitulação
—
2 mcg/kg/minTopo da faixa usual
—

Exemplo: 70 kg a 0,5 mcg/kg/min = 2.100 mcg/h = 10,5 mL/h. Só após o betabloqueio estar estabelecido: com FC acima de 80 bpm, o vasodilatador isolado aumenta o dP/dt por taquicardia reflexa.

Nicardipina (0,1 mg/mL)DoseVelocidade
Início5 mg/h50 mL/h
Titulação+2,5 mg/h a cada 5–15 min+25 mL/h
Máximo usual15 mg/h150 mL/h

Dose fixa (não depende do peso). Sem ataque de rotina; só após o betabloqueio estar estabelecido.

Ferramenta de apoio ao cálculo, não de prescrição automática. Doses e diluições variam conforme a apresentação disponível, a função renal e hepática e o protocolo institucional. O nitroprussiato exige proteção da luz e atenção ao risco de intoxicação por tiocianato em uso prolongado ou em disfunção renal. Titule pelo alvo de FC < 60 bpm e PAS 100–120 mmHg, reavaliando a perfusão de órgãos-alvo.

Rotas de tratamento

A ordem importa mais do que a escolha do fármaco: primeiro reduzir a força de ejeção, depois a pressão. O nome de cada fármaco abre a ficha completa: apresentação, diluição, dose, velocidade em mL/h e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.

Cirurgia na dissecção tipo A

É o tratamento definitivo e deve ser indicado de emergência. O papel da emergência é estabilizar, acionar a equipe cedo e não retardar o transporte ao centro cirúrgico.

AspectoO que fazer
IndicaçãoPraticamente toda dissecção tipo A aguda (e o hematoma intramural tipo A), salvo comorbidade proibitiva ou decisão compartilhada por cuidados de conforto. A presença de má perfusão reforça a urgência.
UrgênciaA mortalidade sem cirurgia foi classicamente estimada em 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas; no IRAD contemporâneo, cerca de 0,5% por hora (23,7% em 48 h), contra 4,4% em 48 h no grupo cirúrgico.
TécnicaSubstituição da aorta ascendente, com anastomose distal aberta, em vez de simples interposição supracoronariana.
Valva aórticaRessuspensão sempre que os folhetos estiverem preservados; substituição por tubo valvado quando há destruição da raiz, aneurisma ou doença genética.
Centro de referênciaPacientes estáveis se beneficiam de transferência para serviço de alto volume em cirurgia aórtica, com decisão por equipe aórtica multidisciplinar.
Enquanto aguardaAnalgesia, controle de frequência e pressão, tipagem e reserva de hemocomponentes, jejum e comunicação com a família.
Complicações a anteciparTamponamento, insuficiência aórtica aguda, infarto por acometimento coronariano e acidente vascular cerebral.

Ligue para a cirurgia assim que a suspeita for forte, e não somente depois de o laudo da tomografia estar pronto.

Reparo endovascular (TEVAR) no tipo B

A endoprótese cobre a porta de entrada, expande a luz verdadeira e promove remodelamento aórtico. É a primeira escolha na dissecção tipo B complicada com anatomia favorável.

AspectoO que saber
Indicação principalDissecção tipo B complicada: ruptura, má perfusão, dor refratária, hipertensão incontrolável ou progressão da dissecção.
Casos selecionadosTipo B não complicada, porém de alto risco: a TEVAR preventiva pode ser considerada, com decisão individualizada por equipe multidisciplinar — de preferência após as primeiras 24 h e dentro da fase subaguda (até 90 dias), quando o risco de complicações do procedimento é menor.
AlternativaCirurgia aberta quando a anatomia é desfavorável ao dispositivo ou em doenças hereditárias do tecido conjuntivo.
Janela favorávelA fase subaguda costuma oferecer o melhor equilíbrio entre remodelamento aórtico e risco de complicação.
ComplicaçõesIsquemia medular com paraplegia, acidente vascular cerebral, dissecção retrógrada tipo A, endoleak e complicações de acesso.
Prevenção medularDrenagem liquórica e manutenção de pressão de perfusão adequada em casos de maior risco, conforme protocolo do serviço.
Após a intervençãoManter controle pressórico rigoroso e vigilância por imagem — a endoprótese não dispensa o tratamento clínico.

A decisão entre clínico, endovascular e cirurgia aberta é multidisciplinar e depende de anatomia, tempo de evolução e experiência do serviço.

O que evitar

Alguns reflexos automáticos da dor torácica podem ser fatais na dissecção. Vale revisar a prescrição inteira antes de liberar qualquer medicação.

EvitarPor quê
AntitrombóticosNão anticoagular, antiagregar nem trombolisar antes de afastar dissecção em dor torácica de início súbito — aumentam sangramento e mortalidade.
Vasodilatador isoladoNitroprussiato, nitroglicerina ou hidralazina sem betabloqueio prévio geram taquicardia reflexa e propagam a dissecção.
HidralazinaDifícil de titular e com taquicardia reflexa pronunciada — evite na fase aguda.
Hipotensão excessivaReduzir a pressão além do alvo compromete a perfusão cerebral, medular e renal.
Pericardiocentese amplaNo tamponamento por dissecção, pode reativar o sangramento; a conduta é cirurgia, reservando drenagem mínima como ponte em parada iminente.
Transporte sem equipePaciente instável não vai à tomografia sem monitorização, bomba de infusão e equipe treinada.
Alta precoceDor súbita e intensa com exames iniciais normais não autoriza alta sem que a aorta tenha sido considerada.

Registre no prontuário o raciocínio que afastou a dissecção — isso protege o paciente e organiza a passagem de plantão.

Checklist — a tipo B é complicada ou de alto risco?

Qualquer critério de complicação indica intervenção; critérios de alto risco isolados indicam vigilância estreita e discussão precoce com a equipe vascular.

Critérios de complicação

  • Ruptura ou sinais de ruptura iminente — hemotórax, hemomediastino ou extravasamento de contraste.
  • Má perfusão visceral ou renal — dor abdominal com lactato elevado, elevação da creatinina, oligúria.
  • Isquemia de membro ou medular — ausência de pulso, paraparesia ou paraplegia.
  • Dor refratária ou recorrente apesar de analgesia e controle hemodinâmico otimizados.
  • Hipertensão refratária a esquema venoso adequado com múltiplos fármacos.

Critérios de alto risco

  • Diâmetro aórtico aumentado já na fase aguda ou crescimento documentado no seguimento.
  • Falsa luz ampla e patente, com verdadeira luz comprimida.
  • Porta de entrada grande ou localizada na curvatura menor do arco.
  • Derrame pleural ou hematoma periaórtico em crescimento na imagem de controle.
  • Readmissão por dor ou necessidade de reinternação após alta.
Classificação da dissecção tipo B

Responda com base nas listas acima.

Não complicada até o momento? Responda às duas perguntas.

Este checklist reúne os critérios habitualmente citados nas diretrizes e não é um escore validado com pontuação. A decisão de intervir é sempre multidisciplinar, considerando anatomia, comorbidades e experiência do serviço.

Tipo A e tipo B lado a lado

AspectoStanford AStanford B
Tratamento de baseCirurgia aberta de emergência, com controle clínico apenas como ponte.Terapia clínica anti-impulso como tratamento inicial na forma não complicada.
Indicação de intervençãoPraticamente todos os casos, salvo comorbidade proibitiva ou decisão de cuidados paliativos.Complicação (ruptura, má perfusão, dor ou hipertensão refratárias) e casos selecionados de alto risco.
Técnica preferencialSubstituição da aorta ascendente com anastomose distal aberta; abordagem da valva conforme a raiz.Reparo endovascular quando a anatomia é favorável; cirurgia aberta como alternativa.
Onde tratarCentro com cirurgia aórtica e alto volume; transferir o paciente estável quando necessário.Unidade de terapia intensiva, com equipe vascular disponível para intervenção.
SeguimentoImagem seriada da aorta remanescente e controle pressórico rigoroso por toda a vida.Imagem seriada para detectar dilatação da falsa luz; grande parte necessita de intervenção tardia.

Depois da alta, o tratamento continua: betabloqueador por longo prazo, controle pressórico rigoroso (PA < 130/80 mmHg), cessação do tabagismo e imagem seriada — angiotomografia ou ressonância com 1, 6 e 12 meses e depois anual, se estável (ACC/AHA 2022). A dissecção crônica é uma doença de seguimento, e boa parte das mortes tardias vem de dilatação progressiva não vigiada.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Tamponamento por dissecção é cirurgia imediata; pericardiocentese só mínima, como ponte na parada iminente.
  2. Cocaína: benzodiazepínico, analgesia e vasodilatador; betabloqueio com cautela.
  3. Hematoma intramural e úlcera penetrante seguem a lógica da dissecção: ascendente é cirúrgica.
  4. Sem cirurgia aórtica no serviço: estabilize, ligue para a referência cedo e transporte com equipe.

Tamponamento cardíaco

O hemopericárdio por ruptura da falsa luz é o principal mecanismo de morte na dissecção tipo A. O instinto de drenar o pericárdio, correto em outros tamponamentos, aqui pode ser fatal: ao restaurar a ejeção, a pressão sobe e o sangramento da aorta é reativado. Por isso a conduta é cirurgia imediata, e o ultrassom à beira do leito que mostra derrame deve acelerar o acionamento cirúrgico, não a punção.

Pericardiocentese só como ponte

A pericardiocentese ampla pode restaurar a ejeção e reativar o sangramento — reserve-a para drenagem mínima e controlada em parada iminente, como ponte para a cirurgia.

Hematoma intramural e úlcera penetrante

As outras síndromes aórticas agudas não têm o retalho clássico, mas seguem a mesma lógica anatômica: ascendente é cirúrgica, descendente começa com tratamento clínico e vigilância por imagem, e a complicação muda a conduta para intervenção. O hematoma intramural pode evoluir para dissecção clássica, regredir ou romper — a imagem de controle precoce é o que revela o rumo.

Hematoma intramural

  • Sem retalho nem fluxo na falsa luz; pode evoluir para dissecção clássica, regredir ou romper.
  • Aorta ascendente: conduta cirúrgica na maior parte dos casos.
  • Descendente: tratamento clínico com imagem de controle precoce, dado o risco de progressão; se complicado, reparo endovascular (ESC 2024).

Úlcera penetrante

  • Idoso aterosclerótico, com dor e imagem característica na aorta descendente.
  • Na ascendente, cirurgia.
  • Na descendente, tratamento clínico se assintomática e estável; intervenção endovascular quando sintomática, complicada, em crescimento ou com hematoma associado.

Gestação e cocaína

Gestação e cocaína são as duas grandes causas de dissecção em pessoas jovens, e ambas exigem adaptar o tratamento padrão. Na gestante, a decisão envolve dois pacientes e a escolha da imagem e da via de parto; na cocaína, o motor é a descarga adrenérgica, e o betabloqueio isolado pode deixar o estímulo alfa sem oposição.

Gestação

Risco maior no terceiro trimestre e no periparto, especialmente em Marfan, Turner e valva bicúspide. Equipe conjunta de obstetrícia, cardiologia e cirurgia. Priorizar imagem sem radiação quando viável, decidir sobre a via de parto e operar a aorta conforme a idade gestacional e a viabilidade fetal.

Uso de cocaína

Pico hipertensivo e taquicardia adrenérgica; causa relevante de dissecção em jovens. Priorizar benzodiazepínico, analgesia e vasodilatador. O betabloqueio isolado é tema controverso — se usado, prefira agentes com alfabloqueio associado e sempre com vasodilatação garantida.

Dissecção iatrogênica e idoso muito frágil

A dissecção iatrogênica acontece após cateterismo, canulação, cirurgia cardíaca ou balão intra-aórtico, e deve ser suspeitada diante de dor ou instabilidade no pós-procedimento. Muitas dissecções retrógradas limitadas podem ser conduzidas clinicamente, mas isso só se decide com imagem e discussão cirúrgica.

Idoso muito frágil

Mortalidade cirúrgica elevada e comorbidades limitantes pedem decisão compartilhada com o paciente e a família. Quando a cirurgia não é opção, o cuidado passa a ser de conforto, com analgesia adequada e controle pressórico.

Serviço sem cirurgia aórtica

É o cenário comum no Brasil: a transferência é necessária e o tempo de transporte, relevante. Como a mortalidade da tipo A cresce a cada hora, o contato com a referência deve acontecer antes de completar toda a investigação — a confirmação por imagem pode ser enviada digitalmente enquanto a vaga é negociada.

  1. Estabilize

    Analgesia, betabloqueio e vasodilatador nos alvos.

  2. Contate cedo

    Ligue para o serviço de referência antes de completar toda a investigação.

  3. Transporte com equipe

    Monitorização, bomba de infusão e imagem já disponibilizada de forma digital.

Erros comuns no diagnóstico

A dissecção é perdida quando ninguém pensa nela. A anamnese do modo de início da dor e a pressão nos dois braços custam segundos e são as pistas mais úteis; exames normais (radiografia, ECG, troponina) não a excluem, e o supra inferior ou a síncope podem ser a própria dissecção disfarçada.

  • Não perguntar o modo de início da dor e perder a pista mais específica do diagnóstico.
  • Aferir a pressão em um único braço e ignorar a assimetria entre os membros.
  • Excluir dissecção porque a radiografia de tórax e o eletrocardiograma estão normais.
  • Usar o D-dímero como teste de exclusão em paciente com ADD-RS acima de 1.
  • Interpretar supradesnivelamento inferior como infarto isolado e liberar a via rápida de reperfusão.
  • Atribuir a síncope a causa vasovagal em paciente com dor torácica associada.
  • Dar alta a paciente jovem com dor súbita intensa apenas porque a troponina veio negativa.

Erros comuns no tratamento e na logística

Uma vez feita a suspeita, os erros mudam de natureza: drogas que pioram a aorta (antitrombóticos, vasodilatador sem betabloqueio), metas pressóricas ultrapassadas que causam má perfusão e atrasos logísticos — cirurgia acionada tarde, transporte sem equipe, sangue não reservado.

  • Anticoagular, antiagregar ou trombolisar um paciente com dor torácica súbita sem ter afastado a aorta.
  • Iniciar nitroprussiato sem betabloqueio prévio, provocando taquicardia reflexa.
  • Baixar a pressão além do alvo e produzir má perfusão renal, cerebral ou medular.
  • Adiar o contato com a cirurgia até que todos os exames estejam prontos.
  • Transportar paciente instável para a tomografia sem equipe e sem monitorização.
  • Não solicitar tipagem e reserva de hemocomponentes desde a suspeita inicial.
  • Deixar o paciente com dissecção crônica sem betabloqueador e sem imagem de seguimento programada.

Resumo do fluxo

O fluxo cabe em três ideias: pensar em aorta desde a triagem, controlar primeiro a frequência e depois a pressão, e definir o destino pela classificação. O registro abaixo ajuda a documentar o raciocínio — horário da dor, assimetria de pressão, ADD-RS e o momento em que a cirurgia foi acionada.

  1. Pense em aorta

    Dor torácica, dorsal ou abdominal de início súbito: pense em aorta desde a triagem.

  2. Examine

    Monitorize, faça eletrocardiograma, meça a pressão nos quatro membros e procure déficit de pulso e sopro diastólico.

  3. ADD-RS

    Calcule o ADD-RS e decida entre imagem imediata e uso auxiliar do D-dímero.

  4. INSTÁVEL

    Ultrassom à beira do leito, acionamento imediato da cirurgia e nada de transporte sem equipe.

  5. Analgesia e betabloqueio

    Inicie analgesia com opioide e betabloqueador venoso titulado para frequência abaixo de 60 bpm.

  6. Vasodilatador

    Acrescente vasodilatador para sistólica entre 100 e 120 mmHg, reavaliando a perfusão de órgãos-alvo.

  7. Confirme e classifique

    Confirme por angiotomografia e classifique: tipo A ou B, com ou sem má perfusão.

  8. Destino

    Tipo A: centro cirúrgico agora. Tipo B: unidade fechada, terapia clínica e busca ativa de critérios de complicação.

  9. Seguimento

    Controle pressórico rigoroso, betabloqueador, imagem seriada (1, 6 e 12 meses, depois anual) e rastreio familiar quando indicado.

Modelo de registro — suspeita de síndrome aórtica aguda

Início da dor: __h__ (súbito / máximo no início: sim/não). Caráter: ____. Irradiação/migração: ____. PA MSD __/__ e MSE __/__ mmHg (diferença __). Pulsos: ____. Sopro diastólico: sim/não. Déficit neurológico: sim/não. ADD-RS: __ (condição __ / dor __ / exame __). D-dímero: ____ ng/mL FEU. Estabilidade: ____. ECG: ____. POCUS: derrame pericárdico sim/não; raiz aórtica __ mm. Conduta: analgesia ____; betabloqueador ____ (FC alvo abaixo de 60); vasodilatador ____ (PAS 100–120). Antitrombóticos suspensos. Tipagem e reserva: solicitadas às __h__. Cirurgia contatada às __h__ (nome/serviço ____).

Registrar o horário do início da dor e o raciocínio que afastou ou confirmou a dissecção.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2022
    Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334-e482.
  2. 2
    Diretriz2024
    Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.
  3. 3
    Artigo2022
    Harris KM, Nienaber CA, Peterson MD, et al. Early mortality in type A acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JAMA Cardiol. 2022;7(10):1009-1015.
  4. 4
    Artigo2020
    Sievers HH, Rylski B, Czerny M, et al. Aortic dissection reconsidered: type, entry site, malperfusion classification adding clarity and enabling outcome prediction. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020;30(3):451-457.
  5. 5
    Artigo2000
    Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283(7):897-903.
  6. 6
    Diretriz2011
    Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation. Circulation. 2011;123(20):2213-2218.
  7. 7
    Artigo2018
    Nazerian P, Mueller C, Soeiro AM, et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score plus D-dimer for acute aortic syndromes: the ADvISED prospective multicenter study. Circulation. 2018;137(3):250-258.
  8. 8
    Artigo2020
    Bima P, Pivetta E, Nazerian P, et al. Systematic review of aortic dissection detection risk score plus D-dimer for diagnostic rule-out of suspected acute aortic syndromes. Acad Emerg Med. 2020;27(10):1013-1027.
  9. 9
    Artigo2009
    Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the IRAD substudy on biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation. 2009;119(20):2702-2707.
  10. 10
    Artigo2018
    Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: a 20-year experience. Circulation. 2018;137(17):1846-1860.
  11. 11
    Artigo2013
    Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the INSTEAD-XL trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6(4):407-416.
  12. 12
    Diretriz2014
    Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926.
  13. 13
    Artigo2020
    Lombardi JV, Hughes GC, Appoo JJ, et al. SVS/STS reporting standards for type B aortic dissections. J Vasc Surg. 2020;71(3):723-747.
  14. 14
    Diretriz
    Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes e posicionamentos vigentes sobre dor torácica, emergências hipertensivas e doenças da aorta.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses para adultos; ajuste conforme peso, função renal e hepática e apresentação disponível. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

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