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Hipocalcemia

Cálcio total, corrigido e iônico • tetania, QT longo e pós-tireoidectomia

Entre o cálcio total e o cálcio iônico há uma armadilha diária: metade das "hipocalcemias" do plantão é apenas hipoalbuminemia, e parte das verdadeiras passa batida porque ninguém pediu o iônico. Quando é real, o espectro vai da parestesia perioral ao laringoespasmo — e o antídoto está na gaveta.

Corrigir pela albuminaTetania e TrousseauPós-tireoidectomiaMagnésio junto, sempre
18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Hipocalcemia é cálcio total abaixo de 8,5 mg/dL ou, o que realmente importa, cálcio iônico abaixo de 4,5 mg/dL (1,12 mmol/L).
  2. Antes de tratar, confirme: hipoalbuminemia é a falsa hipocalcemia mais comum, e no paciente crítico o iônico deve ser pedido desde o início.
  3. Tetania, laringoespasmo, convulsão, arritmia ou QT prolongado indicam cálcio endovenoso agora, sem esperar a investigação.
  4. PTH e fósforo colhidos antes da reposição, junto com o magnésio, resolvem a maior parte do diagnóstico etiológico.

O que é hipocalcemia

Hipocalcemia é a redução do cálcio sérico abaixo da faixa de referência: cálcio total abaixo de 8,5 mg/dL (2,12 mmol/L) ou, o que realmente importa, cálcio iônico abaixo de 4,5 mg/dL (1,12 mmol/L).

A dificuldade prática está na diferença entre essas duas medidas. Cerca de 40% a 45% do cálcio circulante está ligado à albumina e é biologicamente inativo; outros 10% a 15% estão complexados a ânions como citrato, bicarbonato e fosfato. Apenas a fração iônica, próxima de 50%, é fisiologicamente ativa. Por isso um cálcio total baixo pode significar apenas albumina baixa — e um cálcio total normal pode esconder um iônico perigosamente reduzido.

A primeira pergunta diante de todo cálcio baixo não é "qual a causa", e sim "isso é hipocalcemia de verdade?". Corrija pela albumina, e no paciente crítico peça o cálcio iônico diretamente.

Total, corrigido e iônico

A fórmula de correção mais usada acrescenta 0,8 mg/dL ao cálcio total para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4,0 g/dL. É útil no ambulatório e na enfermaria, mas tem limitações importantes.

Correção e suas limitações

  • Fórmula da correção — cálcio corrigido = cálcio total + 0,8 × (4,0 − albumina em g/dL).
  • Onde falha — no paciente crítico, na sepse, na doença renal crônica e em distúrbios ácido-base, a correção é imprecisa e pode induzir a erro nos dois sentidos.
  • Padrão-ouro prático — o cálcio iônico, medido em gasometria, é o parâmetro de escolha na terapia intensiva e no perioperatório.
  • Efeito do pH — a alcalose aumenta a ligação do cálcio à albumina e reduz o iônico com cálcio total inalterado; a acidose faz o contrário.
  • Coleta — o iônico exige amostra anaerobiada e processamento rápido, sob risco de resultado falsamente alterado.

Faixas de referência

  • Cálcio total — 8,5 a 10,5 mg/dL, ou 2,12 a 2,62 mmol/L.
  • Cálcio iônico — 4,5 a 5,3 mg/dL, ou 1,12 a 1,32 mmol/L.
  • Albumina de referência — 4,0 g/dL na fórmula de correção.
  • Conversão do cálcio total — mg/dL dividido por 4,0 resulta em mmol/L.
  • Conversão do iônico — mg/dL dividido por 4,0 também resulta em mmol/L.
A regra do plantão

Paciente crítico, séptico, cirúrgico ou politransfundido: peça o cálcio iônico desde o início. A correção pela albumina foi validada em populações ambulatoriais e perde acurácia justamente onde mais se precisa dela.

Faixas de gravidade

A classificação orienta a via e a urgência, mas o determinante principal continua sendo a presença de sintomas e a velocidade de instalação: uma queda rápida para 7,5 mg/dL pode ser mais sintomática do que uma hipocalcemia crônica de 7,0 mg/dL bem tolerada.

Normal — 8,5 a 10,5 mg/dL

Iônico de 4,5 a 5,3 mg/dL (1,12 a 1,32 mmol/L). Nenhuma conduta específica.

Leve — 8,0 a 8,4 mg/dL

Habitualmente assintomática. Investigar a causa e repor por via oral quando indicado.

Moderada — 7,0 a 7,9 mg/dL

Parestesias e cãibras podem aparecer. Via oral ou endovenosa conforme sintomas e velocidade de queda.

Grave — abaixo de 7,0 mg/dL

Ou iônico abaixo de 0,9 mmol/L (3,6 mg/dL). Reposição endovenosa, monitorização cardíaca e busca de complicações.

Qualquer valor com tetania, laringoespasmo, convulsão, arritmia ou QT prolongado é emergência e recebe cálcio endovenoso, independentemente da faixa numérica. O inverso também vale: hipocalcemia crônica e assintomática raramente exige tratamento endovenoso.

Como o corpo regula o cálcio

Três hormônios e três órgãos sustentam a calcemia dentro de uma faixa estreita. Entender esse eixo é o que permite interpretar o PTH e o fósforo no diagnóstico.

  • PTH — liberado pela paratireoide quando o cálcio cai. Aumenta a reabsorção óssea, a reabsorção renal de cálcio e a produção de calcitriol; e aumenta a excreção renal de fósforo.
  • Calcitriol — a forma ativa da vitamina D, produzida no rim. Aumenta a absorção intestinal de cálcio e de fósforo.
  • Receptor sensível ao cálcio — o sensor da paratireoide; também é ativado pelo magnésio, o que explica parte da interação entre os dois íons.
  • Osso — reservatório de 99% do cálcio corporal.
  • Rim — reabsorve a maior parte do cálcio filtrado e produz o calcitriol.

A chave diagnóstica: PTH e fósforo juntos

  • PTH baixo ou inapropriadamente normal — o problema é a paratireoide: hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, autoimune ou por hipomagnesemia.
  • PTH alto com fósforo baixo — resposta apropriada a uma causa externa: deficiência de vitamina D, má absorção, doença hepática.
  • PTH alto com fósforo alto — doença renal crônica, pseudo-hipoparatireoidismo, lise tumoral, rabdomiólise.
  • Magnésio — sempre no mesmo painel: a hipomagnesemia reduz a secreção de PTH e gera resistência a ele.
Dois exames resolvem

PTH e fósforo, pedidos juntos e interpretados juntos, classificam a maioria das hipocalcemias. Acrescente magnésio, creatinina e 25-hidroxivitamina D e a investigação inicial está completa.

Contexto clínico

Frequência

Muito comum na terapia intensiva, com prevalência descrita entre 15% e 90% conforme o critério e a população.

Causa cirúrgica

O hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia é a principal causa de hipocalcemia crônica em adultos (cerca de 75% dos casos de hipoparatireoidismo).

Transfusão

O citrato das hemácias quela o cálcio: a hipocalcemia é regra na transfusão maciça.

Magnésio

A hipomagnesemia é causa reversível e frequentemente esquecida de hipocalcemia refratária.

Coração

Prolonga o QT, reduz a contratilidade e pode causar hipotensão refratária a vasopressor.

As três perguntas diante de um cálcio baixo

  1. É hipocalcemia verdadeira?

    Corrija pela albumina ou, melhor, dose o cálcio iônico. Hipoalbuminemia é a causa mais comum de cálcio total baixo em enfermaria e não requer tratamento.

  2. Há sintoma ou risco imediato?

    Tetania, laringoespasmo, convulsão, arritmia ou QT prolongado indicam cálcio endovenoso agora, sem esperar a investigação etiológica.

  3. O magnésio está normal?

    Sem magnésio adequado, o PTH não é secretado nem age. Hipocalcemia que não responde ao cálcio é hipomagnesemia até prova em contrário.

A dupla PTH e fósforo, colhida antes de iniciar a reposição, resolve a maior parte do diagnóstico etiológico — e depois da reposição perde boa parte do valor interpretativo.

Em 30 segundos

O essencial de causas

  1. Organize as causas pelo PTH: baixo ou inapropriadamente normal aponta para a paratireoide; alto indica resposta adequada a um problema externo.
  2. Na UTI, as causas dominantes são sepse, citrato (transfusão, diálise contínua), pancreatite, rabdomiólise, lise tumoral, alcalose e hipomagnesemia.
  3. Revise a prescrição: denosumabe (sobretudo na DRC avançada e na diálise), bisfosfonatos, cinacalcete, foscarnete e anticonvulsivantes.
  4. Exclua a falsa hipocalcemia (hipoalbuminemia, amostra contaminada, gadolínio) — e lembre do inverso: iônico baixo com total normal na alcalose.

Classificação pelo PTH

A forma mais útil de organizar as causas é perguntar se a paratireoide está respondendo. Um PTH baixo ou inapropriadamente normal diante de hipocalcemia aponta para a glândula; um PTH elevado indica que a resposta é adequada e o problema está em outro lugar.

GrupoCausasPerfil laboratorial
PTH baixo ou inapropriadamente normal
(hipoparatireoidismo)		Pós-operatório de tireoide e paratireoide — a causa mais comum; autoimune, isolado ou em síndrome poliglandular; doenças infiltrativas; radioterapia cervical; síndrome de DiGeorge; hipomagnesemia; hipermagnesemia; formas genéticas com mutação ativadora do receptor sensível ao cálcio.Cálcio baixo, fósforo alto, PTH baixo, magnésio a esclarecer.
PTH alto com fósforo baixo
(resposta apropriada)		Deficiência de vitamina D, má absorção, cirurgia bariátrica, doença hepática, anticonvulsivantes, raquitismo dependente de vitamina D, pancreatite aguda.Cálcio baixo, fósforo baixo, PTH alto, 25-hidroxivitamina D reduzida.
PTH alto com fósforo altoDoença renal crônica, pseudo-hipoparatireoidismo, síndrome de lise tumoral, rabdomiólise, administração excessiva de fosfato.Cálcio baixo, fósforo alto, PTH alto, com creatinina e potássio frequentemente alterados.
Quelação e redistribuiçãoTransfusão maciça e aférese (citrato), anticoagulação regional com citrato na diálise contínua, alcalose aguda, síndrome do osso faminto, metástases osteoblásticas, pancreatite aguda com saponificação.Cálcio iônico baixo com total às vezes normal; contexto clínico define.
MedicamentosaBisfosfonatos, denosumabe, cinacalcete, foscarnete, quimioterápicos, diuréticos de alça em dose alta, ácido zoledrônico.Relação temporal clara com a introdução do fármaco.

Colha PTH, fósforo, magnésio, creatinina e 25-hidroxivitamina D antes de iniciar a reposição. Depois da primeira ampola de gluconato, o perfil já está distorcido e a etiologia fica mais difícil de estabelecer.

As causas que aparecem na UTI

  • Sepse — hipocalcemia iônica é achado frequente e se associa a maior gravidade; o mecanismo é multifatorial e inclui disfunção paratireóidea e quelação.
  • Transfusão maciça — o citrato dos hemocomponentes quela o cálcio iônico. Faz parte da tríade letal ampliada do trauma e exige reposição durante a hemotransfusão.
  • Anticoagulação regional com citrato — na diálise contínua, a hipocalcemia iônica é esperada e monitorizada por protocolo.
  • Pancreatite aguda grave — saponificação do cálcio pela gordura peripancreática; é critério de gravidade em escores clássicos.
  • Rabdomiólise — o cálcio se deposita no músculo lesado na fase inicial e pode rebotar para hipercalcemia na recuperação, o que desaconselha reposição agressiva.
  • Síndrome de lise tumoral — a hiperfosfatemia consome cálcio; o alvo terapêutico é o fósforo, não o cálcio.
  • Alcalose respiratória — hiperventilação por dor ou ansiedade reduz o iônico com cálcio total normal, gerando parestesia e até tetania.
  • Hipomagnesemia — presente em boa parte dos casos refratários; sem corrigi-la, o cálcio não sobe.
  • Pós-operatório cervical — tireoidectomia total, paratireoidectomia e esvaziamento cervical.
  • Doença renal crônica — deficiência de calcitriol e hiperfosfatemia, com hiperparatireoidismo secundário.

Fármacos que causam hipocalcemia

Denosumabe

Hipocalcemia pode ser grave e prolongada, sobretudo na doença renal crônica avançada e na deficiência de vitamina D não corrigida. Dose o cálcio e a vitamina D antes de aplicar.

Bisfosfonatos

Ácido zoledrônico e pamidronato reduzem a reabsorção óssea; o risco aumenta com vitamina D baixa e disfunção renal.

Cinacalcete

Ativa o receptor sensível ao cálcio e reduz a secreção de PTH — hipocalcemia é efeito esperado e dose-dependente.

Foscarnete

Quela o cálcio iônico, com sintomas que podem ocorrer durante a infusão mesmo com cálcio total normal.

Anticonvulsivantes

Fenitoína e fenobarbital aceleram o metabolismo hepático da vitamina D, com hipocalcemia no uso crônico.

Citrato

Hemocomponentes, aférese e anticoagulação regional na diálise contínua — a causa mais frequente de hipocalcemia iônica aguda no hospital.

Atualização — denosumabe na DRC avançada

Em janeiro de 2024 a FDA acrescentou alerta em tarja (boxed warning) à bula do denosumabe 60 mg (Prolia): risco aumentado de hipocalcemia grave — com hospitalizações, eventos com risco de vida e mortes — em pacientes com doença renal crônica avançada, sobretudo em diálise e com distúrbio mineral e ósseo da DRC. Antes de aplicar: cálcio, magnésio, fósforo, creatinina e vitamina D corrigidos; depois, calcemia seriada nas primeiras semanas.

A falsa hipocalcemia

Antes de tratar, exclua as situações em que o cálcio total baixo não representa deficiência real do íon ativo:

  • Hipoalbuminemia — a causa mais comum de "hipocalcemia" em enfermaria: cirrose, síndrome nefrótica, desnutrição, sepse. O iônico é normal e não há indicação de tratamento.
  • Hemodiluição — expansão volêmica agressiva reduz a albumina e, com ela, o cálcio total.
  • Contaminação da amostra — coleta em tubo com EDTA ou de acesso com heparina cálcica pode falsear o resultado nos dois sentidos.
  • Gadolínio — alguns contrastes interferem no método colorimétrico e produzem pseudo-hipocalcemia nas horas seguintes ao exame.
  • Amostra do iônico mal processada — exposição ao ar e demora até a análise alteram o pH e, com ele, o resultado.

A situação inversa também existe e é mais perigosa: alcalose com cálcio total normal e iônico baixo. O paciente que hiperventila e faz parestesia e espasmo carpal tem hipocalcemia funcional real — e o exame de cálcio total não vai mostrar.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. A marca clínica da hipocalcemia aguda é a tetania: o cálcio baixo reduz o limiar de despolarização de nervo e músculo.
  2. A gravidade depende mais da velocidade de queda do que do valor absoluto.
  3. Laringoespasmo, broncoespasmo, convulsão e arritmia ventricular são as manifestações que matam — o cálcio endovenoso não espera o laboratório.
  4. No ECG, o QT se alonga à custa do segmento ST, com onda T preservada — o oposto da hipocalemia.

Hiperexcitabilidade neuromuscular

O cálcio extracelular estabiliza a membrana ao elevar o limiar de despolarização. Quando cai, o neurônio e o miócito disparam com estímulos menores — daí a tetania, que é a marca clínica da hipocalcemia aguda.

A gravidade depende menos do valor absoluto e mais da velocidade de queda: hipocalcemia crônica de longa data pode ser quase assintomática, enquanto uma queda aguda de magnitude menor produz tetania franca.

Laringoespasmo, broncoespasmo, convulsão e arritmia ventricular são as manifestações que matam. Diante de qualquer uma delas, o cálcio endovenoso não espera o resultado do laboratório.

Manifestações por sistema

SistemaManifestaçõesRelevância prática
NeuromuscularParestesia perioral e de extremidades, cãibras, mialgia, espasmo carpopedal, tetania franca, sinais de Chvostek e Trousseau, hiper-reflexia.A parestesia perioral costuma ser o primeiro sintoma e é frequentemente atribuída a ansiedade.
Vias aéreasLaringoespasmo, estridor e broncoespasmo.Emergência absoluta, sobretudo no pós-operatório de tireoide, quando pode simular lesão de nervo laríngeo.
Sistema nervoso centralIrritabilidade, ansiedade, confusão, alucinação, convulsão focal ou generalizada, papiledema.Convulsão pode ocorrer sem tetania e sem outra causa aparente.
CardiovascularProlongamento do QT, redução da contratilidade, hipotensão, insuficiência cardíaca reversível, arritmias ventriculares e resposta reduzida a vasopressores e digitálicos.Cardiomiopatia por hipocalcemia é reversível: considere na disfunção ventricular sem explicação.
CrônicoCatarata, calcificação de gânglios da base, alterações dentárias e ungueais, pele seca, alopecia, parkinsonismo.Sugere hipoparatireoidismo de longa data, frequentemente não diagnosticado.
PsiquiátricoAnsiedade, labilidade emocional, depressão e psicose nos casos crônicos.Pode preceder o diagnóstico por anos no hipoparatireoidismo não tratado.

Os dois sinais clássicos

Sinal de Chvostek

Percussão do nervo facial cerca de 2 cm à frente do lobo da orelha, abaixo do arco zigomático. A resposta positiva é a contração dos músculos faciais ipsilaterais, do canto da boca à hemiface inteira.

  • Sensibilidade limitada — ausente em parcela relevante dos pacientes com hipocalcemia.
  • Baixa especificidade — presente em cerca de 10% a 25% das pessoas normais.
  • Útil quando positivo em contexto compatível, mas não exclui nada quando negativo.

Sinal de Trousseau

Insufle o manguito 20 mmHg acima da pressão sistólica e mantenha por até 3 minutos. A resposta positiva é o espasmo carpopedal: flexão do punho e das metacarpofalangianas, extensão das interfalangianas e adução do polegar — a chamada "mão de parteiro".

  • Mais específico que o Chvostek e menos frequente em pessoas normais.
  • Pode ser desencadeado pela isquemia induzida pelo manguito mesmo em hipocalcemia moderada.
  • Doloroso: avise o paciente e interrompa assim que o espasmo aparecer.

Nenhum dos dois sinais é suficientemente sensível para excluir hipocalcemia. Eles complementam a avaliação, mas a dosagem laboratorial é que fecha o diagnóstico — e, no paciente sintomático, o tratamento não espera por ela.

Eletrocardiograma

Prolongamento do QT

Achado mais característico, à custa do alargamento do segmento ST, com onda T habitualmente de morfologia preservada — o oposto do padrão da hipocalemia.

Risco de arritmia

QT longo predispõe a torsades de pointes, embora seja menos frequente do que na hipomagnesemia e na hipocalemia.

Bradiarritmias e bloqueios

Podem ocorrer nas formas graves, associados a hipotensão e disfunção contrátil.

Diagnóstico diferencial

Na hipocalcemia o ST se alonga; na hipocalemia surgem ondas U e achatamento de T. Distúrbios combinados são a regra no paciente crítico.

Hipocalcemia no ECG: compare com o normal e com os diferenciais

O QT longo da hipocalcemia é feito de ST longo e reto, com T de forma normal. Compare com o ECG normal, com a hipocalemia (T achatada e onda U) e com a arritmia que o QT longo pode precipitar.

ECG normal — referência

Traçado de referência para comparar a duração do segmento ST e o momento da onda T.

  • Ritmo sinusal, FC ≈ 72 bpm
  • Segmento ST curto e isoelétrico
  • Onda T logo após o QRS, com QT normal

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Faça eletrocardiograma em toda hipocalcemia sintomática ou grave e repita após a reposição. Dose magnésio e potássio junto: os três se somam para prolongar o QT. Para medir o QT corrigido, use a fórmula de Bazett ou de Fridericia.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Primeiro confirme: cálcio corrigido pela albumina ou, preferencialmente, cálcio iônico.
  2. Sintomas ou QT longo? Trate antes de completar a investigação.
  3. Colha PTH, fósforo, magnésio, creatinina, 25-hidroxivitamina D, fosfatase alcalina e albumina antes da reposição.
  4. PTH dentro da faixa de referência com cálcio baixo é resultado anormal — é o erro de interpretação mais comum do tema.

Investigação passo a passo

A ordem importa mais do que a lista de exames. Boa parte das "hipocalcemias" do paciente internado é só albumina baixa, então o primeiro passo é confirmar o valor; o segundo é decidir se há urgência, porque sintoma grave ou QT longo não esperam resultado. Se não houver, colha o painel antes da primeira ampola — depois da reposição, PTH e fósforo já não contam a história original.

  1. Confirme que a hipocalcemia é real

    Corrija pela albumina ou, preferencialmente, dose o cálcio iônico — sobretudo no paciente crítico.

  2. Avalie sintomas e faça ECG

    Havendo tetania, laringoespasmo, convulsão ou QT prolongado, trate antes de completar a investigação.

  3. Colha o painel antes da reposição

    PTH, fósforo, magnésio, creatinina, 25-hidroxivitamina D, fosfatase alcalina e albumina.

  4. Interprete PTH e fósforo em conjunto

    Definem se o problema é da paratireoide, da vitamina D ou renal.

  5. Verifique o magnésio

    Hipomagnesemia reduz a secreção de PTH e gera resistência a ele — hipocalcemia refratária é hipomagnesemia até prova em contrário.

  6. Revise a prescrição

    Denosumabe, bisfosfonatos, cinacalcete, foscarnete, anticonvulsivantes e infusões com citrato.

  7. Procure o contexto

    Cirurgia cervical recente, transfusão maciça, pancreatite, rabdomiólise, lise tumoral e alcalose respiratória.

  8. Repita e programe o seguimento

    Nova dosagem após a reposição; cálcio, fósforo e função renal, com cálcio urinário quando houver reposição crônica.

Calculadora — cálcio corrigido, iônico e gravidade

A fórmula aplicada é cálcio corrigido = cálcio total + 0,8 × (4,0 − albumina); para converter em mmol/L, divida por 4,0. Exemplo: cálcio total de 7,4 mg/dL com albumina de 2,6 g/dL → 7,4 + 0,8 × 1,4 = 8,5 mg/dL (2,13 mmol/L): a correção acrescentou 1,1 mg/dL e o valor corrigido está no limite inferior da normalidade.

Para a conta automática, use a calculadora do site Cálcio Corrigido pela Albumina (e o Conversor para Eletrólitos para mg/dL ↔ mmol/L). Se você tiver o cálcio iônico, confronte os dois na ferramenta abaixo: ela aponta quando a correção está enganando.

Corrigido × iônico: o que prevalece

Escolha a faixa do cálcio corrigido e a do cálcio iônico (se dosado). Faixas do iônico em mg/dL: normal ≥ 4,5; leve 4,2–4,4; moderada 3,6–4,1; grave < 3,6 (≈ 0,9 mmol/L).

Preencha os dois campos para ver a interpretação.

Ferramenta de apoio. A correção pela albumina foi validada em populações ambulatoriais e perde acurácia no paciente crítico, na sepse, na doença renal crônica e nos distúrbios ácido-base. Quando houver divergência entre o corrigido e o iônico, confie no iônico.

Interpretando PTH e fósforo

O PTH responde se a paratireoide está reagindo ao cálcio baixo; o fósforo ajuda a dizer por que a resposta não bastou. Como o PTH elimina fósforo na urina, sua falta deixa o fósforo alto, enquanto um PTH alto e eficaz — na deficiência de vitamina D — o derruba. PTH alto com fósforo também alto aponta para rim que não responde ou carga de fósforo vinda de tecido lesado.

PTHFósforoHipótese principalPróximo passo
Baixo ou normal-baixoAltoHipoparatireoidismo: pós-cirúrgico, autoimune, infiltrativo ou pós-radioterapia.História cirúrgica cervical; dosar magnésio; iniciar cálcio e calcitriol.
BaixoVariávelHipomagnesemia grave, que inibe a secreção de PTH.Corrigir o magnésio primeiro; o PTH e o cálcio costumam normalizar em seguida.
AltoBaixoDeficiência de vitamina D, má absorção, cirurgia bariátrica, doença hepática.Dosar 25-hidroxivitamina D e investigar má absorção; repor vitamina D e cálcio.
AltoAltoDoença renal crônica, pseudo-hipoparatireoidismo, lise tumoral, rabdomiólise.Creatinina e potássio; controlar o fósforo antes de repor cálcio.
AltoBaixo ou normalSíndrome do osso faminto após paratireoidectomia; metástases osteoblásticas.Contexto cirúrgico ou oncológico; reposição prolongada de cálcio e calcitriol.

Um PTH dentro da faixa de referência em vigência de hipocalcemia é resultado anormal: diante de cálcio baixo, a paratireoide normal deveria estar produzindo PTH acima do limite superior. Esse é o erro de interpretação mais comum do tema.

O que pedir junto

Cada exame do painel responde a uma pergunta diferente: o iônico confirma o problema, o magnésio diz se a reposição vai funcionar, PTH e fósforo apontam a causa e o ECG mede o risco imediato. Pedir tudo na mesma coleta evita a armadilha mais comum — descobrir a etiologia só depois que o tratamento já embaralhou os resultados.

Cálcio iônico

Parâmetro de escolha no paciente crítico, no perioperatório e sempre que houver distúrbio ácido-base ou hipoalbuminemia.

Magnésio

Obrigatório. Sem magnésio adequado, o PTH não é secretado nem age, e o cálcio não sobe por mais ampola que se prescreva.

Fósforo

Junto com o PTH, é o exame que classifica a etiologia. Fósforo alto muda a conduta: controle-o antes de repor cálcio.

PTH intacto

Colher antes da reposição. Valor normal com cálcio baixo já caracteriza resposta paratireóidea inadequada.

25-hidroxivitamina D

Avalia o estoque; o calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D) só é útil em situações selecionadas.

Eletrocardiograma

Medida do QT antes e depois da reposição, especialmente em quem usa fármacos que prolongam o intervalo.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. O objetivo agudo é reverter sintomas e risco, não normalizar o número: o limite inferior da normalidade basta.
  2. Sintomático ou grave: 10–20 mL em 50–100 mL, em 10–20 min, com monitor; depois de 0,5–1,5 mg/kg/h de cálcio elementar.
  3. Corrija o em paralelo e nunca use a mesma via de bicarbonato ou fosfato.
  4. Manutenção: e, no hipoparatireoidismo, sempre .

Quem trata com cálcio endovenoso

O objetivo do tratamento agudo não é normalizar a calcemia, e sim reverter os sintomas e o risco imediato. Levar o cálcio ao limite inferior da normalidade já é suficiente na maior parte dos casos.

Endovenoso

  • Tetania, espasmo carpopedal ou laringoespasmo.
  • Convulsão atribuível à hipocalcemia.
  • Arritmia, QT prolongado ou instabilidade hemodinâmica.
  • Cálcio corrigido abaixo de 7,0 a 7,5 mg/dL (ou iônico < 0,9 mmol/L), mesmo sem sintoma.
  • Queda rápida no pós-operatório cervical.

Via oral

  • Hipocalcemia leve a moderada assintomática.
  • Manutenção após a correção endovenosa.
  • Hipoparatireoidismo crônico, sempre com calcitriol.
  • Deficiência de vitamina D, associada à reposição do estoque.

Nunca administre cálcio na mesma via que bicarbonato ou soluções contendo fosfato — a precipitação é imediata. E lave a via entre as infusões quando não houver acesso alternativo.

Gluconato e cloreto: o que muda

CaracterísticaGluconato de cálcio 10%Cloreto de cálcio 10%
Cálcio elementar por ampola de 10 mL93 mg273 mg
EquivalênciaCerca de 4,6 mEq por ampolaCerca de 13,6 mEq por ampola — aproximadamente o triplo
Via de administraçãoPeriférica ou central, com boa diluiçãoPreferencialmente central, pelo alto risco de necrose no extravasamento
Uso preferencialEscolha habitual para reposição e para a maioria das emergênciasInstabilidade grave com acesso central e necessidade de carga rápida de cálcio; na PCR, só com indicação específica (hipercalemia, hipocalcemia, intoxicação por bloqueador de canal de cálcio)
Diluição10 a 20 mL em 50 a 100 mL de soro glicosado a 5% ou fisiológicoDiluir e infundir lentamente, com via segura e checada
Cuidado principalInfusão rápida causa bradicardia, hipotensão e sensação de calorEsclerosante e altamente irritante; extravasamento provoca necrose tecidual

Fora da parada cardiorrespiratória, o gluconato é o sal de escolha — mais seguro em via periférica e com menor risco de lesão tecidual. Lembre que um "grama" de cada sal não fornece a mesma quantidade de cálcio elementar.

Atualização — cálcio na parada cardiorrespiratória

O uso rotineiro de cálcio na PCR não é recomendado (diretrizes de ressuscitação da AHA). No ensaio COCA (JAMA, 2021), cálcio IV/IO na PCR extra-hospitalar não aumentou o retorno da circulação, e o estudo foi interrompido por sinal de dano. Reserve o cálcio na PCR para hipercalemia, hipocalcemia documentada ou suspeita (ex.: transfusão maciça) e intoxicação por bloqueador de canal de cálcio.

Calculadora — bolus, infusão contínua e prescrição

A ferramenta indica quando o cálcio endovenoso está indicado e calcula a velocidade da infusão contínua padrão — 11 g de gluconato de cálcio em 1 litro, que fornece cerca de 1 mg de cálcio elementar por mL — na faixa de 0,5 a 1,5 mg/kg/hora de cálcio elementar. Bolus: gluconato 10% 10 mL (93 mg de cálcio elementar), ou 20 mL (186 mg) se houver tetania, convulsão, laringoespasmo ou arritmia; com cloreto 10%, 10 mL (273 mg), de preferência em acesso central.

Conduta sugerida pela gravidade, sintomas e magnésio

Use o cálcio corrigido ou, preferencialmente, o iônico.

Preencha os três campos para ver a conduta sugerida.

Ferramenta de apoio à decisão, não prescrição automática. Monitorização cardíaca é obrigatória durante o bolus.

Infusão contínua de gluconato de cálcio (mL/h)

Digite o peso: o resultado mostra a dose de cálcio elementar por hora e o volume por hora da solução escolhida (≈ mL/h).

Dose mínima0,5 mg/kg/h de cálcio elementar
—
Dose usual (alvo inicial)1,0 mg/kg/h de cálcio elementar
—
Dose máxima habitual1,5 mg/kg/h de cálcio elementar
—

Exemplo: 70 kg → 35 a 105 mL/h da solução de 11 g/L (alvo inicial 70 mL/h). O esquema da Society for Endocrinology (10 ampolas em 1 L, 50–100 mL/h) é equivalente. Titule pela calcemia, com cálcio (de preferência iônico) a cada 4–6 h. Com cloreto de cálcio, recalcule pelo teor de cálcio elementar (≈ 3×).

Sugestão de prescrição — hipocalcemia com indicação endovenosa

1) Gluconato de cálcio 10% — 10 a 20 mL (93 a 186 mg de cálcio elementar), diluir em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9% e infundir em 10 a 20 minutos, com monitorização cardíaca contínua. Repetir o bolus a cada 10 a 60 minutos enquanto persistirem os sintomas. (Se cloreto de cálcio 10%: 10 mL, preferir acesso venoso central — esclerosante, causa necrose no extravasamento.) 2) Infusão contínua: gluconato de cálcio 10% 110 mL (11 g) em 1000 mL de SF 0,9% ou SG 5% — correr a 1 mg/kg/h (70 mL/h para 70 kg; faixa de 0,5 a 1,5 mg/kg/h), titulada pela calcemia. 3) Dosar magnésio e corrigi-lo em paralelo — sem magnésio adequado, o PTH não é secretado nem age. 4) Não administrar cálcio na mesma via de bicarbonato ou de soluções contendo fosfato. 5) Colher PTH, fósforo, creatinina e 25-hidroxivitamina D antes de iniciar a reposição, se ainda não colhidos. 6) Eletrocardiograma com medida do QT na admissão e após a correção. 7) Dosar cálcio (preferencialmente iônico) a cada 4 a 6 horas até estabilizar. 8) Definir a causa e programar a transição para tratamento oral, associando calcitriol se houver hipoparatireoidismo.

Sem indicação endovenosa: carbonato de cálcio por via oral, 1000 a 2000 mg de cálcio elementar ao dia, fracionados em 2 a 3 tomadas junto às refeições (citrato de cálcio se houver IBP ou acloridria), mantendo os itens 3, 5 e 8. Confira a apresentação do seu serviço.

Rotas de tratamento

Cada card abre o detalhamento: indicação, apresentação, dose, diluição, velocidade e cuidados. Valores para adultos, com apresentações usuais no Brasil — confira sempre o protocolo institucional e a bula vigente antes de prescrever.

Hipoparatireoidismo crônico — metas e seguimento

É a principal causa de hipocalcemia crônica no adulto e exige seguimento estruturado, com metas próprias e vigilância renal ao longo de anos. As diretrizes do Segundo Workshop Internacional (2022) mantêm o cálcio oral com como terapia convencional e reservam a reposição de PTH para quem não atinge as metas.

TópicoConduta
DefiniçãoHipocalcemia com PTH baixo ou inapropriadamente normal; considera-se permanente após cerca de 6 a 12 meses de dependência de medicação.
Base do tratamentoCálcio oral associado a calcitriol, com doses individualizadas e titulação frequente no início.
Meta de cálcioMetade inferior da faixa de referência (ou discretamente abaixo), com o paciente assintomático — normocalcemia plena aumenta a hipercalciúria.
FósforoManter dentro da faixa e vigiar o produto cálcio-fósforo, pelo risco de calcificação de tecidos moles.
MagnésioManter normal: a hipomagnesemia agrava e perpetua o quadro.
SeguimentoCálcio, fósforo, magnésio, creatinina e cálcio urinário de 24 horas periodicamente; imagem renal quando indicado.
Complicações de longo prazoHipercalciúria, nefrolitíase, nefrocalcinose, doença renal crônica, catarata e calcificação de gânglios da base.
Terapia de reposição do PTHOpção em casos não controlados com a terapia convencional, sob acompanhamento especializado. A (PTH 1-34 de liberação prolongada, uma aplicação diária) foi aprovada pela FDA em 2024 e registrada pela Anvisa em setembro de 2026 para hipoparatireoidismo crônico do adulto.

Encaminhe à endocrinologia: o hipoparatireoidismo crônico é doença de seguimento, não de prescrição única na alta hospitalar.

Em 30 segundos

O essencial de pós-tireoidectomia

  1. Hipocalcemia é a complicação mais frequente da tireoidectomia total; a forma transitória é comum e a permanente, bem menos.
  2. É previsível: o PTH colhido nas primeiras horas ou na manhã do 1º dia identifica quem precisa de suplementação.
  3. PTH < 10–15 pg/mL = alto risco: cálcio oral e calcitriol já, sem esperar o cálcio cair.
  4. Estridor no pós-operatório: hematoma, lesão bilateral do recorrente ou laringoespasmo por hipocalcemia.

Hipocalcemia pós-operatória cervical

A hipocalcemia é a complicação mais frequente da tireoidectomia total, decorrente de disfunção temporária ou definitiva das paratireoides por manipulação, desvascularização ou remoção inadvertida. A forma transitória ocorre em uma parcela expressiva dos casos, enquanto o hipoparatireoidismo permanente é bem menos comum.

O ponto central é que essa é uma complicação previsível: a dosagem precoce do PTH no pós-operatório identifica quem vai precisar de suplementação antes que os sintomas apareçam, permitindo alta segura para os demais.

Estridor ou dificuldade respiratória no pós-operatório de tireoide tem três hipóteses simultâneas: hematoma cervical compressivo, lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente e laringoespasmo por hipocalcemia. As três são emergências e a conduta inicial difere.

Fatores de risco

Extensão da cirurgia

Tireoidectomia total ou totalização, esvaziamento cervical central e reoperações aumentam o risco.

Paratireoide na peça

Identificação de tecido paratireóideo no exame anatomopatológico é preditor independente.

Doença de Graves

Maior vascularização e risco adicional de síndrome do osso faminto no pós-operatório.

Deficiência de vitamina D

Reserva reduzida antes da cirurgia agrava e prolonga a hipocalcemia; vale corrigir no pré-operatório.

Osso faminto

Após paratireoidectomia por hiperparatireoidismo, com captação óssea maciça de cálcio e fósforo e hipocalcemia prolongada.

Hipomagnesemia

Frequente no perioperatório e capaz de perpetuar a hipocalcemia mesmo com paratireoides preservadas.

Calculadora — risco pelo PTH pós-operatório

Informe o PTH colhido no pós-operatório e o cálcio disponível. A ferramenta estratifica o risco e sugere a conduta conforme os protocolos de suplementação seletiva guiada por PTH, que reduzem readmissões sem medicar todo mundo.

Estratificação pelo PTH de 4 horas ou do 1º dia

Selecione o momento da coleta, a faixa do PTH, o cálcio total e os sintomas.

Preencha os campos para ver a estratificação de risco.

Ferramenta de apoio. Os limiares mais usados na literatura ficam entre 10 e 15 pg/mL, com alguns protocolos adotando faixas escalonadas e corte de baixo risco em 30 pg/mL. O momento da coleta varia entre 1, 4 e 24 horas conforme o serviço — siga o protocolo e o ensaio laboratorial da sua instituição, porque os valores de referência do PTH diferem entre métodos.

Baixo risco — PTH acima de 15 a 30 pg/mL

Incidência muito baixa de hipocalcemia sintomática. Alta sem suplementação de rotina, com orientação sobre sinais de alarme.

Risco intermediário — PTH entre 10 e 15 pg/mL

Observação próxima e suplementação com cálcio oral, associando calcitriol conforme a evolução do cálcio.

Alto risco — PTH abaixo de 10 pg/mL

Iniciar cálcio oral e calcitriol imediatamente, sem esperar o cálcio cair, e manter monitorização hospitalar.

Conduta prática no pós-operatório

  1. Antes da cirurgia

    Corrija a deficiência de vitamina D antes da cirurgia eletiva, sempre que houver tempo hábil.

  2. Dose o PTH

    Entre 1 e 6 horas de pós-operatório, ou na manhã do primeiro dia, conforme o protocolo do serviço.

  3. Estratifique o risco

    Institua a suplementação seletiva — medicar todos é desnecessário e mascara a evolução.

  4. Sintomas graves

    Tetania, laringoespasmo ou convulsão: endovenoso imediatamente, sem aguardar exames.

  5. Alto risco

    Cálcio elementar por via oral em doses fracionadas associado a , iniciados já no dia da cirurgia.

  6. Oriente antes da alta

    Sinais de alarme: formigamento perioral e de mãos, cãibras e espasmos.

  7. Magnésio

    Dose e corrija: hipomagnesemia perpetua a hipocalcemia mesmo com paratireoides funcionantes.

  8. Reavalie e desmame

    Em 1 a 2 semanas, programe o desmame gradual: a maioria dos casos é transitória e a manutenção prolongada desnecessária traz risco de hipercalciúria.

O hipoparatireoidismo pós-cirúrgico só é considerado permanente após cerca de 6 a 12 meses de dependência de cálcio e calcitriol. Antes disso, tente reduzir a dose periodicamente — muitos pacientes recuperam a função paratireóidea.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Transfusão maciça: reponha cálcio durante a transfusão e mantenha o iônico acima de 0,9 mmol/L, com dosagens repetidas.
  2. Rabdomiólise, lise tumoral, pancreatite e sepse: repor só se sintomático ou grave — o número não é o alvo.
  3. Lise tumoral e DRC: trate o fósforo antes; alcalose: trate a hiperventilação, não o cálcio.
  4. Digitalizados: cálcio mais lento, diluído e sob monitor.

Citrato: transfusão maciça e diálise contínua

O citrato dos hemocomponentes e da anticoagulação regional quela o cálcio iônico de forma previsível — o cálcio total pode até parecer normal. Na transfusão maciça, a hipocalcemia agrava a coagulopatia e a hipotensão, e o paciente sedado ou chocado não vai mostrar tetania: esperar sintomas significa tratar tarde. Por isso a reposição é antecipada e guiada pelo iônico, não pelo quadro clínico.

Transfusão maciça

Repor cálcio durante a transfusão, conforme protocolo institucional, e monitorizar o cálcio iônico repetidamente, evitando valores < 0,9 mmol/L (diretriz europeia de trauma, 2023). Não esperar o paciente ficar sintomático.

Diálise contínua com citrato

A anticoagulação regional consome cálcio iônico de forma sistemática e previsível. Seguir o protocolo de reposição de cálcio da máquina, com dosagens seriadas do iônico sistêmico e do pós-filtro.

Rabdomiólise, lise tumoral e doença renal crônica

Nesses três cenários o cálcio baixo é consequência de outro problema — fósforo alto ou cálcio sequestrado no tecido — e repor com vigor pode piorar o quadro. Com fósforo elevado, cálcio extra precipita em rim e partes moles; na rabdomiólise, o cálcio depositado volta à circulação na recuperação. A regra comum é tratar o fósforo primeiro e reservar o cálcio para a forma sintomática.

Rabdomiólise

O cálcio se deposita no músculo lesado na fase inicial e é liberado na recuperação, com risco de hipercalcemia de rebote. Repor apenas se sintomático ou com arritmia: reposição agressiva na fase inicial favorece a hipercalcemia posterior.

Síndrome de lise tumoral

A hiperfosfatemia consome o cálcio; repor cálcio com fósforo alto favorece precipitação e lesão renal. Tratar o fósforo primeiro. Cálcio apenas em hipocalcemia sintomática, na menor dose eficaz.

Doença renal crônica

Deficiência de calcitriol com hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário. Controlar o fósforo com quelantes e dieta antes de repor cálcio; usar análogos da vitamina D conforme o protocolo nefrológico. Evite infusões de cálcio de grande volume na DRC terminal e na diálise.

Quando o número não é o alvo: sepse, pancreatite e parada

Na sepse e na pancreatite grave, a hipocalcemia iônica é frequente e marca gravidade, mas corrigir o valor não muda o curso da doença de base. Na parada, cálcio de rotina também não melhora desfechos. O ponto em comum: repor quando há sintoma, forma grave ou indicação específica — não para normalizar o exame.

Sepse

Hipocalcemia iônica é frequente e se associa a maior gravidade, mas a reposição de rotina não demonstrou benefício. Repor na forma sintomática ou grave; não perseguir normalização do número no paciente assintomático.

Pancreatite aguda grave

Saponificação do cálcio pela gordura peripancreática; a hipocalcemia é marcador de gravidade. Repor apenas quando sintomática; a correção do valor não modifica o curso da doença de base.

Parada cardiorrespiratória

Cálcio de rotina não melhora desfechos (ensaio COCA, 2021). Usar cálcio apenas com indicação específica: hipercalemia, hipocalcemia (ex.: transfusão maciça) ou intoxicação por bloqueador de canal de cálcio.

Osso faminto e antirreabsortivos

Aqui o osso passa a captar cálcio em ritmo que a reposição tem dificuldade de acompanhar — seja porque o PTH caiu de repente após a paratireoidectomia, seja porque a reabsorção óssea foi bloqueada por fármaco. A hipocalcemia tende a ser intensa e prolongada, e a prevenção começa antes: checar e corrigir o terreno.

Osso faminto

Após paratireoidectomia, com captação óssea maciça de cálcio, fósforo e magnésio; hipocalcemia intensa e prolongada. Doses altas de cálcio e calcitriol por semanas, com dosagens frequentes e ajuste progressivo.

Denosumabe e bisfosfonatos

Hipocalcemia pode ser grave e prolongada, especialmente com vitamina D baixa e disfunção renal — com alerta em tarja da FDA (2024) para o denosumabe na DRC avançada e na diálise. Dosar cálcio, magnésio, creatinina e vitamina D antes de aplicar; corrigir o déficit previamente e monitorizar a calcemia nas semanas seguintes.

Alcalose respiratória

A alcalose aumenta a ligação do cálcio à albumina e reduz o iônico com cálcio total normal — é a parestesia perioral do paciente ansioso que hiperventila, ou do ventilado com volume-minuto excessivo. O cálcio corporal não está baixo; está mal distribuído.

Tratar a causa da hiperventilação — dor, ansiedade, ventilação mecânica inadequada. Reposição de cálcio não é o tratamento.

Paciente digitalizado

O cálcio endovenoso rápido pode precipitar arritmias em quem usa digitálicos, porque os dois somam efeito sobre o cálcio intracelular do miócito. Isso não proíbe a reposição — muda a forma de fazê-la.

Infundir mais lentamente, diluído, com monitorização cardíaca contínua e apenas quando realmente indicado.

Erros comuns

Os erros se concentram em três momentos: no diagnóstico (confiar na albumina, não pedir o iônico, interpretar mal o PTH), na administração (via, velocidade e sal errados) e na manutenção (cálcio sem calcitriol, magnésio esquecido, desmame que nunca acontece). Vale relê-los antes de prescrever.

  • Tratar hipoalbuminemia como se fosse hipocalcemia, sem corrigir o valor nem dosar o iônico.
  • Confiar na correção pela albumina no paciente crítico, onde ela é imprecisa.
  • Não pedir o cálcio iônico em paciente séptico, cirúrgico ou politransfundido.
  • Colher PTH e fósforo depois de iniciar a reposição, perdendo a chance do diagnóstico etiológico.
  • Interpretar PTH "normal" como resposta adequada diante de cálcio baixo.
  • Esquecer o magnésio em hipocalcemia refratária.
  • Administrar cálcio na mesma via de bicarbonato ou de soluções com fosfato.
  • Infundir cálcio rápido demais, causando bradicardia, hipotensão ou arritmia.
  • Usar cloreto de cálcio em veia periférica frágil, com risco de necrose por extravasamento.
  • Repor cálcio agressivamente na rabdomiólise ou na lise tumoral com fósforo elevado.
  • Prescrever cálcio isolado no hipoparatireoidismo, sem calcitriol.
  • Manter suplementação plena por meses após tireoidectomia, sem tentar o desmame.
  • Aplicar denosumabe em paciente com DRC avançada ou em diálise sem checar e corrigir cálcio e vitamina D.

Resumo do fluxo

O fluxo tem duas velocidades. Sintoma grave ou QT longo pede cálcio endovenoso já, sem esperar a investigação; todo o resto pode — e deve — começar pela confirmação do valor e pela coleta do painel antes da primeira ampola, porque é ela que define a manutenção. O magnésio corre em paralelo do começo ao fim.

  1. Confirme a hipocalcemia

    Corrija pela albumina ou dose o cálcio iônico, que é o parâmetro de escolha no paciente crítico.

  2. Sintomas e ECG

    Avalie sintomas e faça eletrocardiograma com medida do QT.

  3. Tetania, laringoespasmo, convulsão ou arritmia

    Gluconato de cálcio endovenoso imediatamente, com monitorização cardíaca.

  4. Painel antes de repor

    Colha PTH, fósforo, magnésio, creatinina e vitamina D antes de repor.

  5. Magnésio em paralelo

    Sem ele, o cálcio não se sustenta.

  6. Infusão contínua

    Após o bolus, mantenha infusão contínua titulada até a via oral ser eficaz.

  7. Etiologia

    Interprete PTH e fósforo juntos para definir a etiologia e o tratamento de manutenção.

  8. Transição e seguimento

    Cálcio oral com calcitriol quando indicado; seguimento com cálcio, fósforo e cálcio urinário.

Referências bibliográficas

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  16. 16
    Documento oficial
    Bulas vigentes de gluconato de cálcio 10%, cloreto de cálcio 10%, sulfato de magnésio, calcitriol e carbonato de cálcio registradas na Anvisa.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes. Doses, escalas e condutas devem ser sempre conferidas antes da aplicação.

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