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Hipercalcemia

Cálcio sérico elevado • hiperparatireoidismo primário × hipercalcemia da malignidade • PTH, PTHrP e calcitriol

Duas causas explicam 90% dos casos, e o local do atendimento quase diz qual é: no ambulatório, hiperparatireoidismo primário; no hospital, malignidade. Um único exame — o PTH — separa os dois caminhos. E o paciente com 15 mg/dL chega desidratado, sonolento e poliúrico: o tratamento começa com soro, não com bisfosfonato.

O PTH divide tudoHidratação primeiroOssos, pedras e gemidosFurosemida não é rotina
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Hipercalcemia é o cálcio total corrigido acima de 10,5 mg/dL ou o iônico acima de 5,3 mg/dL; é grave a partir de 14 mg/dL.
  2. Hiperparatireoidismo primário e malignidade explicam 90% dos casos — o PTH, colhido antes de tratar, separa os dois caminhos.
  3. O paciente sintomático chega desidratado: soro fisiológico é a primeira medida, calcitonina a ponte e o antirreabsortivo o tratamento sustentado.
  4. Furosemida não é calciurético de rotina; causa por calcitriol responde a corticoide.

O que é hipercalcemia

Hipercalcemia é o cálcio sérico acima da faixa de referência: cálcio total acima de 10,5 mg/dL — corrigido pela albumina — ou cálcio iônico acima de 5,3 mg/dL (1,32 mmol/L). O limite superior varia entre laboratórios, e alguns adotam 10,2 mg/dL.

Duas condições respondem por cerca de 90% de todos os casos, e o contexto do atendimento praticamente antecipa qual delas é. No ambulatório, em paciente assintomático com hipercalcemia leve descoberta por acaso, a resposta quase sempre é hiperparatireoidismo primário. No hospital, em paciente sintomático com hipercalcemia moderada a grave e instalação rápida, a resposta quase sempre é malignidade.

Um único exame separa os dois caminhos: o PTH. Elevado ou inapropriadamente normal aponta para a paratireoide; suprimido aponta para tudo o mais. Peça-o na primeira coleta, junto com o cálcio confirmatório.

Faixas de gravidade

A classificação orienta a urgência, mas o determinante mais importante é a velocidade de instalação: uma subida rápida para 13 mg/dL costuma ser muito mais sintomática do que uma hipercalcemia crônica de 12 mg/dL em hiperparatireoidismo primário.

Normal — 8,5 a 10,5 mg/dL

2,12 a 2,62 mmol/L. Iônico de 4,5 a 5,3 mg/dL. Nenhuma conduta específica.

Leve — 10,6 a 11,9 mg/dL

Até cerca de 3,0 mmol/L. Habitualmente assintomática. Investigação ambulatorial, sem urgência de correção.

Moderada — 12,0 a 13,9 mg/dL

3,0 a 3,5 mmol/L. Pode ser tolerada se crônica, mas sintomática se aguda. Tratamento habitualmente indicado.

Grave — a partir de 14 mg/dL

Acima de 3,5 mmol/L. Correção urgente pelo risco de arritmia, rebaixamento e lesão renal aguda.

Corrija antes de classificar

Use o cálcio corrigido pela albumina — cálcio total + 0,8 × (4,0 − albumina) — ou, no paciente crítico, o cálcio iônico. Exemplo: cálcio total 12,0 mg/dL com albumina 2,5 g/dL → 12,0 + 0,8 × 1,5 = 13,2 mg/dL (moderada, não leve). Para converter, mg/dL ÷ 4 = mmol/L. A hemoconcentração da desidratação também eleva o cálcio total, o que faz parte do círculo vicioso da doença. Calculadoras do site: Cálcio corrigido pela albumina e Conversor para eletrólitos.

O círculo vicioso e como o cálcio sobe

A hipercalcemia se autoalimenta, e entender esse ciclo explica por que a hidratação é a primeira medida e por que o paciente melhora tanto só com soro.

  1. Diabetes insipidus nefrogênico

    O cálcio elevado reduz a resposta do túbulo coletor ao hormônio antidiurético, gerando poliúria.

  2. Desidratação

    A poliúria se soma a náusea e vômito, com perda de volume e redução da ingesta.

  3. Queda da filtração glomerular

    Menos cálcio é filtrado e excretado.

  4. Piora da hipercalcemia

    Que aprofunda a poliúria e fecha o ciclo.

  5. Rebaixamento

    A sonolência reduz ainda mais a ingesta de líquidos e acelera a espiral.

Como o cálcio sobe

Reabsorção óssea aumentada

Mecanismo dominante: PTH, PTHrP e metástases osteolíticas ativam o osteoclasto.

Absorção intestinal aumentada

Excesso de calcitriol nas doenças granulomatosas e em alguns linfomas, ou intoxicação por vitamina D.

Excreção renal reduzida

Tiazídicos, hipercalcemia hipocalciúrica familiar e a própria queda da filtração.

Aporte excessivo

Síndrome cálcio-álcali, suplementos e antiácidos em dose alta.

A consequência terapêutica

Como o mecanismo predominante é a reabsorção óssea, o tratamento definitivo passa por bloquear o osteoclasto — bisfosfonato ou denosumabe. Mas eles demoram dias para agir, e é a hidratação que compra esse tempo.

Contexto clínico

Ambulatório

Hiperparatireoidismo primário domina: hipercalcemia leve, crônica e frequentemente assintomática.

Hospital

Malignidade domina: hipercalcemia moderada a grave, de instalação rápida e sintomática.

Prognóstico oncológico

A hipercalcemia da malignidade marca doença avançada e se associa a sobrevida reduzida.

Volemia

Praticamente todo paciente sintomático chega desidratado — a hidratação é a primeira medida.

Coração

Encurtamento do QT, bradiarritmias e sensibilidade aumentada aos digitálicos.

As três perguntas diante de um cálcio alto

  1. É real e qual a gravidade?

    Confirme com nova dosagem, corrija pela albumina e verifique se a instalação foi rápida. Hemoconcentração e garroteamento prolongado na coleta elevam falsamente o cálcio total.

  2. O PTH está alto ou suprimido?

    É a bifurcação do algoritmo. Colha antes de qualquer tratamento — a hidratação e os antirreabsortivos alteram o cenário.

  3. Há sintoma ou risco imediato?

    Rebaixamento, arritmia, lesão renal aguda ou cálcio acima de 14 mg/dL indicam tratamento agora, em paralelo à investigação.

Revise a prescrição desde o primeiro momento: tiazídicos, lítio, vitamina D, calcitriol, suplementos de cálcio, antiácidos e vitamina A aparecem em uma parcela relevante dos casos e a suspensão já é tratamento.

Em 30 segundos

O essencial de causas

  1. Divida pelo PTH: PTH-dependentes (hiperparatireoidismo primário, terciário, forma familiar, lítio) e PTH-independentes (malignidade, vitamina D, granulomas, fármacos).
  2. Na malignidade, o PTHrP é o mecanismo mais frequente; o calcitriol tumoral (linfoma) é o único que responde a corticoide.
  3. Tiazídico costuma desmascarar um hiperparatireoidismo primário; a forma familiar não deve ser operada.

Divida pelo PTH

A classificação mais útil separa as causas em PTH-dependentes e PTH-independentes. Essa divisão orienta toda a investigação subsequente e define a conduta.

GrupoCausasComo confirmar
PTH-dependente
(PTH alto ou normal-alto)		Hiperparatireoidismo primário — adenoma único em cerca de 85% dos casos, hiperplasia e, raramente, carcinoma; hiperparatireoidismo terciário na doença renal crônica; hipercalcemia hipocalciúrica familiar; uso de lítio; neoplasia endócrina múltipla tipos 1 e 2A.Calciúria de 24 horas e razão de depuração cálcio/creatinina; história familiar; imagem cervical apenas após o diagnóstico bioquímico.
Malignidade
(PTH suprimido)		Hipercalcemia humoral por PTHrP — carcinomas escamosos de pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, colo uterino, renal e de mama; metástases osteolíticas — mieloma múltiplo, mama, pulmão; produção tumoral de calcitriol — linfomas; secreção ectópica de PTH, muito rara.PTHrP, 1,25-di-hidroxivitamina D, eletroforese de proteínas, imagem dirigida e avaliação oncológica.
Vitamina D e granulomasSarcoidose, tuberculose, histoplasmose, hanseníase e outras doenças granulomatosas; intoxicação por vitamina D ou calcitriol.1,25-di-hidroxivitamina D elevada com PTH suprimido; 25-hidroxivitamina D muito alta na intoxicação.
Medicamentos e outrosTiazídicos, lítio, vitamina A, teofilina, síndrome cálcio-álcali, imobilização prolongada, tireotoxicose, insuficiência adrenal, feocromocitoma, fase de recuperação da rabdomiólise, nutrição parenteral.Revisão da prescrição, função tireoidiana e cortisol conforme a suspeita.

Colha PTH antes de iniciar hidratação vigorosa e antirreabsortivos. Depois do tratamento, o cálcio cai, o PTH pode subir de forma reativa e a interpretação fica comprometida por semanas.

Hipercalcemia da malignidade

Responde pela maioria das hipercalcemias hospitalares, tende a ser mais grave e de instalação mais rápida, e marca doença avançada. Quatro mecanismos, com pesos bem diferentes:

PTHrP (hipercalcemia humoral)

O mecanismo mais frequente. A proteína relacionada ao PTH imita sua ação no osso e no rim. Típica de carcinomas escamosos, renal e de mama, muitas vezes sem metástase óssea.

Metástases osteolíticas

Reabsorção óssea local mediada por citocinas. Mieloma múltiplo, câncer de mama e de pulmão são os principais.

Calcitriol tumoral

Produção de 1,25-di-hidroxivitamina D pelo tecido linfomatoso, com absorção intestinal aumentada. Responde a corticoide, ao contrário dos demais.

PTH ectópico

Secreção tumoral de PTH verdadeiro. Muito rara, mas cursa com PTH elevado e simula hiperparatireoidismo primário.

Reconhecer o mecanismo muda o tratamento: a hipercalcemia mediada por calcitriol responde bem a — que é a primeira linha —, enquanto as mediadas por PTHrP e por osteólise dependem justamente do antirreabsortivo. Se a hipercalcemia por calcitriol persistir apesar do corticoide, a Endocrine Society (2023) recomenda associar bisfosfonato IV ou denosumabe.

Causas medicamentosas e situacionais

Tiazídicos

Aumentam a reabsorção tubular de cálcio. Costumam causar hipercalcemia leve — mas frequentemente desmascaram um hiperparatireoidismo primário subjacente, que deve ser investigado após a suspensão.

Lítio

Altera o ponto de ajuste do receptor sensível ao cálcio e eleva o PTH; pode evoluir para hiperparatireoidismo verdadeiro no uso prolongado.

Vitamina D e calcitriol

Intoxicação por suplementos em dose alta, com 25-hidroxivitamina D muito elevada e hipercalcemia que pode durar semanas pela lipossolubilidade.

Síndrome cálcio-álcali

Ingestão elevada de carbonato de cálcio, com hipercalcemia, alcalose metabólica e lesão renal aguda. Voltou a ser comum com suplementação para osteoporose.

Imobilização prolongada

Reabsorção óssea acelerada, sobretudo em jovens, em lesão medular e em pacientes com doença de Paget.

Tireotoxicose

Hormônio tireoidiano em excesso estimula a reabsorção óssea; a hipercalcemia é habitualmente leve.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Condição autossômica dominante causada por mutação inativadora do receptor sensível ao cálcio. O organismo passa a "aceitar" um cálcio mais alto como normal, e o rim reabsorve cálcio avidamente.

  • Perfil — hipercalcemia leve, estável ao longo de anos, com PTH normal ou discretamente elevado.
  • Achado-chave — calciúria baixa, com razão de depuração cálcio/creatinina habitualmente abaixo de 0,01.
  • Clínica — assintomática na grande maioria dos casos, sem nefrolitíase nem doença óssea.
  • História familiar — hipercalcemia em parentes de primeiro grau e, com frequência, paratireoidectomia prévia malsucedida na família.
  • Conduta — não operar. A paratireoidectomia não corrige o distúrbio e expõe o paciente a risco desnecessário.

Distinguir hipercalcemia hipocalciúrica familiar de hiperparatireoidismo primário é a decisão que evita uma cirurgia cervical desnecessária. A razão de depuração cálcio/creatinina é o exame que faz essa separação.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Ossos, pedras, gemidos e lamentos: o cálcio alto deprime a excitabilidade neuromuscular — o oposto da hipocalcemia.
  2. Os sintomas dependem mais da velocidade de instalação do que do valor absoluto.
  3. A manifestação mais útil é a poliúria com desidratação, que explica a lesão renal aguda e a resposta ao soro.
  4. No ECG, QT curto por encurtamento do ST; nas formas graves, bradicardia e bloqueios.

Ossos, pedras, gemidos e lamentos

O mnemônico clássico resume bem o espectro: ossos doloridos, pedras renais, gemidos abdominais e lamentos psíquicos. Fisiologicamente, o cálcio elevado eleva o limiar de despolarização e deprime a excitabilidade neuromuscular — o oposto exato da hipocalcemia.

Os sintomas dependem muito mais da velocidade de instalação do que do valor absoluto. Um paciente com hiperparatireoidismo primário pode conviver anos com 11,5 mg/dL sem queixas, enquanto uma subida rápida para o mesmo valor em hipercalcemia da malignidade produz náusea, poliúria e confusão.

A manifestação mais precoce e mais útil na prática é a poliúria com desidratação: ela explica a lesão renal aguda, a hemoconcentração que piora o valor do cálcio e a resposta impressionante à hidratação.

Manifestações por sistema

Os sistemas não adoecem de forma independente: a poliúria desidrata, o vômito agrava a desidratação, o rim filtra menos cálcio e o valor sobe ainda mais. Ao examinar, procure as peças desse círculo — volemia, diurese, nível de consciência — porque são elas, e não o número isolado, que dizem quão urgente é o caso.

SistemaManifestaçõesRelevância prática
RenalPoliúria e polidipsia por diabetes insipidus nefrogênico, desidratação, lesão renal aguda, nefrolitíase, nefrocalcinose e doença renal crônica.É o sistema que fecha o círculo vicioso e o principal alvo da hidratação.
GastrointestinalAnorexia, náusea, vômito, constipação, dor abdominal, doença ulcerosa péptica e pancreatite aguda.Vômito e anorexia agravam a desidratação; a constipação é queixa quase universal.
NeuropsiquiátricoFadiga, dificuldade de concentração, depressão, ansiedade, confusão, letargia, estupor e coma nas formas graves.Rebaixamento inexplicado em paciente oncológico deve levantar a hipótese imediatamente.
NeuromuscularFraqueza muscular proximal, hipotonia, hiporreflexia e mialgia.É o espelho da hipocalcemia: aqui há depressão da excitabilidade, e não tetania.
CardiovascularEncurtamento do intervalo QT, bradicardia, bloqueios, onda J de Osborn em casos extremos, hipertensão e sensibilidade aumentada aos digitálicos.Cuidado redobrado no paciente digitalizado: risco de arritmia.
ÓsseoDor óssea, osteoporose, fraturas por fragilidade e, na forma clássica avançada, osteíte fibrosa cística.Sugere hiperparatireoidismo de longa data ou doença metastática.

Eletrocardiograma

O cálcio alto encurta a fase de platô do potencial de ação, e o ECG mostra isso como um segmento ST curto — a onda T parece nascer colada ao QRS. O achado é sutil e raramente fecha diagnóstico sozinho; seu valor maior é estratificar risco, porque bradicardia e bloqueios sinalizam a forma que precisa de monitor.

Encurtamento do QT

Achado mais característico, à custa do encurtamento do segmento ST — imagem em espelho exata da hipocalcemia, em que o ST se alonga.

Bradiarritmias

Bradicardia sinusal e bloqueios atrioventriculares nas formas graves.

Onda J de Osborn

Descrita na hipercalcemia acentuada; mais conhecida na hipotermia, mas pode aparecer aqui.

Digitálicos

O cálcio elevado potencializa o efeito e a toxicidade da digoxina — reavalie a prescrição.

O cálcio no traçado

Compare o QT curto da hipercalcemia com o ECG normal e com o espelho da hipocalcemia; nas formas graves, a bradicardia.

Hipercalcemia

ST praticamente ausente: a onda T nasce logo após o QRS, e o QT fica curto.

  • Segmento ST encurtado ou ausente
  • Onda T começando imediatamente após o QRS
  • Intervalo QT curto para a frequência
  • Ritmo sinusal regular

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Faça eletrocardiograma em toda hipercalcemia moderada ou grave e monitorize continuamente os pacientes com cálcio acima de 14 mg/dL, com rebaixamento ou em uso de digitálico.

Hipercalcemia × hipocalcemia: o espelho

Pensar nos dois distúrbios como espelho ajuda a não decorar duas listas: o que o cálcio baixo excita, o cálcio alto deprime. A exceção importante é o rim, que sofre na hipercalcemia e quase não se manifesta na hipocalcemia aguda — e o tratamento urgente também é oposto.

AspectoHipercalcemiaHipocalcemia
ExcitabilidadeDeprimida: fraqueza, hiporreflexia, letargiaAumentada: tetania, hiper-reflexia, convulsão
Intervalo QTEncurtado, por encurtamento do STProlongado, por alargamento do ST
Trato gastrointestinalConstipação, náusea, íleoCólicas e broncoespasmo
RimPoliúria, litíase, lesão renal agudaHabitualmente sem repercussão aguda
Tratamento urgenteSoro fisiológico e antirreabsortivoGluconato de cálcio endovenoso

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Confirme e corrija pela albumina; colha o PTH antes de tratar — é a bifurcação do algoritmo.
  2. PTH alto ou normal-alto: razão de depuração cálcio/creatinina separa hiperparatireoidismo primário (> 0,02) da forma familiar (< 0,01).
  3. PTH suprimido: PTHrP, 25-OH e 1,25-(OH)₂ vitamina D, eletroforese e cadeias leves.
  4. PTH "normal" com cálcio alto é resultado anormal.

Investigação passo a passo

Toda a investigação gira em torno de uma pergunta: a paratireoide está produzindo PTH apesar do cálcio alto? Se sim, o problema está nela (ou no receptor que a regula); se o PTH está suprimido, a fonte é outra — tumor, vitamina D, fármaco. Por isso o PTH precisa ser colhido antes de hidratar e de dar antirreabsortivo, que mudam o resultado.

  1. Confirmar

    Confirme com nova dosagem e corrija pela albumina; no paciente crítico, use o cálcio iônico.

  2. COLHA O PTH ANTES DE TRATAR

    É a bifurcação de todo o algoritmo e perde valor depois da hidratação e dos antirreabsortivos.

  3. Revisar a prescrição

    Tiazídico, lítio, vitamina D, calcitriol, suplemento de cálcio, antiácido e vitamina A.

  4. PTH alto ou normal-alto

    Calcule a razão de depuração cálcio/creatinina para separar hiperparatireoidismo primário de hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

  5. PTH suprimido

    Dose PTHrP, 25-hidroxivitamina D, 1,25-di-hidroxivitamina D, eletroforese de proteínas e cadeias leves.

  6. Completar

    Fósforo, magnésio, creatinina, fosfatase alcalina e, conforme a suspeita, função tireoidiana e cortisol.

  7. Imagem dirigida pela hipótese

    Cervical apenas depois do diagnóstico bioquímico de hiperparatireoidismo, e rastreio oncológico quando o PTH está suprimido.

  8. Eletrocardiograma

    Em toda hipercalcemia moderada ou grave, com monitorização contínua acima de 14 mg/dL.

Razão de depuração cálcio/creatinina

A fórmula é (cálcio urinário × creatinina sérica) ÷ (cálcio sérico × creatinina urinária), com todos os valores em mg/dL. É o exame que distingue o hiperparatireoidismo primário — que pode ter indicação cirúrgica — da hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que não deve ser operada. Idealmente calculada em urina de 24 horas, com o paciente sem tiazídico e com vitamina D reposta.

Exemplo: cálcio sérico 11,2 mg/dL (= 2,80 mmol/L; hipercalcemia leve), cálcio urinário 18 mg/dL, creatinina sérica 0,9 mg/dL e urinária 70 mg/dL → (18 × 0,9) ÷ (11,2 × 70) = 16,2 ÷ 784 = 0,021: compatível com hiperparatireoidismo primário, no limite da faixa indeterminada.

Abaixo de 0,01 — sugere forma familiar

Investigue história familiar e considere teste genético do receptor sensível ao cálcio. Não operar.

0,01 a 0,02 — faixa indeterminada

Sobreposição entre as duas condições. Repita fora do uso de tiazídico, com vitamina D reposta, e considere avaliação genética.

Acima de 0,02 — hiperparatireoidismo primário

Prossiga com a avaliação de indicação cirúrgica e a localização por imagem.

Interpretar a razão cálcio/creatinina

Calcule a razão pela fórmula acima e informe a faixa e o cálcio sérico pareado.

Preencha os dois campos. São necessários cálcio e creatinina no soro e na urina, colhidos de forma pareada.

Ferramenta de apoio. A razão perde acurácia na deficiência de vitamina D, na disfunção renal, em uso de tiazídico e na presença de litíase, situações que reduzem a calciúria e podem simular a forma familiar. Um valor isolado não fecha diagnóstico: correlacione com história familiar e, quando disponível, com teste genético.

O painel conforme o PTH

Depois do PTH, cada ramo tem seu painel. Com PTH alto, o objetivo é confirmar hiperparatireoidismo e excluir a forma familiar antes de pensar em cirurgia. Com PTH suprimido, a busca é pela fonte não paratireóidea — PTHrP, vitaminas D e eletroforese com cadeias leves — e a combinação dos resultados aponta o mecanismo; o mieloma é a causa que mais se esconde quando PTHrP e vitamina D vêm normais.

PTHExames complementaresO que cada resultado indica
Alto ou inapropriadamente normalCalciúria de 24 horas, razão de depuração cálcio/creatinina, 25-hidroxivitamina D, creatinina, densitometria e imagem renal.Razão acima de 0,02 sugere hiperparatireoidismo primário; abaixo de 0,01, forma familiar. Densitometria e imagem renal definem a indicação cirúrgica.
Suprimido, com PTHrP elevadoRastreio oncológico dirigido, imagem de tórax e abdome.Hipercalcemia humoral da malignidade, tipicamente por carcinoma escamoso, renal ou de mama.
Suprimido, com 1,25-di-hidroxivitamina D elevadaEnzima conversora de angiotensina, imagem de tórax, pesquisa de tuberculose, biópsia quando indicada.Linfoma ou doença granulomatosa — responde a corticoide.
Suprimido, com 25-hidroxivitamina D muito altaRevisão de suplementos e de fórmulas manipuladas.Intoxicação por vitamina D, com hipercalcemia que pode persistir por semanas.
Suprimido, demais exames normaisEletroforese de proteínas e cadeias leves, função tireoidiana, cortisol, vitamina A, revisão de fármacos.Mieloma múltiplo, tireotoxicose, insuficiência adrenal, imobilização, síndrome cálcio-álcali.

Um PTH dentro da faixa de referência em vigência de hipercalcemia é resultado anormal: a paratireoide saudável deveria estar suprimida. Esse é o erro de interpretação mais frequente do tema — e o espelho exato do que ocorre na hipocalcemia.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Combine medidas com tempos de ação diferentes: soro agora, calcitonina em horas, antirreabsortivo em dias, causa de base sempre.
  2. Na hipercalcemia grave (≥ 14 mg/dL ou sintomática), soro + calcitonina + zoledronato ou denosumabe juntos, não em série.
  3. Endocrine Society 2023: denosumabe sugerido sobre bisfosfonato IV na malignidade e preferido na recorrência após bisfosfonato; calcitonina por no máximo 48–72 h.
  4. Furosemida só para congestão, depois de restaurada a volemia.

Tratar em camadas, por tempo de ação

A lógica do tratamento agudo é combinar medidas com tempos de início diferentes: algo que age em horas, algo que age em dias e algo que resolve a causa. Nenhuma isolada dá conta.

MedidaInícioDuraçãoPapel
Soro fisiológicoImediatoEnquanto infundeRestaura a volemia e aumenta a excreção urinária de cálcio. Reduz de 1 a 1,5 mg/dL nas primeiras 24 horas.
Calcitonina4 a 6 horas48 horasPonte rápida até o antirreabsortivo agir. Perde efeito por taquifilaxia — limitar a 48–72 h.
Bisfosfonato2 a 4 dias2 a 4 semanasTratamento sustentado da reabsorção óssea. Repetir não antes de 7 dias.
Denosumabe2 a 4 diasSemanasSugerido sobre o bisfosfonato na hipercalcemia da malignidade (Endocrine Society 2023); opção na disfunção renal e nos casos refratários a bisfosfonato.
Glicocorticoide2 a 5 diasEnquanto mantidoApenas nas causas mediadas por calcitriol: linfoma, doença granulomatosa e intoxicação por vitamina D.
DiáliseHorasTransitóriaHipercalcemia extrema, refratária, com insuficiência renal ou congestão que impede a hidratação.

A combinação padrão na hipercalcemia grave é soro fisiológico + calcitonina + antirreabsortivo, iniciados juntos: o soro age agora, a calcitonina nas primeiras horas e o antirreabsortivo sustenta a partir do segundo dia.

O que mudou: a furosemida

Por décadas o diurético de alça foi ensinado como parte do tratamento padrão. As recomendações atuais o restringem: ele não é eficaz para reduzir o cálcio e piora a desidratação que está no centro do problema (Walker & Shane, JAMA 2022).

  • Não usar de rotina — não acelera a queda do cálcio de forma clinicamente relevante.
  • Nunca em paciente hipovolêmico — reduz a filtração glomerular e agrava a hipercalcemia.
  • Indicação restrita — apenas quando surge congestão volêmica durante a hidratação, tipicamente em cardiopata, idoso ou renal crônico.
  • Se usada — somente após a volemia estar restaurada, com controle rigoroso de balanço, potássio e magnésio.

O erro clássico é prescrever soro e juntos desde o início. A hidratação isolada é o tratamento; o diurético entra apenas como resgate da congestão, e não como calciurético.

Gravidade, plano terapêutico e prescrição

Informe os dados e as ferramentas classificam a gravidade, definem o plano de hidratação, calculam a dose de calcitonina por peso, escolhem o antirreabsortivo conforme o mecanismo e a função renal e sinalizam quando o corticoide ou a diálise entram — com um modelo de prescrição ao final.

Passo 1 — Gravidade, hidratação e calcitonina

Use o cálcio corrigido pela albumina (mg/dL ÷ 4 = mmol/L).

Preencha os três campos: o plano depende da gravidade, dos sintomas e da tolerância a volume.
Passo 2 — Qual antirreabsortivo (ou corticoide)

Escolha conforme o mecanismo provável e a função renal.

Preencha mecanismo e função renal. Lembre: o PTH deve ser colhido antes do antirreabsortivo.

Ferramenta de apoio à decisão, não prescrição automática. Confira a disponibilidade e o protocolo do seu serviço.

Calcitonina por peso

Digite o peso: dose e volume da ampola de 100 UI/mL.

Calcitonina — dose inicial4 UI/kg SC ou IM de 12/12 h
—
Calcitonina — dose máximaAté 8 UI/kg de 6/6 a 12/12 h se resposta insuficiente
—

Exemplo: 70 kg → 280 UI (2,8 mL de 100 UI/mL) SC 12/12 h, por no máximo ~4 doses (48–72 h) pela taquifilaxia; suspender quando o cálcio corrigido cair abaixo de 12 mg/dL ou o antirreabsortivo fizer efeito.

Modelo de prescrição — hipercalcemia grave (70 kg, cálcio 14,5 mg/dL, sem cardiopatia, depuração ≥ 30 mL/min, malignidade)

1) COLHER PTH (e demais exames etiológicos) ANTES de iniciar o tratamento, se ainda não colhidos.
2) Soro fisiológico 0,9% — bolus de 1000 a 2000 mL, seguido de infusão contínua a 200 a 300 mL/h;
meta de diurese de 100 a 150 mL/h, com balanço hídrico e reavaliação clínica a cada 4 a 6 horas.
(Cardiopata ou idoso frágil: 100 a 200 mL/h, com ausculta e vigilância de congestão.)
3) Calcitonina 280 UI (4 UI/kg) SC ou IM de 12/12 h por no máximo 4 doses (48–72 h), pela taquifilaxia;
suspender se o cálcio corrigido cair abaixo de 12 mg/dL.
4) Denosumabe 120 mg SC dose única OU ácido zoledrônico 4 mg em 100 mL de SF 0,9% IV em no mínimo 15 minutos.
Repetir o antirreabsortivo apenas após 7 dias; a resposta plena ocorre em 2 a 4 dias.
(Depuração abaixo de 30 mL/min: evitar zoledronato em dose plena; denosumabe é a alternativa.)
(Mecanismo por calcitriol: prednisona 20 a 60 mg/dia por 3 a 5 dias é o tratamento de escolha.)
5) NÃO prescrever furosemida de rotina — reservar apenas para congestão volêmica, após a volemia restaurada.
6) Suspender tiazídico, lítio, vitamina D, calcitriol, suplementos de cálcio e antiácidos com cálcio.
7) Monitorização cardíaca e eletrocardiograma; atenção redobrada em paciente em uso de digitálico.
8) Dosar cálcio, fósforo, magnésio, creatinina e potássio a cada 12 a 24 horas; vigiar HIPOCALCEMIA nos dias seguintes ao antirreabsortivo.
9) Cálcio corrigido acima de 18 mg/dL ou refratariedade: acionar a nefrologia para hemodiálise com banho de baixo cálcio.
10) Tratar a causa de base e programar o seguimento conforme a etiologia identificada.

Ferramenta de apoio à decisão, não prescrição automática. O zoledronato exige checagem da creatinina antes de cada dose. Confira a disponibilidade e o protocolo do seu serviço.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Na Rota 1, as camadas são iniciadas em conjunto, e não em série; dentro do grupo do antirreabsortivo, as opções são alternativas (escolha uma). Doses para adultos — confira apresentação, função renal e protocolo do seu serviço. Cada linha abre a ficha completa em "Ver detalhes".

Em 30 segundos

O essencial de hiperparatireoidismo

  1. Causa mais comum de hipercalcemia ambulatorial: adenoma único em ~85%, hiperplasia em ~15%, carcinoma raro.
  2. O diagnóstico é bioquímico; a imagem cervical só localiza a glândula antes da cirurgia.
  3. Doença sintomática indica cirurgia; na assintomática, um único critério do 5º Workshop (2022) basta.

Hiperparatireoidismo primário

É a causa mais comum de hipercalcemia no ambulatório e a segunda em prevalência geral. Decorre da produção autônoma de PTH por um adenoma único em cerca de 85% dos casos, por hiperplasia de múltiplas glândulas em cerca de 15% e, raramente, por carcinoma de paratireoide.

O perfil mudou nas últimas décadas. A apresentação clássica com osteíte fibrosa cística e nefrolitíase de repetição tornou-se rara; hoje a maioria dos casos é descoberta incidentalmente, em paciente assintomático com hipercalcemia leve em exame de rotina.

Perfil laboratorial

Cálcio elevado com PTH alto ou inapropriadamente normal, fósforo no limite inferior ou baixo, cloro tendendo ao limite superior e calciúria habitualmente elevada.

Diagnóstico

É bioquímico. A imagem cervical serve para localizar a glândula antes da cirurgia, e não para diagnosticar.

Antes de concluir

Corrija a deficiência de vitamina D e afaste uso de tiazídico e de lítio: ambos distorcem a interpretação do PTH e da calciúria.

Sempre excluir

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar, pela razão de depuração cálcio/creatinina e pela história familiar — ela não deve ser operada.

Indicação de paratireoidectomia

Em hiperparatireoidismo primário sintomático, a cirurgia é indicada independentemente de qualquer outro critério. Na forma assintomática, um único critério é suficiente para recomendar a paratireoidectomia (5º Workshop Internacional, 2022).

Doença sintomática — indicação isolada

  • Doença sintomática — nefrolitíase clínica, fratura por fragilidade ou manifestações clássicas atribuíveis à hipercalcemia.

Doença assintomática — um critério basta

  • Cálcio sérico mais de 1,0 mg/dL acima do limite superior da normalidade (0,25 mmol/L).
  • Densitometria com T-score igual ou menor que −2,5 em qualquer sítio (usar Z-score em mulheres na pré-menopausa e homens abaixo de 50 anos).
  • Fratura vertebral identificada por radiografia ou por avaliação de fratura vertebral na densitometria.
  • Taxa de filtração glomerular ou depuração de creatinina abaixo de 60 mL/min.
  • Nefrolitíase ou nefrocalcinose identificada por imagem, mesmo sem sintoma prévio.
  • Calciúria de 24 horas acima de 250 mg em mulheres ou acima de 300 mg em homens.
  • Idade abaixo de 50 anos — critério suficiente por si só, sem necessidade de qualquer outro.
Indicação de paratireoidectomia

Critérios do Workshop Internacional — marque o que estiver presente.

Marque os itens presentes para avaliar a indicação cirúrgica.

Ferramenta de apoio baseada nos critérios do Workshop Internacional sobre hiperparatireoidismo primário. Antes de aplicá-los, corrija a deficiência de vitamina D e afaste tiazídico, lítio e hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Pacientes sem critérios podem ainda optar pela cirurgia em conjunto com o médico, desde que não haja contraindicação — e a operação deve ser feita por cirurgião experiente em paratireoide.

Quem não opera: como acompanhar

Pacientes sem critérios cirúrgicos podem ser monitorizados com segurança, desde que o seguimento seja estruturado. A conduta é ativa, e não simples observação.

  • Cálcio sérico anual, para detectar progressão que passe a preencher critério.
  • Função renal anual, com creatinina e estimativa da filtração glomerular.
  • 25-hidroxivitamina D anual, mantendo a reposição — a deficiência agrava o hiperparatireoidismo.
  • Densitometria a cada 1 a 2 anos, em coluna, quadril e antebraço.
  • Imagem renal quando houver suspeita clínica de litíase ou nefrocalcinose.
  • Hidratação adequada e atividade física regular; evitar imobilização prolongada.
  • Ingestão de cálcio na dieta não deve ser restringida sem necessidade — a restrição estimula ainda mais o PTH.
  • Revisar fármacos: evitar tiazídicos e lítio sempre que houver alternativa.

Quando a cirurgia é indicada mas não é possível, existem opções medicamentosas: controla a calcemia sem melhorar a densidade óssea, e os antirreabsortivos melhoram a massa óssea sem reduzir de forma relevante o cálcio. A escolha depende de qual desfecho preocupa mais.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Linfoma e granulomas: corticoide é o tratamento; associe antirreabsortivo se não bastar.
  2. Disfunção renal avançada: denosumabe, balanço rigoroso e diálise com banho de baixo cálcio.
  3. Síndrome cálcio-álcali: suspender o suplemento e hidratar — evite bisfosfonato.
  4. Depois de um antirreabsortivo potente, vigie a hipocalcemia.

Quando o corticoide é o tratamento

No linfoma, na doença granulomatosa e na intoxicação por vitamina D, o cálcio sobe sobretudo por absorção intestinal aumentada, e não só por reabsorção óssea — por isso o bisfosfonato rende menos e o glicocorticoide, que reduz a produção de calcitriol, passa a ser o centro do tratamento. A pista é o PTH suprimido com vitamina D elevada.

Linfoma e doença granulomatosa

Produção extrarrenal de calcitriol, com PTH suprimido e 1,25-di-hidroxivitamina D elevada. Glicocorticoide é o tratamento — prednisona em dose moderada por alguns dias. Bisfosfonato tem resposta menor nesse mecanismo, mas a Endocrine Society 2023 recomenda associar bisfosfonato IV ou denosumabe se a hipercalcemia persistir com o corticoide.

Intoxicação por vitamina D

Hipercalcemia que persiste por semanas pela lipossolubilidade e pelo depósito em tecido adiposo. Suspender a fonte, hidratar, usar glicocorticoide e orientar restrição de cálcio na dieta e exposição solar reduzida.

Quando a hidratação é limitada

Soro em volume é a base do tratamento, mas rim e coração doentes toleram mal a carga. A saída não é deixar de hidratar — o paciente costuma estar desidratado — e sim hidratar com mais vigilância e apoiar-se mais cedo nas outras camadas: antirreabsortivo compatível com a função renal e, se preciso, diálise.

Disfunção renal avançada

Hidratação limitada pelo risco de congestão e zoledronato contraindicado ou de uso restrito. Preferir denosumabe (com vigilância de hipocalcemia), considerar diálise com banho de baixo cálcio e hidratar com balanço rigoroso.

Insuficiência cardíaca

A hidratação vigorosa, que é o tratamento, pode precipitar congestão. Infundir em velocidade menor, monitorizar de perto e reservar o diurético de alça apenas para a congestão instalada.

Paciente digitalizado

A hipercalcemia potencializa a toxicidade da digoxina, com risco de arritmia grave mesmo com nível sérico do digitálico dentro da faixa habitual. Nesse paciente, o cálcio alto deixa de ser um problema de horas para ser um problema de monitor.

Monitorização cardíaca contínua, revisão da dose do digitálico e correção mais ágil da calcemia.

Carcinoma de paratireoide

Desconfie quando a hipercalcemia é grave e refratária, com PTH muito elevado — bem acima do habitual no adenoma — e massa cervical palpável em parte dos casos. É raro, mas muda a conduta: a cirurgia precisa ser oncológica, e o controle clínico costuma exigir mais de uma droga.

Ressecção cirúrgica é o tratamento; cinacalcete ou antirreabsortivo — combinados se a monoterapia falhar (Endocrine Society 2023) — controlam a calcemia na doença irressecável.

Síndrome cálcio-álcali e imobilização

São causas que a anamnese revela e cujo tratamento começa por retirar o gatilho. Na síndrome cálcio-álcali, a fonte é exógena e cessa com a suspensão — antirreabsortivo potente, aqui, só acrescenta risco. Na imobilização, o osso reabsorve porque não recebe carga, e devolver o movimento faz parte da terapia.

Síndrome cálcio-álcali

Hipercalcemia com alcalose metabólica e lesão renal aguda, por ingestão elevada de carbonato de cálcio. Suspender o suplemento e hidratar; evitar bisfosfonato, pelo risco de hipocalcemia após a retirada da fonte.

Imobilização prolongada

Reabsorção óssea acelerada, sobretudo em jovens, em lesão medular e em doença de Paget. Mobilização precoce é parte do tratamento; bisfosfonato quando a hipercalcemia é significativa.

Gestação

O hiperparatireoidismo primário na gestação aumenta o risco materno e fetal, incluindo hipocalcemia neonatal — a paratireoide fetal, suprimida pelo cálcio materno alto, demora a funcionar após o parto. As opções terapêuticas encolhem, porque bisfosfonatos e denosumabe atravessam a placenta e podem afetar o esqueleto fetal.

Manejo multidisciplinar; a paratireoidectomia no segundo trimestre é opção em casos selecionados. Bisfosfonatos e denosumabe são evitados.

Depois do tratamento eficaz

O antirreabsortivo potente continua agindo por semanas e pode empurrar o cálcio para baixo do normal nos dias seguintes, sobretudo com vitamina D baixa. O problema muda de sinal: quem tratou hipercalcemia precisa vigiar hipocalcemia.

Dosar cálcio, magnésio e vitamina D no seguimento e corrigir a deficiência de vitamina D antes ou logo após o tratamento.

Erros comuns

Os erros mais caros acontecem nas primeiras horas: tratar antes de colher o PTH, hidratar pouco ou dar furosemida cedo demais. Os seguintes vêm de não respeitar o tempo de ação de cada droga — calcitonina mantida após a taquifilaxia, bisfosfonato repetido antes de agir — e de errar o mecanismo, como insistir em bisfosfonato quando o problema é calcitriol.

  • Iniciar tratamento antes de colher o PTH, inutilizando o principal exame do algoritmo.
  • Interpretar PTH "dentro da normalidade" como resposta adequada diante de cálcio elevado.
  • Prescrever furosemida de rotina junto com o soro, agravando a desidratação.
  • Usar diurético de alça antes de restaurar a volemia.
  • Hidratar timidamente por medo de congestão em paciente que está profundamente desidratado.
  • Esperar o bisfosfonato agir sem associar calcitonina na hipercalcemia grave.
  • Manter calcitonina além de 48–72 horas, quando a taquifilaxia já anulou o efeito.
  • Repetir o bisfosfonato antes de 7 dias, por achar que "não funcionou".
  • Usar bisfosfonato como primeira escolha na hipercalcemia mediada por calcitriol, em vez de corticoide.
  • Manter zoledronato em dose plena com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min.
  • Não revisar tiazídico, lítio, vitamina D e suplementos de cálcio na prescrição.
  • Indicar paratireoidectomia sem excluir hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
  • Pedir imagem cervical antes de fechar o diagnóstico bioquímico de hiperparatireoidismo.

Resumo do fluxo

O fluxo combina medidas com tempos de ação diferentes: o soro age em horas, a calcitonina cobre as primeiras 48 a 72 horas e o antirreabsortivo só começa a agir em 2 a 4 dias. Por isso, na forma grave, as três camadas começam juntas — e o PTH precisa ser colhido antes de qualquer uma delas.

  1. Confirmar

    Confirme o cálcio, corrija pela albumina e classifique a gravidade.

  2. COLHA O PTH ANTES DE QUALQUER TRATAMENTO

    Ele divide todo o algoritmo diagnóstico.

  3. Avaliar risco

    Avalie sintomas, faça eletrocardiograma e monitorize se o cálcio estiver acima de 14 mg/dL.

  4. Hidratar

    Inicie soro fisiológico imediatamente, com meta de diurese de 100 a 150 mL/hora.

  5. Ponte

    Na forma grave, associe calcitonina para a queda das primeiras horas (48–72 h).

  6. Antirreabsortivo

    Zoledronato ou denosumabe (sugerido pela Endocrine Society 2023 na malignidade); denosumabe se a função renal não permitir o zoledronato.

  7. Mecanismo

    Se o mecanismo for mediado por calcitriol, o tratamento é glicocorticoide, e não bisfosfonato.

  8. Causa e seguimento

    Suspenda fármacos implicados, trate a causa de base e programe o seguimento — inclusive vigiando a hipocalcemia após o antirreabsortivo.

Referências bibliográficas

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    Documento oficial
    Bulas vigentes de ácido zoledrônico, pamidronato, calcitonina, denosumabe e cinacalcete registradas na Anvisa.

Aviso importante

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