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Atlas de Oftalmologia • Retina

Amaurose congênita de Leber

Leber congenital amaurosis (LCA) • distrofia retiniana grave de início precoce (EOSRD)

A distrofia hereditária da retina mais grave e mais precoce: o bebê nasce ou fica nos primeiros meses com baixa visão profunda, nistagmo e reflexos pupilares lentos, e o eletrorretinograma é extinto ou quase. O fundo de olho pode parecer normal no início. É geneticamente heterogênea (mais de 25 genes) e foi a primeira doença ocular com terapia gênica aprovada (RPE65).

Primeiro ano de vidaNistagmo + baixa visãoERG extintoAutossômica recessiva
14–17 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Amaurose congênita de Leber: o fundo de olho pode ser quase normal no lactente, mesmo com ERG extinto; com o tempo surgem alterações pigmentares e atenuação vascular. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Baixa visão grave desde o nascimento ou primeiros meses
  2. 2
    Nistagmo (errante ou pendular) e ausência de fixação
  3. 3
    Reflexos pupilares lentos ou quase ausentes
  4. 4
    Sinal oculodigital de Franceschetti (enoftalmia secundária)
  5. 5
    Hipermetropia alta (às vezes miopia)
  6. 6
    Fundo normal no início → pigmentação, atenuação vascular, maculopatia

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Distrofia retiniana hereditária grave com início no primeiro ano de vida.
  2. Baixa visão profunda, nistagmo, pupilas lentas, sinal oculodigital.
  3. ERG extinto ou muito reduzido; fundo pode ser normal no início.
  4. Em geral autossômica recessiva; genes frequentes: CEP290, GUCY2D, CRB1, RPE65.

O que é

Theodor Leber descreveu em 1869 crianças cegas desde o nascimento com nistagmo e reflexos pupilares lentos. Hoje se sabe que a LCA é um grupo de doenças genéticas que compartilham início muito precoce e gravidade; formas com início um pouco mais tardio são chamadas de distrofia retiniana grave de início precoce (EOSRD).

É rara — prevalência estimada em 1 a 3 por 100.000 nascidos —, mas responde por parcela importante da cegueira infantil hereditária e das crianças em escolas para cegos.

Lactente com nistagmo e baixa visão, pupilas lentas e fundo de olho normal: peça ERG. ERG extinto = amaurose congênita de Leber até prova em contrário.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Início: nascimento até ~6 meses (LCA); até ~5 anos (EOSRD).
  2. Nistagmo, falta de fixação, movimentos oculares errantes.
  3. Sinal oculodigital; fotofobia ou fascinação por luz.
  4. Associações oculares: ceratocone, catarata, hipermetropia alta.

Sinais e sintomas

Baixa visão profunda

De 20/200 a percepção luminosa.

Nistagmo

Aparece nos primeiros meses.

Sinal oculodigital

Pressão nos olhos gera fosfenos; leva a enoftalmia.

Pupilas lentas

Reflexo fotomotor fraco ou paradoxal.

Hipermetropia alta

Comum (especialmente GUCY2D).

Ceratocone

Mais tarde, em parte pelo hábito de esfregar os olhos.

Fundo de olho

Início

Quase normal

No lactente, o fundo pode ser normal: o diagnóstico depende do ERG.

Evolução

Alterações pigmentares

Pigmento em sal e pimenta, numular (CRB1) ou espículas; vasos finos.

Pistas

Maculopatia

Coloboma macular-like (NMNAT1, CRB1) ou atrofia; preservação para-arteriolar do EPR (CRB1).

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. ERG de campo total: extinto ou gravemente reduzido (bastonetes e cones).
  2. OCT (sob sedação ou portátil): espessura da camada nuclear externa — prevê candidatura a terapia.
  3. Teste genético obrigatório; avaliar rins, fígado e SNC em genes sindrômicos.
  4. Excluir causas tratáveis/neurológicas de baixa visão no lactente.

Exames

ERG de campo total

Ausência de respostas de bastonetes e cones no primeiro ano: exame definidor.

OCT

Preservação ou perda da nuclear externa; retina espessada e laminada de forma anormal (CRB1).

Autofluorescência

Ausente ou muito reduzida na deficiência de RPE65 (sem lipofuscina).

Painel genético

Identifica o gene na maioria; base para terapia e aconselhamento.

Diagnóstico diferencial do lactente com baixa visão e nistagmo

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Atraso de maturação visual
Achado-chaveBebê que "não olha" mas melhora
Como diferenciarERG normal; melhora espontânea nos primeiros meses.
Deficiência visual cerebral
Achado-chavePrematuridade, hipóxia
Como diferenciarPupilas e ERG normais; sem nistagmo típico.
Hipoplasia do nervo óptico
Achado-chaveDisco pequeno com duplo anel
Como diferenciarERG normal; avaliar hipófise.
Albinismo
Achado-chaveTransiluminação da íris, hipoplasia foveal
Como diferenciarERG normal; fundo hipopigmentado.
Acromatopsia
Achado-chaveFotofobia intensa, nistagmo
Como diferenciarERG: cones ausentes, bastonetes normais.
Cegueira noturna estacionária congênita
Achado-chaveNistagmo, miopia
Como diferenciarERG negativo (onda b menor que a); visão moderada.

Em 30 segundos

O essencial de genética

  1. Herança quase sempre autossômica recessiva; raros casos dominantes (CRX, IMPDH1).
  2. CEP290 é o gene mais comum em muitas populações.
  3. RPE65 responde por uma fração menor, mas é o único com terapia aprovada.
  4. Genes ciliares (CEP290) podem causar formas sindrômicas (Joubert, Senior-Løken).

Principais genes e pistas clínicas

GeneFunçãoPistas clínicas
CEP290Cílio conector do fotorreceptorGene mais frequente; nuclear externa preservada no centro; risco renal e neurológico
GUCY2DFototransdução (guanilato ciclase)Visão muito baixa, fotofobia, hipermetropia; estrutura preservada por anos
CRB1Polaridade celular/adesãoRetina espessada, pigmento numular, preservação para-arteriolar do EPR, hipermetropia
RPE65Isomerase do ciclo visual no EPRAlguma visão residual no início, nictalopia, AF ausente; terapia gênica aprovada
AIPL1Chaperona da PDE6Grave; maculopatia e ceratocone
RDH12Retinol desidrogenaseAtrofia macular precoce e pigmento grosseiro

Kumaran et al., Br J Ophthalmol 2017. Frequências variam entre populações.

Formas sindrômicas

Variantes em CEP290 e outros genes ciliares podem causar doença renal (nefronoftise — síndrome de Senior-Løken) e malformações cerebelares (síndrome de Joubert). Solicitar função renal, ultrassom renal e avaliação neurológica.

Galeria

Repare na discrepância entre a aparência (às vezes quase normal) e a função (ERG extinto). As pistas de fundo e OCT ajudam a prever o gene.

Lactente com nistagmo e sinal oculodigital

Criança pressionando os olhos com os punhos. O hábito gera fosfenos e, com o tempo, enoftalmia e ceratocone.

Sinal oculodigitalLactente

Fundo quase normal com ERG extinto

Disco e vasos normais, mácula sem lesões. Só o ERG revela a ausência de função dos fotorreceptores.

InícioERG

Pigmento numular (CRB1)

Grumos de pigmento redondos na periferia com preservação do EPR ao lado das arteríolas — pista de CRB1.

CRB1Pigmento

OCT com nuclear externa preservada

Camada nuclear externa ainda presente no centro apesar da baixa visão: retina "adormecida", candidata a terapias.

OCTTerapia gênica

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. RPE65 bialélico com células viáveis: voretigene neparvoveque.
  2. Todos: correção óptica (hipermetropia), estimulação visual precoce, educação especial e reabilitação.
  3. Tratar ceratocone e catarata quando limitarem a visão residual.
  4. Encaminhar a centros com ensaios clínicos (CEP290, GUCY2D, CRB1 e outros).

Cuidados para toda criança com LCA

  • Prescrição de óculos para a hipermetropia; filtros para fotofobia.
  • Intervenção precoce: estimulação visual, fisioterapia, orientação e mobilidade, braile quando indicado.
  • Desestimular o esfregar dos olhos (ceratocone); topografia na adolescência.
  • Aconselhamento genético dos pais (risco de recorrência de 25% na herança recessiva).

Rotas de tratamento

O único tratamento farmacológico específico aprovado é a terapia gênica para RPE65; o nome abre a ficha.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2017
    Kumaran N, Moore AT, Weleber RG, Michaelides M. Leber congenital amaurosis/early-onset severe retinal dystrophy: clinical features, molecular genetics and therapeutic interventions. Br J Ophthalmol. 2017;101(9):1147–1154.
  2. 2
    Artigo2008
    den Hollander AI, Roepman R, Koenekoop RK, Cremers FP. Leber congenital amaurosis: genes, proteins and disease mechanisms. Prog Retin Eye Res. 2008;27(4):391–419.
  3. 3
    Artigo2017
    Russell S, Bennett J, Wellman JA, et al. Efficacy and safety of voretigene neparvovec (AAV2-hRPE65v2) in patients with RPE65-mediated inherited retinal dystrophy. Lancet. 2017;390(10097):849–860.
  4. 4
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  5. 5
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  6. 6
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Diagnóstico genético e terapia gênica devem ser feitos em centros especializados, com aconselhamento genético da família.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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