Doença de Stargardt
Distrofia macular de Stargardt • STGD1 • doença relacionada ao ABCA4 • fundus flavimaculatus
A distrofia macular hereditária mais comum, em geral autossômica recessiva por variantes no gene ABCA4. Começa na infância ou adolescência com perda visual central bilateral, às vezes com fundo de olho quase normal, e evolui com flecks amarelados e atrofia macular. A autofluorescência é o exame-chave; não há tratamento aprovado, mas moduladores do ciclo visual mostraram resultados em fase 3.
Reconheça o achado
Doença de Stargardt: atrofia macular central com aspecto de "bronze batido", cercada por flecks amarelados pisciformes; área ao redor do disco poupada. Toque para ampliar.
- 1Mácula com aspecto de "bronze batido" ou atrofia em olho de boi
- 2Flecks amarelados pisciformes no polo posterior
- 3Poupança da região peripapilar
- 4Coroide silenciosa na angiofluoresceinografia
- 5Autofluorescência: flecks brilhantes, atrofia escura
- 6OCT: afinamento foveal e perda da zona elipsoide
A proteína ABCA4 fica nos discos dos segmentos externos dos fotorreceptores e retira derivados da vitamina A (retinal) liberados após a captação de luz. Sem ela, esses derivados se combinam e formam bisretinoides como o A2E. Quando o EPR fagocita os segmentos externos, acumula esse material como lipofuscina, que é tóxica: o EPR adoece e, em seguida, os fotorreceptores da mácula morrem.
Em 30 segundos
O essencial de visão geral
- Stargardt é a distrofia macular hereditária mais comum (cerca de 1 em 8.000–10.000 pessoas).
- Causa: variantes bialélicas no gene ABCA4 (autossômica recessiva).
- Perda visual central bilateral, simétrica, a partir da infância ou adolescência.
- Achados: bronze batido, flecks pisciformes, atrofia, poupança peripapilar, coroide silenciosa.
O que é doença de Stargardt
Karl Stargardt descreveu, em 1909, uma doença familiar de perda visual central em jovens com manchas amareladas na mácula. Hoje ela é entendida como a forma mais comum das doenças relacionadas ao ABCA4, um espectro que vai do fundus flavimaculatus de início tardio à distrofia de cones e bastonetes grave.
A gravidade depende da combinação de variantes: alelos "nulos" causam doença precoce e extensa; alelos hipomórficos, como o c.5603A>T (p.Asn1868Ile), associam-se a formas tardias e brandas, frequentemente com fóvea poupada.
Stargardt = ABCA4 + lipofuscina. Por isso o exame-chave é a autofluorescência e a orientação-chave é evitar suplementos de vitamina A.
Formas e genes
| Forma | Gene / herança | Comentário |
|---|---|---|
| STGD1 (clássica) | ABCA4 — autossômica recessiva | Mais de 95% dos casos; espectro amplo de gravidade |
| Fundus flavimaculatus | ABCA4 | Início mais tardio, flecks difusos, mácula às vezes preservada |
| Início tardio com fóvea poupada | ABCA4 (alelos hipomórficos) | Atrofia parafoveal; acuidade preservada por anos |
| STGD3 (Stargardt-like) | ELOVL4 — autossômica dominante | Rara; sem coroide silenciosa típica |
| STGD4 | PROM1 — autossômica dominante | Rara; maculopatia em olho de boi |
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O essencial de quadro clínico
- Baixa visual central bilateral e simétrica, sem melhora com refração.
- Fotofobia, adaptação lenta ao escuro e discromatopsia são comuns.
- Fundo pode ser quase normal no início — a acuidade cai antes.
- Evolução: bronze batido → flecks → atrofia macular (olho de boi) → atrofia extensa.
Sintomas
A queixa costuma surgir na idade escolar: dificuldade para ler a lousa, aproximar-se da TV, piora do desempenho. A visão periférica é preservada, e por isso a criança se locomove bem, o que pode levar à suspeita equivocada de simulação.
Baixa visual central
Bilateral, progressiva; muitos chegam a 20/200.
Escotoma central
Fixação excêntrica com o tempo.
Fotofobia
Desconforto à luz intensa.
Adaptação ao escuro
Lenta (acúmulo no ciclo visual).
Cores
Discromatopsia nas formas avançadas.
Periferia
Preservada na maioria.
Evolução do fundo de olho
Bronze batido
Reflexo foveal ausente e aspecto metálico, granular, da mácula; flecks escassos.
Flecks e olho de boi
Flecks pisciformes ao redor da mácula e atrofia central em anel.
Atrofia extensa
Atrofia do EPR e da coriocapilar no polo posterior; flecks reabsorvidos.
Grupos eletrofisiológicos
O ERG de campo total separa três grupos com prognósticos diferentes. Pacientes podem migrar de grupo ao longo do tempo.
| Grupo | ERG | Implicação |
|---|---|---|
| 1 | Campo total normal; ERG padrão (pattern) e multifocal alterados | Doença restrita à mácula; melhor prognóstico |
| 2 | Disfunção generalizada de cones | Intermediário |
| 3 | Disfunção generalizada de cones e bastonetes | Doença extensa; pior prognóstico |
Lois N et al., Arch Ophthalmol 2001.
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O essencial de diagnóstico
- Autofluorescência: o exame mais útil para diagnóstico e seguimento.
- OCT: perda da zona elipsoide e afinamento da retina externa na fóvea.
- Angiografia (hoje pouco necessária): coroide silenciosa.
- Teste genético: duas variantes patogênicas em ABCA4.
Investigação
- História e heredograma
Idade de início, consanguinidade, irmãos afetados.
- Acuidade, refração e visão de cores
Baixa visual que não corrige; discromatopsia.
- Fundo de olho
Bronze batido, flecks, atrofia, poupança peripapilar.
- Autofluorescência
Flecks hiperautofluorescentes, atrofia hipoautofluorescente, fundo difusamente aumentado.
- OCT
Perda da zona elipsoide, afinamento, depósitos hiper-refletivos na retina externa.
- ERG campo total, padrão e multifocal
Grupos 1, 2 e 3.
- Painel genético
ABCA4 e genes de distrofias maculares; teste de segregação nos pais.
Autofluorescência
Como a doença é de lipofuscina, a autofluorescência é o "mapa" de Stargardt: mostra flecks que brilham, áreas que escurecem quando o EPR morre e a característica poupança da região ao redor do disco. A área de autofluorescência "definitivamente reduzida" é o desfecho usado nos ensaios clínicos.
Autofluorescência em Stargardt
Atrofia central escura, flecks hiperautofluorescentes ao redor e faixa peripapilar poupada.
Diagnóstico diferencial
Galeria multimodal
Compare a retinografia e a autofluorescência do mesmo olho: muitas lesões só ficam evidentes na autofluorescência. Toque para ampliar.
Atrofia macular com flecks
Mácula atrófica, de aspecto metálico, com flecks amarelados pisciformes ao redor. Note que a área próxima ao disco óptico está livre de lesões.
Autofluorescência
Área central escura (atrofia) e numerosos flecks brilhantes; alguns flecks antigos já escureceram. Esse é o exame usado para medir progressão.
OCT foveal
Afinamento da retina externa e perda da zona elipsoide no centro, com depósitos hiper-refletivos nas bordas. Em formas tardias, a fóvea pode estar preservada com perda parafoveal.
Coroide silenciosa
Angiofluoresceinografia com fundo coroidiano escuro e vasos retinianos bem destacados — bloqueio pela lipofuscina no EPR.
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O essencial de conduta e pesquisa
- Não há tratamento aprovado no Brasil que altere a evolução.
- Evitar suplementos de vitamina A (retinol, betacaroteno, AREDS com betacaroteno).
- Óculos escuros/filtros contra luz intensa; não fumar.
- Reabilitação visual precoce, apoio escolar e aconselhamento genético.
Orientações práticas
As recomendações vêm de modelos experimentais e de consensos de especialistas: reduzir a carga de vitamina A e de luz sobre a retina pode desacelerar o acúmulo de bisretinoides. A dieta normal não precisa ser restringida; o cuidado é com suplementos.
Recomendar
- Óculos escuros e chapéu em ambientes claros
- Recursos de baixa visão (lupas, ampliação digital, leitores de tela)
- Adaptações escolares e profissionais
- Teste genético e aconselhamento
Evitar
- Suplementos com vitamina A ou betacaroteno
- Isotretinoína e outros retinoides sem discussão com o especialista
- Tabagismo
- Exposição solar intensa sem proteção
Tratamentos em pesquisa
As estratégias buscam reduzir a formação de bisretinoides, substituir o gene ou repor células perdidas. Pacientes devem ser informados sobre ensaios clínicos e registros de doenças hereditárias da retina.
| Estratégia | Exemplos | Situação |
|---|---|---|
| Redução da entrada de vitamina A no olho | Tinlarebant (antagonista da RBP4, oral) | Fase 3 DRAGON positiva (redução de 36% no crescimento das lesões; dez/2025); pedido de registro previsto |
| Vitamina A modificada | Gildeuretinol (vitamina A deuterada) | Em estudos clínicos |
| Moduladores do ciclo visual | Emixustat | Não atingiu o desfecho primário em fase 3 |
| Terapia gênica | Vetores para ABCA4 (gene grande, desafio técnico) | Fases iniciais |
| Terapia celular | Células de EPR derivadas de células-tronco | Fases iniciais |
Situação em outubro de 2026; nenhum aprovado pela Anvisa.
Seguimento
- Revisão anual com acuidade, OCT e autofluorescência.
- Avaliação de baixa visão e atualização dos recursos ópticos.
- Vigiar neovascularização de coroide (rara), que responde a anti-VEGF.
- Evitar trauma ocular em esportes de contato.
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O essencial de genética e família
- Herança autossômica recessiva: pais portadores, 25% de risco para cada filho.
- Portadores de uma variante em ABCA4 são comuns na população (cerca de 1 em 20).
- Mais de mil variantes descritas; algumas profundas em íntrons exigem sequenciamento completo.
- A combinação de variantes ajuda a prever a gravidade.
Aconselhamento genético
Confirmar duas variantes patogênicas em ABCA4 (em trans, comprovado pela análise dos pais) fecha o diagnóstico, orienta a família e é requisito para muitos ensaios clínicos. Como portadores são frequentes, filhos de um paciente com parceiro portador têm 50% de risco.
Pais
Geralmente portadores assintomáticos.
Irmãos
25% de chance de serem afetados; examinar.
Filhos do paciente
Portadores obrigatórios; afetados só se o outro genitor for portador.
Referências bibliográficas
- 1Tanna P, Strauss RW, Fujinami K, Michaelides M. Stargardt disease: clinical features, molecular genetics, animal models and therapeutic options. Br J Ophthalmol. 2017;101(1):25–30.
- 2Cremers FPM, Lee W, Collin RWJ, Allikmets R. Clinical spectrum, genetic complexity and therapeutic approaches for retinal disease caused by ABCA4 mutations. Prog Retin Eye Res. 2020;79:100861.
- 3Lois N, Holder GE, Bunce C, Fitzke FW, Bird AC. Phenotypic subtypes of Stargardt macular dystrophy-fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol. 2001;119(3):359–369.
- 4Strauss RW, Ho A, Muñoz B, et al.; ProgStar Study Group. The natural history of the Progression of Atrophy Secondary to Stargardt Disease (ProgStar) studies: design and baseline characteristics (ProgStar Report No. 1). Ophthalmology. 2016;123(4):817–828.
- 5Belite Bio. Resultados principais do estudo de fase 3 DRAGON (tinlarebant) em adolescentes com doença de Stargardt. Comunicado; dezembro de 2025.
- 6American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
- 7Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
- 8EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Stargardt Disease. Acesso em 2026.
Fontes das imagens
As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.
Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.
Aviso importante
Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Não há tratamento aprovado para a doença de Stargardt no Brasil; informações sobre ensaios clínicos podem mudar rapidamente.
Baixa visual que "não combina" com o exame
No início, a acuidade cai antes que o fundo de olho mostre alterações claras. Não é raro a criança ser rotulada como simuladora ou ter ambliopia "bilateral" diagnosticada. A autofluorescência e a OCT revelam a doença.
Fotofobia, adaptação lenta ao escuro e dificuldade com cores podem acompanhar. Irmãos afetados e pais saudáveis sugerem herança recessiva.
Idade
Primeira e segunda décadas (há formas tardias).
Visão
Central, bilateral, sem melhora com óculos.
Fotofobia
E adaptação lenta ao escuro.
Família
Irmãos afetados; pais portadores.
Imagem multimodal + genética
A autofluorescência mostra o acúmulo de lipofuscina (flecks hiperautofluorescentes) e a atrofia (áreas escuras), com poupança da região peripapilar. A OCT mostra afinamento foveal e perda dos fotorreceptores. O ERG classifica a extensão da disfunção; duas variantes patogênicas em ABCA4 confirmam.
- Fundo de olho
Bronze batido, flecks, atrofia.
- Autofluorescência
Flecks e atrofia.
- OCT
Zona elipsoide.
- ERG
Grupo 1, 2 ou 3.
- Genética
ABCA4 bialélico.
Proteger a retina e a função
A vitamina A é a matéria-prima dos bisretinoides tóxicos; por isso suplementos com retinol ou betacaroteno devem ser evitados. Proteção contra luz intensa, reabilitação visual precoce e apoio escolar fazem grande diferença na vida do paciente.
O tinlarebant oral reduziu em 36% o crescimento das lesões atróficas no estudo de fase 3 DRAGON (adolescentes, resultados divulgados em dezembro de 2025); ainda não aprovado.
Depende da idade de início e do ERG
Início precoce e ERG com disfunção generalizada de cones e bastonetes indicam doença mais grave. Formas de início tardio, com fóvea poupada, podem manter boa acuidade por muitos anos. A visão periférica costuma permitir locomoção independente.
Melhor prognóstico
- Início na vida adulta
- Fóvea poupada
- ERG de campo total normal (grupo 1)
Pior prognóstico
- Início na infância precoce
- Atrofia foveal precoce
- ERG com cones e bastonetes alterados (grupo 3)
Doença de Stargardt
Resumo
- Gene
- ABCA4 (autossômica recessiva)
- Início
- Infância e adolescência (formas tardias existem)
- Sintoma
- Baixa visual central bilateral
- Exame-chave
- Autofluorescência de fundo
- Evitar
- Suplementos de vitamina A
- Tratamento
- Nenhum aprovado; ensaios clínicos
Não esqueça
Baixa visual com fundo "normal": faça autofluorescência e OCT.
Sinal típico das doenças por ABCA4.
Evitar suplementos; dieta normal liberada.
Examinar: 25% de risco.
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Adolescente com baixa visual central bilateral, mácula em bronze batido, flecks pisciformes, poupança peripapilar e coroide silenciosa: doença de Stargardt (ABCA4).
Pegadinhas: autossômica recessiva; evitar vitamina A; ERG de campo total pode ser normal (grupo 1); fundo quase normal no início.
