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Atlas de Oftalmologia • Órbita

Fístula carotídeo-cavernosa

FCC • fístula carótido-cavernosa • carotid-cavernous fistula

Comunicação anormal entre o sistema carotídeo e o seio cavernoso. O sangue arterial entra no seio e reflui pelas veias oftálmicas, "arterializando" a órbita: vasos episclerais em saca-rolhas, quemose, proptose (às vezes pulsátil), sopro, PIO elevada e paralisias oculomotoras. Pode ser direta (alto fluxo, pós-traumática) ou indireta (baixo fluxo, espontânea).

VascularTrauma ou espontâneaAngiografiaTratamento endovascular
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Fístula carotídeo-cavernosa: vasos episclerais dilatados e tortuosos ("saca-rolhas"), quemose e proptose. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Vasos episclerais dilatados e tortuosos até o limbo ("saca-rolhas")
  2. 2
    Quemose e hiperemia que não respondem a colírios
  3. 3
    Proptose, às vezes pulsátil
  4. 4
    Sopro orbitário (subjetivo ou à ausculta)
  5. 5
    PIO elevada com sangue no canal de Schlemm
  6. 6
    Diplopia (VI nervo mais comum; III e IV também)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Shunt arteriovenoso entre carótida (ou seus ramos meníngeos) e o seio cavernoso.
  2. Direta: alto fluxo, pós-traumática, homem jovem, quadro agudo e exuberante.
  3. Indireta (dural): baixo fluxo, espontânea, mulher idosa, quadro insidioso.
  4. Vasos em saca-rolhas + quemose + PIO alta + sopro + diplopia; angiografia confirma.

O que é

A fístula carotídeo-cavernosa é um curto-circuito arteriovenoso no seio cavernoso. Os sintomas dependem de para onde o sangue arterial é drenado: a drenagem anterior, pelas veias oftálmicas, produz o quadro orbitário; a drenagem posterior (seios petrosos) pode ser quase silenciosa para o olho ("fístula branca"); e a drenagem cortical aumenta o risco de hemorragia cerebral.

Na fístula direta, a parede da carótida interna se rompe dentro do seio (trauma craniano, ruptura de aneurisma intracavernoso, iatrogenia). Na indireta, pequenos ramos meníngeos da carótida interna e/ou externa se comunicam com o seio, como uma fístula arteriovenosa dural — associada a idade, hipertensão, gestação, doenças do colágeno e trombose venosa.

Olho vermelho crônico com vasos tortuosos em saca-rolhas até o limbo e PIO elevada — sem secreção e sem resposta a colírios — merece pensar em fístula carotídeo-cavernosa.

Classificação de Barrow

A classificação anatômica de Barrow (1985) é a mais usada. O tipo A corresponde à fístula direta; os tipos B, C e D são indiretos (durais).

TipoComunicaçãoPerfil
A (direta)Carótida interna ↔ seio cavernosoAlto fluxo; trauma; jovem do sexo masculino; quadro agudo
BRamos meníngeos da carótida interna ↔ seioBaixo fluxo; espontânea
CRamos meníngeos da carótida externa ↔ seioBaixo fluxo; espontânea
DRamos meníngeos da carótida interna e externa ↔ seioBaixo fluxo; tipo indireto mais comum; mulher idosa

Barrow DL et al. J Neurosurg. 1985. Tipos indiretos podem ter melhora espontânea.

Direta × indireta

Direta (tipo A)

  • Pós-traumática (fratura de base de crânio) ou aneurisma roto
  • Início súbito, dias a semanas após o trauma
  • Proptose pulsátil, sopro alto, quemose intensa
  • Risco visual e neurológico alto
  • Raramente fecha sozinha

Indireta (tipos B–D)

  • Espontânea; mulher pós-menopausa, hipertensão
  • Início insidioso, meses
  • Olho vermelho crônico, PIO alta, diplopia
  • Sopro discreto ou ausente
  • Pode fechar espontaneamente

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. A tríade clássica da direta: proptose pulsátil, sopro e quemose.
  2. Na indireta, o olho vermelho crônico com vasos em saca-rolhas é a principal pista.
  3. Diplopia por paralisia de nervos cranianos (VI mais comum) ou congestão muscular.
  4. Pode ser bilateral (comunicação entre os seios cavernosos) ou contralateral.

Sinais e sintomas

Os sinais orbitários resultam da congestão venosa: o sangue não consegue sair da órbita e do olho. Isso explica a quemose, a proptose, o aumento dos músculos, a PIO alta e a estase retiniana.

Vasos arterializados

Episclerais, tortuosos, até o limbo; não clareiam com fenilefrina.

Quemose

Edema conjuntival, às vezes prolapsado.

Proptose pulsátil

Pulsação sincrônica com o pulso (direta).

Sopro

Zumbido pulsátil referido; ausculta sobre o olho fechado.

PIO elevada

Pressão venosa episcleral alta; sangue no canal de Schlemm à gonioscopia.

Oftalmoplegia

VI nervo (dentro do seio) é o mais acometido; III e IV também.

Dor e hipoestesia

Cefaleia retro-orbitária; hipoestesia V1/V2.

Baixa visual

Glaucoma, estase venosa, isquemia do nervo, exposição.

Bilateralidade

Sinais no olho oposto pelo seio intercavernoso.

Fundo de olho

A estase venosa produz veias retinianas dilatadas e tortuosas, hemorragias intrarretinianas e, nos casos graves, oclusão da veia central da retina. Edema de disco, descolamento de coroide e pregas de coroide podem ocorrer. A PIO alta crônica leva à escavação glaucomatosa.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Biomicroscopia: vasos em saca-rolhas; gonioscopia com sangue no Schlemm.
  2. TC/RM: veia oftálmica superior dilatada, músculos aumentados, seio cavernoso convexo.
  3. Doppler orbitário: fluxo invertido e arterializado na veia oftálmica superior.
  4. Angiografia digital: padrão-ouro para confirmar, classificar e tratar.

Exames de imagem

A imagem não invasiva fortalece a suspeita e identifica sinais de alto risco. A angiografia digital por subtração mostra a anatomia exata e é o primeiro passo do tratamento endovascular.

TC / angio-TC

Veia oftálmica superior dilatada (sinal mais característico), aumento de todos os músculos extraoculares, proptose, seio cavernoso abaulado; fraturas da base do crânio no trauma.

RM / angio-RM

"Flow voids" no seio cavernoso e na veia oftálmica; drenagem cortical; avalia tecido cerebral.

Doppler colorido da órbita

Veia oftálmica superior com fluxo reverso e arterializado; útil no seguimento.

Angiografia digital

Padrão-ouro: tipo de Barrow, nutridoras, padrão de drenagem e via de acesso para tratamento.

Achado característico

Veia oftálmica superior dilatada

Estrutura tubular calibrosa e tortuosa no quadrante superior da órbita, entre o reto superior e o nervo óptico, comparada ao lado normal.

TC/RM — toque para ampliar.

Diagnóstico diferencial

A fístula indireta é um diagnóstico frequentemente atrasado, porque simula doenças comuns. A morfologia dos vasos e a PIO alta são as pistas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Conjuntivite crônica
Achado-chaveHiperemia conjuntival difusa, secreção
Como diferenciarVasos finos, conjuntivais, sem tortuosidade em saca-rolhas; PIO normal.
Orbitopatia tireoidiana
Achado-chaveProptose, músculos aumentados
Como diferenciarRetração palpebral; tendão poupado; sem veia oftálmica dilatada nem sopro.
Pseudotumor orbitário
Achado-chaveDor, proptose, quemose
Como diferenciarInfiltração inflamatória; sem arterialização.
Celulite orbitária
Achado-chaveFebre, sinusite
Como diferenciarLeucocitose; TC com sinusite.
Episclerite / esclerite
Achado-chaveHiperemia setorial
Como diferenciarSetorial, sem quemose difusa nem PIO alta.
Trombose do seio cavernoso
Achado-chaveFebre, sepse, sinais bilaterais
Como diferenciarContexto infeccioso; seio sem fluxo na imagem.

Galeria clínica e de imagem

Repare na forma dos vasos, na quemose e na veia oftálmica superior. Toque para ampliar.

Vasos episclerais em saca-rolhas

Vasos dilatados e tortuosos que chegam ao limbo, sem secreção. Diferente da hiperemia da conjuntivite, que é difusa e de vasos finos. Este é o principal sinal da fístula indireta.

Saca-rolhasLimboIndireta

Fístula direta pós-traumática

Proptose, quemose intensa e hiperemia dias após trauma craniano. O paciente refere zumbido pulsátil; a ausculta sobre o olho fechado revela sopro.

DiretaTraumaQuemose

Veia oftálmica superior dilatada

TC/RM axial: veia oftálmica superior calibrosa e tortuosa, músculos extraoculares aumentados e proptose do mesmo lado.

TC/RMVOSMúsculos

Angiografia digital

Opacificação precoce do seio cavernoso na fase arterial, com drenagem para a veia oftálmica superior. Identifique a nutridora e a via de drenagem: elas definem o acesso para o tratamento.

AngiografiaPadrão-ouroBarrow

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Fístula direta: oclusão endovascular na maioria (molas, balões, stents recobertos, agentes líquidos).
  2. Indireta de baixo fluxo e sintomas leves: observação; parte fecha espontaneamente.
  3. Tratamento urgente: perda visual, PIO incontrolável, drenagem cortical, epistaxe, exposição grave.
  4. Controle da PIO e proteção da córnea pelo oftalmologista enquanto se aguarda.

Tratamento da fístula

O tratamento é feito pela neurorradiologia intervencionista. Nas fístulas diretas, a via costuma ser transarterial; nas indiretas, a via transvenosa (pelo seio petroso inferior ou pela veia oftálmica superior) é frequente. Radiocirurgia é opção para fístulas indiretas não tratáveis por via endovascular.

Endovascular

Molas, agentes embólicos líquidos, balões destacáveis, stents recobertos/diversores de fluxo. Altas taxas de fechamento em centros experientes.

Compressão carotídea manual

Usada em fístulas indiretas de baixo fluxo selecionadas, sob orientação; contraindicada em doença aterosclerótica carotídea.

Radiocirurgia

Fístulas indiretas refratárias; efeito em meses.

Observação

Indiretas de baixo fluxo, sem sinais de risco, com PIO controlada.

Após o fechamento, pode haver piora paradoxal transitória por trombose da veia oftálmica superior; geralmente melhora em semanas.

Rotas de tratamento

Medidas oftalmológicas de suporte enquanto a fístula não é fechada ou durante a observação.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Perda visual por glaucoma, oclusão venosa retiniana, isquemia do nervo ou exposição.
  2. Drenagem venosa cortical aumenta o risco de hemorragia intracraniana.
  3. Paralisias de nervos cranianos costumam melhorar após o fechamento.

Sinais de alto risco

  • Baixa visual progressiva ou DPAR.
  • PIO não controlada com medicação.
  • Drenagem venosa cortical na angiografia (risco de hemorragia cerebral).
  • Epistaxe (pseudoaneurisma no seio esfenoidal).
  • Proptose grave com ceratopatia de exposição.

Prognóstico

Com fechamento eficaz, a quemose e a proptose regridem em dias a semanas, e as paralisias tendem a melhorar ao longo de meses. A visão depende do dano já instalado (glaucoma, isquemia, oclusão venosa) antes do tratamento.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo1985
    Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg. 1985;62(2):248–256.
  2. 2
    Revisão online2026
    StatPearls. Carotid Cavernous Fistula. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; NCBI Bookshelf NBK535409. Acesso em 2026.
  3. 3
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  4. 4
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  5. 5
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  6. 6
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Carotid Cavernous Fistula. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. O tratamento da fístula é definido pela neurorradiologia intervencionista; as medidas oftalmológicas são de suporte.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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