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Atlas de Oftalmologia • Retina

Retinoblastoma

Tumor maligno intraocular da infância • gene RB1

O câncer intraocular mais comum da infância, causado pela perda das duas cópias do gene supressor RB1. A apresentação clássica é a leucocoria — o reflexo branco na pupila, muitas vezes notado em fotografias — seguida do estrabismo. Diagnosticado cedo, é curável na grande maioria dos casos; diagnosticado tarde, ameaça o olho e a vida.

Criança abaixo de 5 anosLeucocoriaGene RB1 (13q14)Urgência oncológica
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Retinoblastoma: leucocoria em criança — o reflexo branco do tumor substitui o reflexo vermelho normal. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Leucocoria (reflexo pupilar branco)
  2. 2
    Massa retiniana branca, elevada, com vasos dilatados
  3. 3
    Calcificações ("queijo cottage") e sementes vítreas ou sub-retinianas
  4. 4
    Padrão endofítico (para o vítreo) ou exofítico (sob a retina, com descolamento)
  5. 5
    Estrabismo por perda de fixação macular
  6. 6
    Avançado: pseudo-hipópio, glaucoma, buftalmo, celulite orbitária asséptica

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Câncer intraocular primário mais comum da infância; quase sempre antes dos 5 anos.
  2. Causado pela perda bialélica do gene supressor RB1 (13q14).
  3. Leucocoria (~60%) e estrabismo (~20%) são as apresentações mais comuns.
  4. Curável em mais de 95% em países de alta renda; o diagnóstico precoce é o que salva vidas.

O que é

A proteína RB controla a passagem da célula da fase G1 para a S do ciclo celular. Sem as duas cópias funcionais do gene, os retinoblastos imaturos proliferam sem freio. Uma minoria de tumores sem mutação de RB1 tem amplificação de MYCN e aparece muito cedo.

Como os retinoblastos deixam de existir com a maturação da retina, o tumor quase nunca surge depois dos 5 anos. A doença bilateral costuma ser diagnosticada em torno de 1 ano de idade; a unilateral, por volta dos 2 anos.

Leucocoria em criança é retinoblastoma até prova em contrário: encaminhamento ao oftalmologista no mesmo dia ou em poucos dias.

Epidemiologia

A incidência é de cerca de 1 em 15.000 a 20.000 nascidos vivos, sem diferença entre sexos ou etnias. A diferença de sobrevida entre países é enorme e reflete o estágio ao diagnóstico.

1:15–20 milNascidos vivos
~40%Formas hereditárias (germinativas)
> 95%Sobrevida em países de alta renda

No Brasil, o teste do olhinho (reflexo vermelho) é feito no recém-nascido e deve ser repetido nas consultas de puericultura. Ele detecta leucocoria e alterações de reflexo, mas não substitui o fundo de olho quando há suspeita.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Leucocoria e estrabismo dominam a apresentação.
  2. Formas: endofítica, exofítica, difusa infiltrativa.
  3. Doença avançada: glaucoma, inflamação, buftalmo, proptose.
  4. Trilateral: retinoblastoma bilateral + pinealoblastoma.

Sinais de apresentação

Leucocoria

Cerca de 60% dos casos; notada pelos pais em fotos.

Estrabismo

Cerca de 20%; todo estrabismo infantil exige fundo de olho.

Inflamação

Pseudo-hipópio, pseudouveíte, celulite asséptica.

Glaucoma

Neovascular ou por deslocamento do cristalino; buftalmo.

Heterocromia

Rubeose iridis.

Proptose

Extensão orbitária: doença muito avançada.

Padrões de crescimento

Para o vítreo

Endofítico

Massa branca saliente para o vítreo, com sementes vítreas; vasos retinianos superficiais escondidos.

Sob a retina

Exofítico

Cresce no espaço sub-retiniano com descolamento exsudativo; vasos da retina passam por cima do tumor.

Raro

Difuso infiltrativo

Espessamento plano da retina, sem massa nem calcificação; criança maior; confunde-se com uveíte.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico e estadiamento

  1. Exame dos dois olhos sob anestesia, com depressão escleral, documentação fotográfica.
  2. Ultrassom B: massa com calcificações (sombra acústica).
  3. Ressonância de órbitas e crânio; evitar tomografia (radiação) em portadores de mutação germinativa.
  4. Classificação intraocular (A–E) orienta o tratamento; teste genético para RB1.

Investigação

  1. Reflexo vermelho

    Na unidade básica: reflexo ausente, branco ou assimétrico = encaminhar com urgência.

  2. Exame sob anestesia

    Oftalmoscopia indireta dos dois olhos, com desenho e retinografia de campo amplo; PIO e diâmetro corneano.

  3. Ultrassom B

    Massa de alta refletividade com calcificações e sombra; mede o tumor.

  4. Ressonância magnética

    Invasão do nervo óptico, coroide e órbita; glândula pineal (trilateral).

  5. Avaliação sistêmica

    Em alto risco histológico ou doença extraocular: líquor e medula óssea.

  6. Genética

    Pesquisa de mutação de RB1 em sangue (e no tumor quando enucleado); aconselhamento familiar.

Não puncionar

Biópsia ou punção de olho com suspeita de retinoblastoma pode disseminar o tumor para a órbita. O diagnóstico é clínico e por imagem.

Classificação intraocular (IIRC)

A Classificação Internacional de Retinoblastoma Intraocular agrupa os olhos pela chance de salvamento com tratamento conservador. Existem versões ligeiramente diferentes (Murphree; Children’s Hospital Los Angeles; Philadelphia); a ideia geral é a mesma.

GrupoAchadosChance de salvar o olho
ATumores pequenos (≤ 3 mm), longe da fóvea e do discoMuito alta
BTumores maiores ou perto da fóvea/disco; fluido sub-retiniano limitadoAlta
CSementes vítreas ou sub-retinianas localizadasBoa
DSementes difusas; descolamento de retina extensoModerada
EOlho destruído: glaucoma neovascular, hemorragia, tumor no segmento anterior, phthisis, celulite assépticaBaixa — em geral enucleação

Murphree AL, 2005. O estadiamento AJCC (8ª ed.) acrescenta categorias para doença extraocular e hereditariedade (cTNMH).

Diagnóstico diferencial da leucocoria

Diversas doenças causam reflexo branco; algumas imitam muito o retinoblastoma ("pseudorretinoblastoma"). A ausência de calcificação e a idade ajudam, mas a avaliação especializada é obrigatória.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Doença de Coats
Achado-chaveTelangiectasias e exsudação amarela
Como diferenciarMenino, unilateral; leucocoria amarelada; sem calcificação.
Vítreo primário hiperplásico persistente
Achado-chaveMicroftalmia, membrana retrolental
Como diferenciarPresente ao nascimento; olho pequeno; processos ciliares alongados.
Toxocaríase ocular
Achado-chaveGranuloma e tração
Como diferenciarCriança maior; sorologia; sem calcificação.
Catarata congênita
Achado-chaveOpacidade no cristalino
Como diferenciarLâmpada de fenda; fundo normal ao ultrassom.
Retinopatia da prematuridade
Achado-chaveDescolamento em prematuro
Como diferenciarHistória de prematuridade e oxigenoterapia.
Coloboma de coroide
Achado-chaveReflexo branco da esclera exposta
Como diferenciarDefeito inferonasal estável; coloboma de íris associado.

Galeria

Na leucocoria, compare o reflexo dos dois olhos; no fundo de olho, procure calcificações (branco-gesso), vasos nutridores dilatados e sementes no vítreo.

Leucocoria em foto com flash

Um olho com reflexo vermelho e o outro com reflexo branco. É assim que muitos casos são percebidos pela família — fotografias merecem atenção.

LeucocoriaSinal de alerta

Massa endofítica com calcificação

Tumor branco-calcário saliente para o vítreo, com áreas de calcificação em "queijo cottage" e vasos dilatados entrando na massa.

EndofíticoCalcificação

Sementes vítreas

Grumos brancos flutuando no vítreo diante do tumor. Definem grupo C ou D e respondem pouco à quimioterapia sistêmica — daí a quimioterapia intravítrea.

SementesGrupo C/D

Tumor regredido após tratamento

Cicatriz calcificada com bordas atróficas ("regressão tipo 1"). Lesões novas ou crescimento na borda indicam recidiva.

RegressãoSeguimento

Imagem

Exame-chave

Ultrassom com calcificações

Massa intraocular de alta refletividade com focos de calcificação que geram sombra acústica posterior.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Ordem de prioridades: salvar a vida, depois o olho, depois a visão.
  2. Grupos A–B: terapias focais (laser, crioterapia) ± quimioterapia.
  3. Grupos B–D: quimioterapia IV (carboplatina, etoposídeo, vincristina) ou intra-arterial (melfalano) + consolidação focal; intravítrea para sementes.
  4. Grupo E ou falha: enucleação; radioterapia externa é evitada (segundos tumores).

Princípios

O plano depende de lateralidade, grupo de cada olho, genética e recursos do centro. Em doença unilateral avançada, a enucleação é curativa e evita quimioterapia. Em doença bilateral, tenta-se salvar ao menos um olho com visão.

Termoterapia/laser

Tumores pequenos posteriores; consolidação após quimioterapia.

Crioterapia

Tumores pequenos periféricos.

Braquiterapia

Tumores isolados médios ou recidivas.

Enucleação

Retira o olho com um segmento longo do nervo óptico (idealmente > 10 mm). A histologia procura fatores de alto risco — invasão maciça da coroide, do nervo óptico além da lâmina cribrosa, da esclera — que indicam quimioterapia adjuvante.

Rotas de tratamento

Quimioterapia é indicada e dosada pela oncologia pediátrica, por peso/superfície corporal e idade. As fichas trazem o papel de cada fármaco; doses conforme protocolo do centro.

Seguimento e família

  • Exames sob anestesia frequentes até a regressão estável; depois espaçados até a idade escolar.
  • Irmãos e filhos de portadores de mutação germinativa: exame de fundo de olho desde o nascimento, com intervalos curtos nos primeiros anos.
  • Teste genético dos familiares quando a mutação do paciente é conhecida.
  • Sobreviventes hereditários: vigilância de segundos tumores (osteossarcoma, sarcomas de partes moles, melanoma) e evitar radiação desnecessária.

Prognóstico

A sobrevida passa de 95% em países de alta renda e é muito menor onde o diagnóstico é tardio, com doença extraocular. Os principais determinantes são a extensão (intra × extraocular), a invasão do nervo óptico e a hereditariedade (segundos tumores e retinoblastoma trilateral).

Bom prognóstico

  • Doença intraocular
  • Grupos A–C
  • Diagnóstico precoce

Mau prognóstico

  • Invasão do nervo óptico pós-laminar
  • Extensão orbitária
  • Metástase ao SNC
  • Trilateral (pinealoblastoma)

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2012
    Dimaras H, Kimani K, Dimba EA, et al. Retinoblastoma. Lancet. 2012;379(9824):1436–1446.
  2. 2
    Artigo2015
    Dimaras H, Corson TW, Cobrinik D, et al. Retinoblastoma. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15021.
  3. 3
    Artigo2005
    Murphree AL. Intraocular retinoblastoma: the case for a new group classification. Ophthalmol Clin North Am. 2005;18(1):41–53.
  4. 4
    Artigo2020
    Global Retinoblastoma Study Group. Global retinoblastoma presentation and analysis by national income level. JAMA Oncol. 2020;6(5):685–695.
  5. 5
    Artigo2012
    Munier FL, Gaillard MC, Balmer A, et al. Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: from prohibition to conditional indications. Br J Ophthalmol. 2012;96(8):1078–1083.
  6. 6
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  7. 7
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Retinoblastoma é tratado em centros de oncologia ocular pediátrica; doses de quimioterapia são definidas pela equipe de oncologia.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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