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Atlas de Oftalmologia • Cristalino

Catarata

Opacidade do cristalino • facoesclerose (forma nuclear senil)

Perda da transparência do cristalino que dispersa e bloqueia a luz a caminho da retina. É a principal causa de cegueira reversível no mundo: o diagnóstico é clínico, na lâmpada de fenda, e o tratamento definitivo é cirúrgico, com implante de lente intraocular.

CristalinoRelacionada à idadeLâmpada de fenda + reflexo vermelhoFacoemulsificação + LIO
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Catarata: o cristalino perde a transparência e reflete a luz, tornando a pupila acinzentada ou esbranquiçada. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Opacidade do cristalino à lâmpada de fenda
  2. 2
    Reflexo vermelho reduzido, irregular ou com sombras
  3. 3
    Baixa da acuidade visual progressiva e indolor
  4. 4
    Ofuscamento e halos ao redor de luzes
  5. 5
    Miopização (catarata nuclear)
  6. 6
    Pupila com reflexos normais — catarata não causa defeito pupilar aferente

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Catarata é qualquer opacidade do cristalino; a forma relacionada à idade é de longe a mais comum.
  2. Três tipos clássicos no adulto: nuclear, cortical e subcapsular posterior — muitas vezes combinados.
  3. Sintomas: baixa visual progressiva e indolor, ofuscamento, halos, miopização e cores apagadas.
  4. Tratamento definitivo: facoemulsificação com lente intraocular, indicada pelo impacto funcional.

O que é catarata

O cristalino é transparente porque suas fibras são organizadas com precisão e suas proteínas (cristalinas) permanecem solúveis. Com o tempo, o estresse oxidativo, a radiação ultravioleta, a glicação e outras agressões fazem essas proteínas se agregarem e as fibras perderem a organização: a luz passa a ser dispersa e absorvida.

O resultado é uma lente que borra a imagem, espalha a luz (ofuscamento) e, quando amarelada, filtra os comprimentos de onda curtos. Como o processo é lento, o cérebro se adapta e muitos pacientes só percebem o quanto perderam depois da cirurgia.

Catarata é uma causa de baixa visual reversível: a cirurgia restaura a transparência do eixo visual. O que limita o resultado é a doença associada — mácula, retina, nervo óptico ou córnea.

Epidemiologia e fatores de risco

A catarata relacionada à idade é a principal causa de cegueira no mundo e uma das cirurgias mais realizadas na medicina. Segundo o Relatório Mundial sobre a Visão da OMS, dezenas de milhões de pessoas têm deficiência visual moderada a grave ou cegueira por catarata não operada, sobretudo em países de baixa e média renda.

Idade

O principal fator; a prevalência sobe muito após os 60 anos.

Tabagismo

Associado sobretudo à catarata nuclear.

Radiação UV-B

Exposição solar crônica favorece a cortical.

Diabetes

Aparecimento mais precoce; cortical e subcapsular posterior.

Corticoide

Sistêmico, inalatório ou tópico prolongado → subcapsular posterior.

Trauma, uveíte e cirurgias

Trauma contuso/perfurante, uveíte crônica, vitrectomia prévia, radioterapia.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Nuclear: lenta, amarelo-acastanhada, miopiza e piora a visão de longe.
  2. Cortical: raios ("spokes") da periferia para o centro; ofuscamento e diplopia monocular.
  3. Subcapsular posterior: placa no polo posterior; jovem, corticoide, diabetes; piora a leitura e com luz forte.
  4. Congênita, traumática e metabólica têm morfologias que denunciam a causa.

Sintomas

Os sintomas dependem mais da localização da opacidade do que da sua extensão. Uma pequena placa no eixo visual, como na subcapsular posterior, pode incapacitar mais que uma catarata cortical periférica extensa.

Visão embaçada

Gradual e indolor; o paciente descreve "neblina" ou "vidro sujo".

Ofuscamento (glare)

Faróis à noite, sol baixo e luz direta; dispersão da luz pela opacidade.

Halos

Anéis ao redor de pontos luminosos.

Contraste reduzido

Dificuldade com degraus, rostos e pouca luz, mesmo com acuidade razoável.

Miopização

Aumento do índice de refração do núcleo; o idoso volta a ler sem óculos.

Diplopia monocular

Imagens duplas em um só olho, típica da cortical.

Tipos de catarata do adulto

A classificação morfológica parte da anatomia do cristalino: núcleo, córtex e cápsula. Na prática, as formas costumam coexistir, e o registro descreve cada componente e seu grau.

Mais comum

Nuclear

Esclerose e amarelamento progressivos do núcleo, até o castanho (brunescente). Evolução lenta; miopização e cores apagadas. Avaliada com feixe oblíquo na lâmpada de fenda.

Raios corticais

Cortical

Opacidades em cunha ou raios ("spokes") que avançam da periferia para o centro, precedidas por vacúolos e fendas. Melhor vistas em retroiluminação. Ofuscamento e diplopia monocular.

Eixo visual

Subcapsular posterior

Placa granular sob a cápsula posterior, no centro. Paciente mais jovem, corticoide, diabetes, uveíte, radiação. Piora a leitura e com a miose da luz forte; progride rápido.

Estágios de maturidade

EstágioAspectoImportância clínica
ImaturaOpacidade parcial; ainda há reflexo vermelhoMaioria dos casos operados hoje
MaduraCristalino totalmente opaco, branco; sem reflexo vermelhoFundo de olho invisível → ultrassom B; capsulorrexe mais difícil (azul de tripano)
IntumescenteCristalino hidratado e aumentadoEstreita a câmara anterior → glaucoma facomórfico (ângulo fechado)
Hipermadura / morganianaCórtex liquefeito, núcleo afunda no saco capsularProteínas que extravasam → glaucoma facolítico e uveíte facoantigênica

Outras formas: congênita, traumática e metabólica

Nestas formas, a morfologia muitas vezes é a pista diagnóstica. A catarata congênita merece destaque porque o problema não é só a opacidade: o cérebro da criança em desenvolvimento perde a visão daquele olho (ambliopia) se o eixo não for liberado a tempo.

Congênita / infantil

Lamelar (zonular) é a mais comum; também polar e nuclear. Causas: idiopática, hereditária (autossômica dominante), rubéola congênita e outras TORCH, galactosemia, síndrome de Down. Apresenta-se como leucocoria ou reflexo vermelho alterado no teste do olhinho. Densa e no eixo: cirurgia precoce (semanas de vida) para evitar ambliopia e nistagmo.

Traumática

Contusão pode deixar o anel de Vossius (pigmento iriano na cápsula anterior) e a catarata em roseta/estrelada. Trauma perfurante rompe a cápsula e opacifica rapidamente; pode haver corpo estranho intraocular.

Metabólica

Diabetes (catarata em "flocos de neve" no descontrole grave e catarata senil precoce), galactosemia (opacidade em "gota de óleo", reversível com dieta no início), hipocalcemia, doença de Wilson (catarata em girassol).

Medicamentosa e outras

Corticoide (subcapsular posterior), distrofia miotônica (opacidades policromáticas "em árvore de Natal"), radiação ionizante, uveíte crônica e vitrectomia prévia (nuclear acelerada).

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. O diagnóstico é clínico: lâmpada de fenda, de preferência com a pupila dilatada.
  2. A graduação padronizada mais usada em pesquisa é o LOCS III.
  3. Fundo de olho e OCT macular dizem quanto a visão pode melhorar após a cirurgia.
  4. Biometria (comprimento axial + ceratometria) calcula o poder da lente intraocular.

Avaliação oftalmológica

A avaliação tem dois objetivos: documentar a catarata e excluir (ou dimensionar) outras causas de baixa visual. Um defeito pupilar aferente relativo, por exemplo, não é explicado por catarata, por mais densa que seja, e aponta para doença de retina ou nervo óptico.

  1. História funcional

    Dirigir, ler, trabalhar, quedas, ofuscamento. Medicamentos: alfa-1 bloqueadores (tansulosina) causam a síndrome da íris flácida intraoperatória; anticoagulantes; corticoide.

  2. Acuidade visual e refração

    Melhor acuidade corrigida para longe e perto. Teste de ofuscamento e sensibilidade ao contraste quando a queixa é maior que a tabela.

  3. Pupilas

    Reflexos fotomotores e pesquisa de defeito pupilar aferente; tamanho da pupila dilatada (pupila pequena dificulta a cirurgia).

  4. Biomicroscopia

    Córnea (guttata/Fuchs), câmara anterior, pseudoexfoliação, facodonese; cristalino com feixe oblíquo e retroiluminação.

  5. Pressão intraocular e fundo de olho

    Tonometria; mapeamento de retina com midríase. OCT de mácula quando há suspeita de doença macular.

Reflexo vermelho e retroiluminação

Com o oftalmoscópio direto a cerca de 30–50 cm, o examinador vê o brilho alaranjado do fundo através da pupila. Opacidades do cristalino aparecem como sombras escuras contra esse fundo. É o mesmo princípio do teste do olhinho no recém-nascido, em que a catarata congênita causa reflexo ausente, assimétrico ou branco (leucocoria).

Achado característico

Sombras no reflexo vermelho

Raios corticais aparecem como cunhas escuras na periferia; a subcapsular posterior, como mancha central.

Retroiluminação — toque para ampliar.

Graduação: LOCS III

O Lens Opacities Classification System III compara o cristalino do paciente com fotografias-padrão na lâmpada de fenda. É a referência em pesquisa; na clínica, muitos serviços usam escalas simplificadas de cruzes (1+ a 4+). A graduação documenta, mas não decide a cirurgia — quem decide é a função.

ComponenteO que avaliaEscala
NO — opalescência nuclearDensidade (dispersão de luz) do núcleo0,1 a 6,9
NC — cor nuclearAmarelamento/acastanhamento do núcleo0,1 a 6,9
C — corticalÁrea de opacidade cortical (retroiluminação)0,1 a 5,9
P — subcapsular posteriorÁrea de opacidade subcapsular posterior (retroiluminação)0,1 a 5,9

Chylack et al., Arch Ophthalmol 1993. Graus nucleares altos preveem maior energia ultrassônica na facoemulsificação.

Esquema

Como ler o LOCS III

Núcleo avaliado pelo corte óptico (NO, NC); córtex e subcapsular posterior pela retroiluminação (C, P).

Exames complementares

Biometria

Óptica (interferometria) ou ultrassônica: comprimento axial, ceratometria, profundidade da câmara anterior. Fórmulas modernas (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, SRK/T) calculam a LIO.

OCT de mácula

Detecta membrana epirretiniana, DMRI, edema macular e buraco macular que limitariam o resultado.

Ultrassom ocular (modo B)

Obrigatório quando a catarata impede ver o fundo: exclui descolamento de retina e tumores.

Topografia / tomografia de córnea

Astigmatismo regular × irregular; planejamento de LIO tórica e de LIOs "premium".

Microscopia especular

Contagem de células endoteliais em córnea guttata/Fuchs: risco de descompensação.

Acuidade potencial

Estima a visão que a retina permite (útil quando há doença associada).

Diagnóstico diferencial da baixa visual

No idoso, catarata e outras doenças coexistem com frequência. O diferencial abaixo ajuda a decidir quanto da perda visual é do cristalino.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Erro refrativo
Achado-chaveMelhora com o buraco estenopeico e com refração
Como diferenciarAcuidade corrigida normal; cristalino transparente.
Achado-chaveMetamorfopsia, escotoma central
Como diferenciarDrusas/atrofia ao fundo de olho e no OCT; tela de Amsler alterada.
Achado-chavePerda de campo periférico, escavação do disco
Como diferenciarCampimetria e OCT de fibras; PIO frequentemente elevada.
Retinopatia diabética / edema macular
Achado-chaveDiabetes, flutuação da visão
Como diferenciarMicro-hemorragias, exsudatos; espessamento macular no OCT.
Neuropatia óptica
Achado-chaveDiscromatopsia, defeito pupilar aferente
Como diferenciarDPAR presente (catarata não causa); palidez de disco.
Opacidade de córnea
Achado-chaveCicatriz, edema (Fuchs), distrofias
Como diferenciarOpacidade localizada na córnea à lâmpada de fenda.

Galeria oftalmológica

Use as legendas como roteiro de observação: onde está a opacidade, quanto da pupila ela ocupa e se há sinais inflamatórios. Toque em qualquer imagem para ampliar e use as setas para navegar.

Opacidade central visível a olho nu

Íris castanha com mancha branco-acinzentada no centro da pupila: o cristalino opacificado reflete a luz em vez de deixá-la passar. Repare que a opacidade ocupa o eixo visual — por isso a baixa visual é importante mesmo quando a área opaca parece pequena.

InspeçãoEixo visualOpacidade central

Pupila esbranquiçada em íris escura

A área pupilar perde o preto habitual e fica branca. Em íris escura o contraste facilita o reconhecimento; o próximo passo é dilatar a pupila e examinar na lâmpada de fenda para definir o tipo (nuclear, cortical, subcapsular) e o grau.

Leucocoria do adultoPupilaLâmpada de fenda

Catarata no idoso: pupila acinzentada

Paciente idoso com reflexo acinzentado na pupila, sem olho vermelho nem sinais inflamatórios — a apresentação típica da catarata relacionada à idade, que evolui lenta e silenciosamente. Compare a nitidez da íris com a opacidade da pupila.

Relacionada à idadeSem inflamaçãoInspeção

Catarata avançada, quase madura

Opacidade branco-acinzentada densa que ocupa praticamente toda a pupila. Nesta fase o reflexo vermelho está muito reduzido ou ausente, o fundo de olho fica difícil de ver (ultrassom B antes da cirurgia) e a capsulorrexe pode exigir corante (azul de tripano).

AvançadaReflexo vermelho ausenteUltrassom B

A cirurgia em movimento

Etapas da facoemulsificação: incisão, capsulorrexe, hidrodissecção, emulsificação do núcleo, aspiração do córtex e implante da lente dobrável no saco capsular.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Catarata inicial: óculos atualizados, iluminação e lentes antirreflexo; reavaliar periodicamente.
  2. Cirurgia quando a visão não atende às necessidades do paciente e há chance razoável de melhora.
  3. Facoemulsificação com LIO dobrável no saco capsular é a técnica padrão.
  4. Pós-operatório: corticoide tópico com desmame, antibiótico por cerca de 1 semana e, em muitos serviços, AINE.

Quando indicar a cirurgia

Não existe um ponto de corte de acuidade que obrigue a operar. As diretrizes da Academia Americana de Oftalmologia (PPP Cataract in the Adult Eye) baseiam a indicação no prejuízo funcional percebido pelo paciente e na expectativa de benefício, após uma conversa sobre riscos, alternativas e expectativas.

Indicações

  • Função visual não atende às atividades do paciente (dirigir, ler, trabalhar)
  • Anisometropia ou ofuscamento incapacitantes
  • Glaucoma facomórfico ou facolítico; uveíte facoantigênica
  • Necessidade de ver o fundo de olho (retinopatia diabética, glaucoma)

Quando não operar

  • O paciente não deseja a cirurgia
  • Óculos ou auxílios ópticos atendem às necessidades
  • Não há expectativa de melhora visual (sem ganho funcional)
  • Condição clínica ou ocular que impeça a cirurgia com segurança

A cirurgia: facoemulsificação

Em geral feita com anestesia tópica (colírio) e intracameral, em regime ambulatorial. O cirurgião abre uma pequena incisão na córnea, faz uma abertura circular contínua na cápsula anterior, fragmenta e aspira o núcleo com ultrassom e implanta a lente dobrável dentro do saco capsular, que é preservado.

  1. Incisão

    Corneana, autosselante, 2–2,8 mm.

  2. Capsulorrexe

    Abertura circular contínua de ~5–5,5 mm.

  3. Hidrodissecção

    Solta o núcleo do córtex e da cápsula.

  4. Facoemulsificação

    Fragmentação e aspiração do núcleo.

  5. Implante da LIO

    Lente dobrável no saco capsular.

Extracapsular manual (MSICS)

Incisão escleral em túnel, sem facoemulsificador. Resultados bons e baixo custo; muito usada em programas de larga escala.

Femtossegundo (FLACS)

Laser faz incisões, capsulotomia e fragmentação. Estudos randomizados não mostraram resultado visual superior à facoemulsificação convencional.

Catarata infantil

Lensectomia com capsulotomia posterior e vitrectomia anterior; LIO conforme a idade; tratamento da ambliopia é parte do resultado.

Lentes intraoculares

A escolha da lente combina a biometria com o estilo de vida do paciente. O alvo refrativo mais comum é a emetropia (ou leve miopia) para longe, com óculos para leitura; outras lentes reduzem a dependência de óculos ao custo de efeitos visuais.

LentePara quemPontos de atenção
MonofocalA maioria; foco em uma distânciaÓculos para perto (ou monovisão planejada)
TóricaAstigmatismo corneano regular significativoPrecisa ficar no eixo planejado; rotação reduz o efeito
Multifocal / trifocalDesejo de independência de óculosHalos, ofuscamento e menor contraste; evitar com doença macular
EDOF (foco estendido)Longe e intermediário com menos halosLeitura de perto pode exigir óculos
Lentes fora do saco (sulco, câmara anterior, fixação iriana ou escleral)Sem suporte capsular adequadoMaior risco de complicações; indicação do cirurgião

Na catarata infantil e nos olhos com doença macular, a escolha segue critérios próprios.

Esquema

Lente intraocular no saco capsular

Óptica central (cerca de 6 mm) e hápticos que se apoiam no equador do saco capsular.

Antes da cirurgia: medidas ópticas

  • Atualizar a refração (a catarata nuclear muda o grau com frequência).
  • Boa iluminação para leitura, lentes antirreflexo e chapéu/óculos de sol contra ofuscamento.
  • Avaliar a segurança para dirigir à noite.
  • Não há colírio, suplemento ou medicamento que reverta ou retarde a catarata de forma comprovada.

Rotas de tratamento

Cada rota é um momento do cuidado cirúrgico. Os esquemas são os mais usados e variam entre serviços; o nome de cada medicamento abre a ficha completa.

Seguimento e orientações

A primeira revisão costuma ocorrer em 24–48 horas, com retornos em cerca de 1 semana e 1 mês; a refração para os óculos definitivos é feita quando o olho estabiliza, em geral após 3–4 semanas. O segundo olho pode ser operado após a recuperação do primeiro — ou no mesmo dia, em protocolos selecionados de cirurgia bilateral sequencial imediata.

Procure atendimento imediato se houver

Dor que aumenta, piora da visão, vermelhidão crescente ou secreção nos primeiros dias; flashes, moscas volantes novas ou "cortina" no campo visual em qualquer momento (descolamento de retina).

  • Não coçar nem apertar o olho; protetor ocular para dormir nos primeiros dias.
  • Lavar as mãos antes de instilar os colírios e não encostar o frasco no olho.
  • Atividades leves liberadas cedo; evitar piscina e maquiagem nos olhos nas primeiras semanas.
  • Usar os colírios exatamente no esquema de desmame prescrito.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Complicação tardia mais comum: opacificação da cápsula posterior, tratada com laser Nd:YAG.
  2. Endoftalmite é rara (da ordem de 1 em 1.000 ou menos), mas é a mais temida: urgência.
  3. Edema macular cistoide: visão que melhora e volta a piorar semanas depois.
  4. Descolamento de retina pode ocorrer anos depois, sobretudo em míopes altos.

Linha do tempo das complicações

QuandoComplicaçãoPistasConduta
IntraoperatóriaRuptura da cápsula posterior, perda vítrea, queda de fragmentos do núcleoMais comum em núcleo denso, pseudoexfoliação, pupila pequena, tansulosinaVitrectomia anterior; LIO no sulco; vitrectomia posterior para fragmentos
12–24 horasTASS (síndrome tóxica do segmento anterior)Edema de córnea "de limbo a limbo", reação de câmara anterior, sem vitreíte, pouca dorCorticoide tópico intensivo; é estéril
Primeiros diasHipertensão ocularViscoelástico retido, resposta inflamatóriaHipotensores tópicos; descompressão
2–7 diasEndoftalmite agudaDor, baixa visual, hipópio, vitreíte, reflexo vermelho ruimUrgência: punção vítrea + antibiótico intravítreo (Rota 5)
4–12 semanasEdema macular cistoide (Irvine-Gass)Visão melhora e depois piora; padrão em pétala no OCTAINE + corticoide tópico (Rota 5)
Meses a anosOpacificação da cápsula posteriorVisão volta a embaçar; cápsula opaca/pérolas de ElschnigCapsulotomia com laser Nd:YAG
Meses a anosDescolamento de retinaFlashes, moscas volantes, "cortina"Cirurgia de retina urgente
AnosLuxação tardia da LIO dentro do sacoPseudoexfoliação, fraqueza zonularReposicionamento ou troca da lente

Opacificação da cápsula posterior e laser Nd:YAG

Células epiteliais remanescentes do cristalino migram para a cápsula posterior atrás da lente e a tornam opaca — às vezes chamada de "catarata secundária", embora o cristalino já tenha sido retirado. Lentes de acrílico com borda quadrada reduziram muito sua frequência. O tratamento é ambulatorial: o laser Nd:YAG abre uma janela central na cápsula, com melhora visual imediata.

Opacificação capsular posterior

Em retroiluminação, pérolas de Elschnig e fibrose atrás da LIO.

PseudofaciaRetroiluminação

Após capsulotomia Nd:YAG

Abertura central limpa na cápsula; o reflexo vermelho volta a ficar homogêneo no eixo visual.

LaserEixo livre

Riscos do YAG: pico de pressão intraocular, marcas na lente e, raramente, descolamento de retina e edema macular.

TASS × endoftalmite

TASS

  • Início em 12–24 h
  • Edema corneano difuso
  • Inflamação restrita ao segmento anterior
  • Pouca dor; estéril (substância tóxica)

Endoftalmite infecciosa

  • Início em 2–7 dias (agudas)
  • Dor e baixa visual importantes
  • Vitreíte; hipópio frequente
  • Estafilococos coagulase-negativos são os mais comuns

Prognóstico

O prognóstico visual é excelente: cerca de 90% dos olhos operados alcançam acuidade corrigida de 20/40 ou melhor, número que passa de 95% quando não há outra doença ocular. O resultado é limitado por DMRI, retinopatia diabética, glaucoma avançado, ambliopia ou doença de córnea — por isso a avaliação pré-operatória completa e a conversa sobre expectativas são parte do tratamento.

≈ 90%20/40 ou melhor (todos os olhos)
> 95%20/40 ou melhor sem comorbidade ocular
≈ 0,1%Endoftalmite (menor com antibiótico intracameral)

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2022
    American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2022;129(1):P1–P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.
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    Livro-texto2023
    Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 6. ed. Elsevier; 2023.
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    Diretriz2019
    World Health Organization. World report on vision. Geneva: WHO; 2019.
  9. 9
    Revisão online2024
    Nizami AA, Gurnani B, Gulani AC. Cataract. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Esquemas de colírios e profilaxia variam entre serviços; a prescrição pós-operatória é responsabilidade do cirurgião.

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