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Atlas de Oftalmologia • Córnea

Úlcera de córnea

Ceratite ulcerativa infecciosa • corneal ulcer

Defeito epitelial com infiltrado estromal e perda de tecido corneano, quase sempre por infecção (bactérias, fungos, Acanthamoeba ou herpes). É uma urgência oftalmológica: o tratamento começa no mesmo dia, depois da coleta de material, para evitar cicatriz, perfuração e perda do olho.

CórneaUrgênciaLente de contato = principal fatorRaspado e cultura
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Úlcera de córnea: infiltrado branco-amarelado com defeito epitelial sobre ele, hiperemia ciliar e, nos casos graves, hipópio. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Defeito epitelial que cora com fluoresceína
  2. 2
    Infiltrado estromal branco-amarelado sob o defeito
  3. 3
    Hiperemia ciliar (perilímbica) e edema palpebral
  4. 4
    Reação de câmara anterior e hipópio nos casos graves
  5. 5
    Afinamento estromal (melting) e descemetocele
  6. 6
    Dor intensa, fotofobia e baixa visual

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Úlcera = defeito epitelial + infiltrado estromal + perda de tecido.
  2. Causa mais comum: bactérias; lente de contato é o principal fator de risco.
  3. Fungos predominam em climas tropicais e após trauma vegetal.
  4. Urgência: colher material e iniciar colírios intensivos no mesmo dia.

O que é úlcera de córnea

Na prática clínica, "úlcera de córnea" quase sempre significa ceratite infecciosa ulcerada: um defeito epitelial com infiltrado inflamatório no estroma, causado por bactérias, fungos, protozoários (Acanthamoeba) ou vírus. Existem úlceras estéreis (neurotróficas, autoimunes, por exposição), mas devem ser tratadas como infecciosas até prova em contrário.

É uma das principais causas de cegueira monocular evitável no mundo, sobretudo em países tropicais, onde a ceratite fúngica após trauma agrícola é muito frequente.

Toda úlcera de córnea é uma urgência: cada hora sem tratamento adequado aumenta a área de estroma destruída — e estroma perdido vira cicatriz.

Agentes e fatores de risco

O agente mais provável depende do contexto. Em usuários de lente de contato predominam Pseudomonas aeruginosa e, com menor frequência, Acanthamoeba; em olhos com doença de superfície, estafilococos e estreptococos; após trauma vegetal, fungos filamentosos como Fusarium e Aspergillus.

Lente de contato

Dormir com a lente multiplica o risco; higiene ruim, água, piscina.

Trauma

Corpo estranho, galho, folha (fungo), unha.

Superfície doente

Olho seco, blefarite, exposição, triquíase, ceratopatia neurotrófica.

Corticoide tópico

Favorece fungo e herpes; mascara a infecção.

Cirurgia prévia

Transplante, cirurgia refrativa, suturas soltas.

Imunossupressão

Diabetes, alcoolismo, desnutrição, UTI.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Sintomas: dor, fotofobia, lacrimejamento ou secreção, baixa visual.
  2. Bacteriana: evolução rápida, bordas bem definidas, secreção purulenta, hipópio.
  3. Fúngica: evolução mais lenta, bordas "plumosas", lesões satélites, placa elevada seca.
  4. Acanthamoeba: dor desproporcional, infiltrado em anel, perineurite.

Sinais e sintomas

A córnea é ricamente inervada: a dor costuma ser intensa e piora com a luz e ao piscar. A exceção é a úlcera em córnea anestésica (neurotrófica, herpes prévio, diabetes), que pode ser grave e quase indolor.

Dor

Sensação de areia a dor intensa; pior ao piscar.

Fotofobia

Espasmo do músculo ciliar e da íris.

Secreção

Purulenta na bacteriana; lacrimejamento nas demais.

Baixa visual

Proporcional à proximidade do eixo visual.

Hiperemia ciliar

Anel violáceo ao redor do limbo.

Hipópio

Nível de leucócitos na câmara anterior; em geral estéril na bacteriana.

Pistas morfológicas por agente

A aparência ajuda, mas não substitui a cultura: há muita sobreposição, e infecções mistas existem.

AgenteContexto típicoAspecto da úlcera
PseudomonasLente de contatoEvolução em horas; infiltrado com necrose e secreção mucopurulenta aderida; anel imune; risco de melting rápido
Estafilococo / estreptococoDoença de superfície, olho secoInfiltrado bem delimitado, branco-acinzentado; pneumococo forma úlcera serpiginosa com hipópio
Fungos filamentososTrauma vegetal, clima tropicalBordas plumosas, lesões satélites, placa endotelial, superfície seca e elevada; hipópio que pode conter fungo
CandidaSuperfície doente, imunossupressãoÚlcera oval de bordas nítidas, semelhante à bacteriana
AcanthamoebaLente + água (torneira, piscina)Dor desproporcional; ceratite pseudodendrítica inicial, perineurite radial, infiltrado em anel
Herpes simplesEpisódios préviosÚlcera dendrítica (ramificada) ou geográfica; sensibilidade corneana diminuída

Gravidade

Uma regra prática usada em serviços de urgência é a do "1-2-3": úlcera com ≥ 1+ de células na câmara anterior, infiltrado ≥ 2 mm ou a ≤ 3 mm do centro deve ser raspada, cultivada e tratada com colírios fortificados.

Leve

  • Infiltrado < 2 mm, periférico
  • Pouca reação de câmara
  • Sem afinamento

Moderada

  • Infiltrado 2–5 mm
  • Perto do eixo visual
  • Afinamento leve

Grave

  • Infiltrado > 5 mm ou central
  • Hipópio, afinamento > 50%
  • Ameaça de perfuração

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Lâmpada de fenda com fluoresceína: tamanho do defeito e do infiltrado, profundidade, câmara anterior.
  2. Raspado com espátula ou lâmina antes do primeiro colírio nas úlceras moderadas e graves.
  3. Gram, KOH/calcofluor ou Giemsa; cultura em ágar sangue, chocolate e Sabouraud.
  4. Microscopia confocal e PCR ajudam em fungo, Acanthamoeba e herpes.

Exame passo a passo

Documente tudo com medidas e um desenho: é a única forma de saber, 24 horas depois, se a úlcera melhorou.

  1. História

    Lente de contato (tipo, pernoite, higiene, água), trauma, colírios em uso (corticoide, anestésico), cirurgias, herpes prévio.

  2. Acuidade visual

    Sempre registrada; é o principal marcador prognóstico.

  3. Biomicroscopia

    Medir o defeito epitelial (fluoresceína) e o infiltrado (luz branca) nos dois eixos; profundidade; afinamento; células e hipópio.

  4. Sensibilidade corneana

    Antes do anestésico: reduzida em herpes e ceratopatia neurotrófica.

  5. Pálpebras e superfície

    Blefarite, triquíase, lagoftalmo, olho seco.

  6. Seidel

    Se houver afinamento importante ou câmara rasa.

Raspado e cultura

Sob anestesia tópica sem conservante, raspa-se a base e as bordas da úlcera com espátula de Kimura, lâmina 15 ou swab. As diretrizes da AAO recomendam cultura nas úlceras centrais, grandes, profundas, crônicas, que não respondem ao tratamento ou com aspecto sugestivo de fungo, Acanthamoeba ou micobactéria.

Esfregaços

Gram (bactérias, hifas), KOH ou calcofluor-branco (fungos e cistos), Giemsa.

Culturas

Ágar sangue, chocolate, Sabouraud (fungos), caldo tioglicolato; ágar não nutriente com E. coli para Acanthamoeba.

Lente e estojo

Enviar para cultura em usuários de lente.

Confocal e PCR

Hifas e cistos in vivo; PCR para herpes, fungos e Acanthamoeba onde disponível.

Diagnóstico diferencial

Nem todo infiltrado é infecção. Infiltrados estéreis tendem a ser pequenos, periféricos, múltiplos, com pouca dor e epitélio íntegro ou com defeito menor que o infiltrado.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Ceratite marginal (estafilocócica)
Achado-chaveInfiltrado periférico com faixa clara até o limbo
Como diferenciarBlefarite associada; epitélio quase íntegro; responde a corticoide.
Úlcera de Mooren
Achado-chaveÚlcera periférica com borda escavada
Como diferenciarDor intensa, progressão circunferencial e central; sem infecção nem doença sistêmica.
Ceratite herpética
Achado-chaveDendrito com bulbos terminais
Como diferenciarSensibilidade reduzida; episódios prévios; corticoide piora a forma epitelial.
Úlcera neurotrófica
Achado-chaveDefeito oval de bordas lisas e enroladas
Como diferenciarCórnea anestésica; pouca dor e pouca inflamação.
Abrasão / corpo estranho
Achado-chaveDefeito epitelial sem infiltrado
Como diferenciarHistória de trauma; estroma transparente.

Galeria oftalmológica

Use as legendas como roteiro: tamanho e bordas do infiltrado, distância do eixo visual, câmara anterior. Toque para ampliar.

Úlcera bacteriana com hipópio

Infiltrado denso branco-amarelado central com nível de pus na câmara anterior. Repare na hiperemia ciliar intensa e no edema ao redor do infiltrado: quadro grave, que exige raspado e colírios fortificados.

BacterianaHipópioGrave

Defeito epitelial com fluoresceína

Com filtro azul-cobalto, a área sem epitélio fica verde-brilhante. Compare o tamanho do defeito com o do infiltrado à luz branca: medir os dois em mm é a base do seguimento.

FluoresceínaAzul-cobaltoMedir

Úlcera fúngica

Infiltrado de superfície seca e acinzentada, bordas plumosas e pequenas lesões satélites. A história de trauma com galho ou folha e a evolução arrastada reforçam a suspeita.

FúngicaLesões satélitesTrauma vegetal

Ceratite por Acanthamoeba

Infiltrado em anel no estroma em usuário de lente de contato, com dor muito maior do que o aspecto sugere. Fases iniciais imitam herpes (pseudodendritos).

AcanthamoebaAnel estromalLente de contato

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Suspender a lente de contato; não ocluir o olho.
  2. Bacteriana: fluoroquinolona (leve) ou fortificados (grave), de hora em hora, dia e noite, nas primeiras 24–48 h.
  3. Fúngica: natamicina 5% para filamentosos; nunca corticoide.
  4. Reavaliar em 24–48 h; ajustar pela cultura e pela resposta clínica.

Princípios

A diretriz da AAO para ceratite bacteriana (2023) recomenda colírios tópicos intensivos como base do tratamento; antibiótico sistêmico só em casos com risco de extensão para a esclera ou perfuração, ou em gonococo. Colírios fortificados são preparados em farmácia de manipulação ou hospitalar.

  • Dose de ataque nos primeiros minutos e depois de hora em hora, inclusive à noite, nas primeiras 24–48 h.
  • Cicloplégico para dor e para prevenir sinéquias.
  • Não ocluir o olho infectado; não usar lente terapêutica sobre úlcera infectada sem indicação do especialista.
  • Reduzir a frequência só depois de melhora clara (epitélio fechando, infiltrado menor, menos dor).

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Os esquemas seguem a AAO (Bacterial Keratitis PPP 2023) e os estudos MUTT; ajustar pela cultura e pela resposta. O nome do medicamento abre a ficha.

Seguimento

Reavaliar em 24–48 h e depois conforme a gravidade. Sinais de melhora: menos dor, bordas do infiltrado mais nítidas, menor densidade, reepitelização e menos células na câmara anterior. Se não houver melhora em 48 h, rever o diagnóstico, a adesão e a cultura — e considerar novo raspado ou biópsia.

O epitélio pode ficar "tóxico" com o uso prolongado e intenso de colírios: defeito que não fecha apesar da infecção controlada pede redução da frequência, não mais antibiótico.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Melting e descemetocele: risco de perfuração iminente.
  2. Perfuração pequena (< 2–3 mm): cola de cianoacrilato + lente terapêutica.
  3. Perfuração maior ou infecção incontrolável: ceratoplastia terapêutica.
  4. Cicatriz central: lente rígida ou transplante óptico tardio.

Principais complicações

ComplicaçãoPistasConduta
Afinamento (melting)Estroma que "derrete" sob o infiltradoDoxiciclina oral, controle da infecção, cola se necessário
DescemetoceleBolha transparente na base da úlceraCola, membrana amniótica ou enxerto tectônico
PerfuraçãoCâmara rasa, Seidel positivo, íris encarceradaCianoacrilato; ceratoplastia; proteger o olho
EndoftalmiteVitreíte, piora súbitaUrgência retiniana (rara, mais em fungo)
Cicatriz (leucoma)Opacidade residual, astigmatismo irregularLente rígida, PTK ou ceratoplastia óptica
Glaucoma secundário e catarataPIO elevada, sinéquiasHipotensores, cirurgia conforme o caso

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2024
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  3. 3
    Livro-texto2020
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  7. 7
    Livro-texto2021
    Gervasio KA, Peck TJ (eds.). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 8. ed. Wolters Kluwer; 2021.
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    Revisão online2024
    Byrd LB, Martin N. Corneal Ulcer. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
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    Artigo2024
    European Commission / SIFI. Autorização de comercialização de polihexanida 0,08% (Akantior) para ceratite por Acanthamoeba. 2024.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Colírios fortificados e antifúngicos são manipulados e prescritos pelo oftalmologista; esquemas e concentrações variam entre serviços.

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