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Emergência & UTI • Sepse e Infecções

Sepse e Choque Séptico

Sepsis-3 • pacote da primeira hora • antibiótico por foco • vasopressores

Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O pacote da primeira hora — culturas, antibiótico, volume e lactato — associado ao controle do foco é o que mais impacta a sobrevida.

Pacote da 1ª horaCulturas + lactatoATB de amplo espectroNoradrenalina se PAM < 65
14 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Sepse é infecção com disfunção orgânica — operacionalmente, aumento de ≥ 2 pontos no SOFA.
  2. Choque séptico exige vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg com lactato > 2 mmol/L apesar de volume adequado; a mortalidade hospitalar passa de 40%.
  3. O perfil hemodinâmico é distributivo: resistência vascular baixa e débito normal ou alto — a base do tratamento é volume + vasopressor.
  4. Confusão aguda em idoso é sepse até prova em contrário: febre e taquicardia podem faltar.

Definições (Sepsis-3)

Sepse

Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Operacionalmente: aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA na presença de foco infeccioso suspeito ou confirmado.

Choque séptico

Subgrupo da sepse com alterações circulatórias e metabólicas profundas: necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg associada a lactato > 2 mmol/L, apesar de reposição volêmica adequada. A mortalidade hospitalar ultrapassa 40%.

≥ 2 pontosAumento no SOFA que define sepse
PAM ≥ 65Alvo que exige vasopressor no choque
> 40%Mortalidade hospitalar do choque séptico

Cada hora de atraso no antibiótico se associa a aumento da mortalidade no choque séptico. Tempo é órgão.

Fisiopatologia

A infecção dispara uma resposta imune desregulada, com liberação maciça de citocinas, ativação endotelial e da cascata de coagulação. O resultado é vasodilatação intensa, aumento da permeabilidade capilar e microtrombose.

Instala-se o choque distributivo: resistência vascular periférica baixa, débito cardíaco geralmente elevado (mas com cardiomiopatia séptica em parte dos casos) e hipoperfusão tecidual, mesmo com fluxo aparentemente adequado.

Consequências clínicas diretas

  • Vasodilatação + extravasamento → hipotensão e hipovolemia relativa.
  • Disóxia celular → lactato elevado mesmo com O₂ disponível.
  • Microtrombose → disfunção de múltiplos órgãos e CIVD.
  • Cardiomiopatia séptica → depressão miocárdica em parte dos pacientes.
  • Perfil clínico → extremidades quentes ("choque quente"), evoluindo para frias nas fases tardias.

Perfil hemodinâmico clássico: débito cardíaco normal ou alto, resistência vascular periférica baixa e pressões de enchimento baixas — oposto ao choque cardiogênico. Por isso a base do tratamento é volume + vasopressor, e não inotrópico.

Sinais de alerta

Febre ou hipotermia

> 38,3 °C ou < 36 °C, calafrios e queda importante do estado geral. Hipotermia é sinal de gravidade.

Hipotensão

PAS < 100 mmHg (ou queda em relação ao basal), com sinais de má perfusão.

Alteração da consciência

Confusão, sonolência ou agitação — pode ser a única manifestação no idoso.

Taquipneia

FR ≥ 22 irpm, dessaturação e esforço respiratório.

Má perfusão

Extremidades frias, enchimento capilar lentificado, moteamento (mottling), cianose.

Oligúria e lactato

Diurese reduzida, íleo adinâmico e lactato elevado — marcadores de hipoperfusão.

Idosos, imunossuprimidos e pacientes em uso de betabloqueador podem não fazer febre nem taquicardia. Confusão aguda em idoso é sepse até prova em contrário.

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O essencial de rastreio

  1. Escores aceleram o reconhecimento, mas não fecham nem excluem o diagnóstico de sepse.
  2. A Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda contra o qSOFA isolado como ferramenta única de rastreio — prefira NEWS, MEWS ou SIRS.
  3. NEWS ≥ 7 é alto risco; qualquer parâmetro isolado com 3 pontos já exige resposta urgente.
  4. SIRS é triagem, não definição: trauma, pancreatite e pós-operatório também fazem SIRS sem infecção.

Como rastrear

Os escores aceleram o reconhecimento — não fecham nem excluem o diagnóstico. A Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda contra o uso do qSOFA isolado como ferramenta única de rastreio, por sua baixa sensibilidade, preferindo NEWS, MEWS ou SIRS.

Na prática: use um escore de triagem sensível (NEWS/SIRS) para identificar quem investigar, e confirme a sepse pela presença de infecção com disfunção orgânica.

  • Calculadora completa de disfunção orgânica: SOFA Score.
  • Triagem rápida em suspeita de sepse: qSOFA.
  • Risco de deterioração clínica: NEWS2.

qSOFA — beira-leito

Ferramenta rápida, baseada apenas no exame físico, para sinalizar risco de deterioração em pacientes com infecção. Cada critério vale 1 ponto. Marque os critérios presentes:

qSOFA (quick SOFA)

Frequência respiratória ≥ 22 irpm • alteração do nível de consciência (Glasgow < 15) • PAS ≤ 100 mmHg.

Selecione os critérios presentes.

qSOFA ≥ 2 associa-se a maior mortalidade e mais tempo de UTI. Atenção: um qSOFA < 2 não exclui sepse — por isso ele não deve ser usado sozinho como rastreio.

NEWS — escore fisiológico

Mais sensível que o qSOFA para triagem. Cada parâmetro recebe de 0 a 3 pontos; some os pontos da tabela (a conta automática está na calculadora NEWS2 do site).

Parâmetro3 pontos2 pontos1 ponto0 ponto
FR (irpm)≤ 8 ou ≥ 2521–249–1112–20
SpO₂ (%)≤ 9192–9394–95≥ 96
PAS (mmHg)≤ 90 ou ≥ 22091–100101–110111–219
FC (bpm)≤ 40 ou ≥ 131111–13041–50 ou 91–11051–90
Temperatura (°C)≤ 35,0≥ 39,135,1–36,0 ou 38,1–39,036,1–38,0
ConsciênciaQualquer alteração——Alerta
O₂ suplementar—Sim—Ar ambiente

Classificação: 0–4 baixo risco • 5–6 risco médio • ≥ 7 alto risco. Qualquer parâmetro isolado com 3 pontos já exige resposta clínica urgente.

Baixo risco (0–4)

Manter monitorização de rotina e reavaliar.

Risco médio (5–6) ou parâmetro com 3

Resposta urgente e monitorização próxima.

Alto risco (≥ 7)

Resposta de emergência e avaliação para UTI.

O NEWS completo (NEWS2, Royal College of Physicians) também pontua o uso de O₂ suplementar (+2 pontos) e tem uma escala de SpO₂ própria para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica. Some todos os parâmetros antes de classificar — com dados incompletos, o total ainda não é confiável.

SIRS — triagem

Instrumento de triagem, e não parte da definição de sepse (Sepsis-3 abandonou o SIRS como critério diagnóstico). Permanece útil para sinalizar quem investigar: ≥ 2 critérios em paciente com infecção exigem atenção.

  • Temperatura > 38,3 °C ou < 36 °C.
  • Frequência cardíaca > 90 bpm.
  • Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO₂ < 32 mmHg.
  • Leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm³, ou > 10% de bastões (desvio à esquerda).

O SIRS é inespecífico: trauma, pancreatite e pós-operatório também cursam com SIRS sem infecção. Ele levanta a suspeita — não fecha o diagnóstico.

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O essencial de investigação

  1. Nenhum exame deve atrasar o antibiótico ou a reposição volêmica: coletar e tratar em paralelo.
  2. Duas hemoculturas de sítios diferentes antes do antibiótico, se isso não atrasar a droga (limite prático de cerca de 45 minutos).
  3. Lactato > 2 mmol/L sugere hipoperfusão e > 4 mmol/L é consistente com choque; repita em 2–4 h para avaliar o clareamento.
  4. PCR e procalcitonina não decidem o início do antibiótico — a procalcitonina pode ajudar a suspendê-lo.

Exames — coletar sem atrasar o tratamento

Nenhum exame deve atrasar o antibiótico ou a reposição volêmica. Coletar e tratar em paralelo.

Lactato arterial

Marcador de hipoperfusão. Valores > 2 mmol/L sugerem hipoperfusão e > 4 mmol/L são consistentes com choque. Repetir em 2–4 h para avaliar o clareamento e guiar a reposição.

Hemoculturas

Duas amostras de sítios diferentes, antes do antibiótico — desde que a coleta não atrase o início da droga (limite prático de cerca de 45 minutos).

Culturas do foco

Urocultura, cultura de escarro ou aspirado traqueal, líquor, líquido ascítico, secreção de ferida — conforme a suspeita clínica.

Laboratório geral

Hemograma (leucocitose com desvio, leucopenia, plaquetopenia), função renal, eletrólitos, glicemia, hepatograma, coagulograma e gasometria com relação PaO₂/FiO₂.

Biomarcadores

PCR e procalcitonina são inespecíficos e não devem ser usados para decidir o início do antibiótico. A procalcitonina pode auxiliar na decisão de suspender o antibiótico, associada à avaliação clínica.

Imagem do foco

Radiografia ou TC de tórax e abdome, ultrassonografia à beira-leito. Essencial para identificar coleções drenáveis.

Marcadores de hipoperfusão

MarcadorReferênciaInterpretação na sepse
Lactato< 2 mmol/L> 2 sugere hipoperfusão; > 4 indica gravidade. O clareamento guia a resposta.
Enchimento capilar< 3 segundosSimples, reprodutível e recomendado para guiar a ressuscitação.
ScvO₂> 70%Valores baixos sugerem oferta insuficiente de oxigênio.
Gap de CO₂< 6 mmHgElevado indica fluxo tecidual inadequado.
Diurese> 0,5 mL/kg/hOligúria é sinal precoce de hipoperfusão renal.

Durante o uso de , o lactato pode subir por efeito metabólico (beta-2), e não por piora da perfusão — interprete a tendência junto com o enchimento capilar e a diurese.

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O essencial de 1ª hora

  1. Choque séptico ou sepse provável: antibiótico em até 1 hora; sepse possível sem choque: investigar rápido e tratar em até 3 horas se a suspeita persistir.
  2. Lactato, 2 hemoculturas, antibiótico de amplo espectro e cristaloide balanceado 30 mL/kg (se hipotensão ou lactato ≥ 4), em provas de 500 mL.
  3. Noradrenalina se a PAM seguir < 65 mmHg — pode começar em veia periférica calibrosa.
  4. Controle do foco o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 6–12 horas.

Conduta da primeira hora

No choque séptico e na sepse com alta probabilidade, o antibiótico deve ser administrado em até 1 hora. Quando a sepse é possível, mas sem choque, é aceitável investigar rapidamente e administrar o antibiótico em até 3 horas se a suspeita persistir.

  1. Lactato

    Dosar lactato arterial (repetir se > 2 mmol/L, para avaliar o clareamento).

  2. Culturas

    Coletar 2 hemoculturas de sítios diferentes e as culturas do foco suspeito.

  3. Antibiótico

    Iniciar antibiótico de amplo espectro — ver a aba Antibióticos.

  4. Volume

    Repor cristaloide balanceado 30 mL/kg () se hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L, em provas de 500 mL com reavaliação.

  5. Vasopressor

    Iniciar se a PAM permanecer < 65 mmHg — não atrase o vasopressor esperando o acesso central; pode ser iniciado em veia periférica calibrosa.

  6. Foco

    Identificar e controlar o foco (drenagem, debridamento, remoção de dispositivos).

  7. Reavaliar

    Reavaliar continuamente: perfusão, enchimento capilar, diurese e clareamento do lactato.

Calculadora — volume da 1ª hora

Reposição inicial de 30 mL/kg de cristaloide balanceado ( preferencial ao soro fisiológico), indicada na hipotensão ou no lactato ≥ 4 mmol/L. Informe o peso:

Cristaloide nas primeiras 3 horas (30 mL/kg)

Volume total = peso (kg) × 30 mL. Exemplo: 70 kg → 2.100 mL.

Cristaloide balanceado30 mL/kg nas primeiras 3 horas
—

Infundir em provas de 500 mL, com reavaliação após cada uma. Avaliar fluidorresponsividade (elevação passiva das pernas, variação de volume sistólico, ultrassom à beira-leito) para evitar hiper-hidratação, que também aumenta a mortalidade.

Controle do foco

Antibiótico sem controle do foco não resolve. Identifique e trate a origem da infecção o mais precocemente possível — idealmente nas primeiras 6 a 12 horas.

Drenagem

Abscessos, empiema, colangite, pielonefrite obstrutiva, coleções intra-abdominais.

Debridamento

Fasciíte necrosante e infecções de partes moles — a cirurgia é a intervenção que salva.

Remoção de dispositivos

Cateteres venosos centrais, sondas vesicais, próteses infectadas.

Cirurgia de urgência

Perfuração de víscera, isquemia mesentérica, apendicite e colecistite complicadas.

Sem controle do foco, o antibiótico não resolve: drenar, debridar ou retirar o dispositivo faz parte do pacote, não é etapa opcional.

Checklist de plantão

  • Lactato dosado e reavaliado (clareamento).
  • Duas hemoculturas coletadas antes do antibiótico.
  • Antibiótico de amplo espectro administrado dentro da 1ª hora.
  • Cristaloide 30 mL/kg iniciado e fluidorresponsividade reavaliada.
  • Noradrenalina iniciada se PAM < 65 mmHg (acesso central e PA invasiva providenciados).
  • Foco identificado e controlado (drenagem, debridamento, retirada de dispositivo).
  • Vaga de UTI solicitada e equipe acionada.
  • Descalonamento reavaliado com o resultado das culturas.

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O essencial de choque séptico

  1. Choque séptico = hipotensão que persiste após volume, exigindo vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg, com lactato > 2 mmol/L.
  2. Escalonamento: noradrenalina → vasopressina precoce → adrenalina → hidrocortisona 200 mg/dia; dobutamina só se disfunção miocárdica com má perfusão.
  3. A noradrenalina pode começar em veia periférica calibrosa enquanto o acesso central é providenciado.
  4. Dose crescente de noradrenalina (> 0,5–1 mcg/kg/min) indica refratariedade: associe, reavalie volume, foco e corticoide.

Quando é choque séptico

Sepse + hipotensão que persiste após a reposição volêmica, exigindo vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg, com lactato > 2 mmol/L. É aqui que entram as drogas vasoativas.

Sequência de escalonamento

  1. Noradrenalina

    Vasopressor de primeira escolha, com alvo de PAM ≥ 65 mmHg.

  2. Vasopressina

    Associar precocemente (em vez de escalonar indefinidamente a noradrenalina), como medida poupadora de catecolamina.

  3. Adrenalina

    Se a hipotensão persistir apesar de noradrenalina e vasopressina.

  4. Hidrocortisona

    200 mg/dia — no choque refratário, com necessidade sustentada de vasopressor.

  5. Dobutamina

    Apenas se houver má perfusão persistente com disfunção miocárdica, apesar de volume e vasopressor adequados.

Não atrase o vasopressor esperando o acesso central: a noradrenalina pode ser iniciada em veia periférica calibrosa, por tempo limitado, enquanto o acesso central é providenciado.

Calculadora — vasopressores e inotrópico

Informe o peso para obter a velocidade em mL/h nas diluições padronizadas. Fórmula: mL/h = (dose [mcg/kg/min] × peso [kg] × 60) ÷ concentração [mcg/mL].

Noradrenalina em BIC: dose por peso → mL/h

Ampola de noradrenalina 4 mg/4 mL (1 mg/mL), diluída em SG 5%. Início usual: 0,05–0,1 mcg/kg/min, titulando pela PAM (faixa de cálculo 0,05 → 1 mcg/kg/min). Diluição padrão do artigo: 200 mcg/mL.

Velocidade (mL/h)—
Dose absoluta (mcg/min)—
Faixa da dose—

Preferir acesso venoso central e pressão arterial invasiva assim que possível. Titular sempre pela PAM e pela perfusão. Confira a apresentação da ampola e o padrão de diluição do seu serviço.

Dobutamina — 250 mg (20 mL) + 230 mL SG 5% = 1.000 mcg/mL

1–2,5 mcg/kg/min inicial (máx. 20). Resultado em mL/h para o peso informado.

Dobutamina 1 mcg/kg/minInício da faixa
—
Dobutamina 2,5 mcg/kg/minFim da faixa inicial
—
Dobutamina 20 mcg/kg/minDose máxima
—

Sempre associada ao vasopressor. Se não houver melhora da perfusão em poucas horas, reavalie a indicação.

Droga e diluiçãoDoseVelocidade
Vasopressina
20 U (1 mL) + 19 mL SG 5% — 1 U/mL		0,03 U/min (dose fixa)1,8 mL/h (dose fixa)
Adrenalina
16 mg + SG 5% até 250 mL — 64 mcg/mL		2–10 mcg/min (dose fixa)1,9 – 9,4 mL/h (dose fixa)

Vasopressina e adrenalina são doses fixas (não dependem do peso). Preferir acesso venoso central e pressão arterial invasiva assim que possível. Titular sempre pela PAM e pela perfusão.

Rotas de tratamento

A rota reúne as drogas vasoativas e o corticoide do choque séptico. O nome de cada fármaco abre a prescrição completa: apresentação, diluição, concentração, dose, velocidade em mL/h, indicação e cuidados. Confira sempre o rótulo disponível no seu serviço.

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O essencial de antibióticos

  1. Amplo espectro na 1ª hora do choque séptico, após as culturas; descalonar assim que houver cultura e antibiograma.
  2. A escolha depende do foco, do local de aquisição (comunidade × assistência), das comorbidades e da colonização prévia — e do perfil da CCIH local.
  3. MRSA e antifúngico só com fatores de risco; dose de ataque plena e infusão estendida de betalactâmicos nos casos graves.
  4. Cursos de 7 dias bastam na maioria das infecções com foco controlado.

Princípios da antibioticoterapia

Amplo espectro na 1ª hora do choque séptico, após as culturas. Descalonar assim que houver resultado de culturas e antibiograma. Consulte sempre a CCIH e o perfil de resistência da sua instituição.

  • A escolha empírica depende do foco suspeito, do local de aquisição (comunitária ou associada à assistência), das comorbidades e da colonização prévia.
  • Considere cobertura para MRSA apenas quando houver fatores de risco (colonização prévia, uso recente de antibióticos, exposição hospitalar, dispositivos, infecção de pele grave).
  • Considere cobertura antifúngica em imunossuprimidos, uso prolongado de antibióticos, nutrição parenteral e colonização multissítio por Candida.
  • Otimize a farmacocinética: dose de ataque plena, infusão estendida de betalactâmicos nos casos graves e ajuste posterior pela função renal.
  • Reavalie diariamente a possibilidade de descalonar e de encurtar a duração — cursos de 7 dias são suficientes na maioria das infecções com foco controlado.
Como usar esta aba

Cada rota abre a prescrição prática: apresentação, dose, diluição, tempo de infusão, intervalo e observações. Os esquemas estão separados por foco e por cenário (comunitário ou IRAS); o nome de cada antibiótico abre a ficha completa.

Etiologia por foco

Pulmonar

S. pneumoniae, atípicos, H. influenzae; Pseudomonas na DPOC e nas IRAS; vírus respiratórios.

Urinário

E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus.

Abdominal

E. coli, Klebsiella, B. fragilis e outros anaeróbios, Enterococcus.

Pele e partes moles

S. aureus (incluindo MRSA), S. pyogenes; polimicrobiana nas formas necrosantes.

Corrente sanguínea

Staphylococcus (aureus e coagulase-negativos), enterobactérias ESBL, Candida em cateteres.

SNC

S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria (extremos de idade, gestantes, imunossuprimidos).

Rotas de tratamento

Cada rota é um foco infeccioso, dividido em comunitário e associado à assistência (IRAS). Opções do mesmo grupo são alternativas; esquemas combinados aparecem com todos os componentes. Doses para adultos com função renal preservada — ajuste por peso, função renal e hepática, alergias, culturas, sítio e protocolo da CCIH.

Antes de prescrever

Atenção às doses

Doses para adultos com função renal preservada. Ajustar por peso, função renal e hepática, alergias, culturas, sítio infeccioso e protocolo da CCIH. Confirmar a apresentação e as instruções de reconstituição do fabricante disponível na instituição.

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O essencial de suporte

  1. Ventilação protetora: volume corrente baixo pelo peso predito, platô ≤ 30 cmH₂O e prona > 12 h/dia se PaO₂/FiO₂ < 150.
  2. Transfusão restritiva (Hb < 7 g/dL); plasma só se sangramento ou procedimento.
  3. Insulina se glicemia > 180 mg/dL em duas medidas (alvo 140–180); profilaxia de TEV farmacológica; nutrição enteral precoce.
  4. Evite coloides, dopamina em "dose renal", corticoide sem choque e terapias sem benefício (vitamina C, tiamina, selênio, imunoglobulina).

Ventilação mecânica protetora

A sepse é a causa mais comum de SDRA, e o pulmão inflamado é pequeno, não rígido: a área aerada que sobra recebe todo o volume e sofre distensão. Por isso o volume corrente é calculado pelo peso predito (que reflete o tamanho do pulmão), não pelo peso real, e a pressão de platô é o freio. Hipercapnia é preço aceitável; a prona, e não o recrutamento agressivo, é o passo seguinte na hipoxemia grave.

  • Volume corrente de 4–6 mL/kg de peso predito na SDRA (calculadora: volume corrente e peso predito).
  • Pressão de platô ≤ 30 cmH₂O; aceitar hipercapnia permissiva quando necessário.
  • Ajustar a PEEP para evitar colapso alveolar (PEEP mais alta na SDRA moderada a grave).
  • Posição prona por > 12 h/dia se PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg — preferível às manobras de recrutamento agressivas.
  • Cabeceira elevada a 30–45°; desmame com teste de respiração espontânea quando estável.
  • Bloqueio neuromuscular apenas em casos selecionados de SDRA grave.

Calculadora — analgesia e sedação

Doses de manutenção em bomba de infusão. Titular pela escala de sedação, com interrupção diária sempre que possível. Informe o peso para ver a velocidade (mL/h) no início e no fim de cada faixa.

Sedoanalgesia em BIC — velocidade por peso

Cada linha mostra a velocidade em mL/h na diluição indicada na tabela abaixo.

Fentanila — 0,02 mcg/kg/min10 mcg/mL • início da faixa
—
Fentanila — 0,05 mcg/kg/min10 mcg/mL • fim da faixa
—
Midazolam — 0,02 mg/kg/h1 mg/mL • início da faixa
—
Midazolam — 0,1 mg/kg/h1 mg/mL • fim da faixa
—
Propofol — 5 mcg/kg/min10 mg/mL puro • início da faixa
—
Propofol — 50 mcg/kg/min10 mg/mL puro • fim da faixa
—
Escetamina — 0,25 mg/kg/h1 mg/mL • início da faixa
—
Escetamina — 0,35 mg/kg/h1 mg/mL • fim da faixa
—

O propofol é infundido puro (10 mg/mL) e causa hipotensão — usar com cautela no choque. Vigiar hipertrigliceridemia e síndrome de infusão do propofol nas doses altas e prolongadas.

Droga e diluiçãoDoseVelocidade (70 kg)
Fentanila
1.000 mcg (20 mL) + 80 mL SG 5% — 10 mcg/mL		0,02–0,05 mcg/kg/min8,4 – 21 mL/h
Midazolam
150 mg (30 mL) + 120 mL SG 5% — 1 mg/mL		0,02–0,1 mg/kg/h1,4 – 7 mL/h
Propofol
Puro — 10 mg/mL		5–50 mcg/kg/min2,1 – 21 mL/h
Escetamina
500 mg + SG 5% até 500 mL — 1 mg/mL		0,25–0,35 mg/kg/h17,5 – 24,5 mL/h

Faixa do midazolam revisada para a dose usual de sedação contínua em UTI (0,02–0,1 mg/kg/h); doses maiores pertencem a outros cenários, como o estado de mal epiléptico refratário.

Hemotransfusão

Anemia e plaquetopenia são quase universais na sepse grave, e a tentação é corrigir números. Transfundir mais não melhora o desfecho e acrescenta sobrecarga de volume, lesão pulmonar e infecção — por isso os limiares são baixos e o plasma é reservado para quem sangra ou vai sangrar num procedimento, não para normalizar o coagulograma.

Concentrado de hemácias

Estratégia restritiva: transfundir se Hb < 7 g/dL. Alvos maiores apenas em isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave ou hemorragia ativa.

Plaquetas

< 10.000/mm³ sempre; < 20.000/mm³ se houver risco de sangramento; < 50.000/mm³ se sangramento ativo ou procedimento invasivo.

Plasma fresco congelado

Apenas se houver sangramento ativo ou procedimento invasivo — não para corrigir exame alterado isoladamente.

Eritropoetina

Não indicada para tratar a anemia da sepse.

Glicemia e equilíbrio ácido-base

A hiperglicemia de estresse é esperada, e o controle estrito trouxe mais hipoglicemia do que benefício. Inicie insulina quando duas medidas consecutivas forem > 180 mg/dL, com alvo de 140–180 mg/dL, e monitore a glicemia a cada 1–2 h até a estabilização (depois a cada 4 h). A diálise, intermitente ou contínua no instável, segue a indicação habitual.

Bicarbonato na acidose lática

Não usar bicarbonato para melhorar a hemodinâmica ou reduzir vasopressor; considerá-lo se pH ≤ 7,2 com lesão renal aguda grave (estágio 2–3).

Profilaxias e nutrição

O paciente séptico imobilizado, com intestino hipoperfundido e coagulação ativada, tem risco de trombose, sangramento digestivo e atrofia intestinal. As profilaxias devem ser dirigidas a quem tem risco, e a nutrição enteral precoce protege a barreira intestinal — sem pressa de atingir a meta calórica na primeira semana.

Profilaxia de TEV

Farmacológica com heparina de baixo peso molecular (preferencial); método mecânico isolado se o anticoagulante for contraindicado — não associar rotineiramente os dois.

Úlcera de estresse

Profilaxia com IBP ou anti-H₂ apenas se houver fator de risco.

Nutrição

Iniciar nutrição enteral precoce (nas primeiras 72 h), começando com dose trófica e progredindo conforme a tolerância. Evitar nutrição parenteral exclusiva nos primeiros 7 dias.

Erros e condutas não recomendadas

Os erros na sepse se concentram nas pontas do tratamento. No início, atrasar antibiótico, volume e controle do foco à espera de exames ou de vaga. Depois, persistir no que já não ajuda: volume além da fase de ressuscitação, amplo espectro sem descalonamento e terapias adjuvantes que os ensaios não sustentaram.

  • Atrasar o antibiótico ou a reposição volêmica esperando exames ou vaga de UTI.
  • Usar coloides (amido, gelatina) na ressuscitação volêmica.
  • Usar dopamina em "dose renal" ou fenilefrina como vasopressor de rotina.
  • Prescrever corticoide na sepse sem choque.
  • Esquecer o controle do foco e a remoção de dispositivos infectados.
  • Usar vitamina C, tiamina, selênio, imunoglobulina ou proteína C ativada como terapia da sepse.
  • Basear o início do antibiótico apenas na procalcitonina ou na PCR.
  • Manter reposição volêmica agressiva após a fase inicial — o balanço hídrico positivo excessivo aumenta a mortalidade.
  • Manter o esquema de amplo espectro sem reavaliar o descalonamento.

Referências bibliográficas

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    Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
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    Diretriz2016
    Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
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    Artigo2016
    Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis. JAMA. 2016;315(8):762-774.
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    Artigo
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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. As doses apresentadas são para adultos com função renal preservada e devem ser ajustadas conforme peso, função renal e hepática, alergias, culturas e sítio infeccioso. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais e as orientações da CCIH do seu serviço.

MedFoco • Emergência & UTI — conteúdo educacional de apoio à decisão. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual e dos protocolos da sua instituição.
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