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Bloqueios Atrioventriculares

BAV 1º grau • Mobitz I e II • 2:1 • alto grau • BAVT • atropina e marca-passo

A pergunta que separa o benigno do perigoso não é o grau do bloqueio: é onde ele acontece. Bloqueio acima do His costuma ser vagal, transitório e responde à atropina. Bloqueio abaixo do His tende a progredir, tem escape lento e instável, e a atropina pode até piorar. Duas pistas resolvem a maior parte: a largura do QRS e o comportamento do PR.

Supra ou infra-hissianoLargura do QRS decideAtropina 1 mg, até 3 mgMobitz II e BAVT: marca-passo
21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Bloqueio atrioventricular é o atraso ou a interrupção da condução entre átrios e ventrículos, no nó AV ou no sistema His-Purkinje.
  2. O grau descreve quanto da condução se perdeu; a localização (acima ou abaixo do His) define prognóstico, resposta à atropina e necessidade de dispositivo.
  3. QRS estreito sugere nível nodal, com escape confiável; QRS largo sugere nível infra-hissiano, com escape lento e risco de assistolia.
  4. Antes de indicar marca-passo, procure causa reversível — fármacos bradicardizantes são a mais frequente.

O que é bloqueio atrioventricular

Bloqueio atrioventricular é o atraso ou a interrupção da condução do impulso elétrico entre os átrios e os ventrículos. O impulso nasce normalmente no nó sinusal, mas encontra obstáculo em algum ponto do caminho — no nó atrioventricular ou no sistema His-Purkinje.

Essa localização anatômica é o que realmente importa. O grau do bloqueio descreve quanto da condução se perdeu; a localização determina o prognóstico, a resposta ao tratamento e a necessidade de dispositivo.

A pergunta que organiza tudo: o bloqueio é acima ou abaixo do feixe de His? Supra-hissiano costuma ser vagal, transitório, com escape juncional estável e boa resposta à atropina. Infra-hissiano tende a progredir, tem escape ventricular lento e instável, e a atropina pode agravá-lo.

O caminho do impulso

Entender a anatomia da condução explica por que o mesmo grau de bloqueio tem prognósticos tão diferentes conforme o nível em que ocorre.

EstruturaCaracterísticasComportamento quando bloqueia
Nó atrioventricularCondução lenta e decremental, ricamente inervado pelo vago e pelo simpático. Irrigado pela coronária direita na maioria das pessoas.Bloqueio supra-hissiano. Escape juncional a 40 a 60 bpm, com QRS estreito e razoavelmente confiável. Responde à atropina e ao esforço.
Feixe de HisZona de transição curta, com irrigação dupla.Bloqueio intra-hissiano. Comportamento intermediário; frequentemente exige estudo eletrofisiológico para caracterizar.
Ramos e fascículosCondução rápida, pouca inervação autonômica. Território mais suscetível à fibrose degenerativa e ao infarto anterior.Bloqueio infra-hissiano. Escape ventricular a 20 a 40 bpm, com QRS largo e pouco confiável. Não responde à atropina.

Como o nó atrioventricular é ricamente inervado pelo vago, ele responde a estímulos autonômicos — e é por isso que o bloqueio supra-hissiano melhora com atropina, esforço e emoção, enquanto o infra-hissiano não. O sistema His-Purkinje é praticamente surdo ao sistema nervoso autônomo.

Como o paciente se apresenta

O espectro vai do achado incidental completamente assintomático até a síncope recorrente e a parada cardíaca.

  • Assintomático — comum no bloqueio de primeiro grau e no Mobitz I, frequentemente descobertos em exame de rotina.
  • Fadiga, intolerância ao esforço e dispneia — expressão da incompetência cronotrópica e da queda do débito.
  • Tontura e pré-síncope, sobretudo aos esforços.
  • Síncope de Stokes-Adams — perda súbita da consciência, sem pródromos e com recuperação rápida, causada por pausa ventricular. É achado de alarme.
  • Insuficiência cardíaca por bradicardia sustentada e perda do sincronismo atrioventricular.
  • Angina por redução do débito em paciente com doença coronariana.
  • Parada cardíaca por assistolia ou por torsades bradicardia-dependente.

Achados do exame físico

Alguns sinais clássicos, hoje pouco valorizados, ainda ajudam à beira do leito no bloqueio completo.

Bradicardia regular

Não varia com o esforço nem com a emoção.

Ondas A em canhão

Irregulares no pulso venoso jugular, produzidas quando o átrio contrai contra a valva tricúspide fechada.

B1 de intensidade variável

Decorrente da relação variável entre sístole atrial e ventricular.

Pressão de pulso alargada

Hipertensão sistólica pelo aumento do volume de ejeção.

A pergunta que muda a conduta

"Os sintomas coincidem com a bradicardia?" Bradicardia assintomática em atleta jovem é adaptação fisiológica. Bradicardia com síncope é emergência — e a correlação entre sintoma e ritmo é o que define a indicação de dispositivo.

As quatro perguntas da beira do leito

  1. O paciente está instável?

    Hipotensão, alteração aguda do nível de consciência, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque atribuíveis à bradicardia exigem intervenção imediata.

  2. Qual o grau e o tipo?

    Mobitz I e Mobitz II parecem semelhantes numa tira curta, mas têm prognósticos opostos. Analise o comportamento do intervalo PR ao longo do traçado.

  3. Onde está o bloqueio?

    QRS estreito sugere nível nodal, com escape confiável. QRS largo sugere nível infra-hissiano, com escape lento e risco de assistolia.

  4. Existe causa reversível?

    Fármacos, hipercalemia, isquemia, hipotireoidismo e infecção. Corrigi-las pode dispensar completamente o marca-passo definitivo.

Antes de indicar dispositivo, revise a prescrição inteira. Fármacos bradicardizantes são a causa reversível mais frequente — betabloqueadores, antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona, clonidina e colinesterásicos. Suspendê-los resolve uma parcela relevante dos casos.

Em 30 segundos

O essencial de graus e tipos

  1. Primeiro grau: PR acima de 200 ms com todas as P conduzindo — é atraso, não bloqueio.
  2. Mobitz I alarga o PR até falhar e quase sempre é nodal; Mobitz II tem PR fixo, falha súbita e quase sempre é infra-hissiano.
  3. O 2:1 não pode ser rotulado como I ou II pela tira: use QRS, PR, esforço, atropina e, se preciso, intervalo HV.
  4. Alto grau (≥ 2 P consecutivas bloqueadas) e terceiro grau têm indicação de marca-passo, salvo causa reversível.

Classificação por grau

GrauEletrocardiogramaSignificado
Primeiro grauIntervalo PR acima de 200 ms, constante, com todas as ondas P conduzindo.Rigorosamente, é um atraso, não um bloqueio. Habitualmente benigno; PR muito longo, acima de 300 ms, pode gerar sintomas.
Segundo grau — Mobitz I
(Wenckebach)		PR alarga progressivamente a cada batimento até que uma onda P não conduza. O intervalo RR encurta progressivamente, e a pausa é menor que o dobro do RR precedente.Quase sempre supra-hissiano. Curso habitualmente benigno; frequentemente vagal ou medicamentoso.
Segundo grau — Mobitz IIPR constante nos batimentos conduzidos, com onda P bloqueada de forma súbita e inesperada. QRS frequentemente largo.Quase sempre infra-hissiano. Alto risco de progressão para bloqueio completo — indicação de marca-passo.
Segundo grau 2:1Uma onda P conduz e a seguinte é bloqueada, alternadamente. Não é possível classificar como I ou II apenas por essa tira.Exige manobras e pistas indiretas para localizar o nível — ver a seção específica.
Alto grau (avançado)Duas ou mais ondas P consecutivas bloqueadas, com condução ainda presente em alguns batimentos. Relação P para QRS de 3:1 ou maior.Comportamento próximo ao do bloqueio completo. Indicação de marca-passo.
Terceiro grau
(bloqueio completo)		Nenhuma onda P conduz. Dissociação atrioventricular completa, com frequência atrial maior que a ventricular e ritmo de escape regular.Indicação de marca-passo definitivo, salvo causa completamente reversível.

Nem toda dissociação atrioventricular é bloqueio completo. Na dissociação isorrítmica e na dissociação por interferência, o ritmo juncional ou ventricular é mais rápido que o sinusal e simplesmente compete com ele. No bloqueio completo verdadeiro, a frequência atrial é maior que a ventricular — e as P nunca conduzem.

Traçados: os graus lado a lado

Variações do bloqueio atrioventricular

Toque nos botões para comparar os graus na mesma derivação (DII). Compare o PR antes e depois de cada P bloqueada.

1º grau

Atraso fixo: toda P conduz, apenas mais devagar.

  • PR ≈ 320 ms, constante em todos os batimentos
  • Toda onda P seguida de QRS estreito
  • FC ≈ 70 bpm, ritmo regular

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Mobitz I contra Mobitz II

Esta é a distinção mais cobrada e a de maior impacto prático, porque separa o acompanhamento clínico da indicação de dispositivo.

CaracterísticaMobitz I (Wenckebach)Mobitz II
Intervalo PRAlarga progressivamente até a P bloqueada; o primeiro PR após a pausa é o mais curto.Constante em todos os batimentos conduzidos, antes e depois da pausa.
Intervalo RREncurta progressivamente antes da pausa; a pausa é menor que o dobro do RR precedente.Constante; a pausa equivale exatamente ao dobro do intervalo PP.
Largura do QRSHabitualmente estreito.Frequentemente largo, com padrão de bloqueio de ramo.
LocalizaçãoSupra-hissiana (nó atrioventricular) na grande maioria.Infra-hissiana (His-Purkinje) na grande maioria.
Resposta à atropinaMelhora — a condução se recupera.Não melhora e pode piorar — a aceleração atrial aumenta o grau de bloqueio.
Resposta ao esforçoMelhora.Piora — sinal muito útil na diferenciação.
Resposta à manobra vagalPiora.Pode melhorar paradoxalmente, ao lentificar a chegada de impulsos ao His.
PrognósticoHabitualmente benigno; progressão infrequente.Alto risco de progressão para bloqueio completo, com assistolia.
CondutaTratar a causa; marca-passo apenas se sintomático ou se o bloqueio for intra ou infra-hissiano.Marca-passo definitivo, salvo causa completamente reversível.

Cuidado com a armadilha da tira curta: um Wenckebach com incremento mínimo do PR pode parecer Mobitz II se você só vir dois batimentos conduzidos. Analise um traçado longo, compare o PR do batimento imediatamente antes da pausa com o do imediatamente depois — no Mobitz I eles são diferentes, no Mobitz II são iguais.

O problema do bloqueio 2:1

Com uma P conduzida e a seguinte bloqueada, não existe PR sucessivo para comparar — e por isso o bloqueio 2:1 não pode ser rotulado como Mobitz I ou II apenas pela tira. É preciso recorrer a pistas indiretas.

Sugere nível NODAL (mais benigno)

  • QRS estreito, abaixo de 120 ms.
  • PR longo nos batimentos conduzidos, acima de 300 ms.
  • Presença de períodos de Wenckebach em outros momentos do traçado ou no Holter.
  • Melhora com atropina ou com o esforço.
  • Piora com manobra vagal.
  • Contexto de tônus vagal elevado, fármacos ou infarto inferior.

Sugere nível INFRA-HISSIANO (perigoso)

  • QRS largo, com padrão de bloqueio de ramo.
  • PR normal nos batimentos conduzidos.
  • Presença de bloqueio bifascicular associado.
  • Piora com atropina ou com o esforço.
  • Pode melhorar com manobra vagal.
  • Contexto de infarto anterior, doença degenerativa ou pós-operatório valvar.

Quando as pistas não bastam e a decisão sobre dispositivo depende do resultado, o estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV resolve. Um HV igual ou superior a 70 ms, ou a demonstração de bloqueio intra ou infra-hissiano durante estimulação atrial, indica marca-passo.

Traçados que confundem com BAV

Diferencial das bradicardias

Antes de rotular o bloqueio, procure TODAS as ondas P — inclusive as escondidas na onda T.

Bradicardia sinusal

Toda P conduz com PR normal: não há bloqueio, apenas nó sinusal lento.

  • FC ≈ 45 bpm, regular
  • Uma P antes de cada QRS, PR normal e fixo
  • Nenhuma P sem QRS

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de supra ou infra

  1. O nível anatômico separa dois prognósticos opostos com o mesmo rótulo eletrocardiográfico.
  2. Supra-hissiano: QRS estreito, escape juncional 40–60 bpm, melhora com atropina e esforço, curso transitório.
  3. Infra-hissiano: QRS largo, escape ventricular 20–40 bpm, atropina ineficaz ou prejudicial, curso progressivo.
  4. Quanto mais distal o escape, mais lento e menos confiável — escape largo e lento pede estimulação ao lado.

A distinção que muda tudo

Duas situações com o mesmo rótulo eletrocardiográfico podem ter prognósticos opostos. O que separa é o nível anatômico do bloqueio, e as consequências práticas são imediatas.

CaracterísticaSupra-hissiano (nodal)Infra-hissiano (His-Purkinje)
Largura do QRSHabitualmente estreito.Habitualmente largo, com padrão de bloqueio de ramo.
Ritmo de escapeJuncional, a 40 a 60 bpm, com QRS estreito e razoavelmente confiável.Ventricular, a 20 a 40 bpm, com QRS largo e pouco confiável. Risco real de assistolia.
Resposta à atropinaMelhora a condução.Não melhora; pode agravar ao acelerar a chegada de impulsos a um sistema que não os conduz.
Resposta ao esforçoMelhora.Piora.
Resposta à manobra vagalPiora.Pode melhorar paradoxalmente.
Causas típicasTônus vagal elevado, fármacos bradicardizantes, infarto inferior, atleta, hipercalemia.Doença degenerativa do sistema de condução, infarto anterior, pós-operatório valvar, doenças infiltrativas.
EvoluçãoFrequentemente transitório e reversível com a correção da causa.Frequentemente progressivo e irreversível.
Marca-passo definitivoApenas se sintomático e sem causa reversível.Indicado na maioria dos casos, mesmo sem sintomas.

A consequência mais perigosa da confusão: administrar atropina num bloqueio infra-hissiano. A droga acelera o nó sinusal e aumenta o número de impulsos que chegam a um sistema His-Purkinje incapaz de conduzi-los — o resultado pode ser aumento do grau de bloqueio e queda adicional da frequência ventricular.

O ritmo de escape conta a história

Quando a condução falha, um marca-passo subsidiário assume. Quanto mais distal a origem do escape, mais lento e menos confiável ele é — e essa é uma das informações prognósticas mais úteis do traçado.

Origem do escapeFrequênciaQRSConfiabilidade
Juncional alto50 a 60 bpmEstreitoBoa. Costuma manter débito adequado em repouso.
Juncional baixo40 a 50 bpmEstreitoRazoável, mas com pouca reserva ao esforço.
Fascicular30 a 40 bpmLargoLimitada. Sintomas frequentes; prepare estimulação.
Ventricular distal20 a 30 bpmMuito largoRuim. Instável, com risco real de assistolia — estimulação sem demora.
Ausente——Assistolia — protocolo de parada cardiorrespiratória.

Um escape ventricular largo e lento em paciente com bloqueio completo é sinal de que o único gerador remanescente está muito distal. Esse paciente precisa de estimulação preparada e ao lado, ainda que esteja momentaneamente estável — a margem entre 25 bpm e a assistolia é estreita.

Manobras para localizar o bloqueio

Quando o eletrocardiograma não resolve, algumas manobras à beira do leito ajudam — sempre com monitorização contínua e material de estimulação disponível.

  1. Traçado longo

    Registre um traçado longo de ritmo, em pelo menos duas derivações, antes de qualquer manobra.

  2. Medir

    Meça e anote o intervalo PR dos batimentos conduzidos e a largura do QRS.

  3. Procurar Wenckebach

    Procure, no traçado ou no Holter, períodos de Wenckebach que confirmem nível nodal.

  4. Esforço leve

    Esforço leve ou manobra que aumente o tônus adrenérgico: melhora aponta nível nodal; piora aponta infra-hissiano.

  5. ATROPINA COMO TESTE

    Só com marca-passo transcutâneo posicionado e pronto. A resposta paradoxal do bloqueio infra-hissiano pode reduzir ainda mais a frequência.

  6. Manobra vagal

    Com cautela: piora no nodal, possível melhora paradoxal no infra-hissiano.

  7. Estudo eletrofisiológico

    Diante de dúvida persistente com impacto na decisão sobre dispositivo, encaminhe para estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV.

  8. Monitorização prolongada

    Considere Holter, monitor de eventos ou monitor implantável quando os sintomas são intermitentes e o traçado de repouso é normal.

Nunca use atropina como teste diagnóstico em paciente com bloqueio de alto grau sem ter a estimulação transcutânea posicionada e testada. O objetivo da manobra é informação; o risco é uma queda adicional da frequência em quem já tem pouca reserva.

Em 30 segundos

O essencial de manejo agudo

  1. Monitorize, obtenha acesso e deixe o material de estimulação ao lado antes de qualquer droga.
  2. Instabilidade atribuível à bradicardia: atropina 1 mg a cada 3–5 min (máx. 3 mg) enquanto prepara o marca-passo (AHA 2025).
  3. Sem resposta ou bloqueio infra-hissiano: marca-passo transcutâneo com sedação, ou dopamina 5–20 mcg/kg/min ou adrenalina 2–10 mcg/min.
  4. Confirme a captura pelo pulso, procure causa reversível e providencie transvenoso se a dependência for prolongada.

Sequência de abordagem

  1. Preparar

    Monitorização contínua, acesso venoso, oximetria, oxigênio se saturação abaixo de 90% e material de estimulação ao lado.

  2. Registrar

    Registre o eletrocardiograma de 12 derivações e uma tira longa de ritmo em duas derivações.

  3. AVALIE A ESTABILIDADE

    Hipotensão, alteração aguda do nível de consciência, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque ATRIBUÍVEIS à bradicardia exigem intervenção imediata.

  4. Classificar e localizar

    Classifique o grau e o tipo, e estime o nível do bloqueio pela largura do QRS e pelo comportamento do PR.

  5. Atropina

    Instável: 1 mg IV, repetindo a cada 3 a 5 minutos até o máximo de 3 mg, enquanto prepara a estimulação.

  6. NÃO ATRASE A ESTIMULAÇÃO

    Em bloqueio infra-hissiano a atropina não funciona e pode piorar — ela é medida de ponte, não a solução.

  7. Sem resposta

    Marca-passo transcutâneo com sedação e analgesia, ou infusão de ou .

  8. Confirmar captura

    Elétrica e mecânica — espícula seguida de QRS alargado e pulso palpável correspondente.

  9. Revisar prescrição

    Suspenda os fármacos bradicardizantes; considere antídotos específicos nas intoxicações.

  10. Laboratório

    Colha potássio, função renal, hormônio tireoestimulante, troponina e digoxinemia quando aplicável.

  11. Isquemia

    Investigue isquemia aguda — o bloqueio pode ser a manifestação de um infarto em curso.

  12. Transvenoso

    Providencie marca-passo transvenoso como ponte quando a dependência de estimulação for prolongada.

  13. Definitivo

    Defina a necessidade de marca-passo definitivo depois de excluídas ou corrigidas as causas reversíveis.

Atualização — AHA 2025

A diretriz de 2025 mantém atropina 1 mg a cada 3–5 min (máx. 3 mg) como primeira droga e reforça o marca-passo transcutâneo como escalonamento rápido no paciente instável que não responde — ou em quem a atropina provavelmente não funcionará (bloqueio infra-hissiano, transplantado). Sem comprometimento cardiopulmonar, a conduta é tratar a causa e observar.

Quando a bradicardia é a culpada

Assim como nas taquiarritmias, o critério é a atribuição: os sinais de instabilidade precisam decorrer da bradicardia, e não de outra doença que apenas coexiste com ela.

Sinais de instabilidade

  • Hipotensão com sinais de má perfusão.
  • Alteração aguda do nível de consciência, síncope ou pré-síncope.
  • Dor torácica isquêmica em curso.
  • Congestão pulmonar aguda ou insuficiência cardíaca descompensada.
  • Sinais de choque: oligúria, livedo, lactato elevado.
  • Arritmias ventriculares bradicardia-dependentes, como torsades por pausa.

Cuidado com a atribuição

  • Atleta bem treinado com bradicardia sinusal assintomática é adaptação fisiológica.
  • Bradicardia durante o sono, incluindo Wenckebach noturno, pode ser fisiológica.
  • Hipotensão por sepse ou hipovolemia com bradicardia associada exige tratar a causa, não apenas acelerar o ritmo.
  • Hipoxemia grave pode causar bradicardia pré-terminal — o tratamento é oxigenar e ventilar, não atropinizar.
  • Em hipertensão intracraniana, a bradicardia é sinal de gravidade neurológica, não alvo primário.

Bradicardia com hipoxemia grave é frequentemente pré-parada. A conduta é oxigenação e ventilação imediatas — administrar atropina sem corrigir a hipóxia trata o número no monitor e ignora a causa.

Rotas de tratamento

Condutas — como usar as rotas. Cada rota abre o detalhamento: indicação, posologia, técnica e cuidados; o nome de cada fármaco abre a ficha completa. Doses para adultos. Confira sempre a bula, a apresentação disponível e o protocolo institucional antes de prescrever.

Marca-passo transcutâneo — passo a passo

Disponível em qualquer sala com desfibrilador e instalável em minutos. É a ponte imediata, mas é dolorosa e pouco confiável a longo prazo.

AspectoDetalhe
IndicaçãoBradicardia sintomática sem resposta à atropina, ou como medida de primeira linha quando o bloqueio é infra-hissiano.
PosicionamentoEletrodos adesivos em posição anteroposterior — anterior à esquerda do esterno e posterior entre a escápula e a coluna — ou anterolateral.
Frequência programadaHabitualmente 60 a 80 bpm, ajustada pela perfusão e pelos sintomas.
CorrenteInicie baixa e aumente progressivamente até obter captura; depois mantenha cerca de 10% acima do limiar encontrado.
SEDAÇÃO E ANALGESIAObrigatórias no paciente consciente — a estimulação é intensamente dolorosa, com contração da musculatura torácica. Prefira analgesia com opioide em dose baixa e sedação leve titulada, sem comprometer a hemodinâmica.
Confirmar captura ELÉTRICAEspícula seguida de QRS alargado e onda T em oposição, e não apenas de artefato.
Confirmar captura MECÂNICAPulso palpável correspondente a cada espícula — palpe a femoral ou confirme por oximetria e pressão arterial.
ArmadilhaArtefato muscular pode simular captura no monitor. Sem pulso correspondente, não há captura — mesmo que a tela pareça convincente.
LimitaçõesDoloroso, com captura inconsistente em pacientes obesos, com enfisema ou derrame pericárdico; não é solução de longo prazo.
Próximo passoProvidencie marca-passo transvenoso assim que possível se a dependência persistir.
  1. Eletrodos

    Anteroposterior.

  2. Sedação

    Analgesia e sedação.

  3. FC 60–80

    Programar a frequência.

  4. Corrente

    Subir até captura elétrica.

  5. Pulso

    Confirmar e manter ≈ 10% acima do limiar.

O erro mais grave nesse procedimento é assumir captura pela tela sem confirmar o pulso. Sempre que possível, peça a um segundo profissional para palpar a femoral enquanto você observa o monitor.

Marca-passo transvenoso — a ponte até o definitivo

Estimulação confiável e tolerável, indicada quando a dependência será prolongada. É a ponte até o dispositivo definitivo ou até a recuperação da condução.

AspectoDetalhe
IndicaçãoDependência prolongada de estimulação, falha ou intolerância ao transcutâneo, e necessidade de transporte ou de procedimento.
AcessoVeia jugular interna direita ou subclávia esquerda, pelo trajeto mais favorável até o ventrículo direito.
PosicionamentoEletrodo posicionado no ápice do ventrículo direito, guiado por fluoroscopia, por eletrocardiograma intracavitário ou por ecocardiograma.
Parâmetros iniciaisFrequência de 60 a 80 bpm; saída ajustada a cerca de duas a três vezes o limiar de captura encontrado.
Padrão esperadoCaptura ventricular direita produz QRS com padrão de bloqueio de ramo esquerdo e eixo superior.
ConfirmaçãoRadiografia de tórax para posição do eletrodo e para excluir pneumotórax; confirme captura elétrica e mecânica.
ComplicaçõesPneumotórax, punção arterial, perfuração ventricular com tamponamento, arritmias durante a passagem, deslocamento do eletrodo e infecção.
Cuidados diáriosVerificar limiar, sensibilidade e posição; observar sinais de deslocamento, como perda intermitente de captura.
DuraçãoPonte temporária — quanto mais tempo permanece, maior o risco infeccioso.
Decisão seguinteDefinir se haverá recuperação da condução ou se há indicação de dispositivo definitivo.

Perda súbita de captura em paciente com marca-passo transvenoso é emergência: verifique conexões, limiar e posição, e mantenha o transcutâneo pronto enquanto resolve.

Intoxicação por fármacos

A causa reversível mais frequente de bloqueio na emergência. Nas intoxicações graves, a atropina isolada é insuficiente e existem antídotos específicos.

AspectoDetalhe
Os suspeitos habituaisBetabloqueadores, antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona, clonidina, colinesterásicos e lítio.
Não esquecerColírios com betabloqueador — timolol e similares têm absorção sistêmica relevante e passam despercebidos na anamnese.
Betabloqueador — quadroBradicardia com hipotensão; com propranolol, também alargamento do QRS, convulsões e hipoglicemia.
Betabloqueador — tratamento, com glicose, cálcio, vasopressores e, em casos refratários, emulsão lipídica e VA-ECMO.
Antagonista de cálcio — quadroBradicardia com hipotensão marcante; a hiperglicemia é pista laboratorial característica, por bloqueio da liberação de insulina.
Antagonista de cálcio — tratamento, insulina em altas doses com glicose, vasopressores e emulsão lipídica nos refratários.
Digoxina — quadroBloqueio de graus variados, taquicardia atrial com bloqueio, TV bidirecional, náusea, vômito e alterações visuais.
Digoxina — tratamento; corrigir potássio e magnésio. Toxicidade ocorre mesmo com nível terapêutico se houver hipocalemia.
Digoxina — cuidadosEvitar cardioversão eletiva pelo risco de arritmia ventricular refratária; cautela com cálcio.
Conduta comumSuspender o fármaco, manter estimulação disponível e reavaliar o ritmo após a eliminação — o bloqueio frequentemente reverte por completo.

Antes de indicar marca-passo definitivo, releia a prescrição inteira em voz alta. Uma parcela relevante dos bloqueios de alto grau atendidos na emergência é iatrogênica e reverte com a suspensão.

Hipercalemia

Causa clássica, rapidamente reversível e frequentemente esquecida. Pode produzir bloqueio de qualquer grau, e nenhuma outra medida funciona bem enquanto o potássio estiver alto.

AspectoDetalhe
Evolução eletrocardiográficaOndas T apiculadas e de base estreita, seguidas de achatamento e desaparecimento da onda P, alargamento progressivo do QRS e, por fim, padrão sinusoidal.
BloqueioPode causar bloqueio atrioventricular de qualquer grau, além de bradicardia e ritmos juncionais e ventriculares lentos.
Primeira medida por via intravenosa para estabilizar a membrana — não reduz o potássio, mas protege o miocárdio em minutos.
Deslocamento intracelularInsulina com glicose, beta-2-agonista inalatório em dose alta e, quando há acidose, bicarbonato de sódio.
RemoçãoDiurético de alça com volume adequado, resinas de troca e, nos casos graves ou refratários, diálise.
Fármacos a suspenderInibidores da enzima conversora, bloqueadores do receptor de angiotensina, antagonistas mineralocorticoides, anti-inflamatórios e suplementos de potássio.
Por que importa aquiEnquanto o potássio estiver elevado, a atropina e o marca-passo funcionam mal — a captura pode falhar e o limiar de estimulação sobe.
Digoxina associadaA hipercalemia grave da intoxicação digitálica exige cautela com cálcio; priorize o anticorpo antidigoxina.
RecontroleDose seriada do potássio e monitorização contínua — o efeito do cálcio dura pouco e o potássio pode voltar a subir.

Diante de bradicardia com QRS largo e onda P difícil de identificar, pense em hipercalemia antes de pensar em dispositivo. O tratamento começa com cálcio, não com atropina.

Bloqueio no infarto

O mesmo achado eletrocardiográfico tem significados opostos conforme a parede acometida — e essa distinção define tanto o prognóstico quanto a indicação de dispositivo.

AspectoInfarto INFERIORInfarto ANTERIOR
MecanismoIsquemia do nó atrioventricular, irrigado pela coronária direita na maioria das pessoas, somada a reflexo vagal (reflexo de Bezold-Jarisch).Necrose extensa do septo interventricular e dos ramos do feixe de His.
CaracterísticasBloqueio nodal, com QRS estreito, escape juncional estável e boa resposta à atropina.Bloqueio infra-hissiano, com QRS largo, escape ventricular lento e instável, sem resposta à atropina.
EvoluçãoHabitualmente transitório, com resolução em dias. Limiar alto para indicar dispositivo definitivo.Mau prognóstico — sinaliza infarto extenso. Limiar baixo para estimulação preparada e para dispositivo definitivo.
  • Conduta comum: reperfusão é o tratamento — a abertura da artéria frequentemente resolve o bloqueio do infarto inferior.
  • Ventrículo direito: no infarto inferior, registre V3R e V4R: o acometimento do ventrículo direito muda a conduta, exigindo volume e proibindo nitrato.
  • Estimulação temporária: indicada na instabilidade; no infarto anterior, mantenha o material preparado mesmo com o paciente estável.
  • Atropina-resistente no inferior: 250 mg IV pode ser considerada (ACC/AHA/HRS 2018, IIb), pelo papel da adenosina liberada na isquemia nodal.
  • Dispositivo definitivo: só após o período de observação para recuperação — no inferior, essa espera evita implantes desnecessários.

A regra prática: bloqueio no infarto inferior costuma ir embora; bloqueio no infarto anterior costuma ficar — e sinaliza que o infarto é extenso.

Marca-passo definitivo — resumo para o plantão

Tratamento definitivo do bloqueio irreversível. A decisão depende do grau, do nível e, sobretudo, da exclusão de causas reversíveis.

AspectoDetalhe
Indicação forteTerceiro grau e Mobitz II, permanentes ou paroxísticos, independentemente de sintomas.
Também indicadoBloqueio de alto grau, com relação de 3:1 ou maior, e bloqueio de ramo alternante, com ou sem sintomas.
Síncope com bifascicularIndicado quando o estudo eletrofisiológico mostra HV igual ou superior a 70 ms, ou bloqueio intra ou infra-hissiano durante estimulação atrial.
Após valva aórtica transcateterBloqueio completo ou de alto grau persistindo por 24 a 48 horas, ou bloqueio de ramo alternante novo.
Após cirurgia cardíacaObservação de pelo menos 5 dias com estimulação temporária para ver se o bloqueio de alto grau ou completo é transitório (ESC 2021).
A considerarMobitz I sintomático ou com bloqueio intra ou infra-hissiano; primeiro grau muito prolongado com sintomas de síndrome do marca-passo.
PASSO OBRIGATÓRIO ANTESExcluir causa completamente reversível — fármaco bradicardizante, hipercalemia, isquemia inferior, hipotireoidismo, doença de Lyme.
Modo DDDDupla câmara, preserva o sincronismo atrioventricular; padrão no bloqueio com ritmo sinusal presente.
Modo VVICâmara única ventricular, indicado quando há fibrilação atrial permanente associada.
RessincronizaçãoPreferida à estimulação isolada do ventrículo direito em pacientes com fração de ejeção abaixo de 40% e indicação de estimulação ventricular por bloqueio de alto grau.
Estimulação do sistema de conduçãoFeixe de His ou ramo esquerdo — preserva a ativação fisiológica e reduz a dessincronia. Já incorporada às diretrizes (HRS/APHRS/LAHRS 2023; Diretriz Brasileira de DCEI 2023) como alternativa à TRC e opção quando se espera muita estimulação ventricular.
Sem eletrodoAlternativa quando não há acesso venoso de membro superior ou o risco de infecção de loja é elevado.

A pergunta que evita o implante desnecessário: existe alguma causa completamente reversível para este bloqueio? Se existir, corrigi-la e reavaliar vem antes do encaminhamento.

Ferramentas de apoio à leitura e à decisão. Não substituem a interpretação por profissional experiente, a conferência da bula nem a avaliação especializada.

Classificador do bloqueio

Informe o padrão observado no traçado. A ferramenta identifica o grau, o tipo e estima o nível anatômico provável do bloqueio, que é o dado que orienta o prognóstico e a conduta.

Grau, tipo e nível provável

Relação P–QRS, intervalo PR, largura do QRS e sintomas.

Preencha os quatro campos para ver o grau, o nível provável e a leitura.

Ferramenta de apoio à leitura, não substitui a interpretação por profissional experiente. Analise sempre um traçado longo: um Wenckebach com incremento mínimo do PR pode parecer Mobitz II numa tira curta. A estimativa do nível é probabilística — quando a decisão sobre dispositivo depende dela, o estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV é o exame definitivo.

Ritmo de escape — origem e confiabilidade

Quanto mais distal a origem do escape, mais lento e menos confiável ele é. Informe a frequência ventricular e a largura do QRS para estimar a origem e o grau de urgência da estimulação.

Origem provável do escape

Frequência ventricular e QRS → origem, confiabilidade e risco de assistolia.

Informe a frequência ventricular — a largura do QRS indica quão distal é o marca-passo subsidiário.

Um escape largo e lento significa que o único gerador remanescente está muito distal, com pouca reserva e risco real de falha. Atenção: um QRS largo pode também refletir bloqueio de ramo preexistente em escape juncional — compare com traçados prévios em ritmo sinusal sempre que possível.

Fármacos cronotrópicos por peso

Calcula as doses usadas na bradicardia sintomática. Informe o peso e o nível provável do bloqueio — a ferramenta sinaliza quando a atropina tende a ser ineficaz ou até prejudicial.

Dopamina — faixa por peso

Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min. Adrenalina (2–10 mcg/min) e atropina (máx. 3 mg) não dependem do peso.

Dopamina — início5 mcg/kg/min
—
Dopamina — máximo20 mcg/kg/min
—
Glucagon (intoxicação por betabloqueador)0,05–0,15 mg/kg em bolus (habitual 3–10 mg)
—

Dopamina para 70 kg: 350 a 1.400 mcg/min. Na solução de 1 mg/mL (250 mg em 250 mL), mL/h = mcg/min × 60 ÷ 1.000 → 21 a 84 mL/h. Confira a concentração preparada no seu serviço antes de programar a bomba.

Qual droga para este nível?

Alerta de resposta paradoxal à atropina.

O nível do bloqueio define se a atropina tende a funcionar.

Ferramenta de apoio à prescrição, não substitui a conferência da bula nem o protocolo institucional. Nenhum fármaco substitui a estimulação quando ela está indicada — prepare o marca-passo transcutâneo em paralelo, e não depois de esgotar as drogas. Corrija também hipoxemia, distúrbios eletrolíticos, hipovolemia e dor, e suspenda fármacos bradicardizantes — frequentemente resolvem o quadro sozinhos.

Indicação de marca-passo definitivo

Verifique os achados presentes. O ponto decisivo é que uma causa completamente reversível pode dispensar o dispositivo — e por isso ela precisa ser ativamente procurada antes do encaminhamento.

Critérios de cada grupo

Indicações estabelecidas

  • Bloqueio atrioventricular de terceiro grau permanente ou paroxístico, independentemente de sintomas.
  • Bloqueio de segundo grau Mobitz II permanente ou paroxístico, independentemente de sintomas.
  • Bloqueio de alto grau — duas ou mais ondas P consecutivas bloqueadas, com relação de 3:1 ou maior.
  • Bloqueio de ramo alternante, com ou sem sintomas.
  • Síncope com bloqueio bifascicular e intervalo HV igual ou superior a 70 ms, ou bloqueio intra ou infra-hissiano demonstrado ao estudo eletrofisiológico.
  • Bloqueio completo ou de alto grau persistente após 24 a 48 horas de implante valvar aórtico transcateter, ou bloqueio de ramo alternante novo nesse contexto.

Indicações a considerar

  • Mobitz I sintomático, ou Mobitz I com bloqueio demonstrado em nível intra ou infra-hissiano.
  • Bloqueio de primeiro grau muito prolongado, acima de 300 ms, com sintomas compatíveis com síndrome do marca-passo.
  • Bloqueio atrioventricular relacionado ao esforço, sem isquemia associada.
  • Doença infiltrativa ou inflamatória cardíaca — sarcoidose, amiloidose ou doença de Chagas — com bloqueio de condução progressivo.

Causas reversíveis que podem dispensar o dispositivo

  • Fármaco bradicardizante em uso, passível de suspensão — betabloqueador, antagonista de cálcio, digoxina, amiodarona, clonidina ou colinesterásico.
  • Distúrbio eletrolítico corrigível — sobretudo hipercalemia.
  • Infarto agudo de parede inferior — o bloqueio costuma ser nodal e transitório, com resolução em dias.
  • Causa tratável identificada — hipotireoidismo, doença de Lyme, endocardite com abscesso, hipotermia ou bloqueio vagal transitório.
  • Pós-operatório cardíaco recente, em período de observação (pelo menos 5 dias) para recuperação da condução.
Leitura da indicação

Responda pelos três grupos de critérios acima.

Responda os três campos. A decisão final é do cardiologista ou eletrofisiologista, em avaliação individualizada.

Ferramenta de apoio ao encaminhamento, não substitui a avaliação especializada. Quanto ao modo: com fração de ejeção abaixo de 40% e indicação de estimulação ventricular por bloqueio de alto grau, a ressincronização é preferida à estimulação isolada do VD (ESC 2021). Com FEVE de 36–50% e expectativa de estimulação ventricular acima de 40%, a estimulação fisiológica (TRC ou sistema de condução — His ou ramo esquerdo) é razoável (HRS/APHRS/LAHRS 2023).

Em 30 segundos

O essencial de causas e marca-passo

  1. Fármacos são a causa reversível mais frequente — inclua colírios com betabloqueador na revisão.
  2. Hipercalemia, isquemia, hipotireoidismo, Lyme e endocardite com abscesso são causas corrigíveis.
  3. Degenerativa (Lev e Lenègre) é irreversível; no Brasil, lembre de Chagas; abaixo dos 60 anos, de sarcoidose.
  4. Mobitz II, alto grau e BAVT sem causa reversível: marca-passo definitivo, preferindo modos que preservem a sincronia.

De onde vem o bloqueio

A busca ativa por causa reversível é o passo que mais muda a conduta — porque pode transformar um paciente candidato a dispositivo permanente em alguém que apenas precisa suspender um comprimido.

CausaComo reconhecerConduta
FármacosA causa reversível mais frequente. Betabloqueadores, antagonistas de cálcio não di-hidropiridínicos, digoxina, amiodarona, clonidina, colinesterásicos e lítio.Revisar a prescrição inteira e suspender. Antídotos específicos nas intoxicações.
Doença degenerativaFibrose progressiva do sistema de condução, associada à idade. Doenças de Lev e de Lenègre.Causa irreversível — é a indicação clássica de marca-passo definitivo.
Isquemia e infartoInferior: bloqueio nodal, transitório, com escape estável. Anterior: bloqueio infra-hissiano, com necrose extensa e mau prognóstico.Reperfusão. No inferior, aguardar recuperação; no anterior, limiar baixo para dispositivo.
HipercalemiaOndas T apiculadas, achatamento da onda P, alargamento progressivo do QRS até padrão sinusoidal.Cálcio imediato para estabilizar a membrana, seguido de medidas de deslocamento e remoção do potássio.
Tônus vagal elevadoAtletas, sono, dor, náusea, manobra de Valsalva, aspiração traqueal, distensão vesical.Habitualmente benigno e transitório. Retirar o estímulo desencadeante.
Pós-operatório cardíacoCirurgia valvar, sobretudo aórtica, e correção de cardiopatia congênita. Trauma direto do sistema de condução.Período de observação de pelo menos 5 dias com estimulação temporária; parte se recupera.
Implante valvar transcateterComplicação frequente. Bloqueio de ramo direito prévio é o preditor mais forte.Monitorização; marca-passo se persistir por 24 a 48 horas ou se surgir bloqueio de ramo alternante.
Doenças infiltrativas e inflamatóriasSarcoidose — considerar em bloqueio de alto grau em paciente com menos de 60 anos —, amiloidose, miocardite e endocardite com abscesso.Investigação dirigida com imagem (ressonância, PET-FDG, cintilografia com pirofosfato); o bloqueio pode ser a primeira manifestação da doença.
Doença de ChagasRelevante no Brasil. Bloqueio de ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo, evoluindo para bloqueio avançado.Sorologia com epidemiologia compatível; acompanhamento da progressão.
InfecciosasDoença de Lyme em áreas endêmicas, febre reumática aguda, difteria.Tratamento específico; o bloqueio da doença de Lyme costuma ser reversível com antibiótico.
Endócrinas e metabólicasHipotireoidismo, insuficiência adrenal, hipotermia.Corrigir o distúrbio de base; o bloqueio costuma reverter.
CongênitoBloqueio completo congênito, frequentemente associado a lúpus materno.Acompanhamento especializado desde a infância; indicação de dispositivo por critérios próprios.

Diante de bloqueio de alto grau em paciente com menos de 60 anos e sem causa evidente, considere ativamente sarcoidose cardíaca e peça imagem cardíaca (ressonância ou PET-FDG), como recomenda a ESC 2021. Ela pode se manifestar primeiro pelo distúrbio de condução, e o diagnóstico muda o tratamento — que passa a incluir imunossupressão e, muitas vezes, cardiodesfibrilador em vez de marca-passo simples.

Investigação

  • Eletrocardiograma de 12 derivações e tira longa de ritmo em pelo menos duas derivações.
  • Revisão completa da prescrição, incluindo colírios com betabloqueador e fitoterápicos — a causa reversível mais frequente é medicamentosa.
  • Potássio, magnésio, cálcio e função renal.
  • Hormônio tireoestimulante — o hipotireoidismo é causa subdiagnosticada.
  • Troponina e avaliação de isquemia — o bloqueio pode ser a manifestação de infarto em curso.
  • Digoxinemia quando aplicável, lembrando que a toxicidade ocorre mesmo com níveis dentro da faixa em pacientes hipocalêmicos.
  • Ecocardiograma transtorácico — avalia função ventricular, valvopatia e cardiopatia estrutural.
  • Ressonância cardíaca quando se suspeita de doença infiltrativa, inflamatória ou de miocardite.
  • Sorologia para Chagas com epidemiologia compatível; sorologia para Lyme em áreas endêmicas.
  • Monitorização prolongada — Holter, monitor de eventos ou monitor implantável quando os sintomas são intermitentes.
  • Teste ergométrico — melhora do bloqueio sugere nível nodal, piora sugere infra-hissiano.
  • Estudo eletrofisiológico com medida do intervalo HV quando o nível do bloqueio define a conduta.

Marca-passo definitivo

Indicações estabelecidas

  • Terceiro grau e Mobitz II, permanentes ou paroxísticos, independentemente de sintomas.
  • Bloqueio de alto grau, com relação de 3:1 ou maior.
  • Bloqueio de ramo alternante, com ou sem sintomas.
  • Síncope com bloqueio bifascicular e HV igual ou superior a 70 ms, ou bloqueio intra ou infra-hissiano ao estudo eletrofisiológico.
  • Após implante valvar transcateter, com bloqueio completo ou de alto grau persistindo por 24 a 48 horas.
  • Após cirurgia cardíaca, bloqueio de alto grau ou completo que persiste após pelo menos 5 dias de observação.
  • Mobitz I sintomático ou com bloqueio em nível intra ou infra-hissiano.

Escolha do modo

  • DDD — dupla câmara, preserva o sincronismo atrioventricular; é o padrão no bloqueio com ritmo sinusal presente.
  • VVI — câmara única ventricular, indicado quando há fibrilação atrial permanente associada.
  • Ressincronização — preferida à estimulação isolada do ventrículo direito em pacientes com fração de ejeção abaixo de 40% e indicação de estimulação ventricular por bloqueio de alto grau.
  • Estimulação do sistema de condução — feixe de His ou ramo esquerdo. Preserva a ativação fisiológica; a HRS/APHRS/LAHRS 2023 a considera razoável (com a TRC) quando a FEVE está entre 36% e 50% e se espera estimulação ventricular acima de 40%.
  • Marca-passo sem eletrodo — alternativa quando não há acesso venoso de membro superior ou o risco de infecção de loja é elevado.
  • Minimizar estimulação ventricular desnecessária por programação, quando a condução própria estiver preservada.

O passo mais importante antes do encaminhamento: excluir causa completamente reversível. Um bloqueio de alto grau por betabloqueador em dose excessiva, por hipercalemia ou por infarto inferior pode reverter integralmente — implantar um dispositivo nesse paciente é expô-lo a riscos de procedimento e de longo prazo sem necessidade.

Atualização

A estimulação do sistema de condução deixou de ser apenas "promissora": a diretriz HRS/APHRS/LAHRS 2023 e a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (SBC, 2023) já a incluem como forma de estimulação fisiológica para reduzir a cardiomiopatia induzida por estimulação do VD.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Infarto inferior: bloqueio nodal e transitório; infarto anterior: infra-hissiano e de mau prognóstico.
  2. Hipercalemia e intoxicações exigem antídoto (cálcio, insulina em alta dose, glucagon, anticorpo antidigoxina) — a atropina isolada falha.
  3. Coração transplantado: evite atropina; use isoproterenol, aminofilina ou estimulação.
  4. Atleta assintomático cujo bloqueio desaparece com o esforço não precisa de tratamento.

Bloqueio no infarto: a parede prediz o comportamento

Diante de BAV novo com dor torácica, a parede infartada diz em que nível está o bloqueio e o quanto se pode esperar. A coronária direita irriga o nó AV na maioria das pessoas, então o infarto inferior gera bloqueio nodal, por isquemia ou reflexo vagal; já o infarto anterior só bloqueia a condução quando a necrose destrói o septo e os ramos — e aí o bloqueio é infra-hissiano. Isso muda a urgência da estimulação e a decisão sobre dispositivo definitivo.

Infarto inferior

Bloqueio tipicamente nodal, por isquemia do nó ou por reflexo vagal, com escape juncional estável e QRS estreito.

  • Habitualmente transitório — responde à atropina e resolve em dias
  • Reperfusão é o tratamento; aminofilina se refratário à atropina
  • Limiar alto para dispositivo definitivo

Infarto anterior

Bloqueio infra-hissiano, por necrose extensa do septo e dos ramos. Escape ventricular lento e instável.

  • Mau prognóstico — indica infarto extenso
  • Estimulação preparada precocemente
  • Limiar baixo para dispositivo definitivo

O infarto por trás do bloqueio

Parede do infarto e nível do bloqueio

Diante de BAV novo, procure supradesnivelamento de ST: a parede acometida antecipa o comportamento do bloqueio.

IAM inferior

Território da coronária direita, que irriga o nó AV na maioria — BAV nodal, transitório, QRS estreito.

  • Supra de ST em DII, DIII e aVF (maior em DIII)
  • Infra recíproco em aVL e DI
  • Ondas Q iniciais nas inferiores

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Hipercalemia e intoxicações: antídoto antes da atropina

Quando o bloqueio vem de um distúrbio metabólico ou de um fármaco, o problema está na membrana ou no receptor — e não no tônus vagal. Por isso a atropina isolada costuma falhar e o marca-passo pode não capturar enquanto a causa persistir. A pista está no contexto: insuficiência renal, lista de medicações, tentativa de suicídio, QRS que alarga sem explicação ou hiperglicemia inesperada.

Hipercalemia

Pode causar bloqueio de qualquer grau, com alargamento progressivo do QRS e achatamento da onda P. Cálcio imediato para estabilizar a membrana, seguido das medidas de deslocamento e remoção. A atropina e o marca-passo funcionam mal enquanto o potássio estiver alto.

Betabloqueador

Bradicardia, hipotensão e, com propranolol, também alargamento do QRS e convulsões. , com glicose (iniciar cedo), cálcio e vasopressores; VA-ECMO no refratário. A atropina isoladamente costuma ser insuficiente.

Antagonista de cálcio

Bradicardia com hipotensão marcante; hiperglicemia é pista laboratorial característica. em altas doses, insulina com glicose, vasopressores e, em casos refratários, emulsão lipídica e VA-ECMO.

Digitálico

Bloqueio de graus variados, taquicardia atrial com bloqueio, TV bidirecional. Toxicidade ocorre mesmo com nível terapêutico se houver hipocalemia. ; corrigir potássio e magnésio. Evitar cardioversão eletiva; cautela com cálcio.

Transplantado, atleta, idoso e gestante

Nesses quatro perfis, o raciocínio usual de bradicardia precisa de ajuste. O coração transplantado é denervado, então a atropina não age e pode até precipitar bloqueio paradoxal; no atleta, o achado costuma ser fisiológico; no idoso com síncope, o bloqueio é intermitente e escapa do traçado; e na gestante, o aumento de demanda descompensa bloqueios antes tolerados.

Coração transplantado

Órgão denervado — a atropina não tem efeito e pode causar bloqueio paradoxal de alto grau ou parada sinusal. Evitar atropina. Use , ou estimulação direta.

Atleta

Bradicardia sinusal, bloqueio de primeiro grau e Wenckebach noturno são achados fisiológicos, por tônus vagal elevado. Não tratar se assintomático e se o bloqueio desaparecer com o esforço. Persistência ao esforço exige investigação.

Idoso com síncope

Bloqueio intermitente pode não aparecer no traçado de repouso nem no Holter de 24 horas. Monitor implantável quando os episódios são raros e o diagnóstico permanece indefinido.

Gestação

Bloqueio congênito previamente compensado pode descompensar com o aumento da demanda. Acompanhamento conjunto com cardiologia e obstetrícia; estimulação temporária ou definitiva quando indicada, com proteção contra radiação.

Erros comuns na leitura e na fase aguda

A maior parte dos erros graves nasce de duas pressas: classificar o bloqueio numa tira curta e insistir em atropina quando o problema está abaixo do feixe de His. A tira longa e a largura do QRS resolvem a primeira; preparar o marca-passo desde o início, em paralelo aos fármacos, resolve a segunda.

  • Classificar Mobitz I como Mobitz II por analisar apenas uma tira curta, sem comparar o PR antes e depois da pausa.
  • Rotular bloqueio 2:1 como Mobitz I ou II sem recorrer às pistas indiretas — não é possível classificá-lo só por essa tira.
  • Ignorar a largura do QRS, que é a pista mais acessível sobre o nível do bloqueio.
  • Administrar atropina em bloqueio infra-hissiano, com risco de piora paradoxal.
  • Usar atropina em coração transplantado, podendo causar bloqueio de alto grau ou parada sinusal.
  • Atrasar a estimulação enquanto se repete a atropina no paciente instável.
  • Não preparar o marca-passo transcutâneo em paralelo às medidas farmacológicas.
  • Assumir captura do marca-passo transcutâneo apenas pela espícula, sem confirmar o pulso.
  • Aplicar estimulação transcutânea sem sedação e analgesia em paciente consciente.
  • Confundir artefato muscular com captura no monitor durante a estimulação transcutânea.

Erros na investigação e na indicação de dispositivo

Depois de estabilizar, o erro muda de natureza: implantar marca-passo definitivo num bloqueio que iria embora sozinho, ou dar alta a um bloqueio que vai voltar. Antes de qualquer indicação, procure fármaco, potássio, isquemia e tireoide; e, no paciente jovem com bloqueio de alto grau, pense em doença infiltrativa.

  • Não revisar a prescrição em busca de fármacos bradicardizantes — a causa reversível mais frequente.
  • Esquecer colírios com betabloqueador, que têm absorção sistêmica relevante.
  • Não dosar potássio antes de indicar dispositivo.
  • Não investigar isquemia aguda diante de bloqueio novo.
  • Não dosar hormônio tireoestimulante em bloqueio sem causa evidente.
  • Indicar marca-passo definitivo em bloqueio por infarto inferior antes de aguardar a recuperação.
  • Indicar dispositivo sem antes excluir causa completamente reversível.
  • Não considerar sarcoidose cardíaca em bloqueio de alto grau abaixo dos 60 anos.
  • Tratar bradicardia fisiológica de atleta assintomático.
  • Dar alta a paciente com Mobitz II ou bloqueio completo sem encaminhamento à eletrofisiologia.

Resumo do fluxo

O fluxo inteiro gira em torno de duas perguntas feitas em paralelo: o paciente está instável por causa da bradicardia, e o bloqueio é nodal ou infra-hissiano? A resposta define se a atropina tem chance, quando partir para a estimulação e, no fim, se existe indicação de dispositivo definitivo.

  1. Preparar

    Monitorização, acesso venoso, oximetria e material de estimulação ao lado; eletrocardiograma de 12 derivações e tira longa de ritmo.

  2. AVALIE A ESTABILIDADE

    Instabilidade ATRIBUÍVEL à bradicardia exige intervenção imediata. Corrija antes hipoxemia, hipovolemia e dor.

  3. Classificar

    Classifique o grau e o tipo comparando o PR antes e depois da pausa, num traçado longo.

  4. ESTIME O NÍVEL

    QRS ESTREITO sugere nodal, com escape confiável; QRS LARGO sugere infra-hissiano, com escape lento e risco de assistolia.

  5. Atropina

    Instável: atropina 1 mg, repetindo a cada 3 a 5 minutos até 3 mg, enquanto prepara a estimulação.

  6. Limites da atropina

    Lembre que a atropina não funciona no bloqueio infra-hissiano e é contraindicada no coração transplantado.

  7. Sem resposta

    Marca-passo transcutâneo com sedação, ou dopamina de 5 a 20 mcg/kg/min, ou adrenalina de 2 a 10 mcg/min.

  8. Captura

    Confirme a captura: espícula seguida de QRS alargado e pulso palpável correspondente.

  9. Prescrição

    Revise a prescrição e suspenda os fármacos bradicardizantes; considere antídotos nas intoxicações.

  10. Exames

    Colha potássio, função renal, hormônio tireoestimulante e troponina; investigue isquemia aguda.

  11. Transvenoso

    Providencie marca-passo transvenoso se a dependência de estimulação for prolongada.

  12. ANTES DE INDICAR DISPOSITIVO

    Exclua causa completamente reversível — fármaco, hipercalemia, isquemia inferior, hipotireoidismo.

  13. Indicação

    Sem causa reversível, Mobitz II, alto grau e terceiro grau têm indicação de marca-passo definitivo, independentemente de sintomas.

  14. Encaminhar

    Encaminhe à eletrofisiologia e, com fração de ejeção abaixo de 40%, discuta ressincronização ou estimulação do sistema de condução em vez de estimulação isolada do ventrículo direito.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses, parâmetros de estimulação, critérios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

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