Evolução no Ambulatório

A evolução ambulatorial

A evolução ambulatorial registra, em ordem cronológica, o estado clínico do paciente, o que mudou desde o último atendimento, os dados objetivos relevantes, a impressão diagnóstica e as condutas. No ambulatório, o registro é mais dirigido aos problemas ativos, ao acompanhamento longitudinal e ao planejamento dos próximos passos.

Na primeira consulta, o prontuário precisa de uma admissão suficientemente completa para contextualizar o caso. Nos retornos, o foco passa à evolução dos problemas, à resposta ao tratamento, às novas queixas e aos resultados de exames e pareceres do intervalo.

O registro deve permitir que outro profissional entenda o raciocínio e dê continuidade ao cuidado. Cada atendimento leva data, hora, identificação do paciente e do profissional (Res. CFM 1.638/2002), com assinatura e CRM — ou assinatura eletrônica qualificada no prontuário eletrônico (Res. CFM 2.299/2021; Lei 13.787/2018).

Ordem cronológicaRaciocínio clínicoContinuidade do cuidadoSigilo

Primeira consulta

Identificação, queixa principal, história, antecedentes, exame físico, hipóteses, exames ou pareceres e plano inicial.

Retorno

O que mudou: melhora, piora ou estabilidade, novas queixas, adesão, resposta ao tratamento, eventos adversos e resultados.

SOAP

Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano — texto conciso e rastreável. No PEC e-SUS APS, o atendimento já é estruturado em SOAP.

Modelo de evolução em SOAP

Modelo de evolução ambulatorial

Evolução ambulatorial

Data: data Hora: hora

S — Subjetivo: Paciente retorna por . Refere desde a última consulta (melhora/piora/estabilidade), novas queixas , adesão , efeitos adversos .

O — Objetivo: Estado geral . PA FC Peso IMC . Exame dirigido: . Exames:

A — Avaliação: Lista de problemas atualizada e interpretação:

P — Plano: Manter/ajustar/suspender . Solicito . Encaminho . Oriento . Sinais de alarme:

Retorno:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

Adapte ao motivo da consulta e à complexidade do caso. Para preencher na tela, use a aba Gerar documento.

Uma boa evolução não repete toda a anamnese: mostra como o paciente está agora, o que mudou, como os dados foram interpretados e qual é o próximo passo.

Gerar evolução ambulatorial (SOAP)

Preencha S, O, A e P; lista de problemas, medicações e retorno são opcionais. Copie e cole no prontuário eletrônico.

Privacidade: o documento é montado no seu navegador. Nenhum dado é enviado ao servidor. Os dados do paciente nunca são salvos; os seus (médico) só ficam neste navegador se você deixar marcada a opção "Lembrar".

Registre o que mudou desde a última consulta: não copie a evolução anterior sem revisar.

PacienteNão é salvo em lugar nenhum.

Paciente *

Idade (anos)

Alergias

Dados do documento

Hora

Tipo de consulta *

primeira consultaconsulta de retornodemanda espontânea

Motivo da consulta / do retorno *

Lista de problemas

Medicações em uso

S — Subjetivo *

O — Sinais vitais e medidas

O — Exame físico *

O — Exames e pareceres recebidos (com data)

A — Avaliação *

P — Plano *

Medicações prescritas/ajustadas nesta consulta

Sinais de alarme orientados

Retorno

Data do documento *

Médico(a)Pode ser lembrado neste navegador.

Nome do(a) médico(a) *

CRM *

UF do CRM *

RQE (opcional)

Especialidade (opcional)

Local de atendimento (opcional)Aparece no topo do documento.

Endereço profissional

Contato profissional

Cidade/UF *

Lembrar meus dados de médico(a) neste navegador

Campos em destaque ainda não foram preenchidos. Revise o texto antes de assinar: o documento é de responsabilidade de quem o emite.

O que registrar

Evite registros vagos como "paciente bem" ou "mantida conduta" sem contexto. Relacione sintomas, achados, interpretação e decisão. Em pacientes com várias condições, a lista de problemas atualizada separa o que está resolvido, estável ou em investigação.

Na primeira consulta

Identificação completa; data e hora do atendimento.
Queixa principal e duração.
História da doença atual.
Antecedentes patológicos e fisiológicos relevantes.
História obstétrica e vacinal, quando pertinentes.
Medicações em uso e alergias.
História familiar e social conforme o contexto.
Revisão de sistemas dirigida.
Exame físico geral e específico.
Hipóteses diagnósticas e impressão clínica.
Exames, pareceres e condutas planejadas.

Nos retornos

Motivo do retorno e intervalo desde a última avaliação.
Lista de problemas atualizada.
Melhora, piora ou estabilidade dos sintomas.
Novas queixas e intercorrências.
Adesão e tempo de uso de terapias específicas.
Ajustes de dose e resposta clínica.
Efeitos adversos e alergias.
Dados objetivos: antropometria, PA, glicemia, feridas.
Resultados de exames e pareceres recebidos.
Condutas e planejamento do próximo encontro.

Subjetivo

Relato do paciente: sintomas, cronologia, percepção de melhora ou piora, adesão, limitações, intercorrências, efeitos adversos.

Objetivo

Exame físico, sinais vitais, antropometria, testes realizados e exames relevantes para a consulta.

Avaliação

Interpretação: problemas ativos, hipóteses ou diagnósticos (CID-10 ou CIAP-2), controle da condição e resposta à estratégia adotada.

Plano

Exames, tratamento, ajustes, encaminhamentos, orientações, metas, sinais de alarme e retorno.

Medicações e seguimento

Medicações no prontuário

Nome do medicamento (preferir denominação genérica).
Apresentação e concentração.
Via de administração.
Dose e posologia.
Duração, quando definida.
Orientações e advertências relevantes.
Compatível com a receita entregue ao paciente.

Planejamento do seguimento

Ajustes futuros de medicações.
Metas clínicas ou comportamentais pactuadas.
Exames complementares pendentes.
Pareceres e interconsultas aguardados.
Critérios para retorno antecipado ou procura de urgência.
Prazo ou data da reavaliação.

Registre a resposta

Ao manter ou mudar uma terapia, deixe clara a evolução observada e os dados que sustentaram a decisão.

Evite o genérico

"Sem alterações", "estável" ou "mantida conduta", isolados, não dizem qual problema foi avaliado nem por quê.

Confidencialidade

Prontuário legível, cronológico e identificável, com sigilo e acesso conforme o Código de Ética Médica e a LGPD.

Referências bibliográficas

Fontes sobre registro clínico, SOAP e normas de prontuário.

1
Norma2002
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários. Brasília: CFM, 2002.
2
Norma2018
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018. Código de Ética Médica (capítulo X — Documentos médicos). Brasília: CFM, 2018.
3
Norma2021
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.299/2021. Regulamenta a emissão de documentos médicos eletrônicos. Brasília: CFM, 2021.
4
Norma2018
BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Digitalização e utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário de paciente.
5
Norma2018
BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
6
Livro-texto2015
SAMES, K. M. SOAP and other methods of documenting ongoing intervention. In: Documenting Occupational Therapy Practice. 3. ed. Boston: Pearson, 2015. p. 171–197.
7
Livro/artigo2005
LOPES, A. A. Prontuário orientado por problemas e evidências (POPE). Salvador: Universidade Federal da Bahia, 2005.
8
Livro/artigo2009
QUEIROZ, M. J. SOAP revisitado. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 25, n. 2, p. 221–227, 2009.
9
Livro-texto2019
PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

Aviso

O documento médico deve ser emitido após avaliação do paciente, refletir apenas o que foi constatado, respeitar o sigilo profissional e ser registrado no prontuário.

Finalidade educacional

Conteúdo educacional. Adapte à avaliação clínica, à legislação vigente, às normas do CFM/CRM e aos fluxos do seu serviço e município. Confira sempre a versão atual das normas citadas.