MedFoco

Entrar Criar conta
Documentos e Atestados • Prontuário

Registro Médico Orientado por Problemas

Método de documentação clínica que organiza o prontuário a partir dos problemas da pessoa — base de dados, lista de problemas e notas SOAP — favorecendo o raciocínio clínico, a comunicação da equipe e o cuidado longitudinal.

Lista de problemasMétodo SOAPCuidado longitudinalGerador de nota SOAP
8 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

O que é o RMOP

O Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) organiza o prontuário em torno dos problemas de saúde da pessoa. Proposto por Lawrence Weed no fim da década de 1960, é também chamado Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) e, numa perspectiva multiprofissional, Registro de Saúde Orientado por Problemas.

Na Atenção Primária é especialmente útil: permite acompanhar ao mesmo tempo condições agudas e crônicas, necessidades preventivas, aspectos psicossociais e problemas ainda sem diagnóstico definido. O foco não é só registrar doenças, mas tudo o que exige avaliação, acompanhamento ou intervenção da equipe.

O modelo tem três componentes: base de dados da pessoa, lista de problemas e notas de evolução, habitualmente no formato SOAP. É a lógica adotada no Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do e-SUS APS.

LongitudinalidadeRaciocínio clínicoComunicação em equipe

Acesso rápido

Mostra os principais problemas, antecedentes e decisões relevantes.

Registro continuado

Acompanha cada problema ao longo de consultas e profissionais.

Planejamento

Evidencia pendências, respostas ao tratamento e necessidades de seguimento.

Funções do registro em prontuário

Memória clínica

Preserva a história e a trajetória da pessoa.

Apoio à decisão

Organiza dados para hipóteses, condutas e seguimento.

Comunicação

Coordena o cuidado entre diferentes profissionais.

Longitudinalidade

Integra atendimentos sucessivos sem perder o fio dos problemas.

Pesquisa e gestão

Dados estruturados apoiam análises assistenciais e epidemiológicas.

Aspectos legais

É documento obrigatório (Res. CFM 1.638/2002; CEM, art. 87) e relevante em auditorias e processos.

Problema não é sinônimo de diagnóstico

Sintomas, sinais, alterações de exames, fatores psicossociais e outras condições que exigem ação também entram na lista.

Evite registros fragmentados

O método só funciona se cada evolução se relacionar aos problemas acompanhados e se a lista for mantida atualizada.

Gerar nota SOAP orientada por problemas

Atualize a lista de problemas e registre o encontro em SOAP. O texto pode ser colado no prontuário eletrônico.

Privacidade: o documento é montado no seu navegador. Nenhum dado é enviado ao servidor. Os dados do paciente nunca são salvos; os seus (médico) só ficam neste navegador se você deixar marcada a opção "Lembrar".

  • Registre apenas o que foi efetivamente avaliado neste encontro; diferencie o relato do paciente (S) dos achados do profissional (O).
PacienteNão é salvo em lugar nenhum.
Dados do documento
Registro interno do prontuário. Em atestados e documentos entregues a terceiros, o CID só entra com autorização expressa do paciente.
Médico(a)Pode ser lembrado neste navegador.
Aparece no topo do documento.

Campos em destaque ainda não foram preenchidos. Revise o texto antes de assinar: o documento é de responsabilidade de quem o emite.

Os três componentes

A base de dados reúne as informações iniciais; a lista de problemas funciona como índice clínico dinâmico; as notas SOAP documentam cada encontro.

  1. Base de dados da pessoa

    História, antecedentes, contexto e exames que sustentam a identificação dos problemas.

  2. Lista de problemas

    Relação dinâmica do que requer avaliação, intervenção, vigilância ou acompanhamento.

  3. Notas de evolução

    Registro de cada atendimento em Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

Base de dados

  • Identificação e dados contextuais relevantes.
  • Antecedentes pessoais e familiares.
  • Medicamentos em uso e alergias.
  • Hábitos e fatores de risco.
  • Aspectos familiares, sociais e ocupacionais.
  • Exame físico e exames complementares relevantes.

Lista de problemas

  • É a "capa clínica" do prontuário.
  • Objetiva, identificável e atualizada.
  • Aceita diagnósticos definidos e problemas em investigação.
  • Inclui questões clínicas e psicossociais relevantes.
  • Problemas resolvidos podem ficar como antecedentes.

Registro tradicional × orientado por problemas

AspectoRegistro episódico/tradicionalRegistro orientado por problemas
OrganizaçãoCentrada no episódio ou na consulta.Centrada nos problemas acompanhados ao longo do tempo.
DiagnósticoFavorece diagnósticos já definidos.Aceita problemas sem diagnóstico fechado que exijam ação.
LongitudinalidadeInformações dispersas entre evoluções.A lista conecta encontros sucessivos.
EquipeVaria muito entre profissionais e serviços.Linguagem e estrutura compartilhadas (SOAP).

Método SOAP

Principal ferramenta para registrar as notas de evolução no modelo orientado por problemas.

S
Subjetivo

O que a pessoa relata: motivo da consulta, queixas, evolução dos sintomas, percepções, sentimentos, expectativas, preocupações e contexto familiar e social.

O
Objetivo

O que é observável ou mensurável: sinais vitais, medidas, exame físico e resultados de exames.

A
Avaliação

Síntese e julgamento clínico: problema avaliado, hipóteses ou diagnósticos, gravidade e evolução; codificação por CIAP-2 ou CID-10 conforme o sistema.

P
Plano

Exames, tratamento farmacológico e não farmacológico, orientações e educação em saúde, encaminhamentos, retorno e seguimento.

Exemplo prático de evolução em SOAP

Evolução — consulta

Problema: #2 Cefaleia (novo)

S: Refere cefaleia frontal há 2 dias, intensidade leve a moderada, sem vômitos. Relata redução do sono na última semana. Nega trauma recente. Preocupada com a possibilidade de "algo grave".

O: Bom estado geral, afebril. PA 124 × 78 mmHg, FC 76 bpm. Exame neurológico sem déficits focais ou sinais meníngeos.

A: Cefaleia aguda sem sinais de alarme na avaliação atual; provável cefaleia primária, a esclarecer conforme a evolução. CIAP-2: N01.

P: Orientadas medidas gerais e higiene do sono; analgesia simples conforme avaliação individual. Explicados os sinais de alarme. Retorno se piora ou persistência além de 7 dias.

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

Para preencher na tela, use a aba Gerar documento.

Não antecipe conclusões

A Avaliação deve refletir o grau de certeza daquele encontro. Sem diagnóstico estabelecido, registre o problema, a hipótese ou a impressão clínica compatível com os dados.

No PEC e-SUS APS

O SOAP é o eixo do registro do atendimento. No campo Avaliação, o problema ou condição pode ser codificado por CIAP-2 ou CID-10, e os problemas avaliados alimentam a lista de problemas/condições do cidadão.

Lista de problemas

Problema clínico é qualquer condição que exija ação da equipe — avaliação, intervenção, vigilância ou acompanhamento. A lista é dinâmica: problemas entram, mudam de situação, são resolvidos ou ficam como antecedentes.

Doenças e condições

Crônicas, recorrentes ou de impacto clínico que exigem manejo ou vigilância.

Sintomas e achados

Sinais, sintomas ou exames alterados enquanto a etiologia é investigada.

Questões psicossociais

Violência, uso problemático de substâncias e outras questões que interferem no cuidado.

Recorrências

Problemas com remissões e recidivas, para o acompanhamento longitudinal.

Procedimentos relevantes

Cirurgias e intervenções que modificam risco ou conduta futura.

Condições que alteram condutas

Alergias e outros fatores que modificam a terapêutica, sempre visíveis.

ProblemaSituaçãoInformação útil
Hipertensão arterialAtivoMantido enquanto houver acompanhamento, tratamento ou vigilância.
Dor abdominal a esclarecerEm investigaçãoRegistrado antes do diagnóstico etiológico definido.
Alergia medicamentosaRelevanteVisível sempre que puder modificar escolhas terapêuticas.
Cirurgia abdominal préviaAntecedenteMantida quando importa para avaliação ou manejo posterior.

Quando incluir

  • A condição exige ação ou seguimento da equipe.
  • Influencia decisões diagnósticas ou terapêuticas.
  • Precisa ser lembrada em consultas futuras.
  • Representa vulnerabilidade clínica ou psicossocial.

Como manter útil

  • Evite duplicidades e termos vagos.
  • Atualize a situação quando houver mudança.
  • Relacione evoluções e planos aos problemas.
  • Preserve antecedentes relevantes, sem virar histórico indiscriminado.

Referências bibliográficas

Fontes sobre registro clínico orientado por problemas, SOAP e prontuário.

  1. 1
    Livro/artigo1968
    WEED, L. L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med, v. 278, n. 11, p. 593-600, 1968.
  2. 2
    Documento oficial
    BRASIL. Ministério da Saúde. e-SUS APS: Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) — manual de uso; Base conceitual — Registro Clínico Orientado por Problemas e SOAP. Brasília: Ministério da Saúde.
  3. 3
    Norma2002
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a Comissão de Revisão de Prontuários.
  4. 4
    Norma2018
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018 (Código de Ética Médica), arts. 85 a 89.
  5. 5
    Norma2018
    BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Digitalização e guarda do prontuário do paciente.
  6. 6
    Livro-texto2009
    WORLD ORGANIZATION OF FAMILY DOCTORS (WONCA). Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP-2). 2. ed. Florianópolis: SBMFC, 2009.
  7. 7
    Livro/artigo2006
    THEOTÔNIO, R. C.; Comissão de Educação Médica Continuada CRM-DF. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático. Brasília: CRM-DF, 2006.
  8. 8
    Livro/artigo2011
    CASTRO, R. C. L. Registros clínicos na medicina de família e comunidade e na atenção primária à saúde: o registro médico orientado a problemas. PROMEF. Porto Alegre: Artmed, 2011.
  9. 9
    Documento oficial2011
    DEMARZO, M. M. P.; OLIVEIRA, C. A.; GONÇALVES, D. A. Prática clínica na Estratégia Saúde da Família: organização e registro. São Paulo: UNA-SUS/UNIFESP, 2011.
  10. 10
    Livro-texto2019
    GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (org.). Registro de saúde orientado por problemas. In: Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
  11. 11
    Livro-texto2022
    LIMA, M. V.; PELLANDA, L. C.; ARÚS, M. A. Registros médicos, certificados e atestados. In: DUNCAN, B. B. et al. (ed.). Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.

Aviso

O documento médico deve ser emitido após avaliação do paciente, refletir apenas o que foi constatado, respeitar o sigilo profissional e ser registrado no prontuário.

Finalidade educacional

Conteúdo educacional. Adapte à avaliação clínica, à legislação vigente, às normas do CFM/CRM e aos fluxos do seu serviço e município. Confira sempre a versão atual das normas citadas.

MedFoco • Documentos e Atestados. Conteúdo para educação médica e apoio à prática; não substitui a avaliação clínica nem as normas do CFM/CRM e do serviço.
Rolar para cima