Abordagem inicial do adulto que chega dizendo que "está fraco". A primeira tarefa é separar perda real de força de cansaço e mal-estar; a segunda é caçar o que mata rápido — potássio, glicose, falência respiratória neuromuscular, medula e tronco. Só então se localiza a lesão: neurônio motor superior, inferior, junção ou músculo.
Fraqueza verdadeira × asteniaPotássio, glicose e ECG primeiroRegra 20/30/40Localizar antes de tratar
14 min de leitura Atualizado em outubro de 2026
Em 30 segundos
O essencial de visão geral
"Fraqueza" é uma queixa ambígua: a primeira decisão é se há perda objetiva de força ou astenia com força preservada.
Fraqueza verdadeira aguda é, até prova em contrário, neuromuscular ou metabólica — e pode evoluir para insuficiência respiratória em horas.
Astenia generalizada é quase sempre sistêmica: sepse, anemia, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, endócrino, cardíaco ou medicamentoso.
Em ambos os casos, glicemia, potássio e ECG vêm antes da investigação neurológica fina.
Uma palavra, muitas queixas
Na porta da emergência, "fraqueza" pode significar perda real de força, cansaço, sonolência, pré-síncope, dispneia aos esforços, dor que limita o movimento ou simplesmente "não estar bem". No idoso, é uma das apresentações mais comuns — e menos específicas — de doença aguda grave.
Por isso a avaliação começa por traduzir a queixa: o que, exatamente, o paciente deixou de conseguir fazer? Não consegue levantar da cadeira, pentear o cabelo, segurar o copo, engolir ou manter a cabeça erguida é fraqueza verdadeira; não tem disposição para fazer nada é astenia.
Fraqueza verdadeira (motora)
Perda objetiva de força em grupos musculares definidos
Tem padrão: proximal, distal, ascendente, descendente, cruzado, bulbar
Pode acompanhar arreflexia, nível sensitivo, ptose, disfagia
Raciocínio: localizar no sistema neuromuscular
Astenia / fadiga / mal-estar
Falta de energia, cansaço, "corpo mole"
Força segmentar normal quando testada contra resistência
Frequentemente com febre, palidez, desidratação, taquicardia
Raciocínio: procurar a doença sistêmica
Por que essa queixa merece respeito
A fraqueza generalizada é um sintoma de baixo valor diagnóstico isolado, mas carrega diagnósticos que matam em horas: hipercalemia com arritmia, hipoglicemia, falência respiratória por Guillain-Barré, crise miastênica ou botulismo, compressão medular, oclusão da artéria basilar. No idoso, a "fraqueza" é com frequência a única queixa de sepse, infarto, anemia grave ou hiponatremia.
Metabólica
Potássio, glicose, cálcio, magnésio e fósforo: diagnóstico em minutos, reversão em minutos.
Respiratória
Doenças neuromusculares matam pelo diafragma e pela via aérea — muitas vezes com SpO₂ normal até o fim.
Tempo-dependente
Medula comprimida e tronco ocluído perdem função de forma irreversível em horas.
As quatro perguntas da primeira hora
É fraqueza verdadeira?
Exame de força segmentar contra resistência, de proximal a distal, comparando lados. Força normal desvia o raciocínio para causa sistêmica.
Há algo que mata agora?
Glicemia, potássio, ECG, perfusão, sinais de sepse e, na fraqueza motora, reserva respiratória e proteção de via aérea.
Onde está a lesão?
Neurônio motor superior (encéfalo, tronco, medula), inferior (raiz, nervo), junção neuromuscular ou músculo.
Para onde vai a trajetória?
Fraqueza progressiva em horas a poucos dias, com envolvimento bulbar ou respiratório, define UTI — mesmo que o paciente "pareça bem" na chegada.
Na fraqueza neuromuscular, o paciente não fica cianótico antes de cansar: ele cansa, retém CO₂ e para. Meça a reserva respiratória — não espere pela saturação.
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O essencial de o que mata rápido
Causas metabólicas (hipercalemia, hipocalemia, hipoglicemia, hipermagnesemia) se diagnosticam com glicemia, gasometria e ECG — e se revertem em minutos.
Falência respiratória neuromuscular (Guillain-Barré, crise miastênica, botulismo) é a principal causa evitável de morte.
Compressão medular e AVC de tronco/oclusão basilar são emergências tempo-dependentes de imagem.
Sepse, anemia grave, insuficiência adrenal, rabdomiólise e intoxicações apresentam-se frequentemente como "fraqueza".
Diagnósticos que não podem esperar
Antes de localizar a lesão no sistema nervoso, afaste o que mata em minutos ou horas e tem tratamento imediato. Os distúrbios metabólicos se resolvem com glicemia capilar, gasometria e ECG à beira do leito; as doenças neuromusculares matam pela falência respiratória, que chega antes do que a fraqueza dos membros sugere; e medula e tronco são emergências de imagem em que o tempo define a recuperação.
Pista na chegadaTetraparesia ou déficit cruzado com diplopia, disartria, vertigem, rebaixamento.
O que fazer jáProtocolo de AVC: angiotomografia e avaliação para reperfusão.
As causas sistêmicas que se disfarçam de fraqueza
Com força segmentar preservada (ou fraqueza difusa e pouco definida), o problema geralmente está fora do sistema nervoso. Estas causas são frequentes, graves e facilmente perdidas quando a equipe se concentra no exame neurológico.
Sepse
No idoso, fraqueza e queda podem ser a única queixa. Procure foco, taquipneia, hipotensão e lactato.
Anemia grave
Sangramento digestivo oculto: palidez, taquicardia, melena ao toque retal, hemoglobina na gasometria.
Insuficiência adrenal
Hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, corticoide suspenso: sem esperar cortisol.
Rabdomiólise
Mialgia, urina escura, CK muito elevada; risco de hipercalemia e lesão renal. Hidratação vigorosa.
Hipermagnesemia
Sulfato de magnésio, laxantes e antiácidos na doença renal: arreflexia, hipotensão, depressão respiratória.
Intoxicações
Organofosforados e carbamatos (síndrome colinérgica e intermediária), sedativos, lítio, álcool tóxico.
Infarto agudo do miocárdio, hiponatremia, hipercalcemia, hipotireoidismo grave, desidratação e polifarmácia completam a lista de causas comuns de "fraqueza" no idoso. ECG e eletrólitos fazem parte da avaliação mínima.
Sinais de alarme na fraqueza motora
Estes sinais indicam que o processo está avançando para a musculatura respiratória e bulbar ou que a lesão está na medula. Qualquer um deles muda o local de atendimento, a frequência de reavaliação e o limiar para proteger a via aérea.
Progressão em horas ou piora visível durante a permanência na emergência.
Sinais bulbares: disfagia, engasgo com saliva, voz anasalada ou fraca, disartria.
Fraqueza cervical (flexão do pescoço) — correlaciona-se com fraqueza diafragmática.
Respiração paradoxal, taquipneia, uso de musculatura acessória, frases curtas, tosse ineficaz.
Nível sensitivo, retenção urinária ou anestesia em sela — pensar em medula.
Disautonomia: flutuação de pressão, arritmias, íleo — comum na Guillain-Barré grave.
Pupilas dilatadas ou pouco reativas com paralisia descendente — pensar em botulismo.
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O essencial de avaliação inicial
Estabilização e investigação caminham juntas: ABC, glicemia, ECG e gasometria venosa com eletrólitos nos primeiros minutos.
A anamnese define o tempo de instalação, o padrão de progressão, os gatilhos (infecção, alimento, fármaco, vacina) e as medicações.
O exame neurológico dirigido — força segmentar, reflexos, sensibilidade, nervos cranianos e fatigabilidade — localiza a lesão.
Na fraqueza neuromuscular, a avaliação respiratória é parte do exame, não um passo posterior.
Os primeiros dez minutos
Estabilização e investigação andam juntas: glicemia, ECG e gasometria venosa com eletrólitos identificam em minutos as causas que se corrigem na própria sala. Na fraqueza motora, a reserva respiratória é medida já nesta fase, porque é ela que define o risco imediato.
Monitorização e ABC
Cardioscopia, oximetria, PA. Avalie se o paciente protege a via aérea: engole saliva? tosse com força? fala frases inteiras?
Glicemia capilar
Imediata, em todos. Hipoglicemia pode causar fraqueza focal ou generalizada.
ECG de 12 derivações
Procure sinais de hipercalemia (T apiculada, QRS alargado, bradicardia) e hipocalemia (onda U, QT longo), bloqueios e isquemia.
Gasometria venosa com eletrólitos
Potássio, sódio, cálcio iônico, glicose, lactato, pH e hemoglobina em minutos. Hipercapnia na gasometria arterial é sinal tardio de falência.
Reserva respiratória
Na fraqueza motora, meça capacidade vital forçada e pressão inspiratória máxima (NIF) à beira do leito; repita de forma seriada.
Acesso e coleta
Hemograma, função renal, magnésio, fósforo, CK, TSH, culturas se febre; beta-hCG em idade fértil.
Tratar o reversível
Glicose, potássio, cálcio, hidrocortisona na suspeita de crise adrenal, antibiótico na sepse — sem esperar a investigação neurológica.
Paciente com fraqueza motora, sinais bulbares e tosse ineficaz não deve sair da sala de emergência para exame de imagem sem plano de via aérea e acompanhamento.
Anamnese dirigida
A velocidade de instalação e o padrão de progressão estreitam o diferencial mais do que qualquer exame complementar. Pergunte ativamente pelos gatilhos e pela lista de medicamentos: infecção recente, conserva caseira ou um antibiótico novo podem ser a resposta, e o paciente raramente os menciona espontaneamente.
Velocidade de instalação — segundos a minutos (vascular), horas (metabólica, tóxica, compressão), dias (Guillain-Barré, botulismo, miosite), semanas (doença crônica descompensada).
Padrão de progressão — ascendente (Guillain-Barré, hipercalemia), descendente com nervos cranianos primeiro (botulismo, variante faringo-cérvico-braquial), flutuante e pior ao fim do dia (miastenia).
Gatilhos — infecção respiratória ou diarreia nas 4 semanas anteriores, conserva caseira ou embutido, exercício intenso, refeição rica em carboidratos (paralisia periódica), picada, pesticida.
Medicações — diuréticos, IECA/BRA, espironolactona, insulina, sulfonilureia, estatina, corticoide (uso e suspensão), sulfato de magnésio, aminoglicosídeo, fluoroquinolona, macrolídeo, betabloqueador.
Sintomas associados — dor dorsal, retenção urinária, diplopia, disfagia, mialgia, urina escura, palpitações, perda de peso, febre.
O objetivo do exame é localizar a lesão no eixo motor, e não descrevê-la por completo. Força segmentar, reflexos e sensibilidade definem o nível; nervos cranianos, fatigabilidade e respiração definem o risco. Um exame dirigido e repetido vale mais do que um exame exaustivo feito uma única vez.
Força segmentar
Escala MRC 0–5 em seis grupos bilaterais (abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo) = escore-soma 0–60. Inclua flexão cervical.
Reflexos
Arreflexia sugere nervo periférico (ou fase aguda de lesão medular); hiper-reflexia e Babinski, neurônio motor superior; preservados na junção e no músculo.
Sensibilidade
Nível sensitivo = medula. Parestesias distais = nervo. Sensibilidade normal com fraqueza pura = junção, músculo ou corno anterior.
Nervos cranianos
Ptose, oftalmoparesia, pupilas, paralisia facial bilateral, disfagia e disartria mudam o diferencial e o risco respiratório.
Fatigabilidade
Ptose que piora com o olhar sustentado para cima por 30–60 s, fraqueza que piora com repetição: junção neuromuscular.
Respiração
Contagem em uma única expiração, tosse, voz, respiração paradoxal (abdome entra na inspiração), uso de acessórios.
Lesão medular aguda e AVC extenso podem se apresentar com flacidez e arreflexia nas primeiras horas ("choque medular"). Nível sensitivo e disfunção esfincteriana desfazem a confusão com Guillain-Barré.
Modelo de registro
Evolução — fraqueza aguda
Queixa: fraqueza há ___ (instalação em ___ horas/dias), padrão ___ (ascendente/descendente/proximal/flutuante).
Gatilhos: infecção recente ___; alimento/conserva ___; medicações ___.
Exame: força MRC (soma) ___/60; flexão cervical ___; reflexos ___; sensibilidade ___ (nível sensitivo: sim/não); nervos cranianos ___; fatigabilidade ___; esfíncteres ___.
Respiratório: FR ___; tosse ___; deglutição ___; CVF ___ mL (___ mL/kg); NIF ___ cmH₂O; PEmáx ___ cmH₂O; gasometria ___.
Exames: glicemia ___; K ___; Mg ___; Ca ___; P ___; CK ___; ECG ___.
Localização provável: ___. Hipótese principal: ___.
Conduta: ___. Reavaliação respiratória a cada ___ h. Destino: ___.
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O essencial de localização e causas
Neurônio motor superior: padrão piramidal, nível sensitivo ou sinais corticais/tronco — pense em AVC, compressão medular, mielite.
Neurônio motor inferior: arreflexia, parestesias distais, progressão ascendente — pense em Guillain-Barré.
Junção neuromuscular: ptose, diplopia, disfagia e fatigabilidade com sensibilidade normal — miastenia, botulismo, magnésio, organofosforado.
Músculo: fraqueza proximal simétrica com reflexos preservados — distúrbios de potássio, rabdomiólise, miosite.
O mapa da fraqueza
Cada nível do eixo motor deixa uma assinatura própria nos reflexos, na sensibilidade e na distribuição da fraqueza. Combinar esses três achados localiza a lesão na maioria dos pacientes, e a localização define o exame seguinte: RM na medula, líquor e ENMG no nervo, anticorpos e teste de fatigabilidade na junção, CK no músculo.
Nível
Reflexos
Sensibilidade
Padrão típico
Pistas
Neurônio motor superior (encéfalo, tronco, medula)
Aumentados, Babinski (podem estar abolidos na fase aguda)
Nível sensitivo (medula) ou hemi-hipoestesia
Hemiparesia, paraparesia, tetraparesia
Esfíncteres, dor dorsal, sinais de tronco, rebaixamento
Neurônio motor inferior (raiz, nervo)
Diminuídos ou abolidos
Parestesias e hipoestesia distais
Ascendente, distal > proximal, diplegia facial
Dor lombar radicular, disautonomia
Junção neuromuscular
Normais (abolidos no botulismo e na hipermagnesemia graves)
Mialgia, urina escura, CK elevada, distúrbio de potássio
O corno anterior da medula (poliomielite, mielite flácida aguda por enterovírus/arbovírus) dá fraqueza assimétrica, arreflexia e sensibilidade normal — um quinto padrão, raro, mas importante em surtos.
Reflexos e sensibilidade são as duas perguntas que mais localizam: arreflexia com parestesias = nervo; sensibilidade normal com fatigabilidade = junção; nível sensitivo = medula.
Neurônio motor superior: encéfalo, tronco e medula
Fraqueza dos quatro membros por lesão central significa tronco encefálico ou medula cervical. Pense em oclusão da artéria basilar (com sinais de tronco, rebaixamento, diplopia) e em mielopatia aguda — compressiva (metástase, hematoma epidural em anticoagulado, abscesso epidural, hérnia), inflamatória (mielite transversa, neuromielite óptica) ou vascular (infarto medular, com dor súbita e dissociação sensitiva).
Compressão metastática: dor dorsal que piora deitado em paciente oncológico precede o déficit; motricidade perdida há mais de 48 h raramente se recupera.
Abscesso epidural: febre, dor dorsal e déficit; usuário de drogas IV, diabético, procedimento espinhal recente.
Hematoma epidural: anticoagulação, punção ou anestesia neuroaxial recente.
Mielite transversa: instalação em horas a dias, nível sensitivo, disfunção esfincteriana; RM com lesão intramedular.
Neuromuscular periférico: nervo, junção e músculo
Fora do sistema nervoso central, a pergunta prática é quem vai precisar de via aérea e quem tem antídoto ou tratamento específico. Guillain-Barré, crise miastênica e botulismo ameaçam a respiração; organofosforado, hipermagnesemia e paralisia periódica têm causa identificável e reversível; rabdomiólise e miopatias pedem CK e proteção renal.
CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Síndrome de Guillain-Barré
Achado-chaveFraqueza ascendente simétrica, arreflexia, parestesias, dor lombar; nadir em até 4 semanas.
Como diferenciarLíquor com dissociação albuminocitológica (pode ser normal na 1ª semana); eletroneuromiografia. Variante Miller Fisher: oftalmoplegia, ataxia, arreflexia.
Miastenia gravis (crise)
Achado-chavePtose e diplopia flutuantes, disfagia, fraqueza cervical; piora com infecção, cirurgia, fármacos.
Como diferenciarReflexos e sensibilidade normais; anticorpos anti-AChR/anti-MuSK; estimulação repetitiva. Não aguarde exames para proteger a via aérea.
Como diferenciarCK, autoanticorpos, ENMG e biópsia em sequência eletiva. Miosite por inibidor de checkpoint pode associar-se a miocardite e a quadro miastênico.
Astenia sem perda de força: causas sistêmicas
Quando a força segmentar está preservada, o paciente descreve cansaço, e não paresia. A investigação passa a ser sistêmica, e as causas são comuns e graves: infecção, anemia, distúrbios hidroeletrolíticos e endócrinos, infarto silencioso e medicamentos.
Grupo
Causas
Pista
Infecciosa
Sepse, pneumonia, infecção urinária, dengue e outras arboviroses, COVID-19
Glicemia, eletrólitos (K, Na, Ca, Mg, P), CK, função renal, gasometria e ECG formam o pacote mínimo de toda fraqueza aguda.
Na fraqueza neuromuscular, capacidade vital forçada e pressões respiratórias máximas medem a reserva melhor que a SpO₂.
Regra 20/30/40: CVF < 20 mL/kg, PImáx mais fraca que −30 cmH₂O, PEmáx < 40 cmH₂O ou queda > 30% predizem falência respiratória.
Na Guillain-Barré, o EGRIS estima na admissão o risco de ventilação mecânica na primeira semana.
Exames de primeira linha
Exame
O que procurar
O que muda
Glicemia capilar
Hipoglicemia, hiperglicemia grave
Glicose IV imediata; investigar cetoacidose e estado hiperosmolar.
ECG
T apiculada, QRS largo, onda P achatada (K alto); onda U, QT longo (K baixo); bloqueios; isquemia
Cálcio IV imediato se alterações de hipercalemia.
Gasometria (venosa e, se fraqueza respiratória, arterial)
K, Na, Ca iônico, lactato, pH; PaCO₂
Hipercapnia na doença neuromuscular é sinal tardio — indica suporte ventilatório.
Eletrólitos completos
Potássio, magnésio, cálcio, fósforo, sódio
Hipomagnesemia perpetua hipocalemia; hipofosfatemia grave causa fraqueza e falência respiratória.
CK
Rabdomiólise (geralmente > 5 vezes o limite superior), miosite
Hidratação, controle de potássio e função renal.
Função renal, hemograma, TSH
Lesão renal, anemia, tireotoxicose
Paralisia periódica tireotóxica; anemia grave; ajuste de doses.
Urina tipo I
Heme positivo sem hemácias
Sugere mioglobinúria.
Culturas, lactato, beta-hCG
Sepse; gestação
Antibiótico precoce; ajuste de condutas e de fármacos.
Exames direcionados pela localização — RM de coluna, angiotomografia, punção lombar, eletroneuromiografia, anticorpos — entram depois da estabilização e não devem atrasar o tratamento empírico.
Medir a reserva respiratória
Na fraqueza neuromuscular, o pulmão está normal; quem falha é a bomba. A hipoxemia e a hipercapnia aparecem tarde, frequentemente pouco antes da parada. Por isso a monitorização se faz com medidas mecânicas seriadas: capacidade vital forçada (CVF, em mL/kg de peso ideal) e pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx/NIF e PEmáx).
A fraqueza facial pode impedir a vedação no bocal e falsear medidas baixas — use máscara facial ou peça ajuda da fisioterapia. Tendência importa mais que o valor isolado.
< 20 mL/kgCapacidade vital forçada
−30 cmH₂OPImáx (NIF) mais fraca que este valor
< 40 cmH₂OPEmáx (força da tosse)
> 30%Queda em relação à medida anterior
Ferramenta — regra 20/30/40 na fraqueza neuromuscular
Regra 20/30/40 — risco de falência respiratória
Critérios de Lawn e colaboradores (Arch Neurol, 2001), derivados de pacientes com Guillain-Barré e extrapolados na prática para outras doenças neuromusculares agudas. Qualquer critério presente indica alto risco de evolução para ventilação mecânica: UTI e discussão de intubação eletiva.
Preencha os campos com as medidas à beira do leito para ver a interpretação.
Ferramenta de apoio. A decisão de intubar é clínica: fadiga, hipercapnia, hipoxemia, secreções que não consegue eliminar e instabilidade autonômica também indicam suporte ventilatório.
Escore de Walgaard e colaboradores (Ann Neurol, 2010) que estima, na admissão, a probabilidade de ventilação mecânica na primeira semana. Pontuação de 0 a 7. A diretriz EAN/PNS 2023 recomenda avaliar o risco respiratório na admissão com a versão modificada (mEGRIS) e de forma seriada.
Preencha os três itens para calcular o EGRIS.
Escore-soma MRC: força de 0 a 5 em seis grupos bilaterais (abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho, flexão do quadril, extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo). O EGRIS não substitui as medidas seriadas de CVF e pressões respiratórias.
Em 30 segundos
O essencial de conduta
Trate primeiro o que reverte em minutos: hipoglicemia, hipercalemia, hipocalemia grave, hipermagnesemia e crise adrenal.
Na doença neuromuscular, intube de forma eletiva quando a reserva cai — sem succinilcolina na denervação, rabdomiólise ou hipercalemia.
Guillain-Barré que não deambula: 0,4 g/kg/dia por 5 dias (até 2 semanas) ou (até 4 semanas). Corticoide não é indicado.
Crise miastênica: suporte ventilatório, plasmaférese ou imunoglobulina e suspensão de fármacos agravantes; botulismo: soro antibotulínico precoce e notificação imediata.
Via aérea na doença neuromuscular
A intubação planejada, com o paciente ainda compensado, é mais segura que a de emergência no paciente hipercápnico e exausto. A ventilação não invasiva pode ser usada com cautela na crise miastênica sem disfunção bulbar importante e sem hipercapnia grave, mas tende a falhar na Guillain-Barré, que progride e tem disautonomia.
Succinilcolina: evitar
Hipercalemia conhecida ou suspeita
Rabdomiólise
Denervação ou imobilidade prolongada (Guillain-Barré, lesão medular, AVC com dias de evolução)
Miastenia: resistência imprevisível ao efeito
Rocurônio: preferido
1–1,2 mg/kg na sequência rápida
Na miastenia há sensibilidade aumentada: a dose usual de sequência rápida pode prolongar a paralisia por horas — monitore o bloqueio e tenha sugamadex disponível
Antecipe instabilidade autonômica: vasopressor e atropina prontos
Disautonomia na Guillain-Barré grave causa bradicardia extrema e assistolia durante aspiração traqueal e intubação. Monitorização contínua e à mão.
Conduta por síndrome
Síndrome
Medidas imediatas
Destino
Hipercalemia
Cálcio se ECG alterado, insulina + glicose, salbutamol; remover fontes; diálise se refratária ou lesão renal grave
Leito monitorizado; UTI se ECG alterado ou refratário
Hipocalemia / paralisia periódica
KCl IV monitorizado, magnésio; forma tireotóxica: potássio cauteloso e propranolol
Monitorização cardíaca até K > 3,0 e força recuperada
Guillain-Barré
CVF/NIF seriadas, EGRIS, imunoglobulina ou plasmaférese, profilaxia de TEV, analgesia
UTI se risco respiratório, disfunção bulbar ou disautonomia
Crise miastênica
Via aérea, plasmaférese ou imunoglobulina, suspender fármacos agravantes, tratar infecção
RM de toda a coluna em até 24 h (antes se déficit progressivo), dexametasona na metastática, neurocirurgia/radioterapia
Centro com neurocirurgia
Rabdomiólise
Cristaloide para diurese de 200–300 mL/h, corrigir K, evitar nefrotóxicos
Internação; UTI se K alto, acidose ou anúria
Fármacos que pioram a junção neuromuscular
Na miastenia e no botulismo, evite aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, macrolídeos, magnésio IV, betabloqueadores e bloqueadores neuromusculares em doses usuais. Se indispensáveis, use com monitorização respiratória.
Rotas de tratamento
Cada rota reúne um cenário clínico; o ícone ao lado de cada fármaco abre a ficha com apresentação, diluição, dose e cuidados. Valores de apresentações usuais no Brasil — confira sempre o rótulo disponível no seu serviço.
Quando esta rota entraFraqueza com potássio ou magnésio alterados, sobretudo com alteração eletrocardiográfica.
Hipercalemia4 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
1ª escolhaGluconato de cálcio 10%
30 mL (3 g)
IV em 10 min
Repetir se ECG não normaliza
Com alterações de ECG. Estabiliza a membrana por 30–60 min; não baixa o potássio.
1ª escolhaInsulina regular + glicose
10 UI + 25 g de glicose
IV (glicose em 15 min)
Glicemia por 6 h
Desloca o potássio para dentro da célula em 15–30 min. Hipoglicemia é o efeito adverso mais comum.
AdjuvanteSalbutamol nebulizado
10–20 mg
Nebulização
Dose única, repetir conforme K
Adjuvante da insulina, nunca isolado. Cautela em coronariopata e taquiarritmia.
SelecionadoBicarbonato de sódio 8,4%
50–100 mEq
IV lento
Conforme gasometria
Somente com acidose metabólica associada.
Hipocalemia, paralisia periódica e hipermagnesemia4 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
1ª escolhaCloreto de potássio 19,1%
10 mEq/h (até 20 mEq/h em central, monitorizado)
BIC em SF 0,9%; nunca em bolus
Dosar K a cada 2–4 h
Hipocalemia grave com fraqueza ou arritmia. Associe reposição oral quando possível.
AssociarSulfato de magnésio
1–2 g
IV em 15–60 min
Conforme Mg sérico
Hipomagnesemia impede a correção do potássio. Evitar na miastenia e na doença renal grave.
TireotóxicaPropranolol
3 mg/kg (dose descrita)
VO
Dose única; depois controle do hipertireoidismo
Paralisia periódica tireotóxica. Reverte o desvio de potássio e reduz o risco de hipercalemia de rebote.
AntídotoGluconato de cálcio 10% (hipermagnesemia)
10–20 mL (1–2 g)
IV em 5–10 min
Repetir conforme resposta
Reverte transitoriamente depressão respiratória e cardíaca; diálise se função renal ruim.
Quando esta rota entraFraqueza de padrão neuromuscular com progressão, disfunção bulbar ou queda da reserva respiratória.
Imunoterapia4 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
1ª escolhaImunoglobulina humana IV (Guillain-Barré)
0,4 g/kg/dia
IV, infusão lenta e escalonada
5 dias (total 2 g/kg)
Paciente que não deambula sem apoio, iniciar em até 2 semanas do início. Segundo ciclo não é recomendado.
1ª escolhaPlasmaférese (Guillain-Barré)
4–5 trocas
Em 1–2 semanas
Iniciar em até 4 semanas
Equivalente à imunoglobulina. Não fazer logo após a imunoglobulina (remove o fármaco).
ResgateAssociaçãoImunoglobulina IV+Plasmaférese
Imunoglobulina humana intravenosa2 g/kg no total
IV em 2–5 dias
Ciclo único
Plasmaférese tende a agir mais rápido; escolha conforme disponibilidade e contraindicações.
Com protetor gástrico. Evitar antes da biópsia se suspeita de linfoma.
Em 30 segundos
O essencial de cenários especiais
No idoso, "fraqueza" é apresentação frequente de sepse, infarto, anemia, hiponatremia e efeito de medicamento.
Na gestante e no puerpério, lembre hipermagnesemia iatrogênica, hipocalemia por hiperêmese e AVC.
No paciente oncológico, dor dorsal com fraqueza é compressão medular até prova em contrário.
Fraqueza "funcional" é diagnóstico de inclusão, com sinais positivos — nunca de exclusão apressada.
Idoso e etilista ou desnutrido
Nestes pacientes a "fraqueza" raramente é neurológica primária: costuma ser a apresentação de uma doença sistêmica ou de um déficit metabólico acumulado. O erro comum é aceitar o rótulo de fraqueza inespecífica sem a avaliação mínima, ou corrigir apenas o distúrbio mais visível.
Idoso
Sepse, infarto silencioso, anemia, hiponatremia, hipercalcemia, polifarmácia, desidratação. Erro: rotular como "fraqueza inespecífica" sem ECG, eletrólitos e procura de foco.
Etilista / desnutrido
Hipocalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, Wernicke, rabdomiólise. Erro: dar glicose e esquecer tiamina e a reposição de fósforo e magnésio.
Gestante, puérpera e paciente oncológico
Na gestante e na puérpera, pense em hipermagnesemia por sulfato de magnésio, hipocalemia na hiperêmese, AVC e trombose venosa cerebral e Guillain-Barré pós-parto. Na paciente em uso de magnésio, o erro é esquecer de checar reflexos patelares e diurese, os primeiros sinais de toxicidade.
Paciente oncológico
Considere compressão medular, hipercalcemia, síndrome miastênica de Lambert-Eaton e miosite por imunoterapia. Não espere o déficit motor completo para pedir RM.
Paciente de UTI e usuário de drogas IV
Nos dois cenários, a explicação mais óbvia (o pulmão no doente crítico, a intoxicação no usuário de drogas) costuma esconder uma causa neuromuscular ou espinhal tratável. Examine a coluna, os nervos cranianos e a força antes de aceitá-la.
Paciente de UTI
Polineuromiopatia do doente crítico, hipofosfatemia na realimentação, bloqueio neuromuscular residual. Erro: atribuir falha de desmame apenas a causas pulmonares.
Usuário de drogas IV
Abscesso epidural, botulismo de ferida, rabdomiólise. Erro: atribuir a fraqueza à intoxicação sem examinar a coluna e os nervos cranianos.
Erros comuns na abordagem inicial
A maioria destes erros vem de subestimar a velocidade da doença neuromuscular ou de usar o marcador errado para medir a reserva respiratória: a saturação cai tarde, quando a falência já se instalou.
Usar a saturação de oxigênio como marcador de reserva respiratória na doença neuromuscular.
Liberar o paciente com Guillain-Barré inicial porque "ainda anda" — a progressão é em horas a dias.
Usar succinilcolina na hipercalemia, na rabdomiólise ou após dias de denervação.
Repor potássio agressivamente na paralisia periódica tireotóxica e causar hipercalemia de rebote.
Esquecer o magnésio na hipocalemia refratária.
Atrasar o soro antibotulínico à espera de confirmação laboratorial.
Prescrever fluoroquinolona, aminoglicosídeo ou magnésio IV ao paciente miastênico.
Confundir choque medular (flácido, arreflexo) com Guillain-Barré — procure o nível sensitivo.
Rotular como funcional sem exame completo, glicemia, eletrólitos e ECG.
Destino e transição de cuidado
O destino é definido pela trajetória, não pela foto da chegada: um paciente que ainda anda pode estar em franca progressão. A reserva respiratória, a função bulbar e a velocidade de piora decidem entre UTI, enfermaria monitorizada e alta.
Fraqueza motora progressiva sem critério de UTI, distúrbios eletrolíticos em correção IV, rabdomiólise.
Alta possível
Astenia com causa benigna identificada e tratada, força normal, exames tranquilizadores e retorno garantido.
Fraqueza motora aguda sem diagnóstico definido não é diagnóstico de alta: é um quadro que precisa de reavaliação seriada de força e de reserva respiratória.
Referências bibliográficas
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Beuschlein F, Else T, Bancos I, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(7):1657-1683.
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Aviso importante
Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço, as orientações da vigilância epidemiológica e as bulas vigentes.
Ver como separar
Fraqueza verdadeira ou astenia?
O paciente diz "fraqueza" para coisas muito diferentes: falta de energia, tontura, dispneia, dor ao andar ou perda real de força. A pergunta que separa é funcional — o que você não consegue fazer? — seguida de exame de força segmentar contra resistência.
Fraqueza verdadeira (perda motora objetiva) aponta para o sistema neuromuscular ou para distúrbio metabólico que o atinge. Astenia com força preservada aponta para sepse, anemia, desidratação, distúrbio endócrino, cardiopatia ou efeito de medicamento.
Fraqueza verdadeira
Não levanta da cadeira, não sobe degrau, não eleva os braços
Monitorize, avalie via aérea e ventilação e colete glicemia capilar, ECG de 12 derivações e gasometria venosa com eletrólitos — que entrega potássio, glicose, lactato e pH em poucos minutos.
Em toda fraqueza de padrão neuromuscular, avalie a reserva respiratória à beira do leito (tosse, voz, contagem em uma respiração, uso de musculatura acessória) e meça capacidade vital forçada e pressões respiratórias. A SpO₂ normal é sinal tardio.
ABC
Via aérea, tosse, deglutição.
Glicemia
Capilar imediata.
ECG + K
Gasometria venosa com eletrólitos.
CVF / NIF
Regra 20/30/40.
Ver os quatro níveis
Onde está a lesão?
Reflexos, sensibilidade, padrão de distribuição, envolvimento ocular e bulbar e fatigabilidade localizam a lesão em minutos. A localização reduz um diferencial de dezenas de doenças a três ou quatro hipóteses, cada uma com exame e tratamento próprios.
Neurônio motor superior
Encéfalo, tronco ou medula: nível sensitivo, esfíncter, hiper-reflexia (pode começar flácido).
Neurônio motor inferior
Raiz e nervo: arreflexia, parestesias, padrão ascendente (Guillain-Barré).
Fraqueza proximal simétrica, reflexos preservados, mialgia, CK alta.
Ver conduta
Tratar por síndrome e definir destino
Distúrbios de potássio, magnésio e glicose se tratam em minutos e revertem a fraqueza. Na doença neuromuscular, o que mata é a falência respiratória: intube de forma eletiva, guiado por medidas seriadas, e não na parada.
Guillain-Barré recebe ou ; a crise miastênica, as mesmas terapias de resgate; o botulismo, precoce. Compressão medular é emergência de imagem e de cirurgia.
Succinilcolina é contraindicada em hipercalemia, rabdomiólise e em quem tem denervação ou imobilidade prolongada (Guillain-Barré, lesão medular): pode causar hipercalemia fatal. Prefira .
Sal de cálcio (estabilizador de membrana)
Gluconato de cálcio 10%
Ampola 10 mL a 10% (1 g de gluconato ≈ 93 mg de cálcio elementar ≈ 4,65 mEq)
Hipercalemia com ECG alterado30 mL (3 g) · IV em 10 min · Repetir se ECG não melhora
Papel no tratamento
Primeira medida na hipercalemia com alteração de ECG e antídoto da hipermagnesemia grave. Age em minutos, mas não reduz o potássio.
Quando usar
Hipercalemia com alteração eletrocardiográfica; hipermagnesemia com depressão respiratória ou cardíaca; hipocalcemia sintomática.
Ficha de consulta rápida
Classe
Sal de cálcio (estabilizador de membrana)
Apresentação
Ampola 10 mL a 10% (1 g de gluconato ≈ 93 mg de cálcio elementar ≈ 4,65 mEq)
Posologia principal
30 mL (3 g) · IV em 10 min · Repetir se ECG não melhora
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Estabiliza o miocárdio, mas o potássio continua alto: associe sempre medidas de deslocamento e de remoção.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Hipercalemia com ECG alterado
30 mL (3 g)
IV em 10 min
Repetir se ECG não melhora
Diretriz UKKA 2023. Efeito em 1–3 min, dura 30–60 min.
Hipermagnesemia grave
10–20 mL (1–2 g)
IV em 5–10 min
Repetir conforme resposta
—
Como administrar
Administração
Pode ser feito em veia periférica (o cloreto de cálcio, 3 vezes mais concentrado, exige veia central ou de grosso calibre).
Antes de prescrever, confira
Mesma via com bicarbonato (precipita).
Cautela no usuário de digoxina: infusão lenta.
Contraindicações e quando evitar
Mesma via com bicarbonato (precipita).
Cautela no usuário de digoxina: infusão lenta.
Efeitos adversos
Bradicardia e arritmia com infusão rápida.
Necrose tecidual por extravasamento.
Monitoramento
Monitoramento
Cardioscopia contínua; ECG após a dose.
Como administrar
Administração
Pode ser feito em veia periférica (o cloreto de cálcio, 3 vezes mais concentrado, exige veia central ou de grosso calibre).
Papel neste contexto
Primeira medida na hipercalemia com alteração de ECG e antídoto da hipermagnesemia grave. Age em minutos, mas não reduz o potássio.
Insulina de ação rápida
Insulina regular (humana)
Frasco 10 mL com 100 UI/mL
Hipercalemia10 UI · IV, com 25 g de glicose em 15 min · Glicemia horária por pelo menos 6 h
Papel no tratamento
Desloca o potássio para o intracelular em 15–30 min, com efeito por 4–6 h. Sempre associada à glicose.
Ficha de consulta rápida
Classe
Insulina de ação rápida
Apresentação
Frasco 10 mL com 100 UI/mL
Posologia principal
10 UI · IV, com 25 g de glicose em 15 min · Glicemia horária por pelo menos 6 h
Atenção neste contexto
O potássio volta a subir quando o efeito acaba: planeje a remoção (diurético, quelante, diálise).
Antes de prescrever, confira
Uso sem glicose em paciente normoglicêmico.
Efeitos adversos mais relevantes
Hipoglicemia (efeito adverso mais comum, pode ser tardia).
Não reverte a fraqueza muscular nicotínica nem a síndrome intermediária — essas exigem suporte ventilatório.
Papel neste contexto
Antídoto dos efeitos muscarínicos dos organofosforados e carbamatos; também usada na bradicardia por disautonomia.
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Brometo de rocurônio
Frasco-ampola 5 mL com 10 mg/mL (50 mg)
Sequência rápida1–1,2 mg/kg · IV em bolus · Ação de 30–60 min
Papel no tratamento
Bloqueador de escolha na sequência rápida quando a succinilcolina é contraindicada.
Ficha de consulta rápida
Classe
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Apresentação
Frasco-ampola 5 mL com 10 mg/mL (50 mg)
Posologia principal
1–1,2 mg/kg · IV em bolus · Ação de 30–60 min
Atenção neste contexto
Por que não succinilcolina? Na denervação, rabdomiólise e hipercalemia ela libera potássio em excesso e pode causar parada.
Antes de prescrever, confira
Uso sem plano de via aérea e ventilação garantidos.
Efeitos adversos mais relevantes
Anafilaxia (rara).
Bloqueio prolongado em doença neuromuscular e insuficiência hepática.
IV em bolus1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Sequência rápida
1–1,2 mg/kg
IV em bolus
Ação de 30–60 min
—
Como administrar
Miastenia
Sensibilidade aumentada aos não despolarizantes: doses usuais de sequência rápida já causaram paralisia de horas. Monitorize o bloqueio (sequência de quatro estímulos) e tenha sugamadex disponível.
Reversão
Sugamadex reverte o bloqueio profundo.
Antes de prescrever, confira
Uso sem plano de via aérea e ventilação garantidos.
Contraindicações e quando evitar
Uso sem plano de via aérea e ventilação garantidos.
Efeitos adversos
Anafilaxia (rara).
Bloqueio prolongado em doença neuromuscular e insuficiência hepática.
Como administrar
Miastenia
Sensibilidade aumentada aos não despolarizantes: doses usuais de sequência rápida já causaram paralisia de horas. Monitorize o bloqueio (sequência de quatro estímulos) e tenha sugamadex disponível.
Reversão
Sugamadex reverte o bloqueio profundo.
Papel neste contexto
Bloqueador de escolha na sequência rápida quando a succinilcolina é contraindicada.
Glicocorticoide
Hidrocortisona (succinato sódico)
Frasco-ampola 100 mg e 500 mg
Crise adrenal — ataque100 mg · IV ou IM em bolus · Imediato
Papel no tratamento
Tratamento imediato da crise adrenal — causa de fraqueza, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.
Quando usar
Suspeita de crise adrenal: uso crônico de corticoide suspenso, doença de Addison, hipotensão refratária com hiponatremia e hipercalemia.
Ficha de consulta rápida
Classe
Glicocorticoide
Apresentação
Frasco-ampola 100 mg e 500 mg
Posologia principal
100 mg · IV ou IM em bolus · Imediato
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Atrasar a dose para colher ou aguardar cortisol.
Efeitos adversos mais relevantes
Hiperglicemia, hipocalemia, retenção de sódio.
IV / IM1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Crise adrenal — ataque
100 mg
IV ou IM em bolus
Imediato
—
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Crise adrenal — manutenção
200 mg/24 h
Infusão contínua ou 50 mg 6/6 h
Até recuperação clínica
Diretriz ESE/Endocrine Society 2024.
Como administrar
Associar
Expansão com SF 0,9% e correção de hipoglicemia.
Antes de prescrever, confira
Atrasar a dose para colher ou aguardar cortisol.
Contraindicações e quando evitar
Atrasar a dose para colher ou aguardar cortisol.
Efeitos adversos
Hiperglicemia, hipocalemia, retenção de sódio.
Como administrar
Associar
Expansão com SF 0,9% e correção de hipoglicemia.
Papel neste contexto
Tratamento imediato da crise adrenal — causa de fraqueza, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.
Vitamina hidrossolúvel
Tiamina (vitamina B1)
Ampola 1 mL com 100 mg/mL de cloridrato de tiamina (IM/IV) e comprimidos
Profilaxia no risco100 mg · IV · Diária
Papel no tratamento
Prevenção e tratamento da encefalopatia de Wernicke no etilista ou desnutrido que recebe glicose.
Ficha de consulta rápida
Classe
Vitamina hidrossolúvel
Apresentação
Ampola 1 mL com 100 mg/mL de cloridrato de tiamina (IM/IV) e comprimidos
Posologia principal
100 mg · IV · Diária
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Retardar a correção da hipoglicemia para administrá-la primeiro.
Efeitos adversos mais relevantes
Reações de hipersensibilidade raras.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Profilaxia no risco
100 mg
IV
Diária
—
Suspeita de Wernicke
500 mg
IV a cada 8 h
Alguns dias, depois reduzir
—
Como administrar
Administração
Diluída em 50–100 mL de SF 0,9%, em 30 min.
Antes de prescrever, confira
Retardar a correção da hipoglicemia para administrá-la primeiro.
Contraindicações e quando evitar
Retardar a correção da hipoglicemia para administrá-la primeiro.
Efeitos adversos
Reações de hipersensibilidade raras.
Como administrar
Administração
Diluída em 50–100 mL de SF 0,9%, em 30 min.
Papel neste contexto
Prevenção e tratamento da encefalopatia de Wernicke no etilista ou desnutrido que recebe glicose.
Glicocorticoide
Fosfato dissódico de dexametasona
Ampola 2,5 mL com 4 mg/mL (10 mg) e comprimidos
Compressão medular metastática16 mg · VO ou IV, o quanto antes · 16 mg/dia até tratamento definitivo
Papel no tratamento
Reduz edema medular na compressão medular metastática enquanto se aguarda cirurgia ou radioterapia.
Ficha de consulta rápida
Classe
Glicocorticoide
Apresentação
Ampola 2,5 mL com 4 mg/mL (10 mg) e comprimidos
Posologia principal
16 mg · VO ou IV, o quanto antes · 16 mg/dia até tratamento definitivo
Atenção neste contexto
Dexametasona não substitui a RM de urgência nem a avaliação neurocirúrgica.
Antes de prescrever, confira
Antes da biópsia na suspeita de linfoma (salvo déficit grave, em discussão com a oncologia).
Paralisia flácida ascendente com arreflexia após diarreia ou infecção respiratória = Guillain-Barré; descendente com nervos cranianos primeiro, pupilas dilatadas e sensibilidade normal = botulismo.
Decore: 20/30/40; IgIV 0,4 g/kg/dia × 5 dias; corticoide não trata Guillain-Barré; succinilcolina é contraindicada na hipercalemia e na denervação; magnésio, aminoglicosídeo e fluoroquinolona pioram a miastenia.
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