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Emergência & UTI • Avaliação inicial

Náuseas e vômitos

Avaliação inicial do adulto que vomita • do sintoma banal ao sinal de doença grave

Vômito é o sintoma mais inespecífico da emergência: aparece na gastroenterite, mas também no infarto inferior, na cetoacidose, na hipertensão intracraniana, na gravidez ectópica e na intoxicação. A primeira hora tem duas tarefas — procurar a doença grave que vomita (muitas vezes fora do abdome) e tratar as consequências do vômito: desidratação, hipocalemia e alcalose metabólica.

Pense fora do abdomeGlicemia, K⁺, beta-hCG e ECGVolemia e potássioAntiemético por cenário
13 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Náusea e vômito são sintomas, não diagnóstico: refletem estímulo do centro do vômito por vias digestivas, químicas, vestibulares ou centrais.
  2. Algumas das causas mais graves estão fora do abdome — infarto inferior, cetoacidose, hipertensão intracraniana, gravidez ectópica e intoxicações.
  3. O vômito tem consequências próprias: hipovolemia, hipocalemia, alcalose metabólica hipoclorêmica, lesão esofágica e aspiração.
  4. Gastroenterite sem diarreia é diagnóstico de exclusão.

Como o corpo decide vomitar

O vômito é um reflexo coordenado no tronco encefálico (núcleo do trato solitário e área postrema). Quatro grandes vias chegam a ele, e cada uma tem neurotransmissores próprios — o que explica por que antieméticos diferentes funcionam em cenários diferentes.

A zona de gatilho quimiorreceptora, na área postrema, fica fora da barreira hematoencefálica e "prova" o sangue: é por ela que uremia, cetoacidose, digoxina, opioides e quimioterápicos provocam náusea.

ViaEstímulos típicosReceptoresAntiemético que faz sentido
Digestiva (vagal)Distensão, obstrução, gastroenterite, quimioterapia (serotonina liberada no intestino)5-HT3, D2; procinético se não houver obstrução
Zona de gatilho químicaUremia, cetoacidose, hipercalcemia, opioides, digoxina, toxinasD2, 5-HT3, NK1, , , ondansetrona
VestibularVertigem, cinetose, labirintiteH1, muscarínicos,
Cortical / centralHipertensão intracraniana, ansiedade, dor, odoresVariadosTratar a causa; benzodiazepínico na ansiedade antecipatória

Por que o vômito importa na porta de entrada

Náuseas e vômitos estão entre as queixas mais frequentes da emergência e, isoladamente, raramente são o problema. O risco está no fechamento precoce: rotular de "virose" o idoso com infarto inferior, a jovem com ectópica rota ou o diabético em cetoacidose. A outra metade do risco é a própria perda — o paciente que vomita há dias chega hipovolêmico, hipocalêmico e alcalótico.

Procurar a causa

Sinais de alarme, sistema por sistema, com ECG, glicemia e beta-hCG baratos e rápidos.

Tratar a consequência

Volume, potássio, cloro e magnésio; proteção de via aérea; reconhecer lesão esofágica.

Todo adulto que vomita merece duas perguntas: o que está fazendo esse paciente vomitar? e o que o vômito já fez com ele?

Agudo, crônico ou cíclico

Agudo (< 7 dias)

Infecção, intoxicação, causa cirúrgica, cardiológica, neurológica, metabólica ou gestação inicial. É onde mora a urgência.

Crônico (> 4 semanas)

Gastroparesia, obstrução parcial, doença péptica, medicação, causas psiquiátricas e de SNC de evolução lenta.

Episódico / cíclico

Crises estereotipadas com intervalos sem sintomas: síndrome de vômitos cíclicos e síndrome de hiperêmese canabinoide.

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O essencial de sinais de alarme

  1. Os sinais de alarme apontam para a doença grave que vomita — e quase metade deles está fora do abdome.
  2. Vômito com dor torácica, dispneia ou sudorese é síndrome coronariana até que o ECG diga o contrário.
  3. Vômito com cefaleia, déficit, rebaixamento ou papiledema é hipertensão intracraniana até prova em contrário.
  4. Toda mulher em idade fértil que vomita faz beta-hCG.

Diagnósticos que não podem esperar

O vômito é um sintoma de saída comum a doenças benignas e a emergências de vários sistemas, e quase metade das causas graves está fora do abdome. Por isso a primeira pergunta não é qual antiemético usar, e sim o que esse vômito pode estar escondendo: coração, sistema nervoso central, metabolismo, gestação, intoxicação e sepse precisam ser afastados antes de aceitar o diagnóstico de gastroenterite.

DiagnósticoPista no paciente que vomitaPrimeira ação
IAM inferior / SCA
Pista no paciente que vomitaNáusea e vômito com desconforto epigástrico ou torácico, sudorese, bradicardia; idoso, mulher, diabético.
Primeira açãoECG em 10 minutos (com V3R/V4R se supra inferior) e troponina.
Cetoacidose diabética
Pista no paciente que vomitaPoliúria, polidipsia, dor abdominal, taquipneia; pode ocorrer com glicemia pouco elevada em uso de iSGLT2.
Primeira açãoGlicemia, cetonemia, gasometria e ânion gap; potássio antes da insulina.
Hipertensão intracraniana
Pista no paciente que vomitaCefaleia matinal ou súbita, vômito em jato, déficit focal, rebaixamento, papiledema, tríade de Cushing.
Primeira açãoTomografia de crânio; cabeceira a 30° e medidas para HIC.
AVC de fossa posterior
Pista no paciente que vomitaVertigem aguda contínua com vômito, ataxia, incapacidade de andar, diplopia ou disartria.
Primeira açãoExame neurológico com marcha e HINTS por examinador treinado; RM quando disponível.
Gravidez ectópica
Pista no paciente que vomitaAtraso menstrual, dor pélvica, sangramento vaginal, síncope ou hipotensão.
Primeira açãoBeta-hCG e ultrassom; líquido livre com instabilidade é cirurgia.
Obstrução intestinal / isquemia
Pista no paciente que vomitaDistensão, parada de eliminação de gases, vômito fecaloide, cirurgia prévia, hérnia; dor desproporcional ao exame.
Primeira açãoTomografia com contraste, sonda nasogástrica, avaliação cirúrgica.
Intoxicação
Pista no paciente que vomitaExposição relatada, alteração visual (digoxina), tremor e confusão (lítio), miose e secreções (organofosforado).
Primeira açãoNível sérico quando existir, ECG e contato com o centro de toxicologia.
Sepse
Pista no paciente que vomitaFebre ou hipotermia, taquicardia, hipotensão; foco urinário, biliar, meníngeo ou abdominal.
Primeira açãoLactato, culturas e antibiótico na primeira hora se choque.

Sinais de alarme à beira do leito

Os sinais de alarme são a ponte entre a queixa banal e o diagnóstico grave. Pesquise-os ativamente, porque o paciente costuma valorizar apenas o vômito, e reavalie depois do antiemético: a melhora sintomática não exclui nenhum deles.

Hemodinâmica

Hipotensão, taquicardia persistente, síncope, oligúria, enchimento capilar > 3 s.

Neurológico

Cefaleia intensa ou súbita, rigidez de nuca, confusão, déficit focal, vertigem com ataxia.

Abdome

Peritonite, distensão, hérnia encarcerada, vômito fecaloide ou biliar persistente.

Sangue

Hematêmese ou vômito em "borra de café"; melena associada.

Tórax

Dor torácica após vômitos, enfisema subcutâneo, dispneia — Boerhaave; tosse e hipoxemia — aspiração.

Contexto

Idoso, imunossuprimido, diabético, gestante, cirurgia recente, uso de digoxina, lítio ou anticoagulante.

Idoso com "virose" sem diarreia é o perfil clássico de infarto inferior, isquemia mesentérica, obstrução e sepse que passam despercebidos.

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O essencial de avaliação inicial

  1. Proteja a via aérea do rebaixado, depois glicemia, ECG e acesso venoso com coleta na mesma punção.
  2. A anamnese caracteriza o vômito (conteúdo, horário, relação com a refeição, dor) e busca exposições — medicações, cannabis, gestação.
  3. A volemia se avalia por um conjunto: sinais vitais (inclusive ortostáticos), perfusão, mucosas, diurese, ureia/creatinina e POCUS da VCI.
  4. Nenhum achado isolado de "desidratação" é confiável no adulto.

Os primeiros minutos

A sequência inicial protege o paciente de duas ameaças imediatas, a aspiração e a depleção, enquanto a coleta e o ECG já começam a separar o vômito benigno do sintoma de doença grave. O tratamento sintomático não precisa esperar os resultados.

  1. Via aérea — passo crítico

    Paciente rebaixado que vomita aspira. Decúbito lateral, aspirador pronto e decisão precoce sobre intubação; sonda nasogástrica descomprime o estômago na obstrução.

  2. Sinais vitais completos

    Incluindo temperatura, glicemia capilar e, se o paciente tolerar, pressão e FC deitado e em pé.

  3. ECG

    Em todo paciente com fator de risco cardiovascular, dor torácica ou epigástrica, idoso, ou antes de antiemético que prolonga o QT.

  4. Acesso e coleta

    Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca), ureia, creatinina, gasometria venosa, hemograma, lipase e beta-hCG; demais exames pela hipótese.

  5. Sintomático

    Antiemético escolhido pelo cenário e cristaloide se houver depleção — sem esperar resultados.

  6. Reavaliação

    Reexamine o abdome e o estado neurológico após analgesia e antiemético: o quadro "melhorado" pode esconder a causa.

Anamnese dirigida

As características do vômito apontam o nível do problema: o conteúdo indica a altura de uma obstrução, o horário sugere causas sistêmicas, e a ordem entre dor e vômito ajuda a separar o abdome cirúrgico do clínico. A lista de medicamentos e a pergunta sobre cannabis e gestação completam a história.

CaracterísticaSugere
Alimento não digerido, horas após a refeiçãoObstrução da saída gástrica, gastroparesia.
Bilioso persistenteObstrução abaixo da papila (delgado).
FecaloideObstrução distal, fístula gastrocólica.
Sangue ou "borra de café"Hemorragia digestiva alta, Mallory-Weiss.
Matinal, antes do desjejumGestação, uremia, etilismo, hipertensão intracraniana.
Em jato, sem náusea préviaHipertensão intracraniana.
Alívio com banhos quentes, uso diário de cannabisSíndrome de hiperêmese canabinoide.
Vômito precedido por dor abdominalCausa cirúrgica mais provável que quando a dor vem depois do vômito.

Pergunte sempre por medicações (digoxina, lítio, metformina, iSGLT2, agonistas de GLP-1, opioides, antibióticos, quimioterápicos), ingestão intencional, cannabis, álcool, última menstruação e contatos com o mesmo quadro.

Avaliação da volemia

No adulto, nenhum sinal isolado estima bem a desidratação: mucosa seca e turgor alterado são pouco confiáveis, sobretudo em idosos e respiradores bucais. Combine os achados e reavalie após cada intervenção.

AchadoInterpretação
Taquicardia, hipotensão, índice de choque > 0,8Depleção importante; ressuscitação imediata.
Ortostatismo (FC +30 bpm ou tontura que impede ficar em pé)Útil quando positivo; não faça no paciente já hipotenso.
Enchimento capilar > 3 s, extremidades friasHipoperfusão periférica.
Diurese baixa, urina concentradaResposta renal à hipovolemia; sondagem só no grave.
Ureia/creatinina elevadas (relação aumentada)Pré-renal provável; reavaliar após volume.
Bicarbonato alto, cloro baixoPerda de suco gástrico — alcalose de contração.
VCI fina e colapsável ao POCUSApoia pré-carga baixa; acurácia limitada em respiração espontânea.

Idoso, cardiopata e renal crônico depletam rápido e toleram mal o excesso: use alíquotas menores com reavaliação, em vez de "soro aberto".

Exame físico direcionado

O exame procura o que a história não contou: uma hérnia encarcerada, um nistagmo que aponta para a fossa posterior, um enfisema subcutâneo depois de vômitos vigorosos ou estigmas de doença sistêmica. Examine o abdome e o sistema nervoso de novo depois da analgesia.

Abdome

Distensão, cicatrizes, hérnias (inguinais, femorais, umbilicais), ruídos, peritonismo, sinal de Murphy, massa.

Neurológico

Nível de consciência, rigidez de nuca, nistagmo, marcha, pares cranianos, fundo de olho quando possível.

Tórax

Crepitações (aspiração), enfisema subcutâneo cervical (Boerhaave), sinais de congestão.

Pele e olhos

Icterícia, hiperpigmentação (insuficiência adrenal), miose, fasciculações, diaforese.

Mãos e dentes

Calosidade no dorso da mão e erosão dentária sugerem vômito autoinduzido.

Toque e pelve

Toque retal (melena, fecaloma) e exame ginecológico quando a hipótese pede.

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O essencial de causas e diferencial

  1. Organize as causas em gavetas: abdome, coração, SNC, metabólico-endócrino, gestação e drogas/tóxicos.
  2. Intoxicações clássicas que começam com vômito: digoxina, paracetamol, lítio, organofosforados, ferro, salicilatos.
  3. Uremia, hiponatremia, hipercalcemia e crise adrenal vomitam e são esquecidas.
  4. Hiperêmese canabinoide e gastroparesia são diagnósticos de quem volta muitas vezes — mas só depois de excluir o grave.

Dentro do abdome

Dentro do abdome, a ordem dos sintomas é a pista mais útil: quando a dor precede o vômito, a causa cirúrgica é mais provável. Obstrução e isquemia mesentérica são as que mais matam por atraso; a gastroenterite só é diagnóstico seguro quando há diarreia e o abdome é inocente.

CondiçãoAchado-chaveComo confirmar
Obstrução intestinal
Achado-chaveCólica, distensão, parada de gases, vômito bilioso ou fecaloide; aderências e hérnias.
Como confirmarTomografia com contraste; sinais de estrangulamento indicam cirurgia.
Pancreatite aguda
Achado-chaveDor epigástrica em faixa, álcool ou litíase biliar, vômitos que não aliviam a dor.
Como confirmarLipase ≥ 3 vezes o limite superior; imagem se dúvida ou complicação.
Colecistite / colangite
Achado-chaveDor no hipocôndrio direito, Murphy, febre; icterícia na colangite.
Como confirmarUltrassom, bilirrubinas e enzimas canaliculares.
Apendicite
Achado-chaveDor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, anorexia; o vômito vem depois da dor.
Como confirmarEscore clínico, ultrassom ou tomografia.
Isquemia mesentérica
Achado-chaveDor desproporcional ao exame, fibrilação atrial, idoso, lactato elevado (tardio).
Como confirmarAngiotomografia sem demora.
Gastroenterite aguda
Achado-chaveDiarreia associada, contatos, início agudo, abdome inocente.
Como confirmarDiagnóstico clínico — e de exclusão quando não há diarreia.
Gastroparesia
Achado-chaveDiabético de longa data, saciedade precoce, vômito de alimento não digerido.
Como confirmarExcluir obstrução mecânica (endoscopia/imagem); cintilografia de esvaziamento no ambulatório.

Fora do abdome — sistêmico e metabólico

Fora do abdome estão as causas mais esquecidas, porque o paciente chega se queixando do estômago. Infarto inferior, cetoacidose, distúrbios do sódio e do cálcio, uremia e crise adrenal vomitam cedo, e cada um tem um exame simples que fecha o diagnóstico.

CausaPistaExame que fecha
IAM inferior / SCAAtivação vagal da parede inferior: náusea, vômito, bradicardia, hipotensão.ECG seriado, V3R/V4R, troponina.
Cetoacidose diabéticaHiperglicemia (ou euglicemia em iSGLT2), respiração de Kussmaul, dor abdominal.Glicemia, beta-hidroxibutirato, pH, bicarbonato, ânion gap.
UremiaDoença renal crônica, oligúria, prurido, soluço, confusão.Ureia e creatinina; potássio e gasometria.
HiponatremiaNáusea é o primeiro sintoma; vômito indica gravidade (risco de edema cerebral).Sódio, osmolalidade sérica e urinária.
HipercalcemiaNeoplasia ou hiperparatireoidismo, poliúria, constipação, confusão.Cálcio iônico ou corrigido pela albumina.
Crise adrenalCorticoide crônico suspenso, hipotensão refratária, hiponatremia com hipercalemia.Cortisol colhido — sem esperar para tratar.
SepsePielonefrite, colangite, meningite, pneumonia em idoso.Lactato, culturas, urina, imagem dirigida.
GestaçãoAtraso menstrual; hiperêmese gravídica ou ectópica.Beta-hCG e ultrassom.
Glaucoma agudo de ângulo fechadoOlho vermelho doloroso, halos, midríase média fixa, cefaleia.Tonometria e avaliação oftalmológica.

Drogas e intoxicações que começam vomitando

Várias intoxicações graves começam apenas com vômito, numa fase em que o paciente ainda parece bem e a janela para o antídoto está aberta. A história de exposição precisa ser procurada ativamente, inclusive a ingestão intencional que o paciente não relata.

Digoxina

Náusea, vômito, alteração visual (xantopsia), confusão; bradiarritmia, extrassístoles, taquicardia atrial com bloqueio. Hipocalemia e lesão renal precipitam; hipercalemia indica gravidade.

Paracetamol

Nas primeiras 24 h, só náusea e vômito — o paciente parece bem. Nível sérico a partir de 4 h da ingestão e acetilcisteína pelo nomograma ou de imediato se o tempo for desconhecido.

Lítio

Aguda: vômito e diarreia primeiro; crônica: tremor grosseiro, ataxia, confusão. Desidratação e diuréticos, IECA e AINE elevam o nível. Litemia seriada; hemodiálise nos casos graves.

Organofosforados e carbamatos

Síndrome colinérgica: miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia, vômito, diarreia, fasciculações. Atropina titulada pela secreção brônquica e descontaminação.

Cannabis (uso crônico)

Síndrome de hiperêmese canabinoide: crises de vômito incoercível em usuário diário, alívio com banho quente. Ver aba "Cenários especiais".

Medicações comuns

Opioides, metformina, antibióticos, quimioterápicos, agonistas de GLP-1, teofilina, ferro e salicilatos (com zumbido e alcalose respiratória + acidose metabólica).

Paciente com ingestão intencional que "só vomitou" ainda pode ter tomado paracetamol: dose o nível sérico em toda ingestão intencional. Discuta com o centro de informação e assistência toxicológica.

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O essencial de exames e complicações

  1. Vômito leve, curto, em jovem sem alarme: em geral nenhum exame é necessário.
  2. No vômito prolongado ou com alarme: eletrólitos com cloro e magnésio, função renal, gasometria venosa, glicemia, lipase, beta-hCG e ECG.
  3. O padrão laboratorial clássico do vômito é alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica, com cloro urinário baixo.
  4. Dor torácica após vômito vigoroso é Boerhaave até prova em contrário.

Exames por indicação

No vômito leve e curto de um adulto jovem sem sinais de alarme, nenhum exame costuma ser necessário. Os exames entram quando o vômito é prolongado, há comorbidade, exposição a fármaco de risco ou suspeita de causa grave, e cada um deve responder a uma pergunta concreta.

ExameQuando pedir / o que muda
Glicemia capilarSempre. Hiperglicemia aponta cetoacidose; hipoglicemia aparece em jejum prolongado, etilismo e crise adrenal.
ECGFator de risco cardiovascular, dor torácica ou epigástrica, idoso, intoxicação, distúrbio de potássio e antes de antieméticos que prolongam o QT.
Na, K, Cl, Mg, Ca, ureia, creatininaVômito prolongado, desidratação, comorbidade renal ou cardíaca, uso de diurético, digoxina ou lítio.
Gasometria venosaDefine alcalose (bicarbonato alto) ou acidose com ânion gap (cetoacidose, uremia, lactato, toxinas).
Beta-hCGToda mulher em idade fértil — antes de imagem com radiação e de prescrever.
Lipase, bilirrubinas, enzimas hepáticasDor abdominal alta, icterícia, etilismo, suspeita biliar.
Cetonemia (beta-hidroxibutirato)Diabético, usuário de iSGLT2, hiperêmese, jejum prolongado.
Nível sérico de drogasParacetamol em toda ingestão intencional; digoxina, lítio e salicilato conforme exposição.
UrinaInfecção urinária, cetonúria; cloro urinário no diagnóstico da alcalose.
ImagemTomografia de abdome na suspeita de obstrução, isquemia ou abdome agudo; tomografia de crânio com alarme neurológico; radiografia ou tomografia de tórax na suspeita de Boerhaave ou aspiração.

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base do vômito

O suco gástrico perdido leva ácido clorídrico, água e pouco potássio. A alcalose metabólica nasce da perda de H⁺ e é mantida pela hipovolemia e pela depleção de cloro: o rim, ávido por sódio, reabsorve bicarbonato e troca sódio por potássio e hidrogênio. Por isso a hipocalemia do vômito é sobretudo renal.

HCO₃⁻ ↑Alcalose metabólica hipoclorêmica
K⁺ ↓Hipocalemia por perda renal
Cl⁻ urinário < 20Responsiva a cloro (salina + KCl)

O tratamento é repor o que falta — cloreto de sódio e cloreto de potássio. É uma alcalose responsiva a cloro: cloro urinário < 20 mEq/L confirma o mecanismo (o sódio urinário pode enganar enquanto há bicarbonatúria).

Vômito com acidose metabólica muda tudo: pense em cetoacidose, uremia, hipoperfusão com lactato, isquemia mesentérica ou intoxicação — a alcalose esperada foi "superada" por um processo mais grave. Calcule o ânion gap.

Complicações do próprio vômito

O vômito também cria seus próprios problemas, e alguns são mais graves que a causa original. Hematêmese, dor torácica depois de vômitos vigorosos, hipoxemia no paciente rebaixado e confusão no vômito prolongado pedem investigação dirigida, não mais antiemético.

ComplicaçãoComo apareceConduta
Síndrome de Mallory-Weiss
Como apareceHematêmese após vômitos repetidos (laceração da junção esofagogástrica), geralmente autolimitada.
CondutaEstabilizar, IBP, endoscopia se sangramento persistente ou instabilidade.
Síndrome de Boerhaave
Como apareceRuptura transmural do esôfago: dor torácica ou epigástrica intensa após vômito, enfisema subcutâneo, derrame pleural, choque; tríade de Mackler (vômito, dor torácica, enfisema subcutâneo) é incompleta na maioria.
CondutaTomografia de tórax com contraste oral hidrossolúvel; jejum, antibiótico de amplo espectro, antifúngico conforme protocolo e cirurgião torácico.
Pneumonite / pneumonia aspirativa
Como apareceRebaixamento, intoxicação, convulsão; tosse, hipoxemia e infiltrado em segmentos pendentes.
CondutaOxigênio, via aérea; antibiótico não é rotineiro na pneumonite química das primeiras horas.
Desidratação e lesão renal aguda
Como apareceTaquicardia, ortostatismo, oligúria, ureia e creatinina elevadas.
CondutaCristaloide em alíquotas; suspender temporariamente diurético, IECA/BRA, metformina e iSGLT2.
Hipocalemia e hipomagnesemia
Como apareceFraqueza, íleo, arritmias, QT/QU prolongado; potencializa toxicidade digitálica.
CondutaRepor KCl e magnésio; corrigir magnésio para corrigir o potássio.
Encefalopatia de Wernicke
Como apareceVômito prolongado, hiperêmese, etilismo, pós-bariátrica: confusão, oftalmoplegia, ataxia.
Conduta parenteral antes ou junto da glicose.

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O essencial de conduta

  1. Nenhum antiemético é claramente superior na emergência: escolha pelo cenário e pelo perfil de efeitos adversos.
  2. Cheque o QT antes de , ou em quem tem risco; corrija potássio e magnésio.
  3. Procinéticos (, ) são contraindicados na obstrução mecânica e pioram o Parkinson.
  4. Volume com cristaloide em alíquotas; reposto com controle de velocidade, e magnésio junto.

Ferramenta — qual antiemético neste paciente?

Escolha do antiemético por cenário

Escolha o cenário predominante e a situação do QT. A sugestão segue os alertas regulatórios (FDA, EMA), a diretriz de náuseas e vômitos da gestação (ACOG/RCOG), a atualização da AGA sobre hiperêmese canabinoide e a revisão Cochrane de antieméticos na emergência.

Escolha o cenário clínico e a situação do QT para ver a sugestão.

Ferramenta de apoio ao raciocínio, não protocolo. Doses e contraindicações nas fichas de cada fármaco; confira a bula e o protocolo do seu serviço.

Calculadora — QT corrigido antes do antiemético

QTc por Bazett e Fridericia

Ondansetrona, haloperidol, droperidol e prometazina prolongam o QT. Em paciente com cardiopatia, distúrbio eletrolítico ou outras drogas que prolongam o QT, calcule o QTc antes. Fridericia é mais fiel em frequências altas — comum no paciente que vomita.

QTc Fridericia (ms)—
QTc Bazett (ms)—
Leitura—

QTc ≥ 500 ms ou aumento > 60 ms do basal indica alto risco de torsades de pointes: evite antieméticos que prolongam o QT e corrija potássio e magnésio.

Comparação rápida dos antieméticos

Como nenhum antiemético é claramente superior aos demais, a escolha é feita pelo que pode dar errado em cada paciente: QT longo, Parkinson, gestação, idoso propenso a delirium ou suspeita de obstrução. A tabela resume o cenário em que cada fármaco se encaixa melhor e o cuidado que ele exige.

FármacoMelhor cenárioPrincipal cuidado
Uso geral, quimioterapia, Parkinson, idosoQT (dose IV única máxima 16 mg); constipação; cefaleia.
Gastroparesia, QT longo, gestaçãoAcatisia e distonia; infundir lentamente; contraindicada em obstrução e Parkinson.
Alternativa nacional à metoclopramidaMesmos efeitos extrapiramidais.
Vertigem, cinetose, gestaçãoSedação, efeito anticolinérgico, delirium no idoso.
Vertigem, cinetose; alternativaLesão tecidual grave na via IV — preferir IM profunda; sedação; QT.
/ Hiperêmese canabinoide, refratário, gastroparesiaQT; acatisia; sedação; evitar no Parkinson.
Hiperêmese canabinoideArdor local; não aplicar em mucosa ou pele lesada.

A revisão Cochrane de antieméticos na emergência não demonstrou superioridade consistente de um fármaco sobre outro — nem sobre placebo em vários desfechos. Muitos pacientes melhoram com hidratação. A escolha se faz pela segurança no paciente concreto.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico; o ícone de cada linha abre a ficha completa com apresentação, diluição, velocidade e cuidados. Apresentações usuais no Brasil — confira o rótulo disponível no seu serviço.

Destino

A alta depende de três condições: causa grave afastada, sinais vitais normalizados e tolerância oral demonstrada na observação, e não apenas da melhora após o antiemético. Na dúvida, a observação por algumas horas com reavaliação do abdome e do estado neurológico é mais segura que a alta precoce.

Alta possível

  • Causa benigna provável e causas graves afastadas.
  • Sinais vitais normais após hidratação.
  • Tolera líquidos por via oral na sala de observação.
  • Eletrólitos sem alteração relevante (ou corrigidos).
  • Orientação de retorno e prescrição de antiemético oral.

Internar / observar

  • Causa grave identificada ou não excluída.
  • Intolerância oral persistente após duas classes de antiemético.
  • Hipocalemia importante, lesão renal aguda ou alcalose grave.
  • Gestante com hiperêmese, cetose e perda de peso.
  • Idoso, imunossuprimido ou sem suporte domiciliar.
Modelo de registro

Paciente com náuseas e vômitos há __ dias, __ episódios/dia, conteúdo __ (alimentar/bilioso/fecaloide/sangue). Dor abdominal: __. Diarreia: __. Sinais de alarme pesquisados: dor torácica __, cefaleia/déficit __, gestação (beta-hCG __), uso de cannabis __, medicações/intoxicação __.
Exame: PA __ FC __ (ortostático __), enchimento capilar __, abdome __, neurológico __.
Exames: glicemia __, Na __ K __ Cl __ Mg __, ureia/creatinina __, gasometria venosa (pH __ HCO3 __), lipase __, ECG (ritmo __, QTc __ ms).
Conduta: antiemético __ (escolhido por __), cristaloide __ mL, KCl __ mEq. Reavaliação: tolerância oral __.
Hipótese: __. Destino: __, com orientação de retorno se vômitos persistentes, sangue, dor intensa, confusão ou redução da diurese.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Na gestante, exclua ectópica e doença trofoblástica; hiperêmese exige hidratação, tiamina e escalonamento de antieméticos.
  2. Hiperêmese canabinoide: usuário diário, crises estereotipadas, alívio com banho quente — trate com haloperidol e capsaicina.
  3. Gastroparesia e vômitos cíclicos são diagnósticos de retorno frequente, mas cada visita merece triagem para causa grave.
  4. Na obstrução, a "medicação" principal é a sonda nasogástrica.

Gestante

Náuseas e vômitos acometem a maioria das gestantes no primeiro trimestre. A hiperêmese gravídica é a forma grave: vômitos persistentes com desidratação, distúrbio eletrolítico, cetose e perda de peso (classicamente > 5% do peso pré-gestacional). Início após 10–11 semanas ou dor abdominal obrigam a procurar outra causa.

Na emergência, confirme a gestação e a localização (ultrassom), exclua gestação molar e múltipla, trate a desidratação com cristaloide, reponha potássio e dê antes de soluções glicosadas. Avalie também tireotoxicose gestacional (transitória) e infecção urinária.

  1. Oral

    .

  2. Anti-histamínico

    IV.

  3. Procinético / 5-HT3

    ou .

  4. Refratário

    Internação, obstetrícia; corticoide em casos selecionados.

Síndrome de hiperêmese canabinoide

Considerada pela AGA (2024) um subtipo da síndrome de vômitos cíclicos, ocorre em usuários de cannabis por mais de um ano, com uso frequente (em geral mais de quatro vezes por semana). Os episódios são estereotipados, com dor abdominal difusa e alívio característico com banhos quentes. A resolução após abstinência prolongada confirma o diagnóstico.

Padrão

Episódios estereotipados de vômito, várias vezes ao ano, com intervalos sem sintomas.

Pista

Banhos quentes compulsivos que aliviam os sintomas.

Cura

Abstinência sustentada de cannabis — os sintomas cedem em semanas a meses.

O diagnóstico de hiperêmese canabinoide não protege o paciente de ter outra doença: em cada visita, cheque hipocalemia, lesão renal, pancreatite, gestação e, em diabéticos, cetoacidose.

Gastroparesia e vômitos cíclicos

Na gastroparesia diabética, o vômito costuma vir com hiperglicemia, que piora o esvaziamento — controle a glicemia. O procinético de escolha na crise é a , por período curto pelo risco de discinesia tardia; e são alternativas. Opioides pioram o esvaziamento e devem ser evitados. Agonistas de GLP-1 também retardam o esvaziamento gástrico — pergunte por eles.

Vertigem, quimioterapia, idoso e Parkinson

CenárioPreferirEvitar
Vertigem periférica / cinetose; prometazina IMUso prolongado (atrasa a compensação vestibular); deixar de excluir AVC de fossa posterior.
QuimioterapiaProtocolo do esquema; escape com classe diferenteRepetir a mesma classe que falhou; ignorar hipercalcemia, metástase cerebral e neutropenia febril.
Idoso frágil em dose baixa, se QT normalAnticolinérgicos (prometazina, dimenidrinato) — delirium, retenção urinária, quedas.
Parkinson / LewyOndansetrona; domperidona VO no ambulatórioMetoclopramida, bromoprida, haloperidol, droperidol, prometazina.
QT longoMetoclopramida lenta, dimenidrinato; corrigir K e MgOndansetrona, haloperidol, droperidol, prometazina.

Erros comuns

  • Chamar de "virose" o vômito sem diarreia no idoso, no diabético ou na mulher em idade fértil.
  • Dar alta sem ECG ao paciente com fator de risco e desconforto epigástrico.
  • Esquecer o beta-hCG antes de tomografia e de prescrever.
  • Repor volume sem repor potássio, cloro e magnésio.
  • Prescrever metoclopramida ou bromoprida na obstrução intestinal ou no paciente com Parkinson.
  • Fazer prometazina IV em bolus não diluído em veia da mão.
  • Insistir em ondansetrona e opioide na hiperêmese canabinoide.
  • Dar soro glicosado sem tiamina no vômito prolongado, no etilista e na hiperêmese gravídica.

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