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Emergência & UTI • Avaliação inicial

Oligúria e anúria

Débito urinário baixo • lesão renal aguda na porta de entrada e na UTI

Abordagem do adulto que urina pouco ou nada, na emergência e na UTI. Antes de pensar no rim, pense na sonda e na bexiga; depois, separe pré-renal, renal e pós-renal sem afogar o paciente. Em paralelo, procure o que mata hoje: hipercalemia, acidose grave, congestão pulmonar e uremia.

< 0,5 mL/kg/h por 6 hExcluir obstrução primeiroPOCUS: rim, bexiga, VCI, pulmãoK⁺, pH, congestão, uremia
13 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Oligúria é um sinal precoce e sensível de lesão renal aguda (LRA) — muitas vezes aparece antes da creatinina subir.
  2. A primeira hipótese a excluir é a mais fácil de tratar: obstrução, começando pela própria sonda vesical.
  3. Volume só corrige oligúria de quem é hipovolêmico e fluidorresponsivo; no resto, apenas acumula água no pulmão e no rim congesto.
  4. O que mata a curto prazo não é a creatinina: é potássio, acidose, congestão pulmonar e uremia.

Um sinal, não um diagnóstico

O débito urinário integra perfusão, função glomerular, transporte tubular e drenagem. Por isso a oligúria é um sinal sensível e pouco específico: pode refletir hipovolemia, baixo débito cardíaco, vasoplegia, lesão tubular, obstrução — ou apenas jejum, dor e liberação de hormônio antidiurético no pós-operatório.

Ao mesmo tempo, a oligúria antecipa a creatinina. A creatinina sérica leva horas a dias para refletir uma queda abrupta da filtração; a diurese horária mostra o problema na hora. Oligúria persistente, sobretudo associada à elevação da creatinina, identifica o paciente com maior mortalidade e maior chance de precisar de terapia renal substitutiva.

Diurese preservada não exclui LRA: a necrose tubular por aminoglicosídeo, contraste ou rabdomiólise pode ser não oligúrica. O inverso também vale — oligúria transitória no pós-operatório nem sempre é lesão.

De onde vem a urina — e onde ela some

A filtração depende da pressão de perfusão renal, que é a pressão arterial média menos a pressão que se opõe ao fluxo de saída (pressão venosa central, pressão intra-abdominal). Isso explica por que congestão venosa e hipertensão intra-abdominal também derrubam a diurese — e por que mais volume pode piorar o rim.

  • Pré-renal — falta pressão ou fluxo: hipovolemia, choque, baixo débito, vasodilatação, AINE e IECA/BRA na hipoperfusão.
  • Renal (intrínseca) — o parênquima foi lesado: necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica), nefrite intersticial, glomerulonefrite, microangiopatia, pigmentos.
  • Pós-renal — a urina é produzida, mas não sai: sonda obstruída, retenção, obstrução ureteral bilateral ou de rim único.
  • "Congestivo" — PVC alta ou pressão abdominal alta reduzem o gradiente de perfusão: insuficiência cardíaca direita, sobrecarga volêmica, síndrome compartimental abdominal.

Por que isso importa

A LRA é frequente no hospital e muito frequente na UTI, onde atinge mais da metade dos pacientes em séries de terapia intensiva, e associa-se a maior mortalidade, maior tempo de internação e risco de doença renal crônica. Mesmo os estágios leves têm impacto prognóstico.

Precocidade

Diurese horária revela a LRA horas antes da creatinina.

Prevenção do 2º golpe

Retirar nefrotóxicos, ajustar doses e evitar hipotensão protege o rim que ainda funciona.

As perguntas da primeira hora

  1. Há ameaça imediata à vida?

    Potássio e ECG, gasometria, oxigenação e sinais de congestão, nível de consciência. Isso vem antes de qualquer investigação etiológica.

  2. A urina está presa?

    Sonda pérvia? Bexiga cheia? Hidronefrose? Desobstruir resolve em minutos o que nenhum outro tratamento resolve.

  3. O rim está mal perfundido?

    Hipotensão, hipoperfusão, fluidorresponsividade e tolerância a volume; congestão venosa e pressão abdominal.

  4. O que está agredindo o rim?

    Nefrotóxicos, contraste, sepse, pigmentos (mioglobina, hemoglobina), doença glomerular ou intersticial.

  5. Precisa de diálise agora?

    Complicação refratária (AEIOU) indica diálise de urgência; o número isolado de ureia ou creatinina, não.

Na oligúria, a sequência que salva é: ameaças imediatas → sonda e bexiga → perfusão → nefrotóxicos → diálise. Inverter a ordem — e começar com soro — é o erro mais comum.

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O essencial de definições e kdigo

  1. A definição operacional de LRA continua sendo a KDIGO 2012: creatinina ↑ ≥ 0,3 mg/dL em 48 h, ou ≥ 1,5× o basal em 7 dias, ou diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 h.
  2. O estágio é dado pelo pior critério (creatinina ou diurese).
  3. A atualização KDIGO 2026 (LRA e doença renal aguda) passou por consulta pública até maio de 2026 e ainda não foi publicada na versão final.
  4. Diurese só vale com medida horária e peso real; creatinina basal desconhecida exige estimativa cuidadosa.

Critérios KDIGO para lesão renal aguda

Há LRA quando qualquer um dos critérios abaixo está presente. O estágio é definido pelo critério mais grave — creatinina ou diurese — e deve ser revisto a cada nova medida.

EstágioCreatinina séricaDébito urinário
Definição↑ ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ↑ ≥ 1,5× o basal (conhecido ou presumido) nos últimos 7 dias< 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 h
11,5–1,9× o basal ou ↑ ≥ 0,3 mg/dL< 0,5 mL/kg/h por 6–12 h
22,0–2,9× o basal< 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 h
3≥ 3,0× o basal ou creatinina ≥ 4,0 mg/dL ou início de terapia renal substitutiva< 0,3 mL/kg/h por ≥ 24 h ou anúria por ≥ 12 h

Fonte: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012). Para calcular pela creatinina e pela diurese, use também a calculadora Classificação KDIGO.

E a atualização de 2026?

O KDIGO divulgou em 2026 o rascunho da nova diretriz de LRA e doença renal aguda (DRA), com consulta pública encerrada em maio de 2026. O texto amplia o conceito para o contínuo LRA → DRA → doença renal crônica e discute biomarcadores estruturais, alertas eletrônicos e gestão de nefrotóxicos. Até a publicação final, os critérios de 2012 seguem como definição operacional.

Ferramenta — estágio KDIGO à beira do leito

Estágio KDIGO pela creatinina e pela diurese

Escolha a faixa de creatinina e a de diurese. O resultado mostra o estágio pelo pior dos dois critérios, como determina o KDIGO.

Preencha os dois campos (ou um critério de estágio 3) para ver o estágio.

Ferramenta educacional baseada nos critérios KDIGO 2012. A diurese exige medida horária e peso real; a creatinina basal desconhecida deve ser estimada com cautela. Não substitui o julgamento clínico.

Armadilhas das definições

  • Creatinina basal desconhecida — use o valor mais baixo dos últimos 3–12 meses ou, na falta dele, a primeira creatinina da internação, sabendo que ela pode já estar alterada.
  • Diluição — grandes volumes de cristaloide diluem a creatinina e subestimam a LRA.
  • Massa muscular baixa — idosos, sarcopênicos, cirróticos e amputados têm creatinina "normal" com filtração muito reduzida.
  • Peso errado — use o peso real (ou o peso ideal no obeso grave, com bom senso) para calcular mL/kg/h.
  • Diurese sem sonda — medida por estimativa ou fralda é imprecisa; a oligúria só "conta" com medida confiável.
  • Fármacos que elevam a creatinina sem lesão — trimetoprima e cimetidina reduzem a secreção tubular de creatinina.

Fórmulas de bolso

FENa

(Na urinário × Cr plasmática) ÷ (Na plasmático × Cr urinária) × 100. Calcule na calculadora de FENa.

FEureia

(Ureia urinária × Cr plasmática) ÷ (Ureia plasmática × Cr urinária) × 100.

Diurese mínima

0,5 mL/kg/h → 35 mL/h em 70 kg; 0,3 mL/kg/h → 21 mL/h.

Ureia × BUN

Ureia (mg/dL) ≈ BUN × 2,14. BUN 112 ≈ ureia 240; BUN 140 ≈ ureia 300.

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O essencial de avaliação inicial

  1. Primeiro as ameaças: ECG e potássio, gasometria, SpO₂ e congestão, consciência.
  2. Depois a obstrução: sonda pérvia, bexiga (palpação e ultrassom), hidronefrose bilateral ou em rim único.
  3. POCUS em quatro janelas — bexiga, rins, VCI/coração e pulmão — responde a obstrução, volemia e tolerância a volume em minutos.
  4. A anamnese de medicações e exposições (AINE, IECA/BRA, contraste, vancomicina, aminoglicosídeo, esforço, trauma) muda o raciocínio.

Os primeiros 15 minutos

  1. Monitorização e ABCDE

    Cardioscopia, oximetria, PA; avalie trabalho respiratório e sinais de congestão.

  2. ECG e potássio — passo crítico

    ECG de 12 derivações imediato e potássio na gasometria: hipercalemia com alteração eletrocardiográfica exige antes de qualquer outro exame.

  3. Gasometria

    pH, bicarbonato, lactato, ânion gap, potássio e hemoglobina em minutos.

  4. Sonda e bexiga

    Sondado: trajeto, lavagem, troca. Sem sonda: palpação e volume vesical ao ultrassom; sonde se houver retenção.

  5. POCUS

    Rins (hidronefrose), bexiga, VCI e coração, pulmão (linhas B, derrame).

  6. Coleta

    Ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg), hemograma, CPK, função hepática, urina tipo 1 e sedimento, sódio, ureia e creatinina urinários (antes do diurético, se possível).

  7. Medicações

    Suspenda nefrotóxicos e reveja todas as doses pela função renal atual.

  8. Diurese horária e balanço

    Registro horário, balanço hídrico acumulado e peso diário.

Paciente oligúrico com K⁺ ≥ 6,5 mmol/L, alteração no ECG, pH muito baixo ou hipoxemia por congestão é uma emergência dialítica em potencial: inicie o tratamento clínico e acione a nefrologia ao mesmo tempo.

Excluir obstrução — sempre primeiro

A obstrução é a causa mais facilmente reversível de oligúria e a mais esquecida quando o paciente já está sondado. Anúria completa e súbita sugere obstrução (inclusive da própria sonda), oclusão arterial ou venosa renal bilateral, necrose cortical ou glomerulonefrite rapidamente progressiva — raramente necrose tubular isolada.

Sonda vesical

Dobra, coágulo, balão na uretra, bolsa acima da bexiga. Lave com técnica asséptica; se não refluir ou houver dúvida, troque.

Globo vesical

Dor e massa hipogástrica, agitação no idoso. Volume vesical ao ultrassom ≈ comprimento × largura × altura × 0,52.

Hidronefrose

Pelve e cálices dilatados (anecoicos e comunicantes). Bilateral, ou em rim único, explica oligúria; unilateral com rim contralateral normal, em geral não.

Desobstrução

Sondagem (ou cistostomia se uretra intransponível); obstrução alta: nefrostomia percutânea ou cateter duplo J — urgente se houver infecção.

Depois de desobstruir

Vigie a diurese pós-obstrutiva (em geral > 200 mL/h por 2 horas seguidas ou > 3 L/24 h): reponha parte das perdas com cristaloide, monitorize sódio, potássio e magnésio e evite repor mL por mL indefinidamente. Hematúria leve e hipotensão vagal podem ocorrer após drenagem de grande volume.

Hidronefrose com febre ou sepse é pielonefrite obstrutiva: antibiótico e descompressão urgente (nefrostomia ou duplo J). Só antibiótico não basta.

Anamnese dirigida

  • Perdas e ingestão — vômitos, diarreia, sangramento, febre, sudorese, jejum, drenos e fístulas.
  • Medicações — AINE, IECA/BRA, diuréticos, iSGLT2, aminoglicosídeo, vancomicina, anfotericina, aciclovir, metotrexato, inibidores de calcineurina, lítio, metformina.
  • Contraste iodado recente e procedimentos (cateterismo, cirurgia, sobretudo cardíaca e vascular).
  • Sintomas urinários — jato fraco, hesitação, dor suprapúbica, hematúria, cólica renal, uso de anticolinérgico ou opioide.
  • Músculo — esforço extremo, convulsão, imobilização prolongada, trauma, calor, estatina, drogas (cocaína, álcool) e urina escura.
  • Comorbidades — doença renal crônica (creatinina basal), cirrose com ascite, insuficiência cardíaca, diabetes, rim único, neoplasia pélvica, prostatismo.
  • Sistêmico — rash, artralgia, hemoptise, sinusite (vasculites), febre com eosinofilia (nefrite intersticial).

POCUS nas quatro janelas

O ultrassom à beira do leito responde, em poucos minutos, às perguntas que mais mudam a conduta: a urina está presa? o paciente precisa de volume? ele aguenta volume?

JanelaO que procurarO que muda
BexigaVolume vesical; posição do balão da sonda; coágulos.Bexiga cheia com sonda "funcionando" = sonda obstruída ou mal posicionada.
RinsHidronefrose (leve, moderada, grave); tamanho e espessura cortical; cálculos.Hidronefrose bilateral → urologia/radiologia intervencionista. Rins pequenos e hiperecogênicos sugerem doença crônica.
Coração e VCIFunção de VE e VD, derrame pericárdico; VCI fina e colapsável ou dilatada e fixa.VCI fina + VE hiperdinâmico → provável fluidorresponsivo. VCI pletórica + VD dilatado → congestão; volume tende a piorar.
PulmãoLinhas B difusas, derrame pleural.Linhas B difusas indicam baixa tolerância a volume — pense em diurético ou ultrafiltração, não em bolus.

O protocolo VExUS (veia cava, veias hepáticas, porta e intrarrenais) gradua a congestão venosa sistêmica, que se associa a LRA. VCI isolada tem acurácia limitada em respiração espontânea, hipertensão abdominal e disfunção de VD.

Exame físico direcionado

Perfusão

Enchimento capilar, extremidades, livedo, nível de consciência, PAM.

Volemia

Jugulares, edema, ascite, crepitações, ganho de peso e balanço acumulado.

Abdome

Globo vesical, distensão tensa (hipertensão abdominal), toque retal (próstata).

Músculo e pele

Dor e edema muscular, síndrome compartimental de membro, rash, púrpura, livedo (ateroembolia).

Uremia

Atrito pericárdico, asterixis, mioclonia, confusão, sangramento.

Urina

Cor escura ("coca-cola"), hematúria macroscópica, espuma, coágulos.

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O essencial de causas e exames

  1. Pré-renal, renal e pós-renal é o mapa — mas na UTI os mecanismos se sobrepõem, sobretudo na sepse.
  2. FENa < 1% sugere pré-renal e > 2% sugere necrose tubular; com diurético, prefira FEureia (< 35% pré-renal).
  3. Ambos têm armadilhas: sepse, contraste, pigmentos e síndrome hepatorrenal cursam com FENa baixa mesmo com lesão.
  4. O sedimento urinário é barato e rápido e pode mudar o diagnóstico (cilindros granulosos, hemáticos, leucocitários).

Diagnóstico diferencial da oligúria

O mapa pré-renal, renal e pós-renal continua útil, mas na UTI os mecanismos se sobrepõem: o paciente séptico costuma ter hipoperfusão, lesão tubular e nefrotóxicos ao mesmo tempo. Comece pelo que se resolve em minutos (sonda obstruída, retenção, hidronefrose) e depois separe quem melhora com volume de quem piora com ele, como o cardiorrenal, a síndrome compartimental abdominal e a síndrome hepatorrenal.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Sonda obstruída / retenção
Achado-chaveAnúria súbita, bexiga cheia, dor hipogástrica.
Como diferenciarLavagem/troca da sonda, ultrassom vesical; diurese volta após drenagem.
Obstrução ureteral bilateral
Achado-chaveHidronefrose bilateral ou em rim único; neoplasia pélvica, cálculo.
Como diferenciarPOCUS ou TC sem contraste; nefrostomia/duplo J.
Hipovolemia / choque
Achado-chavePerdas, hipotensão, VCI fina, VE hiperdinâmico.
Como diferenciarTeste de fluidorresponsividade positivo; FENa/FEureia baixas; resposta ao volume.
Sepse
Achado-chaveFoco infeccioso, febre, vasoplegia, lactato.
Como diferenciarLRA multifatorial; FENa pode ser baixa mesmo com lesão tubular.
Cardiorrenal / congestão
Achado-chaveIC descompensada, VCI pletórica, linhas B, edema.
Como diferenciarMelhora com descongestão (diurético, ultrafiltração), não com volume.
Necrose tubular aguda
Achado-chaveIsquemia prolongada ou nefrotóxico; cilindros granulosos pardos.
Como diferenciarFENa > 2%, FEureia > 50%, Na urinário > 40, urina isostenúrica.
Rabdomiólise
Achado-chaveCPK muito elevada, urina escura, fita com sangue sem hemácias.
Como diferenciarCPK (em geral > 5.000 U/L com risco renal), K⁺ e fósforo altos, cálcio baixo.
Nefrite intersticial aguda
Achado-chaveFármaco novo (betalactâmico, IBP, AINE), rash, febre, eosinofilia.
Como diferenciarCilindros leucocitários, piúria estéril; suspender o fármaco; biópsia se dúvida.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Achado-chaveHematúria dismórfica, proteinúria, hipertensão, hemoptise.
Como diferenciarCilindros hemáticos; ANCA, anti-MBG, complemento; nefrologia urgente.
Síndrome compartimental abdominal
Achado-chaveAbdome tenso, grandes ressuscitações, pressões de via aérea altas.
Como diferenciarPressão intravesical > 20 mmHg com nova disfunção orgânica.
Síndrome hepatorrenal
Achado-chaveCirrose com ascite, sódio urinário muito baixo, sedimento inocente.
Como diferenciarSem resposta em 24 h após suspender diuréticos e expandir com albumina; sem choque nem nefrotóxico.
Vascular (oclusão, microangiopatia, ateroembolia)
Achado-chaveAnúria súbita, dor lombar, FA; esquistócitos e plaquetopenia; livedo pós-cateterismo.
Como diferenciarDoppler/angio-TC; esfregaço, LDH, haptoglobina; eosinofilia e hipocomplementemia.

FENa, FEureia e índices urinários

Os índices medem a avidez tubular por sódio e ureia: um túbulo íntegro diante de hipoperfusão reabsorve quase todo o sódio. Colha urina e sangue no mesmo momento, de preferência antes do diurético. Use-os como peça do raciocínio, nunca como veredito.

ÍndiceSugere pré-renalSugere necrose tubular
FENa< 1%> 2%
FEureia (útil com diurético)< 35%> 50%
Sódio urinário< 20 mEq/L> 40 mEq/L
Osmolalidade urinária> 500 mOsm/kg< 350 mOsm/kg (isostenúria)
SedimentoInocente (cilindros hialinos)Cilindros granulosos pardos e células epiteliais tubulares

Calcule a FENa na calculadora do MedFoco. Valores entre 1% e 2% são indeterminados.

As armadilhas são frequentes justamente nos pacientes mais graves. Sepse, contraste e pigmentos podem manter a FENa baixa apesar de lesão estabelecida, e o diurético, a doença renal crônica e a diurese osmótica elevam a FENa sem necrose tubular.

FENa baixa sem ser pré-renal

  • Sepse precoce
  • Nefropatia por contraste
  • Rabdomiólise e hemólise (pigmentos)
  • Glomerulonefrite aguda
  • Síndrome hepatorrenal e insuficiência cardíaca
  • Obstrução aguda

FENa alta sem ser necrose tubular

  • Diurético nas últimas 24 h (prefira FEureia)
  • Doença renal crônica
  • Diurese osmótica (glicosúria, manitol)
  • Insuficiência adrenal, nefropatia perdedora de sal
  • Bicarbonatúria (vômitos)

Sedimento urinário e outros exames

O sedimento urinário, examinado a fresco, é barato, rápido e muitas vezes o exame que mais muda o diagnóstico: cilindros hemáticos transformam uma LRA presumida como pré-renal em urgência nefrológica. Os demais exames procuram as complicações e as causas que o sedimento sugere.

AchadoAponta para
Cilindros granulosos pardos ("muddy brown"), células tubularesNecrose tubular aguda.
Cilindros hemáticos, hemácias dismórficas, proteinúriaGlomerulonefrite — investigação e nefrologia urgentes.
Cilindros leucocitários, piúria estérilNefrite intersticial aguda ou pielonefrite.
Fita positiva para sangue sem hemácias no sedimentoMioglobinúria (rabdomiólise) ou hemoglobinúria (hemólise).
Cristais (oxalato, ácido úrico, aciclovir, metotrexato)Etilenoglicol, lise tumoral, nefropatia por cristais de fármacos.
Sedimento inocentePré-renal, síndrome hepatorrenal, obstrução.
  • Gasometria e eletrólitos — K⁺, pH, bicarbonato, ânion gap, Ca, P, Mg.
  • CPK — em todo paciente com fator de risco ou urina escura.
  • Hemograma, esfregaço, LDH, bilirrubina indireta — microangiopatia e hemólise.
  • Ultrassom de vias urinárias — em toda LRA sem causa evidente; TC sem contraste se cálculo.
  • Sorologias e imunologia (ANCA, anti-MBG, complemento, FAN) — se sedimento ativo.
  • Osmolalidade e gap osmolar — suspeita de álcool tóxico com acidose de ânion gap elevado.

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O essencial de emergências e diálise

  1. Hipercalemia: estabiliza a membrana, e deslocam o potássio — mas só a diurese, os quelantes e a diálise o removem.
  2. Indicações de diálise de urgência (AEIOU): acidose, eletrólitos, intoxicação, sobrecarga e uremia — quando refratárias ao tratamento clínico.
  3. Iniciar diálise "precoce" sem indicação não reduziu mortalidade (STARRT-AKI); adiar demais, além de critérios objetivos, foi prejudicial (AKIKI2).
  4. O teste de furosemida (< 200 mL em 2 h) identifica quem tende a evoluir para estágio 3 e pode precisar de diálise.

Hipercalemia no paciente oligúrico

No oligúrico, a hipercalemia é a complicação que mata mais rápido. O ECG — ondas T apiculadas, PR longo, perda da onda P, QRS alargado, bradicardia, ritmo sinusoidal — guia a urgência, mas um ECG normal não garante segurança. Detalhes em Hipercalemia.

  1. Proteger o coração

    30 mL IV em 10 min se houver alteração no ECG; repita se o ECG não melhorar em 5–10 min. Efeito em minutos, dura 30–60 min.

  2. Deslocar o potássio

    IV; associe 10–20 mg nebulizado. Queda esperada de cerca de 0,6–1 mmol/L em 30–60 min.

  3. Remover o potássio

    se ainda houver diurese; quelante intestinal ( ou ); diálise se refratário ou oligoanúrico.

  4. Corrigir a causa

    Suspenda IECA/BRA, espironolactona, AINE, trimetoprima, suplementos de K⁺; trate acidose, obstrução, rabdomiólise.

  5. Reavaliar

    K⁺ em 1, 2, 4 e 6 h; glicemia capilar horária por pelo menos 6 h após a insulina (risco de hipoglicemia, sobretudo na LRA).

Insulina, salbutamol e bicarbonato apenas deslocam o potássio para dentro da célula; ele volta em poucas horas. No anúrico, a remoção definitiva é a diálise — acione a nefrologia junto com o tratamento inicial.

Acidose, sobrecarga e uremia

Acidose metabólica

Procure a causa (lactato, cetoacidose, álcool tóxico). Na acidemia grave (pH ≤ 7,20) com LRA estágio 2–3, reduziu a necessidade de diálise no BICARICU-1; cuidado com sobrecarga de sódio e volume.

Sobrecarga volêmica

Oxigênio, VNI se necessário, em dose adequada (e, sem resposta, ultrafiltração). Balanço acumulado > 10% do peso associa-se a pior desfecho.

Uremia

Encefalopatia, pericardite (atrito, derrame), sangramento por disfunção plaquetária e neuropatia — são indicação de diálise, independentemente do valor da ureia.

Indicações de diálise de urgência — AEIOU

LetraIndicaçãoObservações práticas
A — acidoseAcidose metabólica grave refratária (em estudos: pH < 7,15).Sobretudo se o bicarbonato causar sobrecarga ou houver hipercapnia que impeça compensação.
E — eletrólitosHipercalemia refratária (em estudos: K⁺ > 6 mmol/L, ou > 5,5 mmol/L apesar do tratamento clínico).Também hipermagnesemia, hipercalcemia e disnatremias graves em oligoanúricos.
I — intoxicaçãoTóxicos dialisáveis com toxicidade grave.Metanol, etilenoglicol, lítio, salicilato, metformina (acidose lática), valproato, barbitúricos.
O — overloadSobrecarga volêmica com edema pulmonar refratário a diurético.Em estudos: necessidade de O₂ > 5 L/min ou FiO₂ > 50% por congestão.
U — uremiaComplicações urêmicas: pericardite, encefalopatia, sangramento.Ureia muito elevada sem complicação também foi critério obrigatório em estudos (ureia ≈ 240 mg/dL / BUN 112 no AKIKI).

Oligoanúria persistente por mais de 72 h também foi critério de diálise obrigatória nos ensaios AKIKI. Para doses e modalidade, ver a ficha .

Não precisa antecipar

No STARRT-AKI (3.019 pacientes), iniciar diálise em até 12 h após LRA grave, sem indicação urgente, não reduziu mortalidade em 90 dias e aumentou a dependência de diálise e eventos adversos. Estratégia de "esperar vigilante" é razoável.

Mas não adiar demais

No AKIKI2, postergar além dos critérios clássicos (até ureia muito alta ou complicação grave) associou-se a pior desfecho. Uma vez presente a indicação, a diálise não deve esperar.

Teste de furosemida (furosemide stress test)

Avalia a integridade tubular: a furosemida precisa ser secretada no túbulo proximal e agir na alça de Henle. Descrito por Chawla e colaboradores (2013) em pacientes críticos com LRA estágio 1–2. Só faz sentido no paciente euvolêmico, sem obstrução e sem hipotensão.

  1. Dose

    1 mg/kg IV (virgem de diurético) ou 1,5 mg/kg (diurético nos últimos 7 dias).

  2. Medir

    Diurese horária por 2 horas, com sonda.

  3. Repor

    No protocolo original, a diurese foi reposta mL por mL para evitar hipovolemia.

  4. Interpretar

    < 200 mL em 2 h → alto risco de evoluir para estágio 3.

Dose do teste de furosemida

Ampola de furosemida 20 mg/2 mL (10 mg/mL). Digite o peso para ver a dose e o volume.

Sem diurético nos últimos 7 dias1 mg/kg IV, dose única
—
Com diurético nos últimos 7 dias1,5 mg/kg IV, dose única
—

Teste prognóstico, não tratamento da LRA. Não use em hipovolemia, hipotensão ou obstrução. Resposta pobre reforça a vigilância das indicações de diálise, mas não indica diálise isoladamente.

Em 30 segundos

O essencial de conduta

  1. Desobstruir, perfundir e parar de agredir: essa é a base de toda conduta na oligúria.
  2. Volume em alíquotas de 250–500 mL apenas se houver hipovolemia ou hipoperfusão e fluidorresponsividade — e pare quando surgirem sinais de congestão.
  3. PAM ≥ 65 mmHg com se necessário; hipertensos crônicos podem precisar de alvos individualizados.
  4. Diurético não trata nem previne LRA: serve para controlar a sobrecarga volêmica.

Princípios — o pacote de cuidados KDIGO

  1. Desobstruir

    Sonda pérvia, bexiga vazia, hidronefrose drenada.

  2. Otimizar a perfusão

    Volume guiado por fluidorresponsividade; para PAM ≥ 65 mmHg; tratar baixo débito e congestão.

  3. Retirar nefrotóxicos

    AINE, IECA/BRA, diuréticos desnecessários, aminoglicosídeo, contraste evitável; monitorizar nível sérico de vancomicina.

  4. Ajustar doses

    Pela função renal estimada e reavaliada diariamente; dose de ataque cheia de antimicrobianos na sepse.

  5. Monitorizar

    Diurese horária, balanço, peso, creatinina e eletrólitos diários (ou mais), glicemia.

  6. Tratar complicações

    Hipercalemia, acidose, sobrecarga, uremia — e decidir diálise pelas indicações, não pelo número.

Na oligúria, o fluido é uma droga com janela estreita: corrige a hipovolemia, mas a sobrecarga congestiona o rim e piora o desfecho. Cada bolus precisa de uma pergunta antes e de uma reavaliação depois.

Ressuscitação guiada e risco de sobrecarga

Dar volume quando

  • Perdas evidentes, hipotensão ou hipoperfusão
  • Teste de fluidorresponsividade positivo (elevação passiva das pernas, VTI)
  • VCI fina e VE hiperdinâmico, pulmão sem linhas B
  • Alíquotas de 250–500 mL de , reavaliando

Parar ou não dar quando

  • Linhas B difusas, piora da oxigenação, derrame
  • VCI dilatada e fixa, VD dilatado, VExUS alterado
  • Balanço acumulado positivo sem ganho de diurese
  • Ascite tensa ou pressão intra-abdominal elevada

Prefira ao em grandes volumes (menos acidose hiperclorêmica). Amido (hidroxietilamido) é contraindicado: aumenta LRA e necessidade de diálise. Ringer contém potássio (4 mEq/L), mas não piora a hipercalemia de modo relevante em comparação com a salina.

Nefrotóxicos e ajuste de doses

GrupoExemplosO que fazer
HemodinâmicosAINE, IECA, BRA, iSGLT2, diuréticosSuspender na LRA com hipoperfusão; reintroduzir após recuperação.
TubulotóxicosAminoglicosídeos, anfotericina B, polimixinas, contraste iodadoEvitar ou buscar alternativa; dose única diária e nível sérico se indispensável.
VancomicinaEspecialmente com piperacilina-tazobactamDosar por AUC/nível; considerar alternativas.
Cristais e intersticiaisAciclovir, metotrexato, sulfas, betalactâmicos, IBPHidratar quando indicado; suspender o suspeito de nefrite intersticial.
Acumulam e intoxicamMetformina, enoxaparina, morfina, gabapentinoides, lítio, digoxinaSuspender ou reduzir; preferir alternativas (heparina não fracionada, fentanil).

As equações de filtração (CKD-EPI, Cockcroft-Gault) pressupõem creatinina estável e superestimam a função na LRA em evolução. Na sepse, não reduza a primeira dose de antimicrobiano; ajuste a manutenção.

Contraste iodado

O risco de nefropatia por contraste intravenoso é baixo com TFG ≥ 30 mL/min/1,73 m². Abaixo disso, ou na LRA, hidrate com cristaloide isotônico quando não houver contraindicação — mas não deixe de fazer um exame que muda conduta (dissecção, isquemia mesentérica, TEP) por medo do contraste.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a um cenário clínico; o botão de cada fármaco abre a ficha com apresentação, diluição, doses e cuidados. Valores para adultos, com apresentações usuais no Brasil — confira sempre o rótulo e o protocolo do seu serviço.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Rabdomiólise: volume precoce e generoso para diurese alta, tratar hipercalemia e vigiar síndrome compartimental do membro.
  2. Síndrome compartimental abdominal: pressão intravesical > 20 mmHg com nova disfunção orgânica — oligúria é sinal precoce.
  3. Síndrome hepatorrenal: diagnóstico de exclusão; o volume que salva o pré-renal pode afogar o cirrótico.
  4. Destino: estágio 3, indicação de diálise, hipercalemia com ECG alterado, acidose grave ou congestão com hipoxemia vão para a UTI.

Rabdomiólise

Lesão muscular libera mioglobina, potássio, fósforo e ácidos. A mioglobina causa vasoconstrição, obstrução tubular e lesão oxidativa — especialmente em urina ácida e concentrada. O risco renal aumenta com CPK acima de 5.000 U/L, e a hipercalemia pode ser precoce e grave.

Volume precoce

Cristaloide cedo para diurese em torno de 200–300 mL/h, se o paciente urina e tolera volume. No anúrico já instalado, mais volume só gera sobrecarga.

Eletrólitos

Hipercalemia e hiperfosfatemia; hipocalcemia inicial — não repor cálcio se assintomático (hipercalcemia de rebote na recuperação), exceto hipercalemia com ECG alterado.

Bicarbonato e manitol

Sem benefício comprovado em desfechos; não são rotina.

Compartimento do membro

Dor desproporcional, tensão e dor ao estiramento passivo: medir pressão e chamar a cirurgia (fasciotomia).

Hipertensão intra-abdominal e síndrome compartimental abdominal

A pressão abdominal elevada comprime veias renais e parênquima e reduz a pressão de perfusão abdominal (PAM − PIA). Suspeite em grandes ressuscitações volêmicas, pancreatite grave, queimados, cirurgia ou trauma abdominal, ascite tensa e obesidade com ventilação difícil.

Conceito (WSACS 2013)Valor
Pressão intra-abdominal normal no crítico≈ 5–7 mmHg
Hipertensão intra-abdominalPIA sustentada ou repetida ≥ 12 mmHg (graus I 12–15, II 16–20, III 21–25, IV > 25)
Síndrome compartimental abdominalPIA sustentada > 20 mmHg com nova disfunção orgânica
Medida padrãoIntravesical, no fim da expiração, decúbito dorsal, transdutor zerado na linha axilar média, com no máximo 25 mL de soro instilados

Oligúria com abdome tenso e pressões de via aérea subindo não pede mais volume: meça a pressão intravesical. Tratamento: sonda nasogástrica e retal, sedação/analgesia (bloqueio neuromuscular em casos selecionados), balanço negativo, paracentese se ascite e, se refratária, descompressão cirúrgica.

Cirrose e síndrome hepatorrenal (HRS-AKI)

O consenso ICA-ADQI 2024 simplificou o diagnóstico: cirrose descompensada com ascite, LRA pelos critérios de creatinina e/ou diurese, ausência de melhora em 24 horas após expansão volêmica adequada (antes eram 48 horas de albumina) e nenhuma outra explicação mais provável. Doença renal crônica prévia não exclui mais o diagnóstico.

  1. Retirar o gatilho

    Suspender diuréticos, betabloqueador se hipotenso, AINE e nefrotóxicos; procurar infecção (paracentese diagnóstica) e sangramento.

  2. Expandir com critério

    1 g/kg (máx. 100 g/dia), avaliando volemia e congestão — sem prova fixa de 48 h.

  3. Sem resposta em 24 h

    com albumina, ou em UTI.

  4. Discutir transplante

    A SHR é marcador de mau prognóstico; encaminhe para avaliação de transplante hepático.

Pós-operatório e síndrome cardiorrenal

Nos dois cenários a oligúria tenta a equipe a dar volume, e nos dois o volume costuma ser a resposta errada. No pós-operatório, a oligúria transitória por ADH, dor e jejum é comum: avalie a perfusão antes de expandir. Na síndrome cardiorrenal, é a congestão que reduz a perfusão renal, e descongestionar melhora o rim.

Erros a evitar

Bolus repetidos para "fazer a diurese" em paciente pós-operatório bem perfundido; suspender o diurético do cardiorrenal por medo de a creatinina subir.

Doença renal crônica, gestante e idoso

Nestes pacientes o valor isolado da creatinina engana, para mais ou para menos, e a causa da oligúria tende a ser diferente da do adulto jovem. Compare sempre com o basal esperado para aquela pessoa e procure as causas próprias de cada grupo.

Doença renal crônica

Compare com a creatinina basal; acidose e hiperK toleradas cronicamente pioram rápido. Erro: interpretar FENa como se o rim fosse normal.

Gestante

Pré-eclâmpsia/HELLP, microangiopatia, sangramento obstétrico; creatinina normal na gestação é mais baixa. Erro: considerar "normal" creatinina de 1,0 mg/dL na gestante.

Idoso

Retenção por próstata, anticolinérgicos e opioides; creatinina subestima a lesão. Erro: esquecer o toque retal e o ultrassom vesical.

Lise tumoral

Na síndrome de lise tumoral, a lesão renal soma a sobrecarga de ácido úrico e fosfato à liberação maciça de potássio. A conduta é hidratação vigorosa, rasburicase (se não houver deficiência de G6PD) e controle de K⁺ e P.

Não alcalinize a urina de rotina: a alcalinização precipita fosfato de cálcio.

Destino e passagem de caso

Oligúria com qualquer ameaça imediata (hipercalemia, acidose grave, congestão com hipoxemia, choque) é paciente de UTI, independentemente do valor da creatinina. Para os demais, o destino depende de a causa estar identificada e de haver estrutura para diurese horária e eletrólitos seriados.

UTI

Hipercalemia com ECG alterado ou refratária, acidose grave, congestão com hipoxemia, choque, indicação de diálise, síndrome compartimental, SHR em noradrenalina.

Enfermaria monitorizada

LRA estágio 1–2 com causa identificada, estável, sem complicação, com diurese horária e eletrólitos seriados.

Alta (exceção)

Retenção urinária resolvida com sonda e função renal normal ou basal, com seguimento urológico.

Modelo de registro

Paciente com oligúria há __ h (diurese __ mL/kg/h; peso __ kg). Creatinina __ mg/dL (basal __) — KDIGO estágio __.
Ameaças imediatas: K⁺ __ mmol/L, ECG __; pH __ / HCO₃ __; SpO₂ __% com __; sinais de uremia: __.
Obstrução: sonda __ (lavada/trocada); volume vesical __ mL; hidronefrose __.
Perfusão/volemia: PAM __ mmHg; TEC __ s; VCI __; linhas B __; fluidorresponsivo __.
Índices urinários: FENa __% / FEureia __%; sedimento __. CPK __. PIA __ mmHg (se indicado).
Conduta: __. Nefrotóxicos suspensos: __. Doses ajustadas: __.
Nefrologia acionada: __. Indicação de diálise (AEIOU): __. Destino: __.

Adapte ao seu serviço. Registre horários de coleta, de cada intervenção e da reavaliação.

Na passagem de caso, transmita: causa provável, situação da obstrução, volemia, balanço acumulado, K⁺ e pH mais recentes, fármacos suspensos e o gatilho combinado para diálise.

Erros comuns

Os erros mais graves na oligúria são os de sequência: tratar antes de excluir a obstrução, insistir em volume sem reavaliar a congestão e decidir a diálise pelo número em vez da clínica.

  • Prescrever soro antes de checar a sonda e a bexiga.
  • Repetir bolus em paciente congesto porque "ainda não urinou".
  • Usar furosemida para "converter" LRA oligúrica em não oligúrica, esperando mudar o desfecho.
  • Esquecer o ECG e o potássio no paciente oligúrico.
  • Manter AINE, IECA/BRA, metformina e doses plenas de antimicrobianos de manutenção.
  • Interpretar FENa sob efeito de diurético ou na sepse como prova de pré-renal.
  • Indicar diálise pelo valor da creatinina — ou adiá-la diante de indicação clara.

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