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Emergência & UTI • Cardiovascular

Crise Hipertensiva

Emergência hipertensiva • hipertensão grave sem lesão aguda • pseudocrise

A pergunta não é "quanto está a pressão", e sim existe lesão aguda de órgão-alvo? Com lesão, é emergência: monitorização, droga intravenosa e meta definida pelo órgão acometido. Sem lesão, o número isolado não é emergência — e baixar a pressão às pressas faz mais mal do que bem.

Procurar lesão de órgão-alvoMeta depende do cenárioNifedipino sublingual, nuncaReduzir devagar, exceto na dissecção
21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. O que define emergência hipertensiva é a lesão aguda de órgão-alvo, não o número.
  2. As diretrizes de 2025 (AHA/ACC e Brasileira) aposentaram a "urgência hipertensiva": hoje é hipertensão grave sem lesão aguda, tratada por via oral e com seguimento.
  3. Pseudocrise é elevação reativa a dor, ansiedade, retenção urinária ou substâncias — trate a causa e remeça.
  4. Pergunta-chave: o que mudou hoje neste paciente além do número?

A terminologia mudou

Durante décadas, "crise hipertensiva" foi dividida em emergência e urgência. A diretriz americana de 2025 aposentou o termo urgência hipertensiva, substituindo-o por hipertensão grave sem lesão aguda de órgão-alvo; a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 adotou a mesma mudança ("elevação importante da PA sem lesão aguda de órgão-alvo"). A mudança não é cosmética: a palavra "urgência" induzia a tratar o número com pressa, gerando encaminhamentos desnecessários ao pronto-socorro, internações evitáveis e reduções pressóricas rápidas que causavam mais dano do que benefício.

CategoriaDefiniçãoConduta
Emergência hipertensivaElevação importante da pressão — habitualmente acima de 180/120 mmHg (≥ 180 e/ou ≥ 110 mmHg pela diretriz brasileira de 2025) — com lesão aguda de órgão-alvo.Monitorização contínua (UTI), droga intravenosa titulável e meta definida pelo órgão acometido.
Hipertensão grave sem lesão agudaPressão acima de 180/120 mmHg sem lesão aguda de órgão-alvo. Substitui o antigo termo "urgência hipertensiva".Ambiente calmo, remedir corretamente, ajustar ou reintroduzir tratamento oral e garantir seguimento. Sem droga intravenosa.
Pseudocrise hipertensivaElevação pressórica reativa a dor, ansiedade, retenção urinária, abstinência, hipoxemia ou uso de substâncias.Tratar a causa, não o número. A pressão cai sozinha quando o gatilho é resolvido.
Pressão elevada assintomáticaAchado isolado, sem sintomas nem lesão, em consulta ou internação.Confirmar a medida, revisar o tratamento de base e encaminhar para seguimento ambulatorial.

O que define emergência hipertensiva é a lesão aguda de órgão-alvo, e não o valor numérico. Uma gestante com 150/100 mmHg e sinais de pré-eclâmpsia grave é emergência; um hipertenso crônico com 210/120 mmHg, assintomático e sem lesão, não é.

Calculadora — classificação e conduta inicial

Informe a pressão medida corretamente e o que estiver presente. Qualquer sinal de lesão aguda caracteriza emergência hipertensiva, independentemente do valor numérico.

  • Neurológico — déficit focal novo, rebaixamento, crise epiléptica, cefaleia intensa com alteração visual ou confusão.
  • Cardiovascular — dor torácica isquêmica, dispneia com congestão pulmonar, dor lancinante irradiada para o dorso ou assimetria de pulsos.
  • Renal — elevação aguda da creatinina, oligúria, hematúria ou proteinúria nova.
  • Retiniano — hemorragias, exsudatos ou papiledema à fundoscopia.
  • Obstétrico — gestante ou puérpera com sinais de pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou síndrome HELLP.
  • Hematológico — anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos e plaquetopenia.
Classificação de 2025 • conduta imediata

Fatores que elevam a pressão de forma reativa: dor, ansiedade ou agitação no momento da medida; retenção urinária, constipação, abstinência ou uso de substância estimulante.

Selecione a pressão, os sinais de lesão e os fatores reativos.

Ferramenta de apoio. A pressão deve ser medida com técnica adequada, manguito de tamanho correto e repetida após alguns minutos de repouso — boa parte das "crises" desaparece na segunda medida. A classificação orienta a conduta, mas não substitui o exame clínico completo.

Por que a mudança importa

Volume

Pressão elevada é queixa frequente no pronto-socorro, e a maioria dos casos não é emergência.

Proporção

Apenas uma minoria dos pacientes com pressão acima de 180/120 apresenta lesão aguda de órgão.

Risco do tratamento

Redução rápida em paciente assintomático associa-se a isquemia cerebral, coronariana e renal.

Mortalidade

A emergência hipertensiva verdadeira tem letalidade relevante e exige terapia intravenosa monitorizada.

Onde está o ganho

No seguimento ambulatorial e na adesão ao tratamento, não na dose administrada na sala de emergência.

Os primeiros minutos

  1. Medir direito

    Manguito adequado ao braço, paciente sentado e em repouso, medida em ambos os braços na suspeita de dissecção. Repita após alguns minutos antes de qualquer decisão.

  2. Procurar lesão de órgão

    Exame neurológico, ausculta cardíaca e pulmonar, palpação de pulsos, fundoscopia quando possível, eletrocardiograma, creatinina e urina.

  3. Decidir a via

    Com lesão aguda: droga intravenosa titulável em ambiente monitorizado. Sem lesão aguda: ajuste do tratamento oral e seguimento.

Uma pergunta simples resolve a maior parte dos casos: o que mudou hoje neste paciente além do número? Se nada mudou — sem sintoma novo, sem exame alterado —, o problema é de acompanhamento ambulatorial, não de sala de emergência.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação

  1. Antes de prescrever, refaça a medida: manguito adequado, repouso, sem dor e sem bexiga cheia.
  2. Procure lesão em cérebro, coração, aorta, rim, retina, sangue e — na gestante ou puérpera — pré-eclâmpsia.
  3. O ECG serve para achar isquemia aguda; a sobrecarga de VE com strain indica cronicidade, não emergência.
  4. Má adesão é o desencadeante mais frequente; pense em hipertensão secundária no jovem ou no quadro resistente.

Medir corretamente antes de decidir

  • Manguito adequado — a bolsa inflável deve cobrir cerca de 80% da circunferência do braço; manguito pequeno em braço grosso superestima a pressão de forma expressiva.
  • Paciente sentado, com as costas apoiadas, pés no chão, braço na altura do coração e sem falar durante a medida.
  • Repouso de alguns minutos antes da primeira medida, e repetição após intervalo — muitas "crises" desaparecem na segunda aferição.
  • Medir nos dois braços na suspeita de dissecção aórtica; diferença importante entre eles é achado relevante.
  • Confirmar com método auscultatório quando o valor automático parecer discrepante do quadro clínico.
  • Tratar a dor e a ansiedade primeiro, quando presentes — e remedir depois.
  • Verificar bexiga cheia, que é causa clássica e reversível de elevação pressórica.

Uma parcela relevante das condutas equivocadas nasce de uma medida mal feita: manguito inadequado, paciente com dor, logo após caminhar, ou com a bexiga cheia. Antes de prescrever, refaça a medida com técnica correta.

Onde procurar lesão de órgão-alvo

ÓrgãoO que procurarComo investigar
CérebroDéficit focal, rebaixamento, crise epiléptica, cefaleia intensa, alteração visual, confusão — encefalopatia hipertensiva, AVC isquêmico ou hemorrágico.Exame neurológico completo e tomografia de crânio; ressonância quando indicada.
CoraçãoDor torácica isquêmica, dispneia, congestão pulmonar, terceira bulha, estertores.Eletrocardiograma, troponina, radiografia de tórax e ecocardiograma quando disponível.
AortaDor lancinante de início súbito irradiada para o dorso, assimetria de pulsos ou de pressão entre os braços, sopro aórtico novo.Angiotomografia de aorta; ecocardiograma transesofágico como alternativa.
RimElevação aguda da creatinina, oligúria, hematúria e proteinúria nova.Creatinina e ureia, urina tipo I, relação albumina-creatinina e ultrassom quando indicado.
RetinaHemorragias, exsudatos algodonosos e papiledema — marcadores clássicos de hipertensão maligna.Fundoscopia, subutilizada e de alto valor diagnóstico nesse contexto.
SangueAnemia hemolítica microangiopática com esquizócitos e plaquetopenia.Hemograma com esfregaço, desidrogenase láctica, haptoglobina e bilirrubinas.
GestaçãoPré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP em gestantes e puérperas.Proteinúria, plaquetas, transaminases, creatinina e avaliação obstétrica imediata.

A hipertensão maligna é definida pela combinação de pressão muito elevada com retinopatia avançada — hemorragias, exsudatos ou papiledema —, frequentemente acompanhada de lesão renal e microangiopatia. É emergência mesmo quando o paciente parece relativamente bem.

ECG na crise hipertensiva: crônico × agudo

O eletrocardiograma é obrigatório, mas precisa ser lido com a pergunta certa: há isquemia aguda? A sobrecarga ventricular esquerda com padrão de strain é marca de hipertensão crônica e, sozinha, não define emergência. Já infradesnível difuso com supra em aVR, ou supradesnível localizado, indicam lesão miocárdica aguda — e, com dor para o dorso, lembram que a dissecção tipo A pode ocluir o óstio da coronária direita.

Sobrecarga crônica × isquemia aguda

Compare o padrão de strain da HVE com os achados que indicam lesão aguda.

HVE com strain

Hipertensão crônica: voltagem aumentada e alteração secundária da repolarização nas derivações esquerdas. Não é, por si, lesão aguda.

  • S profundo em V1–V2 e R alto em V5–V6 (Sokolow-Lyon S V1 + R V5 > 35 mm)
  • Infradesnível de ST descendente com T invertida assimétrica em I, aVL, V5 e V6
  • Ritmo sinusal, FC ≈ 80 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

AchadoSugereImplicação
HVE com strainHipertensão de longa dataNão define emergência; reforça a necessidade de seguimento. Pode mascarar isquemia — compare com ECG prévio.
Infra difuso + supra em aVRIsquemia subendocárdica (demanda ou SCA)Troponina seriada; nitroglicerina e controle pressórico; protocolo de SCA se confirmada.
Supra de ST localizadoIAMCSST — ou dissecção tipo A acometendo coronáriaCom dor para o dorso ou assimetria de pulsos, angio-TC antes de antitrombótico.

Investigação inicial e desencadeantes

Exames iniciais

  • Eletrocardiograma de doze derivações.
  • Creatinina, ureia, sódio, potássio e glicemia.
  • Hemograma com pesquisa de esquizócitos quando houver suspeita.
  • Urina tipo I com pesquisa de proteinúria e hematúria.
  • Troponina e radiografia de tórax conforme o quadro.
  • Imagem dirigida: tomografia de crânio ou angiotomografia de aorta.

Desencadeantes a procurar

  • Má adesão ou suspensão abrupta do tratamento — a causa mais frequente.
  • Dor, ansiedade, retenção urinária e abstinência.
  • Substâncias: cocaína, anfetaminas, descongestionantes e anti-inflamatórios.
  • Suspensão abrupta de betabloqueador ou de clonidina, com hipertensão de rebote.
  • Excesso de sal e ingestão alcoólica.
  • Hipertensão secundária não diagnosticada.

Investigue hipertensão secundária diante de início antes dos 30 anos, hipertensão resistente, hipocalemia não explicada, sopro abdominal, episódios paroxísticos com sudorese e palpitações, ou lesão de órgão desproporcional ao tempo de doença. As causas mais comuns são hiperaldosteronismo primário e apneia obstrutiva do sono.

Em 30 segundos

O essencial de metas pressóricas

  1. No hipertenso crônico a autorregulação está desviada para a direita: normalizar rápido causa isquemia.
  2. Regra geral: até 25% da PAM na 1ª hora → ~160/100–110 em 2–6 h → normalizar em 24–48 h.
  3. Exceções: dissecção (PAS < 120 e FC < 60 em ~20 min); pré-eclâmpsia grave e crise adrenérgica (PAS < 140 na 1ª hora); AVC isquêmico (quase nunca tratar).
  4. Após trombólise ou trombectomia, a meta é < 180/105 — baixar a PAS para menos de 140 não é recomendado (AHA/ASA 2026).

O princípio da autorregulação

No hipertenso crônico, a curva de autorregulação cerebral e renal está deslocada para a direita: os órgãos se adaptaram a operar com pressões mais altas. Reduzir a pressão rapidamente para valores considerados "normais" pode levar o paciente para abaixo do limite inferior de autorregulação e provocar isquemia cerebral, coronariana ou renal — exatamente o dano que se pretendia evitar.

Daí a regra geral: na maioria das emergências hipertensivas, a redução é gradual e escalonada. As exceções são poucas, bem definidas, e existem porque nelas o dano da pressão alta é imediato e mecânico.

A regra geral é reduzir no máximo 25% da pressão arterial média na primeira hora, chegar a cerca de 160/100 a 110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas e normalizar em 24 a 48 horas. As exceções — dissecção aórtica, pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, crise adrenérgica e os cenários neurológicos — exigem metas próprias.

Calculadora — meta pressórica por cenário

Informe a pressão atual para obter a PAM e selecione o cenário clínico para ver a meta correspondente ao órgão acometido. Na regra geral, a PAM-alvo da 1ª hora ≈ 0,75 × PAM atual (ex.: 220/130 mmHg → PAM 160 → alvo ≈ 120 mmHg).

PAM atual

PAM = PAD + (PAS − PAD) / 3. Multiplique por 0,75 para o limite de queda da 1ª hora na regra geral.

PAM atual (mmHg)—
Meta por cenário (9 cenários)

Meta principal, prazo e condutas associadas, conforme as diretrizes vigentes.

Selecione o cenário clínico.

Ferramenta de apoio. As metas seguem as diretrizes vigentes, mas devem ser individualizadas conforme comorbidades, pressão habitual do paciente e resposta clínica — queda de perfusão é tão perigosa quanto pressão alta.

Metas em resumo

CenárioMetaDroga habitual
Regra geralReduzir até 25% da PAM na 1ª hora; 160/100 a 110 em 2 a 6 h; normalizar em 24 a 48 h.Nitroprussiato, nicardipina ou nitroglicerina.
Dissecção aórticaPAS abaixo de 120 mmHg (100–120) e FC abaixo de 60 bpm, em cerca de 20 minutos.Betabloqueador primeiro — esmolol ou metoprolol —, depois vasodilatador.
AVC isquêmico sem trombóliseTratar apenas se acima de 220/120 mmHg, reduzindo cerca de 15%.Anti-hipertensivo intravenoso titulável.
AVC isquêmico com trombólise/trombectomiaAbaixo de 185/110 mmHg antes, e abaixo de 180/105 nas 24 h seguintes. Não buscar PAS < 140 após a reperfusão.Anti-hipertensivo intravenoso titulável.
Hemorragia intracerebralPAS em torno de 140 mmHg (130–150) quando chega entre 150 e 220; evitar quedas abaixo de 130.Anti-hipertensivo intravenoso titulável.
Edema agudo de pulmãoRedução rápida da pós-carga, com alívio sintomático.Nitroglicerina ou nitroprussiato, com diurético de alça e ventilação não invasiva.
Síndrome coronariana agudaAlívio da isquemia com redução progressiva; PAS < 140, evitando < 120.Nitroglicerina e betabloqueador, salvo contraindicação.
Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsiaTratar quando ≥ 160/110 mmHg, mantendo abaixo desse valor sem hipotensão (AHA/ACC: PAS < 140 na 1ª hora).Hidralazina, nifedipino oral ou labetalol, associados a sulfato de magnésio.
Crise adrenérgicaControle sintomático; PAS < 140 na 1ª hora.Benzodiazepínico e alfabloqueio; nunca betabloqueador isolado.

Duas metas fogem completamente da regra geral e precisam ser memorizadas: dissecção aórtica, que exige redução rápida e agressiva, e acidente vascular isquêmico, em que quase sempre não se trata a pressão elevada, por ser mecanismo compensatório de perfusão da área de penumbra.

Em 30 segundos

O essencial de emergências

  1. Neurológicas: encefalopatia (diagnóstico de exclusão), AVC isquêmico (pressão protetora), hemorragia intracerebral e subaracnóidea.
  2. Cardiovasculares: dissecção (betabloqueador primeiro), edema agudo de pulmão (nitrato + VNI), SCA, lesão renal e crise renal esclerodérmica (captopril).
  3. Gestante e puérpera: pré-eclâmpsia até prova em contrário; tratar ≥ 160/110 e associar sulfato de magnésio.
  4. Crise adrenérgica: benzodiazepínico e alfabloqueio — nunca betabloqueador antes.

Emergências neurológicas

Encefalopatia hipertensiva

Cefaleia, confusão, alteração visual e crises, com edema cerebral posterior à imagem (PRES). É diagnóstico de exclusão e melhora com a redução controlada da pressão — a resposta terapêutica confirma o diagnóstico.

AVC isquêmico

A pressão elevada é compensatória, mantendo a perfusão da penumbra. Trate apenas acima de 220/120 mmHg, ou abaixo de 185/110 quando houver trombólise; depois da reperfusão, < 180/105, sem buscar PAS < 140.

Hemorragia intracerebral

Meta de PAS em torno de 140 mmHg (faixa 130–150), com redução suave e sem quedas abruptas; evitar valores abaixo de 130 mmHg.

Hemorragia subaracnóidea

Controlar a pressão até o tratamento do aneurisma, equilibrando risco de ressangramento e de isquemia; conduta em conjunto com a neurocirurgia.

O erro mais grave nas emergências neurológicas é tratar a pressão do acidente vascular isquêmico por reflexo. A hipertensão nesse contexto é, em geral, protetora — reduzi-la agressivamente amplia a área de infarto.

Emergências cardiovasculares

Nas emergências cardiovasculares, a droga e a velocidade são ditadas pelo órgão: na dissecção, a meta é agressiva e a ordem (betabloqueador antes do vasodilatador) é decisiva; no edema agudo de pulmão, o alvo é aliviar a pré e a pós-carga com nitrato e ventilação não invasiva; e na crise renal esclerodérmica, a exceção é o inibidor da enzima conversora, que aqui é o tratamento e não a contraindicação.

CondiçãoReconhecimentoConduta
Dissecção aórticaDor lancinante de início súbito irradiada para o dorso, assimetria de pulsos ou de pressão, sopro aórtico novo, alargamento do mediastino.Betabloqueador primeiro para reduzir a frequência abaixo de 60 bpm e a força de ejeção; só depois vasodilatador. PAS abaixo de 120 mmHg em cerca de 20 minutos. Cirurgia de urgência na dissecção proximal.
Edema agudo de pulmãoDispneia intensa, ortopneia, estertores difusos, hipoxemia e congestão radiológica.Nitroglicerina ou nitroprussiato para reduzir a pós-carga, diurético de alça e ventilação não invasiva. Evitar betabloqueador na fase congestiva.
Síndrome coronariana agudaDor torácica isquêmica com alterações eletrocardiográficas e elevação de troponina.Nitroglicerina e betabloqueador, salvo contraindicação; reperfusão conforme o protocolo. Evitar nitrato se houve uso recente de inibidor de fosfodiesterase.
Lesão renal aguda hipertensivaElevação da creatinina, proteinúria e hematúria em vigência de pressão muito elevada.Redução gradual conforme a regra geral; atenção à piora inicial da função renal, que pode ser esperada e transitória.
Crise renal esclerodérmicaEsclerose sistêmica com elevação abrupta da pressão e lesão renal rapidamente progressiva.Inibidor da enzima conversora de angiotensina — o é a droga de escolha, mesmo com creatinina em elevação.

Na dissecção aórtica, a ordem das drogas é decisiva: administrar vasodilatador antes do betabloqueador provoca taquicardia reflexa, que aumenta a força de cisalhamento sobre a parede aórtica e pode propagar a dissecção.

Emergências obstétricas

Na gestante com mais de 20 semanas e na puérpera, pressão elevada é pré-eclâmpsia até prova em contrário. O raciocínio muda em dois pontos: o tempo para agir é curto, e várias drogas habituais (IECA, BRA, nitroprussiato) passam a ser contraindicadas pelo risco fetal. O magnésio entra para proteger o cérebro, não para baixar a pressão.

  • Considere pré-eclâmpsia em toda gestante com mais de 20 semanas e pressão elevada, e também em puérperas — o quadro pode surgir semanas após o parto.
  • Critério de gravidade — pressão de 160/110 mmHg ou mais, cefaleia persistente, alteração visual, dor epigástrica, plaquetopenia, elevação de transaminases ou de creatinina.
  • Trate a pressão quando estiver em 160/110 mmHg ou acima (persistente por 15 minutos), idealmente em até 30–60 minutos, com hidralazina, nifedipino oral ou labetalol, mantendo abaixo desse limiar sem provocar hipotensão.
  • Sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia — não é anti-hipertensivo, e sim anticonvulsivante.
  • Evite inibidores da enzima conversora, bloqueadores do receptor de angiotensina, nitroprussiato de sódio e antagonistas mineralocorticoides na gestação.
  • O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é a resolução da gestação, decidida em conjunto com a obstetrícia.
  • Hipertensão crônica na gestação — as diretrizes atuais recomendam tratar a partir de 140/90 mmHg (estudo CHAP), com labetalol ou nifedipino de liberação prolongada como primeira escolha.

Crises adrenérgicas

Cocaína e simpaticomiméticos

  • Benzodiazepínico é a primeira linha: reduz a descarga adrenérgica central.
  • Vasodilatador — nitroglicerina ou nitroprussiato — se a pressão persistir elevada.
  • Fentolamina como alfabloqueador nos casos refratários.
  • Evitar betabloqueador isolado pelo risco teórico de estímulo alfa sem oposição.

Feocromocitoma

  • Crises paroxísticas com cefaleia, sudorese e palpitações.
  • Alfabloqueio primeiro — fentolamina ou nitroprussiato.
  • Betabloqueador apenas depois do alfabloqueio, para controlar a taquicardia.
  • Investigação bioquímica com metanefrinas após a estabilização.

A regra clássica das crises adrenérgicas: nunca betabloqueador antes do alfabloqueio. O bloqueio beta isolado remove a vasodilatação mediada por receptores beta e deixa o estímulo alfa sem oposição, podendo piorar a hipertensão de forma grave. Meta: PAS < 140 mmHg na 1ª hora.

Hipertensão de rebote

A suspensão abrupta de algumas classes provoca elevação pressórica intensa, muitas vezes acompanhada de taquicardia, sudorese e ansiedade. É causa frequente e facilmente reversível de pressão muito elevada no pronto-socorro.

  • Clonidina — rebote clássico, com quadro adrenérgico exuberante; a conduta é reintroduzir a droga.
  • Betabloqueadores — suspensão abrupta pode precipitar isquemia miocárdica e taquiarritmias.
  • Conduta — reintrodução do fármaco suspenso e orientação explícita sobre desmame gradual.
  • Prevenção — sempre pergunte, na anamnese, quais medicações foram interrompidas e há quanto tempo.

Em 30 segundos

O essencial de drogas

  1. No Brasil, a emergência hipertensiva é conduzida com nitroprussiato, nitroglicerina, metoprolol, esmolol e hidralazina.
  2. Nitroprussiato: o mais titulável — proteger da luz e vigiar cianeto/tiocianato (dose alta, uso prolongado, disfunção renal).
  3. Nitroglicerina para congestão e isquemia; betabloqueador primeiro na dissecção; hidralazina e sulfato de magnésio na gestante.
  4. Sem lesão de órgão, via oral e seguimento — nunca nifedipino sublingual.

Calculadora — infusão contínua

Informe o peso para converter a dose em velocidade de infusão nas diluições mais habituais — confira sempre a padronização do seu serviço. Fórmula: mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso (kg) × 60 ÷ concentração (mcg/mL).

Nitroprussiato de sódio — 50 mg em 250 mL de SG 5% = 200 mcg/mL

Dose 0,3 a 10 mcg/kg/min, iniciando sempre pela mais baixa. Resultado em mL/h para o peso informado.

Nitroprussiato 0,3 mcg/kg/minVelocidade inicial
—
Nitroprussiato 1 mcg/kg/minDose intermediária
—
Nitroprussiato 2 mcg/kg/minAcima disso aumenta a produção de cianeto
—
Nitroprussiato 10 mcg/kg/minDose máxima — no máximo 10 minutos
—

Proteger da luz com cobertura opaca. Toxicidade por cianeto e tiocianato em infusão prolongada, dose alta ou disfunção renal e hepática — acidose metabólica inexplicada e confusão são sinais de alerta. Contraindicações: gestação; cautela na hipertensão intracraniana.

Esmolol — 2.500 mg em 250 mL = 10 mg/mL (10.000 mcg/mL)

Ataque 500 mcg/kg em 1 minuto (se o protocolo previr); manutenção 50 a 300 mcg/kg/min, titulada pela frequência cardíaca.

Esmolol — ataque 500 mcg/kgEm 1 minuto
—
Esmolol 50 mcg/kg/minVelocidade inicial
—
Esmolol 300 mcg/kg/minVelocidade máxima
—

Melhor indicação: dissecção aórtica e situações que exigem controle rápido da frequência (meia-vida ultracurta, muito titulável). Evitar em broncoespasmo grave, bradicardia e insuficiência cardíaca descompensada. Conferir a apresentação disponível.

Nem toda droga da crise é calculada por peso. A nitroglicerina tem dose fixa em mcg/min, titulada a cada poucos minutos pela resposta clínica; metoprolol e hidralazina entram em bolus lentos repetidos, e a decisão de repetir depende de reavaliar frequência e pressão antes de cada dose — com a hidralazina, a resposta pouco previsível pede intervalos maiores.

Droga e diluiçãoDoseVelocidade / administração
Nitroglicerina
50 mg em 250 mL de SG 5% = 200 mcg/mL		5 a 200 mcg/min, titulada a cada 3–5 minutos — dose fixa, não calculada por peso1,5 mL/h (5 mcg/min) até 60 mL/h (200 mcg/min)
Metoprolol IV
ampola 5 mg/5 mL = 1 mg/mL		5 mg IV lenta, repetir a cada 5 minutos até total habitual de 15 mgBolus lento; FC e PA antes de cada dose
Hidralazina IV
ampola 20 mg/1 mL, diluir em 19 mL de água destilada = 1 mg/mL		5 mg IV lenta, repetir a cada 20 minutos (5–10 mg por dose)Bolus lento; máximo habitual de 20–30 mg na fase aguda

Ferramenta de apoio ao cálculo. As diluições variam entre instituições — confirme a padronização do seu serviço antes de aplicar estes valores. O nitroprussiato exige proteção da luz e atenção à toxicidade por cianeto e tiocianato em infusões prolongadas ou em disfunção renal.

Drogas intravenosas disponíveis no Brasil

Na prática brasileira, a maior parte das emergências hipertensivas é conduzida com nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, metoprolol, esmolol e hidralazina, que são as opções amplamente disponíveis. A escolha segue o órgão acometido: o nitroprussiato serve à titulação fina na maioria dos cenários; a nitroglicerina, à congestão e à isquemia; o betabloqueador vem primeiro na dissecção; e a hidralazina fica para a gestante, porque sua taquicardia reflexa é perigosa na aorta e na coronária.

DrogaPerfilMelhor indicaçãoCuidados
Nitroprussiato de sódioVasodilatador arterial e venoso, início imediato e meia-vida muito curta.Emergências em geral, quando se deseja titulação fina.Toxicidade por cianeto em uso prolongado ou disfunção renal e hepática; fotossensível; evitar na gestação.
NitroglicerinaPredomínio venoso em doses baixas, com efeito arterial em doses altas.Edema agudo de pulmão e síndrome coronariana aguda.Cefaleia e taquifilaxia; contraindicada após uso de inibidor de fosfodiesterase.
EsmololBetabloqueador cardiosseletivo de ação ultracurta, muito titulável.Dissecção aórtica e situações que exigem controle rápido da frequência.Evitar em broncoespasmo grave, bradicardia e insuficiência cardíaca descompensada.
Metoprolol intravenosoBetabloqueador em doses fracionadas, amplamente disponível.Dissecção aórtica e síndrome coronariana, quando não há esmolol.Mesmas contraindicações dos betabloqueadores; efeito menos titulável.
HidralazinaVasodilatador arterial direto, em bolus, com efeito menos previsível.Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia.Taquicardia reflexa e hipotensão imprevisível; evitar na dissecção aórtica e na coronariopatia.

Opções de acesso limitado e o lugar do diurético

Nicardipina, clevidipina e labetalol intravenoso aparecem nas diretrizes internacionais, mas com acesso limitado em muitos serviços — vale conhecê-los para ler a literatura e usá-los quando disponíveis. Já a furosemida costuma ser prescrita por reflexo: ela não é anti-hipertensivo de crise, e muitos pacientes com edema hipertensivo estão euvolêmicos.

Labetalol

Bloqueio alfa e beta combinado, muito usado internacionalmente. Indicado em emergências neurológicas e obstétricas. Disponibilidade limitada no Brasil na apresentação intravenosa.

Nicardipina e clevidipina

Bloqueadores de canal de cálcio intravenosos, de titulação fina. Emergências neurológicas, com bom perfil de previsibilidade. Disponibilidade restrita em boa parte dos serviços brasileiros.

Furosemida

Diurético de alça, para congestão pulmonar e sobrecarga volêmica. Não é anti-hipertensivo de crise; usar apenas quando há congestão real.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário: as drogas intravenosas disponíveis na maior parte dos serviços brasileiros e as de via oral e situações específicas, com doses, titulação e as armadilhas que costumam gerar hipotensão ou piora clínica. O nome de cada fármaco abre o detalhamento: indicação, posologia, diluição e cuidados. Confira apresentação, diluição e padronização do seu serviço antes de prescrever.

O que está proscrito

Algumas práticas persistem por hábito, apesar de proscritas há décadas. Reconhecê-las é parte do manejo correto. Quase todas compartilham o mesmo erro de raciocínio: tratar o número em vez do órgão — derrubando uma pressão que estava protegendo a perfusão, ou usando a droga certa na ordem errada.

PráticaPor que não
Nifedipino sublingualProscrito. Provoca queda abrupta e imprevisível da pressão, com relatos de infarto, acidente vascular cerebral e morte.
Captopril de forma repetidaDoses sucessivas para "derrubar" a pressão em assintomático não têm respaldo e podem causar hipotensão e lesão renal.
Anti-hipertensivo intravenoso sem lesão de órgãoExplicitamente desaconselhado pelas diretrizes de 2025 em pacientes sem lesão aguda.
Redução rápida na maioria das emergênciasUltrapassar 25% de queda da PAM na primeira hora se associa a isquemia de órgão.
Tratar a pressão do AVC isquêmicoNa maioria dos casos, a hipertensão é compensatória e reduzi-la amplia a área de infarto.
PAS < 140 após trombectomiaRedução intensiva após reperfusão bem-sucedida é prejudicial (AHA/ASA 2026).
Vasodilatador antes do betabloqueador na dissecçãoCausa taquicardia reflexa e pode propagar a dissecção.
Betabloqueador isolado na crise adrenérgicaRisco de estímulo alfa sem oposição, com piora da hipertensão.
Internar apenas pelo númeroSem lesão de órgão, a internação não traz benefício e expõe a riscos.

Se você encontrar essas condutas padronizadas no seu serviço, vale levar a discussão para a comissão de protocolos — são mudanças com respaldo sólido nas diretrizes atuais.

Em 30 segundos

O essencial de sem lesão de órgão

  1. É o cenário mais frequente e o mais maltratado: pressão muito alta, sem lesão aguda.
  2. Reduzir rápido não melhora desfecho e expõe a hipotensão, isquemia e quedas.
  3. Conduta: ambiente calmo, remedir, ajustar a via oral e garantir retorno — sem droga IV.
  4. A ACEP 2025 apoia iniciar anti-hipertensivo oral na alta do pronto-socorro, com seguimento.

Hipertensão grave sem lesão aguda

Este é o cenário mais frequente e o mais maltratado. Paciente com pressão acima de 180/120 mmHg, assintomático ou com queixas inespecíficas, sem qualquer sinal de lesão aguda de órgão-alvo. A evidência é consistente: reduzir a pressão rapidamente não melhora desfecho e expõe o paciente a hipotensão, isquemia e quedas.

  1. Ambiente calmo

    Coloque o paciente em ambiente calmo e trate dor, ansiedade ou retenção urinária, se houver.

  2. Remedir

    Remeça a pressão após alguns minutos de repouso, com manguito adequado e técnica correta.

  3. Procurar lesão

    Faça anamnese e exame dirigidos à busca de lesão aguda de órgão-alvo.

  4. Exames só se indicados

    Solicite exames apenas se houver suspeita clínica — a bateria completa não é rotina no assintomático.

  5. NÃO USE ANTI-HIPERTENSIVO INTRAVENOSO

    Nem doses repetidas por via oral apenas para derrubar o número.

  6. Ajustar a via oral

    Reintroduza ou ajuste o tratamento oral de base, investigando adesão, custo e efeitos adversos.

  7. Seguimento garantido

    Considere iniciar ou intensificar medicação oral com seguimento garantido, o que reduz a pressão de forma segura ao longo de dias.

  8. Retorno

    Oriente sinais de alarme e agende retorno ambulatorial próximo, idealmente em dias a poucas semanas.

As diretrizes de 2025 são explícitas: em pacientes internados com hipertensão grave sem lesão aguda de órgão-alvo, não se deve usar anti-hipertensivo intravenoso ou oral em doses intermitentes para redução rápida da pressão. Essa prática se associa a eventos adversos sem benefício demonstrado.

Diretriz Brasileira 2025

Admite observar por cerca de 30 minutos em ambiente calmo e, se a pressão persistir muito elevada ou houver sintomas, uma dose oral única de ou , com meta inicial abaixo de 160/100 mmHg e reavaliação ambulatorial em 1 a 7 dias. Não é para repetir doses até "normalizar".

O que fazer e o que evitar

Fazer

  • Confirmar a medida com técnica adequada e repetir após repouso.
  • Buscar e tratar fatores desencadeantes reversíveis.
  • Revisar a prescrição de base e investigar adesão de forma não julgadora.
  • Ajustar ou iniciar tratamento oral, preferindo combinações em dose única diária.
  • Orientar medida domiciliar da pressão e registro.
  • Garantir seguimento ambulatorial e reavaliação em curto prazo.

Evitar

  • Anti-hipertensivo intravenoso sem lesão de órgão-alvo.
  • Doses orais repetidas até "a pressão baixar" antes da alta.
  • Nifedipino sublingual, que está proscrito.
  • Internação apenas pelo valor da pressão.
  • Bateria ampla de exames em paciente assintomático e sem fatores de risco.
  • Alta sem plano terapêutico e sem retorno agendado.

A intervenção com maior impacto neste grupo não acontece na sala de emergência: é o seguimento ambulatorial efetivo, com esquema simplificado, medida domiciliar e retorno agendado. É isso que reduz eventos cardiovasculares — não a dose administrada no plantão.

Adesão: a causa mais comum

  • Pergunte sem julgamento — "muita gente esquece ou para de tomar; com você tem acontecido?" abre a conversa melhor do que "está tomando direitinho?".
  • Investigue custo e acesso — falta de medicação na unidade e dificuldade financeira são causas frequentes e resolvíveis.
  • Procure efeitos adversos — tosse por inibidor da enzima conversora, edema por bloqueador de canal de cálcio e disfunção sexual levam ao abandono silencioso.
  • Simplifique o esquema — combinações em comprimido único e dose única diária melhoram a adesão de forma consistente.
  • Explique a assintomatologia — muitos pacientes tomam a medicação apenas quando "sentem a pressão subir", o que não faz sentido fisiopatológico.
  • Envolva a família e considere estratégias de lembrete quando houver comprometimento cognitivo.

Em 30 segundos

O essencial de erros e fluxo

  1. Os erros mais comuns: tratar o número, usar nifedipino sublingual e droga IV sem lesão, e reduzir rápido demais.
  2. Inverter a ordem na dissecção e dar betabloqueador isolado na crise adrenérgica são erros graves.
  3. O fluxo é sempre o mesmo: medir certo → tratar gatilhos → procurar lesão → decidir a via → meta pelo órgão.
  4. Destino: UTI na emergência; alta com retorno agendado nos demais.

Erros na medida e na busca de lesão

Toda a conduta na crise hipertensiva depende de duas perguntas: o número é real, e há lesão aguda de órgão-alvo? Os erros desta fase nascem de pular uma das duas — medir mal e tratar uma elevação reativa, ou tratar o número sem examinar cérebro, coração, aorta, rim, retina e, na gestante, a possibilidade de pré-eclâmpsia.

  • Tratar o número isolado, sem procurar lesão aguda de órgão-alvo.
  • Medir com manguito inadequado, em paciente com dor, sem repouso ou com bexiga cheia.
  • Esquecer de medir a pressão nos dois braços diante de dor torácica com irradiação para o dorso.
  • Não pensar em pré-eclâmpsia em gestante ou puérpera com pressão elevada.
  • Deixar de fazer fundoscopia quando há suspeita de hipertensão maligna.
  • Não investigar o desencadeante, sobretudo suspensão de medicação e uso de substâncias.
  • Não investigar hipertensão secundária em paciente jovem ou com quadro resistente.

Erros no tratamento

No tratamento, o erro mais frequente é a pressa: derrubar a pressão de quem não tem lesão, ou reduzi-la além de 25% na primeira hora em quem tem, provocando isquemia cerebral, coronariana ou renal. Os erros mais graves, porém, são de ordem e de exceção — inverter a sequência na dissecção, dar betabloqueador isolado na crise adrenérgica, tratar a pressão protetora do AVC isquêmico.

  • Usar nifedipino sublingual, prática proscrita há décadas pelo risco de queda abrupta e isquemia.
  • Prescrever anti-hipertensivo intravenoso em paciente assintomático e sem lesão de órgão.
  • Repetir doses orais até "a pressão baixar" antes de liberar o paciente.
  • Reduzir a pressão rápido demais na maioria das emergências, provocando isquemia cerebral, coronariana ou renal.
  • Tratar a pressão elevada do acidente vascular isquêmico por reflexo.
  • Buscar PAS abaixo de 140 mmHg após trombólise ou trombectomia.
  • Administrar vasodilatador antes do betabloqueador na dissecção aórtica.
  • Usar betabloqueador isolado em crise por cocaína ou feocromocitoma.

Resumo do fluxo

O fluxo é sempre o mesmo, independentemente do valor da pressão: medir certo, tratar os gatilhos, procurar lesão e só então decidir a via. A presença de lesão aguda é o divisor — ela, e não o número, define se o paciente vai para droga intravenosa em terapia intensiva ou para ajuste oral com seguimento.

  1. Medir

    Meça a pressão com técnica correta, manguito adequado e repouso; repita após alguns minutos.

  2. Tratar gatilhos

    Trate dor, ansiedade e retenção urinária, e remeça — muitas elevações são reativas.

  3. PROCURE LESÃO AGUDA DE ÓRGÃO-ALVO

    Cérebro, coração, aorta, rim, retina e, na gestante, pré-eclâmpsia.

  4. Com lesão aguda

    Monitorize, obtenha acesso e inicie droga intravenosa titulável em ambiente adequado.

  5. Meta pelo órgão

    Defina a meta pelo órgão acometido — regra geral de até 25% na primeira hora, com as exceções conhecidas.

  6. Sem lesão aguda

    Não use via intravenosa; ajuste ou reintroduza o tratamento oral.

  7. Desencadeante

    Investigue adesão, suspensão de droga, substâncias e causas secundárias.

  8. Reavaliar

    Reavalie a resposta e evite quedas excessivas — hipotensão iatrogênica é complicação real.

  9. Destino

    Terapia intensiva na emergência hipertensiva, alta com seguimento nos demais casos.

  10. Alta

    Esquema simplificado, orientação sobre sinais de alarme e retorno ambulatorial agendado.

Destino e seguimento

O destino também segue a lesão de órgão, não o número. Os dois erros finais mais comuns são simétricos: internar apenas pelo valor da pressão, sem lesão de órgão, e dar alta sem ajustar o tratamento de base e sem retorno agendado. Para quem vai para casa, o registro bem feito documenta por que a via intravenosa não foi usada.

Terapia intensiva

Emergência hipertensiva confirmada, com necessidade de monitorização contínua e droga intravenosa titulável.

Internação em enfermaria

Lesão de órgão em investigação, resposta incerta ou comorbidade que exija observação.

Alta com seguimento

Hipertensão grave sem lesão aguda, com tratamento ajustado e retorno garantido em dias a poucas semanas.

Reavaliação

As diretrizes recomendam reavaliação mensal após início ou ajuste de medicação, até o controle pressórico.

Modelo de registro — hipertensão grave sem lesão aguda

PA inicial ___/___ mmHg; após repouso de ___ min e manguito adequado: ___/___ mmHg (braço D/E). Sem sinais de lesão aguda de órgão-alvo: exame neurológico normal, sem dor torácica/dorsal, sem dispneia ou congestão, pulsos simétricos; fundoscopia ___. Desencadeante: ___ (adesão, suspensão, substância, dor). Conduta: ajuste do tratamento oral (___); sem anti-hipertensivo IV. Orientado sobre sinais de alarme e medida domiciliar. Retorno agendado em ___ dias com ___.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses para adultos; ajuste conforme peso, função renal e hepática, gestação e resposta clínica. As diluições variam entre instituições — prevalecem a padronização do seu serviço, os protocolos institucionais e as bulas vigentes.

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