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Atlas de Histologia • Tecido Conjuntivo

Esclerodermia

Esclerose sistêmica • systemic sclerosis • scleroderma

Doença autoimune em que três processos se somam: dano vascular, autoimunidade e fibrose. Fibroblastos ativados enchem a derme e os órgãos de colágeno: a pele endurece e pulmão, trato digestivo, rins e coração perdem função.

AutoimuneFibrose por colágenoRaynaud e esclerodactiliaPulmão, esôfago, rim
17–21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

Na pele, a esclerodermia troca um conjuntivo com anexos e gordura por um bloco de colágeno denso. Compare a espessura da derme e o que sobrou ao redor das glândulas.

Histopatologia

Figura 1. Pele na esclerose sistêmica, HE, 40x: derme muito espessada por feixes colágenos grossos, homogêneos e paralelos à superfície; anexos pilossebáceos ausentes e glândulas écrinas aprisionadas no colágeno, sem o coxim de gordura habitual.

Principais achados
  1. 1
    Derme espessada por colágeno denso, homogêneo e hialinizado
  2. 2
    Feixes colágenos paralelos à epiderme, avançando sobre o subcutâneo
  3. 3
    Atrofia ou perda de folículos pilosos e glândulas sebáceas
  4. 4
    Glândulas écrinas aprisionadas no colágeno, sem gordura ao redor
  5. 5
    Infiltrado linfocitário perivascular na fase inicial
  6. 6
    Arteríolas com íntima espessada e luz reduzida

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Tríade patogênica: vasculopatia, autoimunidade e fibrose.
  2. O fibroblasto ativado (e o miofibroblasto) produz colágeno em excesso, sob efeito do TGF-β.
  3. Duas formas: cutânea limitada (anticentrômero, CREST) e cutânea difusa (anti-Scl-70, anti-RNA pol III).
  4. Órgãos-alvo: pulmão, esôfago, rim, coração. Morfeia é forma localizada, só da pele.

O que é a esclerodermia

"Esclerodermia" significa pele dura. O termo cobre a esclerose sistêmica, que atinge pele e órgãos internos, e a esclerodermia localizada (morfeia), restrita à pele e ao subcutâneo.

Na esclerose sistêmica, uma lesão precoce do endotélio desencadeia inflamação e autoimunidade, que por sua vez ativam fibroblastos. O resultado final é colágeno em excesso e vasos estreitados no mesmo tecido.

A esclerodermia é a doença do fibroblasto que não desliga: vaso lesado → inflamação → TGF-β → colágeno sem parar. Pele dura e órgãos rígidos são o mesmo processo.

Limitada × difusa

A extensão da pele define a forma e prevê os riscos. O limite é o cotovelo e o joelho: pele espessada só abaixo deles (e face) é forma limitada.

Cutânea limitada

  • Mãos, antebraços, pés, face
  • Raynaud anos antes
  • Anticentrômero
  • Risco tardio: hipertensão arterial pulmonar
  • Síndrome CREST

Cutânea difusa

  • Também tronco e porção proximal dos membros
  • Progressão rápida nos primeiros anos
  • Anti-Scl-70 ou anti-RNA pol III
  • Risco precoce: pulmão intersticial, crise renal
  • Pior prognóstico

Quem tem

Doença rara, bem mais frequente em mulheres, com início em geral entre a 3ª e a 5ª décadas. Exposição a sílica e a alguns solventes está associada a maior risco.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Lesão endotelial precoce: Raynaud, capilares anormais, íntima proliferada.
  2. Linfócitos T (Th2) e B ativados liberam citocinas e autoanticorpos.
  3. TGF-β transforma fibroblastos em miofibroblastos produtores de colágeno.
  4. Fibrose + isquemia crônica = falência progressiva do órgão.

Do vaso ao colágeno

A sequência começa no endotélio, não no fibroblasto. A isquemia e a inflamação ao redor dos vasos alimentam a fibrose.

  1. Endotélio

    Lesão e apoptose.

  2. Vasos

    Íntima prolifera; luz estreita.

  3. Imunidade

    Linfócitos T e B; autoanticorpos.

  4. Citocinas

    TGF-β, IL-4, IL-13, PDGF.

  5. Fibrose

    Miofibroblastos e colágeno.

O fibroblasto na esclerodermia

Fibroblastos dos pacientes continuam produzindo colágeno mesmo em cultura, longe das citocinas: a ativação se torna autônoma. Parte deles vira miofibroblasto, com actina de músculo liso, que contrai e enrijece o tecido.

Mais síntese

Colágeno I e III, fibronectina e proteoglicanos em excesso.

Contração

Miofibroblastos (α-actina de músculo liso) retraem o tecido.

Menos remodelação

Degradação de matriz reduzida; o colágeno se acumula.

Autoanticorpos e o que eles predizem

O FAN é positivo em mais de 90% dos casos. Os anticorpos específicos raramente coexistem e funcionam como marcadores de fenótipo e de risco.

AnticorpoFormaRisco associado
AnticentrômeroCutânea limitada (CREST)Hipertensão arterial pulmonar; úlceras digitais; calcinose
Anti-Scl-70 (antitopoisomerase I)Cutânea difusaDoença pulmonar intersticial
Anti-RNA polimerase IIICutânea difusa, rápidaCrise renal esclerodérmica; associação com câncer
Anti-U3-RNP, anti-PM/SclVariávelHAP e envolvimento cardíaco; sobreposição com miosite

A mesma lesão em cada órgão

ÓrgãoLesão histológicaConsequência
PeleColágeno denso na derme; perda de anexos e gorduraEndurecimento, contraturas, úlceras
EsôfagoAtrofia e fibrose da muscular (músculo liso dos 2/3 inferiores)Hipomotilidade, refluxo, disfagia, Barrett
PulmãoFibrose intersticial (padrão PINE); íntima espessada nas artérias pulmonaresDoença intersticial; hipertensão pulmonar
RimArtérias interlobulares com íntima mucoide e proliferação concêntrica ("casca de cebola")Crise renal: hipertensão grave e lesão renal aguda
CoraçãoFibrose miocárdica em placas; lesão de pequenos vasosArritmias, insuficiência cardíaca

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Raynaud em mais de 90%: palidez, cianose e rubor dos dedos com frio ou emoção.
  2. Pele: edema inicial, depois endurecimento e atrofia; face com microstomia.
  3. CREST: calcinose, Raynaud, esôfago, esclerodactilia, telangiectasias.
  4. Crise renal: hipertensão súbita e piora da função renal — emergência.

Pele e mãos

A pele passa por fases: edematosa (dedos inchados), indurativa (pele brilhante, presa aos planos profundos) e atrófica. A gravidade é medida pelo escore de Rodnan modificado, que palpa 17 áreas.

Raynaud

Vasoespasmo trifásico; na esclerodermia é mais grave, com úlceras e perda tecidual.

Esclerodactilia

Dedos afilados e rígidos, em flexão; reabsorção das falanges distais.

Face

Pele lisa e tensa, nariz afilado, microstomia com sulcos radiais ao redor da boca.

Calcinose e telangiectasias

Depósitos de cálcio nos dedos; telangiectasias em face, mãos e mucosas.

Órgãos internos

Trato digestivo

O mais acometido: refluxo, disfagia, estase gástrica, supercrescimento bacteriano, pseudo-obstrução.

Pulmão

Doença intersticial (sobretudo na forma difusa) e hipertensão arterial pulmonar (sobretudo na limitada). Principais causas de morte.

Coração

Fibrose miocárdica, arritmias, pericardite.

Musculoesquelético

Artralgia, atritos tendíneos (palpáveis), miopatia.

Crise renal esclerodérmica

Hipertensão de início súbito, lesão renal aguda e, muitas vezes, anemia hemolítica microangiopática. Ocorre sobretudo na forma difusa precoce, com anti-RNA polimerase III, e após doses altas de corticoide.

  • Medir a pressão com frequência nos primeiros anos da forma difusa.
  • Cefaleia, alteração visual, convulsão: encefalopatia hipertensiva.
  • Iniciar IECA imediatamente, mesmo com creatinina subindo.
  • Evitar corticoide em dose alta na forma difusa inicial.

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. O diagnóstico é clínico; a biópsia de pele raramente é necessária.
  2. Critérios ACR/EULAR 2013: espessamento da pele dos dedos proximal às metacarpofalângicas basta.
  3. Capilaroscopia periungueal mostra megacapilares, hemorragias e áreas avasculares.
  4. Ao diagnóstico: TC de tórax, prova de função pulmonar e ecocardiograma.

A pele na lâmina

Use pequeno aumento: a lesão é de arquitetura. Compare a espessura da derme com a da epiderme, procure os anexos e veja o limite entre derme e subcutâneo.

Pele normal

  • Derme reticular com feixes entrelaçados
  • Folículos e glândulas sebáceas presentes
  • Glândulas écrinas envoltas por gordura
  • Limite derme–hipoderme irregular

Esclerodermia

  • Feixes espessos, homogêneos, paralelos
  • Anexos atróficos ou ausentes
  • Glândulas écrinas "presas" no colágeno
  • Colágeno substituindo a gordura

Fases e colorações

Fase / coloraçãoAchadoDica
Fase inicial (inflamatória)Infiltrado de linfócitos e plasmócitos perivascular e na junção derme–hipodermeFeixes ainda finos; fácil confundir com outras dermatites
Fase tardia (esclerótica)Colágeno denso hialinizado, pouca celularidade, anexos perdidosLâmina "pálida e quadrada" em pequeno aumento
Tricrômico de MassonColágeno em azul ocupando toda a dermeMostra a extensão da fibrose
Coloração para fibras elásticasFibras elásticas preservadas ou rarefeitas entre o colágenoAjuda a separar de cicatriz

Critérios de classificação ACR/EULAR 2013

Soma de pontos; 9 ou mais classifica como esclerose sistêmica. O espessamento da pele dos dedos das duas mãos, estendendo-se proximal às metacarpofalângicas, sozinho vale 9.

ItemPontos
Espessamento da pele dos dedos proximal às MCF (bilateral)9
Espessamento dos dedos: esclerodactilia distal às MCF (ou dedos inchados)4 (ou 2)
Lesões das polpas digitais: úlceras (ou cicatrizes puntiformes)2 (ou 3)
Telangiectasias2
Capilaroscopia periungueal anormal2
Hipertensão arterial pulmonar e/ou doença intersticial pulmonar2
Fenômeno de Raynaud3
Autoanticorpos (anticentrômero, anti-Scl-70, anti-RNA pol III)3

Em cada item conta-se só o maior valor. Não se aplica quando outra doença explica melhor o espessamento da pele.

Diagnóstico diferencial

Pele dura não é sinônimo de esclerose sistêmica. Distribuição, Raynaud e autoanticorpos separam as causas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Morfeia (esclerodermia localizada)
Achado-chavePlacas ou faixas endurecidas
Como diferenciarSem Raynaud nem órgãos internos; histologia semelhante à da esclerose sistêmica.
Lúpus eritematoso sistêmico
Achado-chaveRaynaud, artrite, FAN
Como diferenciarRash malar, nefrite por imunocomplexos, anti-DNA; sem fibrose da derme.
Cicatriz e queloide
Achado-chaveColágeno denso localizado
Como diferenciarHistória de ferida; feixes desorganizados, vasos verticais; fibras elásticas ausentes.
Fasciíte eosinofílica
Achado-chavePele em "casca de laranja" nos membros
Como diferenciarPoupa mãos e face; sem Raynaud; eosinofilia; fibrose da fáscia.
Fibrose sistêmica nefrogênica
Achado-chaveDoença renal + contraste com gadolínio
Como diferenciarPoupa a face; fibroblastos CD34+ abundantes na derme.

Galeria histopatológica e clínica

A mesma fibrose em quatro tecidos. Em cada lâmina, procure o colágeno onde ele não deveria estar.

Pele em tricrômico

Tricrômico de Masson, 40x. A derme inteira está azul, com feixes espessos e paralelos; a gordura do subcutâneo foi substituída por colágeno e as glândulas écrinas ficaram isoladas no meio da fibrose. Compare a espessura da derme com a pele normal.

TricrômicoPeleFibrose

Esôfago: muscular fibrosada

HE e tricrômico, 40x. A camada muscular própria do esôfago distal está atrofiada e substituída por colágeno, sobretudo a circular interna. A mucosa pode mostrar esofagite de refluxo. Explica a hipomotilidade.

HEEsôfagoMúsculo liso

Rim: artéria em "casca de cebola"

HE, 200x. Artéria interlobular com íntima espessada por proliferação concêntrica de células e matriz mucoide, luz quase ocluída. É a lesão da crise renal esclerodérmica, semelhante à da hipertensão maligna.

HERimVasculopatia

Pulmão: fibrose intersticial

HE, 100x. Septos alveolares uniformemente espessados por fibrose e infiltrado inflamatório leve, com arquitetura relativamente preservada (padrão de pneumonia intersticial não específica). Procure também artérias com íntima espessada.

HEPulmãoPINE
Clínica

Mãos na esclerodermia

Esclerodactilia com dedos afilados em flexão, pele brilhante e úlceras de polpa digital; ao lado, fase de palidez do Raynaud com limite nítido.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Tratar cada órgão conforme o tipo de lesão: vascular, inflamatória ou fibrótica.
  2. Rastrear periodicamente pulmão (TC, espirometria/DLCO) e coração (eco).
  3. Crise renal: IECA imediato; é a única situação com fármaco salvador comprovado.
  4. Evitar corticoide em dose alta; parar de fumar; proteger as mãos do frio.

Tratamento por manifestação

As recomendações da EULAR organizam o tratamento por órgão. Doses e combinações são definidas pelo reumatologista; abaixo, as classes consagradas.

ManifestaçãoCondutaObservações
RaynaudProteção do frio; bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico (nifedipina)Inibidor de fosfodiesterase-5 ou prostanoide IV nos graves
Úlceras digitaisProstanoide IV, inibidor de PDE-5; bosentana para prevenir novasCuidado local e tratamento de infecção
Pele (forma difusa)Metotrexato ou micofenolatoTransplante autólogo de células-tronco em casos selecionados
Doença pulmonar intersticialMicofenolato ou ciclofosfamida; nintedanibe (antifibrótico); tocilizumabe em casos selecionadosSeguimento com TC e função pulmonar
Hipertensão arterial pulmonarAntagonistas da endotelina, inibidores de PDE-5, prostanoidesDiagnóstico confirmado por cateterismo direito
Crise renalIECA imediato, titulado para controlar a pressãoDiálise se necessário; função pode recuperar
Trato digestivoInibidor de bomba de prótons; procinéticosAntibiótico no supercrescimento bacteriano

O que evitar

  • Corticoide em dose alta, sobretudo na forma difusa inicial (risco de crise renal).
  • Tabagismo e exposição ao frio (pioram o Raynaud).
  • Betabloqueadores não seletivos e vasoconstritores sem necessidade.
  • Atrasar o IECA na crise renal por medo da creatinina.

Prognóstico

A forma limitada tem evolução lenta, mas a hipertensão pulmonar pode surgir anos depois. A forma difusa é mais grave nos primeiros anos, quando pele, pulmão e rim progridem mais rápido. Depois de alguns anos a pele tende a amolecer, mas a fibrose dos órgãos internos não regride.

Rastreamento anual de hipertensão pulmonar (eco, DLCO, marcadores) é recomendado mesmo em pacientes sem sintomas.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
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    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
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    van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737–2747.
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    Artigo2017
    Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017;390(10103):1685–1699.
  5. 5
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    Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017;76(8):1327–1339.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses e combinações de imunossupressores, vasodilatadores e antifibróticos são definidas pelo reumatologista, conforme diretriz e protocolo local.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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