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Atlas de Histologia • Tecido Conjuntivo

Lúpus eritematoso sistêmico

LES • lúpus • systemic lupus erythematosus (SLE)

Doença autoimune sistêmica mediada por imunocomplexos: autoanticorpos contra antígenos nucleares se depositam em vasos, glomérulos, pele e serosas, ativam o complemento e inflamam o tecido conjuntivo de vários órgãos. Evolui em surtos e remissões; o rim define boa parte do prognóstico.

Autoimune sistêmicaAnticorpos antinuclearesImunocomplexos e complementoNefrite, pele e vasos
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

No LES, a lâmina mais cobrada é a do glomérulo: imunocomplexos sob o endotélio espessam a membrana basal dos capilares, que ficam rígidos e eosinofílicos como um arame.

Histopatologia

Figura 1. Nefrite lúpica classe IV em PAS: glomérulo hipercelular com proliferação endocapilar e alças capilares espessadas, rígidas e brilhantes ("wire loops") por depósitos subendoteliais. Compare com um glomérulo normal, de alças finas e delicadas.

Principais achados
  1. 1
    Necrose fibrinoide de arteríolas e pequenas artérias
  2. 2
    Glomerulonefrite por imunocomplexos; alças em "arame" (wire loop)
  3. 3
    Dermatite de interface: vacuolização da camada basal da epiderme
  4. 4
    Espessamento da membrana basal dermoepidérmica (PAS)
  5. 5
    Corpúsculos hematoxilínicos (núcleos lesados por FAN)
  6. 6
    Fibrose periarteriolar "em casca de cebola" no baço

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Autoimunidade sistêmica contra antígenos nucleares (DNA, histonas, Sm), com perda da tolerância e excesso de material apoptótico.
  2. A lesão básica é a inflamação por imunocomplexos (hipersensibilidade tipo III), com contribuição de anticorpos contra células (tipo II, nas citopenias).
  3. Alvos do conjuntivo: vasos (necrose fibrinoide), serosas, sinóvia, derme e membrana basal glomerular.
  4. FAN é o exame de triagem; anti-dsDNA e anti-Sm são os mais específicos.

O que é o lúpus eritematoso sistêmico

É o protótipo das doenças autoimunes sistêmicas, antes chamadas "colagenoses" porque o dano aparece no tecido conjuntivo. Não há defeito primário do colágeno: o conjuntivo é a vítima da inflamação por imunocomplexos.

O curso é crônico, com surtos e remissões. Pele, articulações e sangue são os órgãos mais acometidos; rim e sistema nervoso central são os que mais pesam no prognóstico.

Lúpus = autoanticorpos antinucleares + imunocomplexos que se depositam em vasos e membranas basais e ativam o complemento. Cada lesão histológica é uma variação desse tema.

Quem tem e por quê

A doença surge do encontro entre suscetibilidade genética, hormônios e gatilhos ambientais que aumentam a exposição a antígenos nucleares.

Mulheres jovens

Pico entre 15 e 45 anos; relação mulher:homem em torno de 9:1. Estrogênio favorece a autoimunidade.

Genética

HLA-DR2/DR3; deficiência hereditária de C1q, C2 ou C4 (depuração falha de apoptóticos).

Luz ultravioleta

Induz apoptose de queratinócitos e expõe antígenos nucleares: explica a fotossensibilidade e os surtos.

Induzido por fármacos

Procainamida, hidralazina, isoniazida: anti-histona, raro acometimento renal, regride ao suspender.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Falha na depuração de células apoptóticas expõe DNA e nucleossomos ao sistema imune.
  2. Células dendríticas plasmocitoides produzem interferon tipo I e amplificam a resposta.
  3. Linfócitos B autorreativos, com ajuda de T, geram autoanticorpos de alta afinidade.
  4. Imunocomplexos depositados ativam complemento e receptores Fc: daí a inflamação tecidual.

Da apoptose ao órgão lesado

A cadeia de eventos explica por que o lúpus surge em ondas: cada gatilho que aumenta a apoptose (sol, infecção) reabastece o estoque de antígenos.

  1. Gatilho

    UV, infecção, hormônios.

  2. Apoptose

    Restos nucleares mal depurados.

  3. Interferon

    Ácidos nucleicos ativam TLR7/9.

  4. Anticorpos

    B autorreativos e plasmócitos.

  5. Imunocomplexos

    Depósito, complemento, lesão.

Dois tipos de hipersensibilidade

A maior parte das lesões viscerais é do tipo III; as citopenias são do tipo II, por anticorpos dirigidos à superfície das células sanguíneas.

Tipo III — imunocomplexos

  • Glomerulonefrite
  • Vasculite e necrose fibrinoide
  • Serosite e artrite
  • Dermatite de interface

Tipo II — anticorpo contra célula

  • Anemia hemolítica autoimune
  • Plaquetopenia
  • Leucopenia e linfopenia
  • Anticorpos antifosfolípides

Os autoanticorpos e o que indicam

AnticorpoAlvoSignificado
FANAntígenos nucleares em geralPositivo em quase todos; sensível, pouco específico
Anti-dsDNADNA de dupla héliceEspecífico; acompanha a atividade e a nefrite
Anti-SmRibonucleoproteínas SmithO mais específico; pouco sensível
Anti-histonaHistonasTípico do lúpus induzido por fármacos
Anti-Ro/SSARibonucleoproteína RoLúpus cutâneo subagudo; lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congênito
AntifosfolípidesComplexos fosfolípide-proteínaTrombose, perdas gestacionais, livedo

Célula LE e corpúsculo hematoxilínico

O FAN penetra em células lesadas e se liga ao núcleo, que perde a cromatina e vira uma massa homogênea. No tecido, essa massa é o corpúsculo hematoxilínico (azul-arroxeado no HE); fagocitada por um neutrófilo in vitro, forma a célula LE, teste histórico hoje substituído pela sorologia.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Sintomas constitucionais (febre, fadiga, perda de peso) acompanham os surtos.
  2. Pele e articulações são as manifestações mais comuns; a artrite não é erosiva.
  3. Nefrite lúpica ocorre em boa parte dos pacientes e pode ser silenciosa: urina sempre.
  4. Serosite, citopenias e acometimento neuropsiquiátrico completam o quadro.

Manifestações por órgão

Cada órgão traduz o mesmo processo de imunocomplexos. Por isso o quadro clínico é heterogêneo e muda ao longo da vida do paciente.

Pele e mucosas

Eritema malar que poupa o sulco nasolabial, lúpus discoide, fotossensibilidade, úlceras orais indolores, alopecia.

Articulações

Artralgia e artrite simétricas de pequenas articulações, sem erosões; deformidade redutível de Jaccoud.

Sangue

Anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia.

Serosas e coração

Pleurite e pericardite; endocardite de Libman-Sacks; miocardite.

Rim

Proteinúria, hematúria dismórfica, cilindros, hipertensão, perda de função.

Neuropsiquiátrico

Convulsões, psicose, AVC (sobretudo com antifosfolípides), disfunção cognitiva.

Formas cutâneas do lúpus

FormaAspectoRelação com doença sistêmica
AgudoEritema malar em "asa de borboleta"Quase sempre com LES ativo
SubagudoPlacas anulares ou psoriasiformes fotossensíveisAnti-Ro; doença sistêmica em geral leve
DiscoidePlacas com escama, tampões foliculares, cicatriz e alopeciaNa maioria fica restrito à pele

O lúpus discoide cicatriza porque a inflamação atinge os folículos pilosos e a derme profunda.

Gestação e síndrome antifosfolípide

A gestação deve ser planejada com a doença inativa por alguns meses. Anticorpos antifosfolípides aumentam o risco de trombose, pré-eclâmpsia e perda fetal; anti-Ro materno pode causar bloqueio atrioventricular congênito por lesão do sistema de condução fetal.

Sinais de gravidade

  • Edema, hipertensão nova ou creatinina subindo (nefrite).
  • Convulsão, psicose, déficit focal ou rebaixamento.
  • Plaquetopenia grave ou anemia hemolítica.
  • Febre em paciente imunossuprimido: infecção até prova em contrário.

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. A biópsia renal é a lâmina mais importante: classifica a nefrite (ISN/RPS) e guia o tratamento.
  2. Na pele, dermatite de interface com IF da junção dermoepidérmica ("banda lúpica").
  3. Critérios EULAR/ACR 2019: FAN ≥ 1:80 é o critério de entrada; soma de pontos ≥ 10 classifica.
  4. Complemento baixo e anti-dsDNA em alta sugerem atividade, sobretudo renal.

Nefrite lúpica: classes ISN/RPS

A classe depende de onde ficam os depósitos. Depósitos mesangiais causam lesão discreta; subendoteliais, próximos ao sangue, atraem leucócitos e causam proliferação; subepiteliais, do lado do podócito, causam proteinúria sem inflamação intensa.

ClasseLesãoNa lâmina
IMesangial mínimaMO normal; depósitos mesangiais só em IF/ME
IIMesangial proliferativaHipercelularidade mesangial
IIIFocal (< 50% dos glomérulos)Proliferação endocapilar segmentar; depósitos subendoteliais
IVDifusa (≥ 50%)Proliferação difusa, wire loops, crescentes, necrose; a mais comum e grave
VMembranosaMembrana basal espessada, "espículas" na prata; síndrome nefrótica
VIEsclerose avançada≥ 90% dos glomérulos esclerosados

Classes III e IV são graduadas em lesões ativas (A) e crônicas (C); a classe V pode coexistir com III ou IV.

Lesões nos outros órgãos

Fora do rim, a lâmina mostra variações da mesma lesão vascular e de membrana basal.

ÓrgãoAchadoComo reconhecer
PeleDermatite de interfaceVacuolização basal, queratinócitos apoptóticos, infiltrado linfocitário perivascular e perianexial, mucina na derme
VasosNecrose fibrinoideParede com material róseo-vivo, homogêneo, semelhante a fibrina, e fragmentos nucleares
CoraçãoEndocardite de Libman-SacksVegetações estéreis pequenas nas duas faces dos folhetos valvares
BaçoFibrose periarteriolarCamadas concêntricas de colágeno ao redor das arteríolas centrais ("casca de cebola")
SerosasSerosite fibrinosaExsudato de fibrina na pleura e no pericárdio; aderências na fase crônica

Imunofluorescência: "full house" e banda lúpica

No glomérulo, o padrão "full house" — IgG, IgA, IgM, C3 e C1q ao mesmo tempo — é muito sugestivo de nefrite lúpica. Na pele, a imunofluorescência direta mostra depósito granular de IgG/IgM e complemento ao longo da junção dermoepidérmica: a banda lúpica.

Achado característico

Banda lúpica

Faixa granular contínua de imunoglobulina e complemento na junção dermoepidérmica. Presente na pele lesada do lúpus cutâneo e, no LES, também em pele aparentemente sã exposta ao sol.

Critérios de classificação EULAR/ACR 2019

Foram criados para pesquisa, mas organizam o raciocínio. Exigem FAN ≥ 1:80 em algum momento; depois somam pontos de domínios clínicos e imunológicos (conta só o item de maior peso em cada domínio).

  1. Entrada

    FAN ≥ 1:80 em células HEp-2.

  2. Domínios clínicos

    Constitucional, hematológico, neuropsiquiátrico, mucocutâneo, seroso, musculoesquelético e renal.

  3. Domínios imunológicos

    Antifosfolípides, complemento baixo, anti-dsDNA ou anti-Sm.

  4. Peso maior

    Nefrite classe III ou IV na biópsia vale 10 pontos: sozinha, com FAN, já classifica.

  5. Classificação

    Soma ≥ 10 com pelo menos um critério clínico.

Diagnóstico diferencial

Outras doenças do conjuntivo compartilham FAN positivo e fenômeno de Raynaud; o padrão de órgãos e os anticorpos específicos separam as entidades.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Artrite reumatoide
Achado-chavePoliartrite simétrica erosiva
Como diferenciarErosões e pannus; anti-CCP e FR; no LES a artrite não é erosiva.
Esclerose sistêmica
Achado-chaveFibrose da pele e dos órgãos
Como diferenciarEspessamento cutâneo, anti-Scl-70 ou anticentrômero; colágeno denso em vez de inflamação de interface.
Síndrome de Sjögren
Achado-chaveOlho e boca secos
Como diferenciarSialoadenite linfocitária focal nas glândulas salivares menores; anti-Ro/La.
Dermatomiosite e miosites
Achado-chaveFraqueza proximal com CK alta
Como diferenciarHeliótropo e pápulas de Gottron; atrofia perifascicular na biópsia muscular.

Galeria histopatológica

Rim, pele, vaso e coração: em todos, procure o depósito de imunocomplexos e a reação inflamatória ao redor dele.

Dermatite de interface

Pele em HE, médio aumento. Na junção dermoepidérmica, a camada basal está borrada por vacúolos e há queratinócitos apoptóticos (corpos eosinofílicos). Na derme, infiltrado linfocitário em torno de vasos e folículos. Procure também a membrana basal espessada e a mucina entre as fibras colágenas.

HEPeleInterface

Necrose fibrinoide

Pequena artéria em HE: a parede perde a estrutura em camadas e é substituída por material róseo-vivo, homogêneo, com poeira nuclear de neutrófilos. É a forma vascular da lesão por imunocomplexos — não exclusiva do lúpus, mas típica dele.

HEVasoImunocomplexos

Nefrite lúpica: imunofluorescência

Glomérulo com depósitos granulares de IgG ao longo das alças e no mesângio. Os mesmos depósitos aparecem para IgA, IgM, C3 e C1q — padrão "full house". Observe a distribuição: subendotelial e mesangial nas classes proliferativas.

ImunofluorescênciaRimFull house

Endocardite de Libman-Sacks

Valva mitral com pequenas vegetações verrucosas, estéreis, nas duas faces do folheto. Ao microscópio, fibrina com necrose fibrinoide e células inflamatórias; cicatrizam com fibrose e podem deformar a valva.

Macro e HECoraçãoEstéril

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Hidroxicloroquina para todos os pacientes, salvo contraindicação: reduz surtos e melhora a sobrevida.
  2. Corticoide na menor dose e pelo menor tempo; meta de manutenção ≤ 5 mg/dia de prednisona ou suspensão.
  3. Imunossupressor conforme o órgão: micofenolato ou ciclofosfamida na nefrite; azatioprina e metotrexato nos quadros leves a moderados.
  4. Biológicos (belimumabe, anifrolumabe) para doença ativa refratária; belimumabe também na nefrite.

Estratégia geral

O tratamento é guiado pela atividade e pelo órgão acometido. A recomendação EULAR 2023 coloca a hidroxicloroquina como base, limita o corticoide e antecipa imunossupressores e biológicos para poupá-lo.

Leve

Pele e articulações: hidroxicloroquina, fotoproteção, corticoide em dose baixa por curto prazo; metotrexato se necessário.

Moderada

Serosite, citopenias moderadas: acrescentar azatioprina, metotrexato ou micofenolato; considerar biológico.

Grave

Nefrite proliferativa, SNC, citopenias graves: pulso de metilprednisolona e indução com micofenolato ou ciclofosfamida.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Doses de imunossupressores e biológicos são definidas pelo especialista; o nome do medicamento abre a ficha.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2023
    Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica: texto e atlas. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023.
  3. 3
    Artigo2019
    Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400–1412.
  4. 4
    Artigo2018
    Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis. Kidney Int. 2018;93(4):789–796.
  5. 5
    Artigo2024
    Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15–29.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de imunossupressores e biológicos são individualizadas e devem seguir o especialista, a bula e o protocolo local.

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