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Atlas de Histologia • Tecido Epitelial

Pênfigo vulgar

Pemphigus vulgaris • doença bolhosa intraepidérmica autoimune

Doença autoimune em que anticorpos IgG contra as desmogleínas 3 e 1 desfazem os desmossomos dos queratinócitos. As células se soltam umas das outras (acantólise) logo acima da camada basal, formando bolhas flácidas e erosões dolorosas na boca e na pele.

Epitélio estratificado pavimentosoAutoimune (anti-Dsg3/Dsg1)Bolha suprabasalIF direta em rede
16–20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

O pênfigo é uma doença da adesão entre os queratinócitos: o epitélio não é destruído, ele se desmancha porque as células perdem os desmossomos.

Histopatologia

Figura 1. Pênfigo vulgar em HE, médio aumento: fenda intraepidérmica logo acima da camada basal, com queratinócitos arredondados e soltos dentro da bolha. As células basais continuam presas à membrana basal, lado a lado, como uma fileira de lápides.

Principais achados
  1. 1
    Fenda intraepidérmica suprabasal
  2. 2
    Queratinócitos acantolíticos arredondados, de citoplasma eosinofílico, soltos na bolha
  3. 3
    Camada basal presa à membrana basal ("fileira de lápides")
  4. 4
    Acantólise que desce pelos folículos e ductos anexiais
  5. 5
    Infiltrado leve na derme, com eosinófilos
  6. 6
    IF direta: IgG e C3 na superfície dos queratinócitos, em padrão de rede

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Autoanticorpos IgG contra a desmogleína 3 (forma mucosa) e também contra a desmogleína 1 (forma mucocutânea).
  2. A perda dos desmossomos gera acantólise suprabasal: bolha flácida, intraepidérmica.
  3. Quase todos têm lesões orais, e muitas vezes elas são o primeiro sinal.
  4. Diagnóstico: HE + imunofluorescência direta (IgG intercelular "em rede") + anticorpos anti-Dsg.

O que é o pênfigo vulgar

É a forma mais comum do grupo dos pênfigos: doenças bolhosas autoimunes em que o alvo são proteínas do desmossomo. Os anticorpos se ligam às desmogleínas na superfície dos queratinócitos e as células perdem a coesão.

Como a fenda é dentro do epitélio, a bolha tem teto fino, rompe fácil e deixa erosões dolorosas, que sangram e se infectam. Sem tratamento, a perda de barreira lembra a de um grande queimado.

Pênfigo = bolha intraepidérmica por perda de desmossomos. Penfigoide = bolha subepidérmica por perda de hemidesmossomos. Essa diferença de nível explica a clínica, a lâmina e a imunofluorescência.

Quem tem e formas do grupo

Doença rara, mais comum entre 40 e 60 anos, sem grande predomínio de sexo. Há associação com alelos HLA de classe II (como DR4 e DR14) e maior frequência em judeus asquenazes e populações mediterrâneas.

Pênfigo vulgar

Anti-Dsg3 (± Dsg1). Fenda suprabasal. Mucosa oral quase sempre.

Pênfigo foliáceo

Só anti-Dsg1. Fenda subcórnea, na granulosa. Sem lesão mucosa; forma endêmica no Brasil (fogo selvagem).

Pênfigo paraneoplásico

Associado a linfomas e doença de Castleman; mucosite grave e anticorpos contra plaquinas.

Induzido por fármacos

Fármacos com grupo tiol, como D-penicilamina e captopril.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Os anticorpos são principalmente IgG4 e agem sem precisar de complemento ou células inflamatórias.
  2. Eles bloqueiam a adesão das desmogleínas e levam à sua internalização: o desmossomo se desfaz.
  3. A compensação entre Dsg1 e Dsg3 explica onde a bolha se forma.
  4. O anticorpo é patogênico: passa a placenta e pode causar pênfigo neonatal transitório.

O desmossomo normal

Cada queratinócito do epitélio estratificado é preso aos vizinhos por centenas de desmossomos. Ao microscópio óptico eles aparecem como as "pontes intercelulares" da camada espinhosa — o que dá nome à camada.

  1. Queratina

    Filamentos intermediários no citoplasma.

  2. Placa

    Desmoplaquina e placoglobina.

  3. Caderinas

    Desmogleína e desmocolina atravessam a membrana.

  4. Adesão

    Ligação com as caderinas da célula vizinha.

Como os anticorpos soltam as células

Aqui o complemento tem papel secundário: o dano é direto sobre a adesão.

Bloqueio estérico

A IgG ocupa a região da desmogleína que se liga à célula vizinha.

Internalização

Desmogleína ligada ao anticorpo é endocitada e degradada; os desmossomos encolhem.

Sinalização

Ativação de vias intracelulares (como a p38 MAPK) reorganiza o citoesqueleto e acelera a separação.

Teoria da compensação das desmogleínas

Dsg1 e Dsg3 têm distribuição diferente. Onde uma delas existe em quantidade, ela compensa a perda da outra; a bolha só aparece onde a desmogleína que sobrou não basta.

LocalDesmogleínas presentesAnti-Dsg3 apenasAnti-Dsg3 + anti-Dsg1
Mucosa oralMuita Dsg3, pouca Dsg1Bolha (sem compensação)Bolha
Pele — camadas profundasDsg3 e Dsg1Sem bolha (Dsg1 compensa)Bolha suprabasal
Pele — camadas superficiaisPredomina Dsg1Sem bolhaBolha (no foliáceo, só aqui)

Por isso o pênfigo vulgar "mucoso" tem só anti-Dsg3, o "mucocutâneo" tem os dois, e o foliáceo (só anti-Dsg1) poupa a mucosa e se separa na camada granulosa.

Gatilhos e predisposição

A quebra de tolerância envolve linfócitos T auxiliares que reconhecem peptídeos da Dsg3 apresentados por moléculas HLA de classe II, e linfócitos B que amadurecem em plasmócitos produtores de IgG. É esse eixo B que o rituximabe (anti-CD20) interrompe.

  • Predisposição genética: HLA-DRB1*04 e DRB1*14.
  • Fármacos com grupo tiol (D-penicilamina, captopril) e, mais raramente, outros.

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O essencial de quadro clínico

  1. Erosões orais dolorosas, muitas vezes o primeiro sinal, com dificuldade para comer.
  2. Bolhas flácidas em pele normal, que rompem e deixam erosões extensas.
  3. Sinal de Nikolsky positivo: a pele se desloca com pressão lateral.
  4. Prurido é pouco comum; a queixa principal é dor.

Como as lesões se apresentam

As lesões se distribuem em mucosas e em áreas de atrito ou de pressão. As erosões cicatrizam sem deixar cicatriz, porque a camada basal com as células-tronco continua no lugar — mas podem deixar hiperpigmentação temporária.

Mucosa oral

Erosões irregulares em mucosa jugal, palato e gengiva (gengivite descamativa). Bolha íntegra é rara na boca.

Pele

Bolhas flácidas em couro cabeludo, face, axilas, virilhas e tronco; erosões com crostas.

Outras mucosas

Conjuntiva, laringe e faringe (rouquidão), esôfago, genitais e ânus.

Formas extensas

Perda de líquidos e proteínas, dor intensa, desnutrição e infecção secundária.

Sinais de exame

Os dois sinais refletem a mesma coisa: a epiderme não está coesa. São úteis, mas não específicos — também aparecem na necrólise epidérmica tóxica e em outras bolhosas graves.

Sinal de Nikolsky

  • Pressão tangencial na pele aparentemente normal
  • A camada superficial desliza ou descola
  • Positivo no pênfigo, negativo no penfigoide

Sinal de Asboe-Hansen

  • Pressão vertical sobre uma bolha íntegra
  • A bolha se espalha lateralmente
  • Mostra que a fenda avança pela epiderme

Complicações

Hoje as complicações mais graves vêm tanto da doença quanto do tratamento prolongado com imunossupressores.

  • Infecção das erosões (Staphylococcus aureus, herpes simples) e sepse.
  • Desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição por dor oral.
  • Efeitos do corticoide: diabetes, osteoporose, infecções oportunistas, catarata.
  • Reativação de hepatite B com rituximabe: rastrear antes de iniciar.

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O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. Duas biópsias: uma da borda de bolha recente (HE) e uma da pele perilesional (IF direta).
  2. HE: fenda suprabasal com acantólise e basais em "fileira de lápides".
  3. IF direta: IgG (e C3) na superfície dos queratinócitos, em rede — padrão-ouro.
  4. ELISA anti-Dsg3/Dsg1 confirma o subtipo e acompanha a atividade.

A lâmina, aumento a aumento

Leia a biópsia procurando primeiro o nível da fenda e depois o que há dentro dela. A bolha antiga se reepiteliza e confunde: escolha uma bolha com menos de 48 h, retirada com a borda.

  1. Pequeno aumento

    Fenda intraepidérmica; o assoalho é uma fina camada de células basais sobre a derme.

  2. Médio aumento

    Basais presas à membrana basal, separadas entre si: "fileira de lápides". A acantólise pode descer pelos folículos.

  3. Grande aumento

    Queratinócitos acantolíticos soltos: arredondados, citoplasma eosinofílico denso, núcleo grande com nucléolo e halo perinuclear.

  4. Derme

    Infiltrado discreto de linfócitos e eosinófilos; às vezes espongiose eosinofílica nas lesões iniciais.

Pênfigo × penfigoide na lâmina

É a comparação mais cobrada em prova prática. Basta localizar onde está a camada basal: no teto ou no assoalho da bolha.

Pênfigo vulgar

  • Bolha intraepidérmica suprabasal
  • Basais no assoalho ("lápides")
  • Células acantolíticas na bolha
  • IF direta: IgG intercelular em rede
  • Alvo: desmogleínas (desmossomo)

Penfigoide bolhoso

  • Bolha subepidérmica
  • Epiderme inteira no teto
  • Sem acantólise; muitos eosinófilos
  • IF direta: IgG e C3 linear na membrana basal
  • Alvo: BP180 e BP230 (hemidesmossomo)

Exames que confirmam

A HE sugere; a imunofluorescência confirma o mecanismo. O fragmento para IF direta não vai no formol: segue em meio de transporte próprio (Michel) ou soro fisiológico, conforme o laboratório.

ExameMaterialResultado no pênfigo vulgar
Histopatologia (HE)Borda de bolha recente, em formolFenda suprabasal com acantólise
IF diretaPele ou mucosa perilesional, sem formolIgG (± C3) na superfície celular, padrão em rede ou "favo de mel"
IF indiretaSoro; substrato de esôfago de macacoAnticorpos intercelulares; título acompanha a atividade
ELISASoroAnti-Dsg3 (mucoso) ou anti-Dsg3 + anti-Dsg1 (mucocutâneo)
Achado característico

Imunofluorescência direta em rede

A IgG marca o contorno de cada queratinócito, desenhando uma rede (ou favo de mel) por toda a epiderme. No penfigoide, a marcação é uma linha contínua só na junção dermoepidérmica.

Diagnóstico diferencial

Toda erosão oral crônica ou doença bolhosa precisa do nível da clivagem e da imunofluorescência para ser separada.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Penfigoide bolhoso
Achado-chaveBolhas tensas em idoso, prurido intenso
Como diferenciarBolha subepidérmica com eosinófilos; IF linear na membrana basal; mucosa raramente acometida.
Pênfigo foliáceo
Achado-chaveErosões crostosas superficiais, sem mucosa
Como diferenciarFenda subcórnea, na granulosa; só anti-Dsg1.
Doença de Hailey-Hailey
Achado-chaveAcantólise hereditária em dobras
Como diferenciarAcantólise em toda a espessura ("parede de tijolos desmoronando"); IF direta negativa.
Infecção herpética
Achado-chaveVesículas agrupadas, acantólise
Como diferenciarCélulas multinucleadas com núcleos moldados e inclusões; IF negativa.
Stevens-Johnson / necrólise epidérmica tóxica
Achado-chaveDescolamento agudo após fármaco
Como diferenciarNecrose de toda a epiderme, bolha subepidérmica; IF negativa.

Galeria histopatológica

Da bolha à imunofluorescência: em cada imagem, localize primeiro a camada basal.

Fenda suprabasal

HE, pequeno aumento. A epiderme está dividida em duas: o teto contém as camadas espinhosa, granulosa e córnea; o assoalho é uma única fileira de células basais sobre a derme. Compare com a pele normal, em que não há espaço entre as camadas.

HEPeleIntraepidérmica

Fileira de lápides

HE, grande aumento do assoalho da bolha. Células basais separadas umas das outras, mas presas à membrana basal pelos hemidesmossomos, lembrando lápides de um cemitério. Acima delas, a cavidade da bolha.

HECamada basalClássico de prova

Células acantolíticas

HE, 400x, dentro da bolha. Queratinócitos isolados, arredondados, com citoplasma eosinofílico condensado na periferia e núcleo grande com nucléolo evidente. Perderam as pontes intercelulares — por isso são redondos.

HEAcantólise400x

Imunofluorescência direta

IgG marcada em verde (FITC) na superfície de todos os queratinócitos, formando uma rede contínua do estrato basal ao espinhoso. A derme não cora. Procure o padrão em favo de mel e compare com o padrão linear do penfigoide.

ImunofluorescênciaIgGPadrão em rede
Citologia

Esfregaço de Tzanck

Raspado do assoalho de uma erosão corado por Giemsa: queratinócitos acantolíticos isolados, redondos, de núcleo grande e citoplasma basofílico condensado na borda. Útil para triagem; não distingue pênfigo de outras causas de acantólise, como herpes.

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O essencial de tratamento

  1. Rituximabe + prednisona é a 1ª linha nas formas moderadas a graves nas diretrizes atuais.
  2. O corticoide controla rápido; o rituximabe dá remissão duradoura e permite reduzir o corticoide.
  3. Azatioprina e micofenolato são poupadores de corticoide quando o rituximabe não é possível.
  4. Cuidado de feridas, dor oral, nutrição e prevenção de infecção fazem parte do tratamento.

Estratégia de tratamento

O objetivo é fazer cessar a formação de novas bolhas (controle da doença) e, depois, chegar à remissão completa com a menor dose possível de corticoide. No ensaio Ritux 3, rituximabe com prednisona em curto prazo superou a prednisona isolada em remissão completa e teve menos efeitos adversos graves.

Antes de iniciar

Sorologias de hepatites B e C e HIV, rastreio de tuberculose, glicemia, densitometria quando houver corticoide prolongado.

Acompanhamento

Novas lesões, cicatrização das antigas e títulos de anti-Dsg, que costumam cair com a remissão.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Doses de imunossupressores são individualizadas pelo especialista; o nome do medicamento abre a ficha.

Cuidados locais

  • Corticoide tópico potente em lesões cutâneas localizadas; corticoide em gel ou bochecho na boca.
  • Anestésico tópico antes das refeições; dieta pastosa e fria nas fases ativas.
  • Higiene oral cuidadosa e tratamento de candidíase; curativos não aderentes na pele.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
    Livro-texto2023
    Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023.
  4. 4
    Artigo2017
    Kasperkiewicz M, Ellebrecht CT, Takahashi H, et al. Pemphigus. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17026.
  5. 5
    Artigo2040
    Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet. 2017;389(10083):2031–2040.
  6. 6
    Diretriz2020
    Joly P, Horvath B, Patsatsi A, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):1900–1913.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de imunossupressores e biológicos são individualizadas e devem seguir o especialista, a bula e o protocolo local.

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