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Atlas de Oftalmologia • Íris

Miose

Contração da pupila. Pode ser fisiológica (luz intensa, visão de perto, sono, idade) ou o sinal de um fármaco, intoxicação, inflamação ocular ou lesão neurológica. A pergunta-chave é: a miose é uni ou bilateral, e a anisocoria aumenta no escuro?

Tipo
Sinal pupilar
Definição prática
Pupila pequena, em geral < 2 mm
Mecanismo
↑ Parassimpático ou ↓ simpático
Pista no exame
Anisocoria maior no escuro
9–11 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Compare a fotografia com o esquema. A pupila é só um orifício: quem determina o seu tamanho é o equilíbrio entre dois músculos da íris — o esfíncter (parassimpático) contrai, o dilatador (simpático) abre.

Imagem clínica

Figura 1. Pupila contraída (miótica). Avalie se a miose é bilateral e simétrica ou se há diferença entre os olhos, e se a íris tem aspecto normal.

Roteiro de observação
  1. 1
    MedirDiâmetro de cada pupila em milímetros, com régua ou pupilômetro, na luz e no escuro.
  2. 2
    CompararBilateral e simétrica sugere causa sistêmica ou fisiológica; unilateral gera anisocoria.
  3. 3
    ContornoPupila redonda × irregular (sinéquias de uveíte, trauma, Argyll Robertson).
  4. 4
    Pálpebra e olhoPtose discreta (Horner) ou olho vermelho e doloroso (uveíte).

O que é miose

Miose é um sinal, não um diagnóstico. Descreve a pupila contraída — na prática, menor que cerca de 2 mm, ou claramente menor que a do outro olho. O diâmetro normal varia muito com a luz, a idade e o estado de alerta: algo como 2–4 mm na luz e 4–8 mm no escuro em adultos jovens.

A miose aparece normalmente na luz intensa, na visão de perto (tríade de acomodação, convergência e miose), no sono e com o envelhecimento (miose senil). Fora desses contextos, ela aponta para fármacos e tóxicos, inflamação intraocular ou interrupção da via simpática.

Sinais de alerta

Miose bilateral com rebaixamento de consciência e bradipneia (opioide, lesão pontina), com secreções e broncorreia (organofosforado), ou miose unilateral dolorosa com ptose e dor cervical (dissecção de carótida) exigem avaliação imediata.

Miose, midríase ou anisocoria?

Quando as pupilas são diferentes, a primeira tarefa é descobrir qual é a anormal. A pupila que não acompanha a mudança de luz é a doente: se a diferença cresce no escuro, a pupila menor não dilata (via simpática); se cresce na luz, a maior não contrai (via parassimpática).

Anisocoria maior no escuro

A pupila pequena é a anormal.

  • Síndrome de Horner
  • Miose farmacológica unilateral (pilocarpina, brimonidina)
  • Anisocoria fisiológica (≤ 1 mm, discreta)

Anisocoria maior na luz

A pupila grande é a anormal.

  • Paralisia do III nervo
  • Pupila tônica de Adie
  • Midríase farmacológica, trauma do esfíncter
AchadoO que éDiferença para miose
Midríase
O que éPupila dilatada
Diferença para mioseOposto da miose; anisocoria tende a ser maior na luz.
Anisocoria
O que éDiferença de tamanho entre as pupilas
Diferença para miosePode ser por miose de um olho ou midríase do outro — teste luz × escuro.
Pupila de Argyll Robertson
O que éPupilas pequenas e irregulares, dissociação luz-perto
Diferença para mioseNão contraem à luz, mas contraem à acomodação; neurossífilis.

Quatro apresentações de miose

O tamanho da pupila só tem sentido junto com o contexto: o outro olho, a pálpebra, a íris e o paciente. Use as legendas como roteiro — uma fotografia isolada não define a causa.

Pupila miótica em íris clara

Em íris azul, a pupila pequena e redonda contrasta bem com o estroma. Uma foto de um só olho não diz se a miose é bilateral: o próximo passo é comparar com o outro olho, na luz e no escuro, e perguntar por colírios e medicamentos.

Íris claraPupila redondaComparar os dois olhos

Pupila puntiforme

Pupila de cerca de 1 mm, em "cabeça de alfinete". Pupilas assim, bilaterais, num paciente sonolento, sugerem intoxicação por opioide; em coma com tetraparesia, hemorragia pontina (o reflexo à luz existe, mas só é visto com lupa). Colírio de pilocarpina também produz este aspecto.

PuntiformeOpioidePilocarpina

Miose moderada, contorno regular

Pupila pequena, mas não puntiforme, com borda regular e íris de arquitetura normal — sem sinéquias nem sinais de trauma. É o aspecto da miose fisiológica sob luz forte ou de causas farmacológicas; contorno irregular faria pensar em uveíte ou Argyll Robertson.

Contorno regularÍris normalLuz forte

Anisocoria com miose de um lado

Criança com uma pupila claramente menor que a outra. Descubra qual é a anormal medindo na luz e no escuro: se a diferença aumenta no escuro, a menor é a doente (Horner, colírio). Observe as pálpebras — ptose leve do lado menor reforça Horner, que na criança sem trauma de parto exige investigar neuroblastoma.

AnisocoriaLuz × escuroCriança

Reflexos em movimento

Reflexo fotomotor direto e consensual e a miose da visão de perto. Na síndrome de Horner, a pupila menor demora a dilatar quando a luz se apaga (atraso de dilatação).

Examine as pupilas sempre nas duas condições de luz e com o paciente olhando para longe: a visão de perto contrai a pupila e confunde o exame.

Exame das pupilas, passo a passo

  1. Inspeção na luz ambiente

    Tamanho, forma (redonda × irregular), posição, cor da íris, pálpebras (ptose) e hiperemia.

  2. Medida na luz e no escuro

    Meça cada pupila com régua/pupilômetro em luz forte e em penumbra (iluminando de baixo, de modo tangencial). Anote a anisocoria em cada condição.

  3. Reflexo fotomotor

    Direto e consensual em cada olho. Teste da lanterna alternante para defeito pupilar aferente — a miose em si não causa defeito aferente.

  4. Resposta para perto

    Peça para fixar um alvo próximo. Contração melhor para perto do que para luz = dissociação luz-perto (Argyll Robertson, Adie, lesões mesencefálicas).

  5. Atraso de dilatação

    Apague a luz e observe os primeiros segundos: a pupila de Horner dilata mais devagar (anisocoria maior aos 4–5 s do que aos 15 s).

  6. Biomicroscopia e contexto

    Células e flare, sinéquias, trauma da íris; colírios em uso; fotos antigas (o "teste do álbum" mostra há quanto tempo existe).

Testes farmacológicos na suspeita de Horner

Quando a anisocoria é maior no escuro e o quadro não é claro, colírios confirmam a interrupção simpática. Instila-se o colírio nos dois olhos e compara-se após 30–60 minutos, nas mesmas condições de luz.

TesteComo funcionaResultado na síndrome de Horner
Agonista alfa fraco; o dilatador desnervado fica hipersensívelReversão da anisocoria: a pupila de Horner dilata e fica maior; a ptose pode melhorar. Pode ser falso-negativo nos primeiros dias da lesão.
Cocaína 4–10%Bloqueia a recaptação de noradrenalina na fendaA pupila normal dilata e a de Horner não; anisocoria ≥ 0,8 mm após o colírio confirma.
Hidroxianfetamina 1%Libera noradrenalina do terminal do 3º neurônioNão dilata = lesão do 3º neurônio (pós-ganglionar). Aguardar 48–72 h após cocaína ou apraclonidina.

Apraclonidina é contraindicada em lactentes (depressão do SNC). Disponibilidade dos colírios varia; a imagem não deve esperar o teste quando há sinais de alarme.

Achado característico

Reversão da anisocoria

Antes: pupila direita menor e ptose à direita. Depois da apraclonidina: a pupila direita fica maior que a esquerda e a ptose melhora.

Como registrar

Modelo de registro

Pupilas: OD 2,5 mm (luz) / 4,0 mm (escuro); OE 3,0 mm (luz) / 6,0 mm (escuro). Anisocoria maior no escuro (2,0 mm), com atraso de dilatação em OD. Reflexos fotomotores direto e consensual presentes, sem DPAR. Resposta para perto preservada. Ptose de 2 mm em OD. Íris sem sinéquias.

Modelo didático: registre só o que foi medido e acrescente sintomas associados, tempo de evolução e medicações em uso.

Principais causas de miose

Organize as causas pelo mecanismo: mais estímulo colinérgico no esfíncter, menos estímulo simpático no dilatador ou doença da própria íris.

Fisiológica

Luz intensa, visão de perto, sono, idade avançada (miose senil) e anisocoria fisiológica (até ~20% da população; diferença ≤ 1 mm, reflexos normais, sem atraso de dilatação).

Colírios

Pilocarpina (glaucoma; formulações de baixa concentração para presbiopia), carbacol; brimonidina causa miose leve. Pupila contraída do mesmo lado do colírio.

Opioides

Miose bilateral com sonolência e bradipneia. Ação central (desinibição do Edinger-Westphal). Meperidina e tramadol podem não causar miose; hipóxia grave pode dilatar.

Organofosforados e carbamatos

Inibem a acetilcolinesterase: miose, sialorreia, lacrimejamento, broncorreia, bradicardia, fasciculações (síndrome colinérgica).

Síndrome de Horner

Miose + ptose leve ± anidrose do mesmo lado. Aguda e dolorosa: dissecção de carótida até prova em contrário. Em crianças sem trauma de parto: investigar neuroblastoma.

Uveíte anterior

Espasmo do esfíncter por mediadores inflamatórios; olho vermelho, dor, fotofobia, células na câmara anterior; sinéquias deixam a pupila irregular.

Pupila de Argyll Robertson

Pupilas pequenas, irregulares, bilaterais, que não reagem à luz mas contraem para perto. Clássica da neurossífilis; também em diabetes.

Lesão pontina

Hemorragia ou isquemia da ponte interrompe a via simpática descendente: pupilas puntiformes, mas reativas, com coma e tetraparesia.

Diferencial à beira do leito

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Anisocoria fisiológica
Achado-chaveDiferença ≤ 1 mm, constante
Como diferenciarProporção semelhante na luz e no escuro; sem ptose e sem atraso de dilatação.
Síndrome de Horner
Achado-chaveMiose + ptose leve ± anidrose
Como diferenciarAnisocoria maior no escuro, atraso de dilatação; reversão com apraclonidina.
Miose farmacológica
Achado-chaveUso de colírio miótico
Como diferenciarHistória de colírio (pilocarpina, brimonidina); sem ptose.
Intoxicação por opioide
Achado-chaveMiose bilateral + bradipneia + sonolência
Como diferenciarReversão com naloxona.
Síndrome colinérgica
Achado-chaveMiose + secreções + bradicardia
Como diferenciarExposição a pesticida; broncorreia e fasciculações; atropina.
Uveíte anterior
Achado-chaveOlho vermelho doloroso, fotofobia
Como diferenciarCélulas e flare à lâmpada de fenda; sinéquias.
Pupila de Argyll Robertson
Achado-chavePequena, irregular, dissociação luz-perto
Como diferenciarSorologia para sífilis (treponêmico e não treponêmico).
Pupila de Adie antiga
Achado-chavePupila tônica que fica pequena com os anos
Como diferenciarContração lenta e sustentada para perto; supersensível à pilocarpina diluída 0,1%.

A miose não se trata: trata-se a causa. O papel do exame é separar o que é benigno do que é urgente.

Para onde cada achado leva

CenárioConduta inicial
Miose fisiológica ou anisocoria fisiológicaTranquilizar; registrar as medidas. Sem exames.
Colírio mióticoConfirmar a medicação; reavaliar após suspender ou após o tempo de ação, quando pertinente.
Miose bilateral + rebaixamento + bradipneiaEmergência: via aérea e ventilação; titulada se suspeita de opioide.
Miose + secreções + bradicardia (síndrome colinérgica)Emergência: descontaminação, até secar as secreções brônquicas e nos organofosforados.
Horner agudo, doloroso ou com déficit neurológicoImagem urgente de cabeça e pescoço com angiografia (angio-TC ou angio-RM) para dissecção de carótida e AVC.
Horner sem sinais de alarmeConfirmar com colírio; investigar a via simpática do hipotálamo ao tórax (ápice pulmonar, pescoço, seio cavernoso).
Olho vermelho e doloroso com mioseOftalmologista no mesmo dia: uveíte é tratada com corticoide tópico e cicloplégico (que também desfaz sinéquias).
Argyll RobertsonSorologia para sífilis e investigação de neurossífilis.

Quando a miose é urgência

  • Pupilas puntiformes com coma: opioide ou hemorragia pontina.
  • Miose com broncorreia, bradicardia e fasciculações: intoxicação colinérgica.
  • Horner de início agudo com dor no pescoço, na face ou cefaleia: dissecção carotídea.
  • Horner em criança sem causa conhecida: investigar neuroblastoma.
  • Miose com olho vermelho, dor e baixa visual: uveíte (ou glaucoma agudo, que geralmente cursa com pupila média fixa).

Referências bibliográficas

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    Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 6. ed. Elsevier; 2023.
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  7. 7
    Revisão online2024
    Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  8. 8
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Horner Syndrome. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de antídotos são de referência e devem ser conferidas com o protocolo local e o centro de informação toxicológica.

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