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Atlas de Oftalmologia • Íris

Midríase

Pupila dilatada • mydriasis

Dilatação da pupila. Pode ser fisiológica (penumbra, susto, juventude) ou o sinal de colírio, trauma da íris, glaucoma agudo, pupila tônica ou paralisia do III nervo. As perguntas-chave: é uni ou bilateral, a anisocoria aumenta na luz e há ptose, diplopia ou dor?

Tipo
Sinal pupilar
Definição prática
Pupila grande, em geral > 6 mm
Mecanismo
↓ Parassimpático ou ↑ simpático
Pista no exame
Anisocoria maior na luz
10–12 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

O tamanho da pupila resulta do equilíbrio entre o esfíncter (parassimpático, contrai) e o dilatador (simpático, abre). A midríase aparece quando o esfíncter perde força — por bloqueio, lesão do nervo ou trauma — ou quando o dilatador é estimulado.

Imagem clínica

Figura 1. Pupila dilatada ocupando grande parte da íris. Antes de pensar na causa, confirme se a midríase é bilateral e simétrica ou se só um olho está dilatado.

Roteiro de observação
  1. 1
    MedirDiâmetro de cada pupila em mm, na luz e no escuro.
  2. 2
    CompararBilateral e simétrica: fisiológica, sistêmica ou tóxica. Unilateral: anisocoria — descubra qual é a anormal.
  3. 3
    ContornoRedonda × irregular (entalhes de trauma, paralisia setorial de Adie).
  4. 4
    Olho e pálpebraPtose e desvio do olho (III nervo); olho vermelho e córnea turva (glaucoma agudo).

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Midríase é um sinal: descreve a pupila dilatada, não a causa.
  2. Se a anisocoria aumenta na luz, a pupila grande é a anormal (via parassimpática).
  3. Midríase com ptose, diplopia ou cefaleia = paralisia do III nervo até prova em contrário (aneurisma).
  4. Pilocarpina separa as causas: 0,1% contrai a pupila de Adie; 1% não contrai a midríase farmacológica.

O que é midríase

Midríase é a pupila dilatada — na prática, maior que cerca de 6 mm, ou claramente maior que a do outro olho. O diâmetro normal varia com a luz, a idade (crianças e jovens têm pupilas maiores) e o estado emocional: dor, medo e excitação dilatam as pupilas pela descarga simpática.

Fora desses contextos, a midríase aponta para colírios e substâncias (atropínicos, simpaticomiméticos), trauma do esfíncter, glaucoma agudo de ângulo fechado, pupila tônica de Adie ou lesão do III nervo craniano. Os sintomas mais comuns são fotofobia e visão borrada para perto, quando há perda de acomodação.

Sinais de alerta

Midríase com ptose, diplopia ou cefaleia súbita (aneurisma de comunicante posterior), com rebaixamento do nível de consciência (herniação uncal — pupila de Hutchinson) ou com olho vermelho, dor e baixa visual (glaucoma agudo) exige avaliação imediata.

Midríase, miose ou anisocoria?

Quando as pupilas são diferentes, a primeira tarefa é descobrir qual é a anormal. Se a diferença cresce na luz, a maior não contrai (parassimpático); se cresce no escuro, a menor não dilata (simpático — Horner).

Anisocoria maior na luz

A pupila grande é a anormal.

  • Paralisia do III nervo
  • Pupila tônica de Adie
  • Midríase farmacológica
  • Trauma do esfíncter

Anisocoria maior no escuro

A pupila pequena é a anormal.

  • Síndrome de Horner
  • Miose por colírio de um lado
  • Anisocoria fisiológica (≤ 1 mm)
AchadoO que éDiferença para midríase
Miose
O que éPupila contraída
Diferença para midríaseOposto da midríase; anisocoria tende a ser maior no escuro.
Anisocoria
O que éDiferença de tamanho entre as pupilas
Diferença para midríasePode ser miose de um olho ou midríase do outro — teste luz × escuro.
Aniridia
O que éAusência congênita da íris
Diferença para midríaseNão há pupila de fato: só um coto de íris na periferia, bilateral, desde o nascimento.

Apresentações de midríase

O tamanho da pupila só tem sentido junto com o contexto: o outro olho, a pálpebra, a posição do olho e a íris. Use as legendas como roteiro de observação.

Pupila dilatada em close

A pupila ocupa grande parte da íris, restando um anel estreito de estroma. Uma foto de um só olho não diz se a midríase é bilateral: compare com o outro olho, na luz e no escuro, e pergunte por colírios.

MidríaseComparar os dois olhos

Contorno e borda pupilar

Aqui a pupila é redonda e de borda regular. Observe sempre se é redonda ou irregular. Entalhes na borda sugerem ruptura traumática do esfíncter; borda que se move só em alguns setores, pupila tônica de Adie; pupila redonda e muito grande, efeito de colírio.

ContornoEsfíncter

Midríase e reflexo à luz

Pupila grande mesmo com a luz refletida na córnea: se não contrai, o problema está na via eferente (III nervo, gânglio ciliar, esfíncter) ou há bloqueio farmacológico. Midríase isolada não causa defeito pupilar aferente.

Reflexo fotomotorVia eferente

Contexto clínico

Nesta foto a pálpebra e o alinhamento estão normais. Sempre olhe além da pupila: ptose e olho desviado para baixo e para fora indicam III nervo; olho vermelho com córnea turva, glaucoma agudo; fotofobia e dificuldade de leitura, perda da acomodação associada.

PtoseMotilidadeOlho vermelho

Examine as pupilas nas duas condições de luz, com o paciente olhando para longe, e só depois use colírios diagnósticos.

Exame das pupilas, passo a passo

  1. Inspeção

    Tamanho, forma, pálpebras (ptose), alinhamento ocular, hiperemia e transparência da córnea.

  2. Medida na luz e no escuro

    Anisocoria maior na luz = pupila grande anormal.

  3. Reflexo fotomotor e lanterna alternante

    Direto e consensual; pesquise DPAR (indica lesão de retina ou nervo óptico, não explica a midríase).

  4. Resposta para perto

    Contração lenta e tônica para perto com pouca reação à luz = pupila de Adie.

  5. Motilidade ocular e pálpebras

    Ptose, limitação de adução, elevação e depressão = III nervo.

  6. Biomicroscopia e PIO

    Entalhes do esfíncter, iridodiálise, hifema; câmara rasa, edema de córnea e PIO alta (glaucoma agudo).

Teste da pilocarpina

Quando a midríase é isolada (sem ptose nem diplopia), a ajuda a localizar a causa. Instile nos dois olhos e compare após 30–45 minutos, na mesma luz.

CausaPilocarpina 0,1%Pilocarpina 1%
Pupila tônica de AdieContrai (hipersensibilidade)Contrai
Paralisia do III nervoEm geral não contraiContrai
Midríase farmacológica (atropínico)Não contraiNão contrai
Trauma do esfíncter / glaucoma agudoNão contraiPouca contração (esfíncter lesado ou isquêmico)

O teste não substitui a neuroimagem quando há ptose, diplopia, cefaleia ou rebaixamento de consciência.

Como registrar

Modelo de registro

Pupilas: OD 3,0 mm (luz) / 6,0 mm (escuro); OE 7,0 mm (luz) / 7,5 mm (escuro). Anisocoria maior na luz. OE sem reflexo fotomotor direto e consensual; sem resposta para perto. Sem DPAR. Pálpebras simétricas, sem ptose; motilidade ocular normal. Pilocarpina 1% em OE: sem contração após 40 min. Relata uso de adesivo de escopolamina.

Modelo didático: registre só o que foi medido, horário dos colírios e medicações em uso.

Principais causas de midríase

Organize as causas pelo mecanismo: menos estímulo parassimpático no esfíncter, mais estímulo simpático no dilatador ou lesão da própria íris.

Fisiológica

Penumbra, medo, dor e excitação (descarga simpática); pupilas maiores em crianças e jovens; anisocoria fisiológica ≤ 1 mm.

Farmacológica

Colírios (tropicamida, ciclopentolato, atropina, fenilefrina), adesivo de escopolamina, ipratrópio nebulizado, plantas (trombeteira/Datura). Pupila muito grande e redonda, sem resposta alguma.

Tóxica (bilateral)

Anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos; simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas); abstinência de opioides.

Paralisia do III nervo

Midríase + ptose + olho "para baixo e para fora". Com pupila envolvida: aneurisma de comunicante posterior até prova em contrário.

Herniação uncal

Pupila dilatada unilateral (de Hutchinson) em paciente com rebaixamento de consciência: compressão do III nervo pelo úncus.

Pupila tônica de Adie

Mulher jovem, unilateral, sem ptose; contração lenta e tônica para perto; contrai com pilocarpina 0,1%.

Trauma (iridoplegia)

Contusão rompe o esfíncter: pupila grande e irregular, com entalhes na borda; pode haver hifema e iridodiálise.

Glaucoma agudo de ângulo fechado

Pupila em médio-midríase fixa, olho vermelho, dor intensa, córnea turva, halos, náusea; PIO muito alta.

Diferencial à beira do leito

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Anisocoria fisiológica
Achado-chaveDiferença ≤ 1 mm, constante
Como diferenciarMesma diferença na luz e no escuro; reflexos normais.
Paralisia do III nervo
Achado-chaveMidríase + ptose + oftalmoplegia
Como diferenciarAngio-TC ou angio-RM de urgência.
Pupila de Adie
Achado-chaveDissociação luz-perto, contração setorial
Como diferenciarContrai com pilocarpina 0,1%.
Midríase farmacológica
Achado-chavePupila muito grande, sem resposta
Como diferenciarNão contrai com pilocarpina 1%; história de exposição.
Midríase traumática
Achado-chaveEntalhes no esfíncter, história de trauma
Como diferenciarLâmpada de fenda: rupturas, hifema, iridodiálise.
Glaucoma agudo
Achado-chaveMédio-midríase fixa, olho vermelho e doloroso
Como diferenciarPIO muito elevada; câmara rasa e ângulo fechado.
Midríase episódica benigna
Achado-chaveEpisódios transitórios, enxaqueca
Como diferenciarExame normal fora das crises; diagnóstico de exclusão.

A midríase não se trata: trata-se a causa. O papel do exame é separar o que é benigno do que é urgente.

Para onde cada achado leva

CenárioConduta inicial
Midríase fisiológica ou anisocoria fisiológicaTranquilizar e registrar as medidas.
Midríase farmacológicaConfirmar a exposição; óculos escuros; regressão espontânea em horas a dias (atropina pode durar 1–2 semanas).
Midríase + ptose/diplopia/cefaleiaEmergência: angio-TC ou angio-RM para aneurisma; neurocirurgia.
Midríase + rebaixamento de consciênciaEmergência neurológica (herniação): TC de crânio e medidas para hipertensão intracraniana.
Olho vermelho, dor, córnea turva, PIO altaGlaucoma agudo: baixar a PIO imediatamente e encaminhar ao oftalmologista para iridotomia a laser.
Pupila de AdieOrientar; lente de adição para perto; pilocarpina diluída se fotofobia (oftalmologista).
TraumaAvaliar hifema, iridodiálise e globo aberto; óculos escuros ou lente de contato com íris pintada se a midríase persistir.
Quando a midríase é urgência

Pupila dilatada com ptose ou diplopia, com cefaleia súbita, com rebaixamento de consciência ou com olho vermelho e doloroso.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  2. 2
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  3. 3
    Livro-texto2023
    Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 6. ed. Elsevier; 2023.
  4. 4
    Livro-texto2021
    Remington LA, Goodwin D. Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System. 4. ed. Elsevier; 2021.
  5. 5
    Revisão online2024
    Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  6. 6
    Artigo1977
    Thompson HS. Adie’s syndrome: some new observations. Trans Am Ophthalmol Soc. 1977;75:587–626.
  7. 7
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Pharmacologic Mydriasis e Third Nerve Palsy. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas.

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