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ITU Complicada

Pielonefrite, urossepse e infecção urinária além da bexiga

A definição mudou: complicada não é mais "homem, diabético ou sondado" — é infecção que ultrapassou a bexiga. E o tratamento encurtou: para quem melhora, 7 dias bastam na maioria dos casos. O que não mudou foi o essencial — urocultura antes do antibiótico, descalonamento assim que sai o resultado e controle de foco quando há obstrução.

Urocultura sempre7 dias na maioriaTroca precoce para via oralDesobstruir é prioridade
19 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Desde 2025, ITU complicada é a infecção que ultrapassou a bexiga — febre, dor lombar, bacteremia ou dispositivo urinário —, e inclui a pielonefrite.
  2. Sexo masculino, diabetes e imunossupressão não classificam mais sozinhos; continuam pesando na escolha do antibiótico, na duração e na imagem.
  3. Urocultura antes da primeira dose, reavaliação em 48 a 72 horas para descalonar e parada em 7 dias quando a evolução é favorável.
  4. Obstrução infectada é emergência: o controle de foco é a drenagem.

A definição mudou em 2025

Por décadas, "ITU complicada" foi um rótulo baseado em quem era o paciente: homem, diabético, gestante, imunossuprimido, portador de alteração anatômica. A diretriz de 2025 da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas abandonou essa lógica e adotou um critério anatômico e clínico, muito mais simples de aplicar à beira do leito.

ITU não complicada

Infecção restrita à bexiga, com sintomas locais — disúria, urgência, polaciúria e dor suprapúbica — e sem sinais sistêmicos. Aplica-se agora tanto a mulheres quanto a homens.

ITU complicada

Infecção que ultrapassou a bexiga: febre, sinais sistêmicos, bacteremia, dor lombar, ou presença de sonda vesical, cateter duplo J, nefrostomia e cateterismo intermitente. Inclui a pielonefrite aguda.

Diabetes, imunossupressão, sexo masculino e alterações urológicas deixaram de classificar automaticamente a infecção como complicada. Continuam influenciando decisões — escolha do antimicrobiano, duração, necessidade de imagem —, mas não definem mais a categoria.

Calculadora — esta ITU é complicada?

Confira os critérios abaixo. Qualquer item indica que a infecção ultrapassou a bexiga e caracteriza ITU complicada. Os dois últimos itens sinalizam gravidade e mudam a escolha empírica.

Critérios de infecção além da bexiga (classificação de 2025)

  • Febre de 38 °C ou mais, calafrios ou outros sinais sistêmicos de infecção.
  • Dor lombar ou sinal de Giordano positivo, sugerindo acometimento renal.
  • Bacteremia documentada com uropatógeno.
  • Dispositivo urinário — sonda vesical de demora, cateterismo intermitente, cateter duplo J ou nefrostomia.
  • Sintomas prostáticos ou suspeita de prostatite aguda em homem com febre.

Sinais de gravidade

  • Sepse — disfunção orgânica associada à infecção, com aumento de 2 pontos ou mais no escore SOFA.
  • Choque séptico — hipotensão com necessidade de vasopressor e lactato elevado apesar da reposição volêmica.
Classificação de 2025

Informe quantos critérios de infecção além da bexiga estão presentes e a gravidade. Resultado imediato.

Sem critérios marcados: quadro compatível com ITU não complicada, restrita à bexiga — tratamento curto e via oral costumam ser suficientes. Preencha os campos para classificar.

Ferramenta de apoio. A classificação orienta a escolha empírica e a duração, mas não substitui o julgamento clínico. Gestantes, transplantados, neutropênicos e pacientes com obstrução seguem regras próprias, descritas na aba de cenários especiais.

Por que isso importa

A ITU é uma das infecções bacterianas mais frequentes e uma das principais causas de prescrição de antimicrobiano no mundo. É também um dos campos onde mais se prescreve por tempo excessivo e com espectro largo demais — com consequências diretas sobre resistência, disbiose e efeitos adversos.

Frequência

Cerca de metade das mulheres terá pelo menos um episódio ao longo da vida.

Homens

Risco cresce com a idade e passou a ser contemplado nas diretrizes atuais.

Duração

7 dias substituem os clássicos 10 a 14 na maioria dos pacientes que melhoram.

Resistência

Prevalência crescente de betalactamase de espectro estendido, inclusive na comunidade.

Urossepse

Causa importante de sepse comunitária, sobretudo em idosos e obstruídos.

As primeiras horas

  1. Classificar e colher

    Defina se a infecção ultrapassou a bexiga e se há sepse. Colha urina tipo I e urocultura antes do antibiótico; acrescente hemoculturas se houver sinais sistêmicos.

  2. Tratar conforme a gravidade

    Aplique os quatro passos de escolha empírica: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e antibiograma local. Em sepse, a primeira dose é prioridade absoluta.

  3. Procurar o que precisa de foco

    Ultrassom ou tomografia diante de sepse, cálculo conhecido, rim único, insuficiência renal ou ausência de melhora em 48 a 72 horas. Obstrução exige drenagem.

Reserve na cabeça três marcos: urocultura antes da primeira dose, reavaliação em 48 a 72 horas com o antibiograma para descalonar e trocar para via oral, e parada em 7 dias quando a evolução foi favorável.

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O essencial de agentes e resistência

  1. E. coli domina em todos os cenários; Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e enterococo crescem com dispositivo, manipulação e internação.
  2. Cultura prévia com germe multirresistente é o dado mais preditivo de resistência — abra o prontuário antes de prescrever.
  3. Ceftriaxona não cobre enterococo, Pseudomonas nem produtores de betalactamase de espectro estendido.
  4. Candidúria em sondado assintomático não se trata com antifúngico: troca-se ou retira-se a sonda.

Quem causa

AgenteContexto típicoObservação prática
Escherichia coliAgente dominante em todos os cenários, comunitário e hospitalar.Responsável pela maioria dos casos; a resistência crescente a quinolonas e cefalosporinas é o principal problema.
Klebsiella pneumoniaeComunitário e, sobretudo, relacionado à assistência.Alta frequência de betalactamase de espectro estendido e de carbapenemase em ambiente hospitalar.
Proteus mirabilisSondados, cálculos e infecção recorrente.Produz urease, alcaliniza a urina e forma cálculos de estruvita; resistente à nitrofurantoína.
Pseudomonas aeruginosaManipulação urológica, sonda de longa permanência, internação prévia.Exige antimicrobiano com atividade antipseudomonas; não é coberta por ceftriaxona nem por ertapenem.
Enterococcus spp.Idosos, sondados, uso prévio de cefalosporina.Cefalosporinas não cobrem enterococo — lembrar quando o paciente piora em uso de ceftriaxona.
Staphylococcus saprophyticusMulheres jovens, quadro geralmente restrito à bexiga.Raramente causa doença além da bexiga.
Staphylococcus aureus na urinaAchado incomum e que deve levantar suspeita.Pode indicar disseminação hematogênica e abscesso renal — investigue bacteremia e endocardite.
Candida spp.Sondados, diabéticos, uso prolongado de antimicrobiano.Na maioria das vezes é colonização; tratar apenas com doença comprovada ou paciente de alto risco.

A regra prática mais útil sobre Candida na urina: candidúria assintomática em paciente sondado não se trata com antifúngico — troca-se ou retira-se a sonda e reavalia-se. Exceções incluem neutropênicos, neonatos e pacientes que serão submetidos a manipulação urológica.

Fatores de risco para uropatógeno resistente

Este é o passo que mais muda a escolha empírica. Reconhecer o paciente com risco elevado de betalactamase de espectro estendido evita tanto o subtratamento quanto o uso desnecessário de carbapenêmico.

  • Isolamento prévio de germe multirresistente — o dado mais preditivo de todos; procure culturas dos últimos 6 a 12 meses no prontuário.
  • Uso de antimicrobiano nos últimos 90 dias, especialmente cefalosporina e quinolona.
  • Internação recente ou residência em instituição de longa permanência.
  • Dispositivo urinário permanente — sonda, duplo J e nefrostomia.
  • Procedimento urológico recente, incluindo litotripsia e biópsia de próstata.
  • Viagem recente para região de alta prevalência de resistência.
  • Infecção urinária de repetição com múltiplos tratamentos prévios.
  • Hemodiálise e imunossupressão relevante.

Antes de escolher o esquema empírico, abra a cultura anterior do paciente. Um isolamento prévio de E. coli produtora de betalactamase de espectro estendido muda completamente a decisão — e é a informação mais frequentemente ignorada no plantão.

Mecanismos de resistência que importam

Betalactamase de espectro estendido

Hidrolisa penicilinas e cefalosporinas, inclusive ceftriaxona e cefepima. Carbapenêmico é o tratamento consolidado; na infecção limitada ao trato urinário há alternativas discutidas com a infectologia.

AmpC

Presente em Enterobacter, Citrobacter e Serratia. Pode ser induzida durante o tratamento com cefalosporina, gerando falha após melhora inicial.

Carbapenemase

Resistência a carbapenêmicos, com opções limitadas: novas associações de betalactâmico com inibidor, cefiderocol e, em casos selecionados, polimixina. Sempre com infectologia.

Resistência a quinolona

Prevalência alta em várias regiões do Brasil, o que limita o uso empírico. Como classe, permanece excelente quando o antibiograma confirma sensibilidade.

Antimicrobianos que atingem altas concentrações urinárias — como fosfomicina, nitrofurantoína e aminoglicosídeos — podem funcionar em infecção de bexiga mesmo com sensibilidade limítrofe. Isso não vale para pielonefrite, abscesso e prostatite, onde é preciso concentração tecidual adequada.

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O essencial de diagnóstico

  1. Febre, dor lombar, sinais sistêmicos ou próstata dolorosa indicam infecção além da bexiga.
  2. Urina tipo I e urocultura com antibiograma antes da primeira dose; piúria é inespecífica e nitrito negativo não afasta nada.
  3. Bacteriúria assintomática não se trata — salvo gestante e antes de procedimento urológico com lesão de mucosa.
  4. Imagem nasce da gravidade ou da má evolução: sepse, cálculo, rim único, insuficiência renal ou ausência de melhora em 48 a 72 horas.

Quadro clínico

Sintomas de bexiga

  • Disúria, urgência e polaciúria.
  • Dor suprapúbica e urina turva ou com odor forte.
  • Hematúria macroscópica em parte dos casos.
  • Sem febre e sem sinais sistêmicos.

Sinais de acometimento além da bexiga

  • Febre, calafrios, náuseas e vômitos.
  • Dor lombar e sinal de Giordano positivo.
  • Taquicardia, hipotensão e confusão mental.
  • Dor perineal, retal ou próstata dolorosa ao toque.

No idoso, o quadro é frequentemente atípico: confusão, queda, prostração e descompensação de doença de base, muitas vezes sem febre e sem sintomas urinários. Mas atenção — delirium isolado com urina alterada não autoriza diagnóstico automático de ITU; é preciso afastar outras causas.

Exames de urina

  1. Colher em todo caso

    Colha urina tipo I e urocultura com antibiograma em todo caso de ITU complicada.

  2. A urocultura vem antes da primeira dose

    Sem ela, não há como descalonar nem como interpretar uma eventual falha terapêutica.

  3. Como colher

    Prefira o jato médio após higiene; em paciente sondado, colhe-se pelo dispositivo recém-trocado, nunca da bolsa coletora.

  4. Piúria

    Apoia o diagnóstico, mas é inespecífica: aparece também em nefrolitíase, tumor, tuberculose urinária e uretrite.

  5. Nitrito

    Positivo é bastante específico de enterobactéria, porém pouco sensível — negativo não afasta nada.

  6. Sem piúria

    Ausência de piúria em paciente imunocompetente torna o diagnóstico de ITU improvável; reveja a hipótese.

  7. Hemoculturas

    Colha quando houver febre, sepse, imunossupressão ou dúvida diagnóstica.

  8. Reavaliar em 48 a 72 horas

    Reveja a cultura para descalonar e confirmar que o esquema está adequado.

Bacteriúria assintomática: quando NÃO tratar

Este é provavelmente o maior gerador de prescrição desnecessária em toda a medicina interna. Bacteriúria sem sintomas atribuíveis ao trato urinário é colonização, e tratá-la não melhora desfecho — apenas seleciona resistência e expõe a efeitos adversos.

Tratar a bacteriúria assintomática

  • Gestantes — rastrear e tratar, pelo risco de pielonefrite e de desfecho obstétrico adverso.
  • Antes de procedimento urológico com previsão de lesão de mucosa, como ressecção transuretral.
  • Situações pontuais definidas em protocolo, como certos transplantados nos primeiros meses.

Não tratar

  • Idosos institucionalizados, com ou sem urina de aspecto alterado.
  • Pacientes com sonda vesical de demora e sem sintomas.
  • Diabéticos e portadores de bexiga neurogênica assintomáticos.
  • Confusão mental isolada, sem outros sinais de infecção urinária.
  • Antes de cirurgia não urológica, incluindo artroplastia e cirurgia cardíaca.

"Urina fedendo" e "urina turva" não são indicações de antibiótico. Também não são: piúria isolada, urocultura positiva sem sintomas e sondado com urina alterada. Nesses casos, procure outra explicação para o quadro do paciente.

Quando pedir imagem

SituaçãoExameO que procurar
Sepse ou choque de origem urináriaUltrassom imediato; tomografia se disponível e o paciente permitir.Hidronefrose, pionefrose e cálculo obstrutivo — situações que exigem drenagem de urgência.
Sem melhora após 48 a 72 horasTomografia com contraste, salvo contraindicação.Abscesso renal ou perinéfrico, obstrução não suspeitada, pielonefrite enfisematosa.
História de cálculo, rim único ou transplanteUltrassom precoce.Obstrução, dilatação e perda de função.
Insuficiência renal agudaUltrassom.Componente obstrutivo potencialmente reversível.
Diabético com quadro graveTomografia.Pielonefrite enfisematosa — gás no parênquima renal, com alta letalidade.
GestanteUltrassom ou ressonância.Evitar radiação; a dilatação fisiológica da gestação pode confundir.
ITU de repetição em homemUltrassom com avaliação de resíduo pós-miccional e encaminhamento urológico.Obstrução prostática, retenção urinária e cálculo.

Nem toda pielonefrite precisa de imagem. Em paciente jovem, sem comorbidade urológica e com boa resposta em 48 horas, o exame de imagem não muda a conduta — a indicação nasce da gravidade ou da má evolução.

Diagnósticos diferenciais

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Cólica renal
Achado-chaveDor em cólica com irradiação para a virilha e hematúria.
Como diferenciarAusência de febre nas fases iniciais; pode coexistir com infecção.
Prostatite bacteriana aguda
Achado-chaveFebre alta, dor perineal e próstata muito dolorosa ao toque.
Como diferenciarExige tratamento mais prolongado.
Doença inflamatória pélvica e cervicite
Achado-chaveCorrimento, dor pélvica e dispareunia.
Como diferenciarInvestigar infecção sexualmente transmissível.
Apendicite e diverticulite
Achado-chaveDor abdominal com piúria.
Como diferenciarPodem cursar com piúria estéril por contiguidade.
Uretrite
Achado-chaveDisúria com corrimento.
Como diferenciarGeralmente por Chlamydia ou gonococo.
Cistite não infecciosa
Achado-chaveActínica, medicamentosa e síndrome da bexiga dolorosa.
Como diferenciarUrocultura negativa.
Tuberculose urinária
Achado-chavePiúria com cultura convencional negativa.
Como diferenciarCurso arrastado.
Herpes genital
Achado-chaveDisúria intensa.
Como diferenciarLesões vesiculares.

Em 30 segundos

O essencial de escolha do atb

  1. A escolha empírica segue quatro passos: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e antibiograma local.
  2. Na sepse sem choque, use agente com pelo menos 80% de sensibilidade local; no choque, pelo menos 90%.
  3. Sem sepse, prefira cefalosporina, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolona — e guarde o carbapenêmico.
  4. Nitrofurantoína e fosfomicina não servem para pielonefrite, abscesso ou prostatite.

Os quatro passos da escolha empírica

A diretriz de 2025 substituiu a lista fixa de antimicrobianos por um processo em quatro etapas. A lógica é escolher o menor espectro que ainda seja confiavelmente eficaz para aquele paciente, naquele serviço.

  1. Gravidade do quadro

    Há sepse? Há choque? Quanto maior a gravidade, menor a tolerância a errar o espectro — e maior a exigência de cobertura no passo 4.

  2. Risco de uropatógeno resistente

    Cultura prévia com germe multirresistente, antimicrobiano nos últimos 90 dias, internação recente, dispositivo urinário, procedimento urológico e viagem para área de alta resistência. A cultura anterior é o dado mais preditivo.

  3. Fatores específicos do paciente

    Alergia, função renal e hepática, gestação e amamentação, risco de prolongamento do intervalo QT, interações, tendinopatia prévia e via de administração disponível.

  4. Antibiograma local

    Último filtro. Na sepse sem choque, escolha um agente com sensibilidade de pelo menos 80% para os patógenos relevantes. Na sepse com choque, o limiar sobe para 90%.

Nos quadros sem sepse, a orientação é explícita: prefira cefalosporina de terceira ou quarta geração, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolona, em vez de carbapenêmicos, agentes novos e aminoglicosídeos. Guardar o carbapenêmico é parte do tratamento.

Calculadora — sugestão de esquema empírico

Informe a gravidade e o perfil de fatores de risco para resistência. A sugestão segue os quatro passos, mas o antibiograma do seu serviço é sempre o filtro final.

Fatores de risco para resistência considerados
  • Cultura prévia com germe multirresistente — betalactamase de espectro estendido, AmpC ou carbapenemase nos últimos 12 meses.
  • Antimicrobiano nos últimos 90 dias, sobretudo cefalosporina ou quinolona.
  • Internação recente ou residência em instituição de longa permanência.
  • Dispositivo urinário permanente — sonda de demora, cateter duplo J ou nefrostomia.
  • Procedimento urológico recente, incluindo litotripsia e biópsia de próstata.
  • Viagem recente para região de alta prevalência de resistência.
Gravidade + risco → esquema empírico

Perfil de resistência: a cultura prévia com germe multirresistente pesa sozinha; dois ou mais dos outros fatores contam como risco alto; dispositivo urinário ou procedimento urológico aumentam o risco de Pseudomonas e enterococo.

Escolha a gravidade e o perfil de risco. Sem sepse e sem fator de risco para resistência: prefira o menor espectro eficaz e reserve o carbapenêmico.

Ferramenta de apoio à decisão. As sugestões pressupõem função renal preservada e ausência de alergia — o passo 3 é seu. Sempre confira o antibiograma institucional e a cultura prévia do próprio paciente antes de prescrever.

O que usar e o que evitar

AntimicrobianoPapel na ITU complicadaRessalvas
Opção empírica clássica em quadro sem sepse e sem risco de resistência.Não cobre enterococo, Pseudomonas nem produtores de betalactamase de espectro estendido.
Útil quando há risco de Pseudomonas, como sondados e pós-manipulação.Também não cobre enterococo; neurotoxicidade em disfunção renal sem ajuste.
Amplo espectro, cobre enterococo sensível e Pseudomonas.Evidência inferior ao carbapenêmico em infecção grave por produtor de betalactamase de espectro estendido.
FluoroquinolonasExcelente penetração renal e prostática; permitem curso de 5 a 7 dias e uso oral.Resistência local frequentemente alta; tendinopatia, aneurisma de aorta, prolongamento do QT e neuropatia.
CarbapenêmicosReservados para sepse, choque ou risco documentado de betalactamase de espectro estendido. não cobre Pseudomonas nem enterococo; descalonar assim que a cultura permitir.
Alternativa em alergia grave e em associação pontual; ótima concentração urinária.Nefrotoxicidade e ototoxicidade; não recomendados como escolha empírica isolada de rotina.
Boa opção oral de descalonamento quando o antibiograma confirma sensibilidade.Resistência comunitária elevada; cuidado com hipercalemia, disfunção renal e interações.
Nitrofurantoína e fosfomicinaBoas para cistite — infecção restrita à bexiga.Não usar em pielonefrite, abscesso ou prostatite: não atingem concentração tecidual adequada.

Erro clássico e frequente: tratar pielonefrite com nitrofurantoína ou fosfomicina. Esses agentes concentram-se na urina, mas não no parênquima renal nem na próstata — a falha terapêutica é previsível.

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O essencial de tratamento

  1. Urocultura (e hemoculturas, se houver sinais sistêmicos) antes da primeira dose; na sepse, antimicrobiano o mais rápido possível junto com o volume.
  2. Obstrução com infecção é emergência: drenagem por cateter duplo J ou nefrostomia.
  3. Reavalie em 48 a 72 horas: descalone com o antibiograma e troque para via oral assim que houver melhora, tolerância e opção eficaz.
  4. Encerre em 7 dias na maioria — ou 5 a 7 com fluoroquinolona —, contados do primeiro dia de terapia eficaz.

Sequência de abordagem

  1. Classifique

    A infecção ultrapassou a bexiga? Há sepse ou choque?

  2. Colha urocultura antes da primeira dose

    E hemoculturas se houver febre ou sinais sistêmicos — antes da primeira dose.

  3. Na sepse, sem demora

    Administre o antimicrobiano o mais rápido possível, junto com a reposição volêmica.

  4. Escolha o esquema

    Pelos quatro passos: gravidade, risco de resistência, fatores do paciente e antibiograma.

  5. Investigue obstrução

    Com imagem quando houver sepse, cálculo conhecido, rim único ou insuficiência renal.

  6. Obstrução com infecção é emergência

    Acione a urologia para drenagem, por cateter duplo J ou nefrostomia.

  7. Reavalie em 48 a 72 horas

    Com o antibiograma: descalone para o menor espectro eficaz.

  8. Troque para via oral

    Assim que houver melhora clínica, tolerância à via e opção oral eficaz.

  9. Encerre no prazo

    7 dias na maioria dos casos com boa evolução — ou 5 a 7 dias se estiver usando fluoroquinolona.

  10. Sem melhora em 48 a 72 horas

    Reveja o agente, a dose, a via e procure foco não controlado.

Clearance e ajuste de dose

A maioria dos antimicrobianos usados na ITU tem eliminação renal e exige ajuste. Estime o clearance de creatinina pela fórmula de Cockcroft-Gault e use a faixa correspondente na tabela abaixo.

Cockcroft-Gault

ClCr (mL/min) = (140 − idade) × peso (kg) ÷ (72 × creatinina sérica em mg/dL); multiplicar por 0,85 no sexo feminino.
Exemplo: homem de 65 anos, 70 kg, creatinina 1,0 mg/dL → ≈ 73 mL/min (faixa acima de 50).

AntimicrobianoFunção renal preservadaAjuste conforme o clearance estimadoCuidado
1 a 2 g a cada 24 hSem necessidade de ajuste renal.—
2 g a cada 8 a 12 h (ClCr > 60)30–60: 2 g a cada 12 a 24 h · 11–29: 2 g a cada 24 h · ≤ 10: 1 g a cada 24 hRisco de neurotoxicidade se não ajustada — atenção redobrada abaixo de 11 mL/min.
4,5 g a cada 6 h, ou infusão estendida conforme protocolo (ClCr > 40)20–40: 3,375 g a cada 6 h · < 20: 3,375 g a cada 8 h—
1 g a cada 24 h (ClCr ≥ 30)< 30: 500 mg a cada 24 hNão cobre Pseudomonas nem enterococo.
1 g a cada 8 h (ClCr > 50)26–50: 1 g a cada 12 h · 10–25: 500 mg a cada 12 h · < 10: 500 mg a cada 24 hReservar para sepse ou resistência documentada.
400 mg IV a cada 12 h ou 500 mg VO a cada 12 h (ClCr ≥ 30)< 30: 400 mg IV a cada 24 h ou 500 mg VO a cada 24 h—
750 mg a cada 24 h (ClCr ≥ 50)Abaixo de 50: 750 mg na primeira dose e depois espaçamento — 20–49: 750 mg a cada 48 h · 10–19: 500 mg a cada 48 hBoa penetração renal e prostática.
8 a 10 mg/kg/dia do componente trimetoprima, a cada 8 a 12 h (ClCr ≥ 30)15–29: metade da dose habitual · < 15: evitarMonitorar potássio e função renal; discutir alternativa com a farmácia clínica.
Dose por peso em regime de dose única diáriaAjuste por nível séricoMonitorizar função renal e audição.
Sulfametoxazol-trimetoprima por peso (infecção grave)

Dose diária do componente trimetoprima para função renal preservada (ClCr ≥ 30). Entre 15 e 29 mL/min, use metade; abaixo de 15, evite.

8 mg/kg/dia, dividido a cada 12 horas
—
10 mg/kg/dia, dividido a cada 8 horas
—

O cálculo mostra mg de trimetoprima. Ampola de 5 mL = 80 mg de trimetoprima; comprimido F = 160 mg.

Ferramenta de apoio. A fórmula de Cockcroft-Gault superestima o clearance em obesos e o subestima em pacientes com massa muscular reduzida; na lesão renal aguda, a creatinina não reflete a função em tempo real. Confira as doses na bula e no protocolo institucional, e prefira dose plena inicial na sepse, ajustando apenas as doses subsequentes.

Troca de via intravenosa para oral

A troca precoce reduz custo, tempo de internação e complicações relacionadas ao acesso venoso — sem perda de eficácia. Não existe tempo mínimo obrigatório de via intravenosa: o que vale são três condições simultâneas.

  1. Melhora clínica

    Afebril ou em clara tendência de melhora, com estabilidade hemodinâmica e redução dos sintomas.

  2. Tolerância à via oral

    Sem vômitos, sem íleo e com absorção previsível.

  3. Opção oral eficaz disponível

    Agente com sensibilidade documentada no antibiograma e boa concentração no tecido renal.

Melhores opções orais

  • e — alta biodisponibilidade e excelente concentração renal e prostática.
  • — boa alternativa quando o antibiograma confirma sensibilidade.
  • Betalactâmicos orais, como cefuroxima e amoxicilina com clavulanato — evidência mais limitada; podem exigir curso um pouco mais longo.

Não servem para descalonar

  • Nitrofurantoína — não atinge o parênquima renal.
  • Fosfomicina em dose única — restrita à cistite.
  • Qualquer agente sem sensibilidade comprovada no antibiograma.
  • Via oral em paciente com vômitos, íleo ou instabilidade.

A troca para via oral é recomendada mesmo em pacientes com bacteremia por gram-negativo de foco urinário, desde que estejam melhorando e exista opção oral eficaz. Bacteremia, por si só, não obriga tratamento intravenoso completo.

Duração do tratamento

SituaçãoDuraçãoObservação
ITU complicada com boa evolução, em fluoroquinolona5 a 7 diasContados do primeiro dia de terapia eficaz.
ITU complicada com boa evolução, sem fluoroquinolona7 diasVale também para a maioria das pielonefrites.
ITU complicada com bacteremia por gram-negativo7 diasDesde que haja melhora clínica e controle de foco.
Suspeita de prostatite aguda em homem com febre10 a 14 diasPreferir agente com boa penetração prostática.
Abscesso renal ou perinéfricoIndividualizadaProlongada, guiada por drenagem e resposta clínica.
Obstrução não resolvida ou foco não controladoIndividualizadaA contagem só faz sentido após o controle de foco.
Candidúria com doença comprovadaIndividualizadaDepende da espécie, do sítio e da retirada do dispositivo.

Os estudos que sustentam os cursos curtos excluíram pacientes com sonda de demora, sepse grave, imunossupressão importante, abscesso, doença renal crônica avançada, obstrução completa e procedimento urológico recente. Nessas situações, a duração continua sendo individualizada.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico; abra só a rota em que o seu paciente está. O nome de cada antimicrobiano abre a ficha com indicação, posologia, ajuste renal e cuidados. Confira sempre o antibiograma, a função renal e o protocolo do seu serviço.

Controle de foco — drenagem na obstrução

Em infecção urinária, controle de foco significa desobstruir. Nenhum antimicrobiano compensa um sistema obstruído e infectado.

PontoConduta
Quando suspeitarSepse de origem urinária, história de cálculo, rim único, dor lombar intensa, insuficiência renal aguda e ausência de melhora em 48 a 72 horas.
Exame inicialUltrassom — rápido, disponível e capaz de mostrar hidronefrose.
Exame definitivoTomografia para abscesso, cálculo, gás no parênquima e planejamento do procedimento.
PionefrosePus sob pressão em sistema obstruído: emergência urológica, com drenagem imediata.
Opções de drenagemCateter duplo J por via retrógrada ou nefrostomia percutânea, conforme anatomia, gravidade e disponibilidade.
Abscesso renal ou perinéfricoDrenagem percutânea quando a coleção é significativa, associada a antimicrobiano prolongado.
Pielonefrite enfisematosaControle glicêmico, suporte intensivo e drenagem; nefrectomia em casos selecionados.
Contagem da duraçãoSó faz sentido após o controle do foco — antes disso, prolongar antibiótico não resolve.

Acione a urologia cedo. Esperar a resposta ao antimicrobiano antes de drenar é uma das principais causas de evolução para choque refratário na urossepse.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Gestante, sondado, obstruído, transplantado, bexiga neurogênica e idoso frágil seguem regras próprias.
  2. Na urossepse, o pacote de sepse vale integralmente — e o controle de foco é urológico.
  3. Pionefrose é emergência: antibiótico sem drenagem não esteriliza a coleção.
  4. ITU de repetição: confirme que eram infecções sintomáticas com cultura antes de pensar em profilaxia.

Situações com manejo próprio

CenárioParticularidadeO que fazer diferente
GestanteBacteriúria assintomática deve ser rastreada e tratada; pielonefrite é causa importante de parto prematuro e de sepse.Internar a pielonefrite, usar betalactâmico intravenoso, evitar quinolona (em toda a gestação) e sulfa (no primeiro e no terceiro trimestre), e programar urocultura de controle.
Sonda vesical de demoraBacteriúria é praticamente universal após alguns dias; o desafio é distinguir colonização de infecção.Tratar só com sintomas atribuíveis; trocar a sonda antes de colher a cultura e reavaliar diariamente a necessidade do dispositivo.
Obstrução urináriaCálculo, tumor, estenose ou coágulo com infecção acima do ponto obstruído.Drenagem urgente por cateter duplo J ou nefrostomia — o antibiótico isolado não resolve.
Pielonefrite enfisematosaGás no parênquima renal, quase sempre em diabético mal controlado, com alta letalidade.Tomografia, suporte intensivo, controle glicêmico, drenagem percutânea; nefrectomia em casos selecionados.
Abscesso renal ou perinéfricoSuspeitar diante de febre persistente após 72 horas de tratamento adequado.Tomografia com contraste; drenagem percutânea quando a coleção é significativa, com antimicrobiano prolongado.
Prostatite bacteriana agudaFebre alta, dor perineal e próstata muito dolorosa; a barreira prostática limita a penetração dos antimicrobianos.Preferir fluoroquinolona ou sulfametoxazol-trimetoprima conforme antibiograma, por 10 a 14 dias; evitar massagem prostática.
Transplantado renalEnxerto em posição pélvica, imunossupressão e interação com inibidores de calcineurina.Limiar mais baixo para imagem e internação; atenção às interações e à necessidade de tratar bacteriúria nos primeiros meses conforme protocolo.
Bexiga neurogênicaCateterismo intermitente, bacteriúria crônica e sintomas atípicos como espasticidade e disreflexia.Tratar apenas episódios sintomáticos, evitar profilaxia contínua de rotina e otimizar o esvaziamento vesical.
Idoso frágilApresentação atípica e alto risco de tratamento desnecessário por bacteriúria assintomática.Exigir sintomas atribuíveis ao trato urinário; ajustar doses à função renal e vigiar efeitos adversos.

Urossepse

O trato urinário é uma das principais portas de entrada da sepse comunitária, sobretudo em idosos e em pacientes com obstrução. O manejo segue o pacote de sepse, com uma particularidade decisiva: o controle de foco é urológico.

  • Reconhecimento precoce e monitorização, com lactato e culturas antes do antimicrobiano — sem atrasar a droga.
  • Antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora, com escolha guiada pelo risco de resistência.
  • Reposição volêmica conforme protocolo institucional, com reavaliação frequente da resposta.
  • Vasopressor quando persiste hipotensão após a reposição adequada.
  • Imagem urgente para procurar obstrução e coleção — o ultrassom à beira do leito adianta muito.
  • Drenagem imediata se houver pionefrose ou obstrução: nefrostomia ou cateter duplo J, conforme disponibilidade e anatomia.
  • Descalonamento assim que o antibiograma permitir, mantendo a duração contada a partir do controle de foco.

Pionefrose é emergência urológica: pus sob pressão em sistema obstruído. Antibiótico sem drenagem não esteriliza a coleção, e o paciente evolui para choque refratário. Acione a urologia antes de esperar a resposta ao antimicrobiano.

ITU de repetição

Define-se por dois episódios em seis meses ou três em doze meses. Antes de qualquer profilaxia, é preciso confirmar que os episódios foram realmente infecções sintomáticas com cultura positiva — e não bacteriúria tratada repetidamente.

Investigar

Resíduo pós-miccional, cálculo, refluxo, fístula, obstrução prostática e, em homens, sempre avaliação urológica.

Medidas não antimicrobianas

Hidratação adequada, correção de constipação, revisão de espermicida e diafragma, e esvaziamento vesical regular.

Estrogênio tópico

Opção com benefício demonstrado em mulheres na pós-menopausa, com pouca absorção sistêmica.

Profilaxia antimicrobiana

Contínua ou pós-coital, reservada a casos selecionados e por tempo limitado, pesando o risco de resistência.

Recorrência precoce com o mesmo agente sugere foco não erradicado — cálculo infectado, abscesso, prostatite crônica ou corpo estranho. Recorrência tardia com agentes diferentes sugere reinfecção, e a abordagem é preventiva.

Em 30 segundos

O essencial de prevenção e erros

  1. A melhor sonda é a que não foi passada; a segunda melhor é a que já foi retirada.
  2. Cultura antes da dose, descalonamento em 48 a 72 horas e parada no prazo são o núcleo do uso racional.
  3. Bacteriúria assintomática e candidúria em sondado são as maiores fontes de prescrição desnecessária.
  4. Não há urocultura de controle de rotina após tratamento bem-sucedido — exceto na gestante.

Prevenção da ITU associada a cateter

A infecção urinária relacionada à assistência é, em grande parte, evitável. A sonda vesical rompe a barreira da uretra e serve de trilho para as bactérias, que formam biofilme na sua superfície em poucos dias; a partir daí, o risco cresce a cada dia de permanência. Por isso quase toda a prevenção se resume a uma frase:

A melhor sonda é a que não foi passada, e a segunda melhor é a que já foi retirada.

  • Indicação criteriosa — retenção urinária, monitorização precisa de diurese em paciente crítico, cirurgia selecionada e cuidados de fim de vida. Incontinência e conveniência da equipe não são indicações.
  • Retirada precoce — reavalie diariamente a necessidade; protocolos de lembrete e de retirada automática reduzem infecção.
  • Técnica asséptica na inserção e sistema de drenagem fechado.
  • Bolsa sempre abaixo do nível da bexiga, sem dobras e sem contato com o chão.
  • Não irrigar a sonda de rotina nem usar antimicrobiano tópico ou sistêmico como profilaxia.
  • Não trocar a sonda em intervalos fixos arbitrários — troque por indicação clínica.
  • Alternativas — cateterismo intermitente e dispositivo externo quando apropriado.
  • Não colher urocultura de rotina em paciente sondado assintomático; a cultura positiva vai gerar tratamento desnecessário.

Uso racional de antimicrobianos

A ITU é uma das maiores fontes de antibiótico no hospital, e boa parte dele é desnecessária ou mais longa e mais larga do que precisava. O uso racional depende de quatro decisões encadeadas: colher a cultura antes, estreitar quando ela chega, parar no prazo e não começar quando não há infecção. Cada uma só funciona se a anterior foi feita.

Cultura antes da dose

Sem cultura não há descalonamento possível, e o paciente carrega espectro largo por todo o tratamento.

Descalonar em 48 a 72 horas

Com o antibiograma na mão, reduza para o menor espectro eficaz — inclusive suspendendo o carbapenêmico.

Parar no prazo

7 dias na maioria. Cada dia adicional aumenta risco de efeito adverso, disbiose e resistência, sem ganho de cura.

Não tratar colonização

Bacteriúria assintomática e candidúria em sondado são as duas maiores fontes de prescrição desnecessária.

Não há indicação de urocultura de controle após o tratamento em paciente que evoluiu bem e ficou assintomático. As exceções principais são a gestante e situações específicas definidas em protocolo.

Erros de diagnóstico e coleta

Boa parte dos erros acontece antes da primeira dose. Urina turva, odor forte, piúria isolada ou confusão no idoso não fecham diagnóstico, e a urocultura colhida da bolsa ou de sonda antiga mostra colonização, não infecção. O resultado é antibiótico para quem não precisa — e falta de investigação para a causa real do quadro.

  • Iniciar antibiótico antes de colher a urocultura.
  • Tratar bacteriúria assintomática em idoso, sondado ou diabético.
  • Diagnosticar ITU apenas por urina turva, com odor forte ou por piúria isolada.
  • Atribuir confusão mental do idoso à ITU sem investigar outras causas.
  • Colher urocultura da bolsa coletora ou de sonda antiga.
  • Pedir urocultura de controle de rotina em paciente assintomático.
  • Não avaliar a próstata e o resíduo pós-miccional no homem com ITU de repetição.

Erros de tratamento

Os demais estão na escolha e na condução do esquema. Os agentes que só atingem a bexiga falham quando há infecção de tecido; o carbapenêmico, a via intravenosa e o curso longo, quando mantidos sem necessidade, só acrescentam resistência e efeito adverso. E nenhum antibiótico compensa uma obstrução não drenada.

  • Usar nitrofurantoína ou fosfomicina em pielonefrite e em prostatite.
  • Manter 10 a 14 dias de tratamento em paciente que melhorou bem.
  • Continuar via intravenosa depois que o paciente já está tolerando a via oral.
  • Não descalonar o carbapenêmico depois que a cultura mostra agente sensível a espectro estreito.
  • Iniciar carbapenêmico empírico em quadro leve, sem sepse e sem fator de risco.
  • Esquecer que ceftriaxona não cobre enterococo nem Pseudomonas.
  • Não investigar obstrução em quem não melhora em 48 a 72 horas.
  • Retardar a drenagem urológica na pionefrose, esperando resposta ao antibiótico.

Resumo do fluxo

O fluxo tem dois pontos de não retorno: a urocultura, que precisa vir antes da primeira dose, e a obstrução infectada, que não espera resposta ao antibiótico. O resto se ajusta na reavaliação de 48 a 72 horas.

  1. Sintomas atribuíveis

    Confirme que há sintomas atribuíveis ao trato urinário — bacteriúria sem sintomas não é infecção.

  2. Classifique

    Restrita à bexiga ou além dela? Há sepse ou choque?

  3. Urocultura antes da primeira dose

    Com hemoculturas se houver sinais sistêmicos.

  4. Escolha e administre

    Escolha o esquema pelos quatro passos e administre rápido quando houver sepse.

  5. Investigue obstrução

    Com imagem nas situações de risco e diante de má evolução.

  6. Obstrução infectada exige drenagem

    Acione a urologia imediatamente.

  7. Reavalie em 48 a 72 horas

    Descalone com o antibiograma e troque para via oral.

  8. Encerre no prazo

    7 dias, ou 5 a 7 com fluoroquinolona, quando a evolução foi favorável.

  9. Sem melhora

    Reveja agente, dose, via, adesão e procure foco não controlado.

  10. Na alta

    Oriente sinais de retorno, trate a causa de base e evite urocultura de controle desnecessária.

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    Documento oficial
    Ministério da Saúde (Brasil) e Anvisa. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde e diretrizes de uso racional de antimicrobianos, documentos vigentes.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço, o antibiograma local e as bulas vigentes.

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