MedFoco

Entrar Criar conta
Documentos e Atestados • Relatórios

Relatório de Internação Hospitalar

Estrutura prática para registrar a admissão hospitalar: motivo da internação, dados clínicos essenciais, reconciliação medicamentosa, impressão diagnóstica e plano inicial de investigação e tratamento.

Admissão hospitalarRegistro clínicoReconciliação medicamentosaGerador incluído
8 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

O que é o registro de internação

O relatório (ou registro) de internação documenta por que o paciente foi admitido, os achados relevantes, os antecedentes que interferem na condução, os exames iniciais, a impressão diagnóstica e o plano terapêutico.

A internação é uma decisão médica e precisa estar justificada no prontuário — documento único, de caráter legal, sigiloso e científico (Res. CFM 1.638/2002). O cuidado é multiprofissional: cada profissional registra, dentro de sua competência, avaliações, intervenções e orientações.

O objetivo não é listar informações, mas organizá-las para que outro profissional entenda rapidamente por que o paciente foi internado, como ele está e qual é a estratégia inicial.

Indicação médicaRegistro cronológicoAssistência multiprofissional

Identificação

Instituição, paciente, prontuário, setor e data da internação.

Avaliação clínica

Queixa, HDA, comorbidades, antecedentes e exame físico.

Impressão diagnóstica

Integra sintomas, sinais e exames em hipóteses e diagnósticos.

Plano terapêutico

Investigação, tratamentos, reavaliações e permanência prevista.

Pontos de atenção

Admissão não é sumário de alta

O registro de admissão descreve a condição no início da internação e o plano inicial. O sumário de alta resume o que aconteceu, a condição na saída e as orientações de continuidade — e segue o modelo de informação nacional do Sumário de Alta (Res. CIT 33/2018).

O raciocínio clínico deve aparecer

Reúna sintomas, sinais, exames e imagem conforme as hipóteses, e deixe claro quais problemas exigem investigação, tratamento imediato ou vigilância mais próxima.

Boa prática

Se houver critérios de gravidade, registre-os de forma explícita e relacione-os ao nível de monitorização, às medidas terapêuticas e à necessidade de outras especialidades ou de unidade de maior complexidade.

Gerar relatório de internação

Preencha os blocos da admissão; campos opcionais vazios não aparecem no relatório.

Privacidade: o documento é montado no seu navegador. Nenhum dado é enviado ao servidor. Os dados do paciente nunca são salvos; os seus (médico) só ficam neste navegador se você deixar marcada a opção "Lembrar".

  • Registre somente informações verificadas. O relatório gerado deve ser conferido e inserido no prontuário oficial do serviço.
PacienteNão é salvo em lugar nenhum.
Dados do documento
Sem a autorização marcada, o CID não aparece no documento. Em documentos internos do prontuário a codificação segue a rotina do serviço; para entregar ao paciente ou a terceiros, só com autorização.
Médico(a)Pode ser lembrado neste navegador.
Aparece no topo do documento.

Campos em destaque ainda não foram preenchidos. Revise o texto antes de assinar: o documento é de responsabilidade de quem o emite.

Estrutura essencial do registro

A organização abaixo reúne os elementos de uma admissão completa e fácil de interpretar. Adapte ao prontuário eletrônico ou ao protocolo do serviço.

Reconciliação medicamentosa e impressão diagnóstica

Reconciliação medicamentosa

Liste os medicamentos de uso habitual e defina quais serão mantidos, suspensos, substituídos ou ajustados. Mudanças relevantes precisam de justificativa.

Inclua dose, via e frequência e dados que mudam a segurança: alergias, função renal, interações, duplicidades.

Impressão diagnóstica

Interprete o conjunto das informações. Diferencie diagnóstico confirmado, hipótese e problema em investigação.

Registre o diagnóstico principal e os secundários com a classificação usada pelo serviço e os critérios de gravidade que influenciam a conduta.

SBAR para organizar e comunicar o caso

O SBAR ajuda a estruturar o caso de forma rápida, sobretudo em passagens de plantão, discussões com especialistas e situações complexas.

S
Situação

O que está acontecendo agora e o motivo da internação.

B
Background

Antecedentes, comorbidades e contexto clínico relevante.

A
Avaliação

Impressão clínica, exame físico e interpretação dos exames.

R
Recomendação

Plano, exames, procedimentos, mudanças de prescrição e reavaliações.

Interprete os exames

Não copie resultados: destaque o que muda hipótese, prognóstico ou conduta.

Evite campos genéricos

"Conduta mantida" e "seguir acompanhamento" precisam dizer o que será feito e em qual prazo.

Segurança documental

  • Linguagem clara e legível, sem abreviações ambíguas.
  • Data, hora e autoria conforme o padrão do prontuário; em papel, assinatura e número do CRM.
  • Confira se resultados e diagnósticos copiados correspondem ao paciente.
  • Evite contradições entre impressão diagnóstica, prescrição e plano.
  • Atualize o prontuário diante de intercorrências e mudanças de conduta — o médico assistente evolui e prescreve ao menos uma vez ao dia (Res. CFM 2.056/2013).
  • Preserve o sigilo. O prontuário deve ser guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro (Lei 13.787/2018).

Modelo em branco

Relatório de internação — para imprimir ou copiar

Relatório de internação hospitalar

Identificação

Instituição: instituição Setor: setor
Paciente: nome Nascimento: data Prontuário: nº
Data/hora da internação: data e hora Alergias: alergias

Motivo da admissão

Queixa principal:
História da doença atual:

Antecedentes relevantes

Comorbidades:
História pregressa, cirurgias, internações:

Reconciliação medicamentosa

Uso habitual:
Mantidos:
Suspensos ou ajustados e justificativa:

Avaliação clínica inicial

Exame físico e sinais relevantes:
Exames iniciais e interpretação:

Impressão diagnóstica

Diagnóstico/hipótese principal:
Secundários/problemas ativos:
Critérios de gravidade:

Plano terapêutico

Exames/procedimentos:
Tratamentos instituídos:
Monitorização/reavaliação:
Interconsultas:
Previsão inicial de permanência:

Assinatura e carimboNome do(a) médico(a) — CRM/UF

Registre só informações verificadas e atualize a evolução sempre que houver mudança relevante. Para preencher na tela, use a aba Gerar documento.

Referências bibliográficas

Normas sobre prontuário, admissão e continuidade do cuidado.

  1. 1
    Norma2002
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários. Brasília: CFM, 2002.
  2. 2
    Norma2016
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.056/2013 (com alterações das Resoluções CFM nº 2.073/2014 e 2.153/2016). Disciplina a fiscalização dos serviços médicos, estabelece critérios mínimos de funcionamento e o roteiro de anamnese e prontuário. Diário Oficial da União, 12 nov. 2013.
  3. 3
    Norma2018
    BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018. Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente. Brasília: Presidência da República, 2018.
  4. 4
    Norma2018
    BRASIL. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução CIT nº 33/2018 (republicada). Institui os modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico.
  5. 5
    Norma2019
    CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217/2018 (Código de Ética Médica), modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Brasília: CFM, 2019.
  6. 6
    Documento oficial2007
    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual técnico do Sistema de Informação Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.

Aviso

O documento médico deve ser emitido após avaliação do paciente, refletir apenas o que foi constatado, respeitar o sigilo profissional e ser registrado no prontuário.

Finalidade educacional

Conteúdo educacional. Adapte à avaliação clínica, à legislação vigente, às normas do CFM/CRM e aos fluxos do seu serviço e município. Confira sempre a versão atual das normas citadas.

MedFoco • Documentos e Atestados. Conteúdo para educação médica e apoio à prática; não substitui a avaliação clínica nem as normas do CFM/CRM e do serviço.
Rolar para cima