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Emergência & UTI • Trauma

Trauma pélvico

Fratura de anel pélvico • cinta pélvica • packing pré-peritoneal • angioembolização

A fratura de anel pélvico instável é uma das poucas lesões capazes de matar por hemorragia que não se vê. O sangramento é predominantemente venoso e ósseo, ocorre em um espaço retroperitoneal que comporta litros, e o tratamento inicial não é cirúrgico: é fechar o anel, transfundir sangue e escolher rápido entre packing, angioembolização e fixação.

Cinta pélvica precoceSangue, não cristaloideNão "testar" a pelveDecisão em minutos
15 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. A fratura de anel pélvico exige alta energia e sangra sobretudo do plexo venoso e do osso (80–90%); a fonte arterial é minoria.
  2. O retroperitônio comporta litros sem distender o abdome: choque sem fonte aparente com FAST negativo aponta para a pelve.
  3. A primeira medida eficaz é mecânica — cinta pélvica antes da imagem — junto com sangue, ácido tranexâmico e escolha rápida da rota de controle.
  4. Instabilidade mecânica e instabilidade hemodinâmica são coisas diferentes: é a hemodinâmica que dita o ritmo.

Por que a pelve mata

O anel pélvico é uma estrutura fechada formada pelos dois ossos ilíacos e pelo sacro, unidos por ligamentos muito resistentes — sobretudo o complexo sacroilíaco posterior, que é o verdadeiro sustentáculo da estabilidade. Romper esse anel exige energia elevada, e essa mesma energia lesa o que passa por dentro dele: plexo venoso pré-sacral, artérias ilíacas e seus ramos, bexiga, uretra, reto, vagina e raízes nervosas.

A hemorragia da fratura pélvica é predominantemente venosa e das superfícies ósseas fraturadas (em torno de 80–90% dos casos); apenas a minoria é arterial. Isso explica por que a primeira medida eficaz é mecânica — fechar o anel e reduzir o volume retroperitoneal — e não a angiografia.

O retroperitônio pélvico é um espaço complacente: pode acomodar vários litros de sangue sem qualquer distensão abdominal visível. A ausência de abdome distendido não afasta hemorragia pélvica maciça.

Anatomia que importa na sala

A estabilidade depende dos ligamentos posteriores: sacroilíacos posteriores, sacroespinhoso e sacrotuberoso. Lesões anteriores isoladas (sínfise, ramos púbicos) costumam ser hemodinamicamente menos graves; a disrupção posterior é a que sangra e a que instabiliza.

Do ponto de vista vascular, os ramos da ilíaca interna são os principais culpados no sangramento arterial: glútea superior (mais frequente nas lesões posteriores), pudenda interna e obturatória (mais associadas às lesões anteriores).

O que está em risco dentro do anel

  • Plexo venoso pré-sacral — fonte principal do sangramento; não é embolizável.
  • Ramos da artéria ilíaca interna — alvo da angioembolização.
  • Bexiga e uretra — lesadas em fraturas de ramos e disjunção de sínfise.
  • Reto, ânus e vagina — comunicação com o foco fraturário caracteriza fratura exposta.
  • Plexo lombossacral — déficit neurológico em lesões do sacro, sobretudo zona III de Denis.

Instabilidade mecânica e instabilidade hemodinâmica são coisas diferentes. Existe fratura muito instável em paciente estável — e paciente in extremis com fratura aparentemente simples. É a hemodinâmica que dita o ritmo do atendimento.

Epidemiologia e desfechos

As fraturas de pelve representam uma minoria das fraturas em geral, mas concentram mortalidade desproporcional. Nos padrões instáveis com choque, a letalidade descrita chega a 30–40%, e em séries com open book ou lesões por cisalhamento vertical pode ser ainda maior. Há uma distribuição bimodal: alta energia em jovens (acidentes de trânsito, atropelamento, queda de altura, esmagamento) e baixa energia em idosos osteoporóticos, nos quais uma queda da própria altura já produz fratura.

Mortalidade

Até 30–40% nas fraturas instáveis com instabilidade hemodinâmica.

Mecanismo

Alta energia em jovens; queda simples em idosos osteoporóticos.

Fonte do sangramento

Venosa e óssea em cerca de 80–90% dos casos.

Lesões associadas

Frequentes: abdome, tórax, crânio, urogenital e coluna.

Tempo

A demora na estabilização mecânica e na transfusão é o principal fator modificável.

As três perguntas da primeira hora

  1. A pelve está fechada?

    Diante de qualquer suspeita, aplique a cinta pélvica antes de qualquer exame de imagem. É rápido, barato, reversível e reduz o volume retroperitoneal disponível para o sangramento.

  2. A pelve é a fonte do choque?

    O politraumatizado sangra em cinco lugares: tórax, abdome, retroperitônio/pelve, ossos longos e "no chão" (externo). O FAST, a radiografia de tórax e a de pelve respondem em minutos qual compartimento priorizar.

  3. Qual é a rota de controle?

    Laparotomia, packing pré-peritoneal, angioembolização, fixação externa ou combinação — a decisão depende da hemodinâmica, do FAST e, sobretudo, dos recursos disponíveis naquele hospital, naquele momento.

Em serviço sem angiografia disponível 24 horas, a decisão correta muitas vezes é estabilizar, fazer packing e transferir — e não esperar por um recurso que não existe.

Em 30 segundos

O essencial de classificações

  1. Young-Burgess classifica pelo mecanismo (APC, LC, VS, CM) e prediz o padrão de sangramento.
  2. Tile e AO/OTA classificam pela estabilidade: A estável, B instável rotacional, C instável rotacional e vertical.
  3. A WSES junta estabilidade mecânica e hemodinâmica: qualquer fratura em paciente instável é grau IV.
  4. Denis divide as fraturas do sacro em zonas I–III, com risco neurológico crescente.

Young-Burgess — classificação pelo mecanismo

É a mais usada na emergência porque parte do vetor da energia e prediz o padrão de sangramento e as lesões associadas.

PadrãoMecanismoAchado radiológicoComportamento clínico
Compressão anteroposterior (APC)
"livro aberto"		Impacto frontal, atropelamento, queda com impacto anterior.Diástase da sínfise púbica. APC I < 2,5 cm; APC II com abertura dos sacroilíacos anteriores; APC III com disrupção completa posterior.O que mais sangra: aumenta o volume pélvico. Grande necessidade transfusional e alto risco de lesão vesical e uretral.
Compressão lateral (LC)Impacto lateral — colisão em T, atropelamento lateral.Fraturas de ramos com impactação sacral ipsilateral (LC I), fratura de asa ilíaca em crescente (LC II) ou padrão em "alça de balde" com componente contralateral (LC III).Mais frequente. Reduz o volume pélvico, mas as lesões abdominais e cranianas associadas são comuns e podem dominar o quadro.
Cisalhamento vertical (VS)Queda de altura com impacto em membro inferior estendido.Deslocamento cranial de uma hemipelve, com disrupção completa das estruturas posteriores.Altamente instável, com grande sangramento e lesão neurológica frequente. Discrepância de comprimento dos membros ao exame.
Mecanismo combinado (CM)Vetores múltiplos.Combinação dos padrões acima.Trate pelo componente mais instável.

Regra de bolso: APC e VS aumentam o volume pélvico e sangram mais — são os padrões que mais se beneficiam da cinta. LC já reduz o volume, e a cinta pode, em teoria, aumentar o desvio; ainda assim, na dúvida sobre o padrão, aplicar a cinta é a conduta mais segura.

Tile e AO/OTA — classificação pela estabilidade

TipoDefiniçãoImplicação
Tile AAnel pélvico estável; estruturas posteriores íntegras (fraturas de ramos isoladas, avulsões, fratura de asa ilíaca).Tratamento habitualmente conservador, com carga conforme a dor. Atenção ao idoso, que pode sangrar mesmo em padrão "estável".
Tile BInstabilidade rotacional com estabilidade vertical; complexo posterior parcialmente íntegro (livro aberto, compressão lateral).Cinta pélvica e, frequentemente, fixação. Sangramento significativo possível.
Tile CInstabilidade rotacional e vertical; disrupção completa do complexo posterior.Máxima instabilidade e máximo risco hemorrágico. Fixação e controle de dano.
Classificação de Denis para fraturas do sacro

Zona I — lateral ao forame (risco neurológico baixo, cerca de 6%). Zona II — transforaminal (risco intermediário, em torno de 28%). Zona III — medial ao forame, atingindo o canal (maior risco, cerca de 57%, com disfunção vesical, intestinal e sexual). Documente sempre o exame neurológico e o tônus esfincteriano.

Classificação da WSES — a que orienta a conduta

Combina a estabilidade mecânica com a hemodinâmica, e por isso é a mais útil à beira do leito.

GrauGravidadeDefiniçãoConduta orientadora
ILeveFratura estável (Tile A / APC I / LC I), paciente estável.Tomografia e manejo conservador na maioria dos casos.
IIModeradaFratura instável (Tile B), paciente hemodinamicamente estável.Tomografia com contraste; angioembolização se houver extravasamento; fixação conforme a ortopedia.
IIIModeradaFratura muito instável (Tile C), paciente hemodinamicamente estável.Mesma lógica do grau II, com maior limiar de vigilância e fixação precoce.
IVGraveQualquer padrão de fratura em paciente hemodinamicamente instável.Estabilização mecânica imediata, transfusão maciça e controle de dano: packing, angioembolização, REBOA ou laparotomia conforme o FAST e os recursos.

A mensagem central da WSES: é a hemodinâmica, e não o padrão radiológico, que define a urgência. Um paciente instável com fratura "simples" é grau IV e recebe tratamento de grau IV.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. A pelve entra no C do xABCDE (ATLS 11ª edição): a hemorragia externa exsanguinante vem antes da via aérea.
  2. Na suspeita, aplique a cinta pélvica antes da radiografia e acione o protocolo de transfusão maciça sem esperar o hematócrito.
  3. Não faça a manobra de "abrir e fechar" a pelve; examine períneo, meato, toque retal, exame vaginal e neurológico.
  4. Índice de choque ≥ 0,9–1,0 sugere necessidade de transfusão maciça; as classes do ATLS são apenas orientação.

Os primeiros dez minutos

A pelve entra no C do xABCDE: é uma das fontes de hemorragia exsanguinante. Tudo abaixo acontece em paralelo, com equipe dividida em funções.

  1. x + A

    Controle de hemorragia externa exsanguinante e via aérea com proteção da coluna cervical.

  2. B

    Ventilação: descarte pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço, que competem com a pelve pela prioridade.

  3. C — cinta pélvica

    Na suspeita de fratura pélvica, APLIQUE A CINTA PÉLVICA IMEDIATAMENTE, antes da radiografia.

  4. Acessos e coleta

    Dois acessos venosos calibrosos (ou intraósseo) e coleta: tipagem e prova cruzada, gasometria com lactato, hemograma, coagulograma, fibrinogênio e cálcio ionizado.

  5. Transfusão maciça

    Acione o protocolo de transfusão maciça diante de instabilidade e mecanismo compatível — não espere o hematócrito.

  6. Ácido tranexâmico

    na primeira hora, dentro da janela de 3 horas do trauma.

  7. Imagem de sala

    FAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve em anteroposterior na própria sala.

  8. Exame dirigido

    Períneo, meato uretral, escroto, toque retal e exame vaginal quando indicado, além do exame neurológico dos membros inferiores.

  9. Decisão

    Decida a rota de controle de hemorragia e acione cirurgia, ortopedia, hemodinâmica e banco de sangue simultaneamente.

Não faça a manobra de "abrir e fechar" a pelve. A compressão-distração manual repetida tem baixa acurácia diagnóstica, desloca coágulos já formados e pode reiniciar o sangramento. No máximo, uma única avaliação suave por examinador experiente — e nunca em paciente instável.

Exame físico dirigido

Inspeção

Assimetria das cristas ilíacas, rotação externa ou interna de membro, discrepância de comprimento, equimose em flanco, hematoma perineal e escrotal (sinal de Destot), ferimentos abertos.

Meato uretral

Sangue no meato é o achado mais clássico de lesão uretral. Presença exige uretrografia retrógrada antes de qualquer tentativa de sondagem vesical.

Toque retal

Procure sangue (lesão retal e fratura exposta), fragmentos ósseos palpáveis, tônus esfincteriano reduzido (lesão neurológica) e próstata deslocada.

Exame vaginal

Obrigatório na mulher com fratura pélvica: laceração vaginal com foco fraturário caracteriza fratura exposta e muda completamente o prognóstico infeccioso.

Neurológico

Força, sensibilidade e reflexos dos membros inferiores, sensibilidade perineal em sela e tônus anal — documente antes de sedar.

Vascular

Pulsos femorais, poplíteos e distais; assimetria sugere lesão arterial associada.

O paciente com rebaixamento, intoxicação ou lesão medular não refere dor pélvica. Nesses casos, o mecanismo do trauma vale mais que o exame — trate como fratura até prova em contrário.

Calculadora — índice de choque e classe hemorrágica

A volemia do adulto é estimada em torno de 70 mL/kg (7% do peso corporal). As classes do ATLS orientam a expectativa de perda, mas devem ser interpretadas com cautela: idosos, betabloqueados, atletas, gestantes e crianças não seguem o padrão clássico.

Índice de choque e PAM

Índice de choque = FC ÷ PAS. Exemplo: FC 126 e PAS 88 → 1,43.

Índice de choque—
PAM (mmHg)—
Leitura—

Ferramenta de apoio. Índice de choque acima de 0,9–1,0 associa-se a necessidade de transfusão maciça no trauma.

Volemia estimada e perda por classe

Informe o peso: volemia = 70 mL/kg; as linhas mostram o volume correspondente aos limites de cada classe (15%, 30% e 40% da volemia). Exemplo: 70 kg → 4.900 mL; classe III = 1.470 a 1.960 mL.

Volemia estimada70 mL/kg
—
Limite da classe I (15%)10,5 mL/kg
—
Limite da classe II (30%)21 mL/kg
—
Limite da classe III (40%)28 mL/kg — acima disso, classe IV
—

A estimativa por classes é imprecisa à beira do leito — a resposta à transfusão e a tendência do lactato informam mais que a tabela.

Classe (ATLS)PerdaFC / PAPressão de pulso / FRDiurese / consciênciaDéficit de baseHemocomponentes
IAté 15% da volemiaNormal / normalNormal / normalNormal / normal0 a −2 mEq/LMonitorar
II15% a 30% da volemiaNormal ou ↑ / normal↓ / normalNormal / normal−2 a −6 mEq/LPossível
III30% a 40% da volemia↑ / normal ou ↓↓ / normal ou ↑↓ / ↓−6 a −10 mEq/LSim
IVAcima de 40% da volemia↑↑ / ↓↓ / ↑↓↓ / ↓Abaixo de −10 mEq/LTransfusão maciça

Regra prática usada na calculadora original: PAS < 90 com FC ≥ 140 → classe IV; PAS < 90 → classe III; FC ≥ 100 → classe II; demais → classe I. É uma aproximação — a taquicardia pode faltar no idoso e no betabloqueado.

O ritmo do choque hemorrágico

A taquicardia sinusal é o sinal mais precoce — mas pode faltar no idoso, no betabloqueado e no atleta.

O ritmo do choque hemorrágico

Taquicardia sinusal compensatória (FC ≈ 126 bpm), como no exemplo da calculadora.

  • Onda P positiva em DII antes de cada QRS
  • QRS estreito e intervalo RR regular
  • FC acima de 100 bpm, aqui ≈ 126 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de imagem

  1. O paciente instável não vai à tomografia: recebe FAST e radiografias de tórax e pelve na sala.
  2. O FAST só responde sobre sangue intraperitoneal; FAST negativo com choque aponta para a pelve.
  3. A tomografia com contraste, no paciente estável, define o padrão, identifica blush arterial e planeja a fixação.
  4. Cinta já aplicada pode "normalizar" a diástase na radiografia — registre no pedido.

O que pedir, e quando

A escolha da imagem é ditada pela hemodinâmica: o paciente instável não vai à tomografia. Ele recebe imagem de sala e vai para o controle de hemorragia.

ExameQuandoO que responde e o que não responde
Radiografia de pelve em APNa sala, no paciente instável ou com mecanismo compatívelIdentifica a maioria das fraturas com repercussão hemodinâmica e o padrão geral. Pode subestimar lesões posteriores e não avalia sangramento ativo. Cinta já aplicada pode "normalizar" a diástase — anote isso no laudo.
FASTSimultâneo à avaliação primáriaResponde se há sangue intraperitoneal. É o exame que divide a rota do paciente instável. Não avalia o retroperitônio e não exclui hemorragia pélvica — um FAST negativo com instabilidade aponta justamente para a pelve.
Radiografia de tóraxNa sala, junto com a de pelveExclui as outras fontes torácicas de choque antes de atribuir tudo à pelve.
Tomografia com contrasteSomente no paciente estável ou que estabilizouPadrão-ouro: define o padrão fraturário, identifica blush arterial (extravasamento de contraste), hematoma retroperitoneal, lesões associadas e planeja a fixação. A fase excretora avalia bexiga e ureteres.
Uretrografia retrógradaAntes de sondar, diante de suspeita de lesão uretralDefine a integridade da uretra. Nunca sonde às cegas quando há sangue no meato.
Cistografia (por TC ou convencional)Hematúria macroscópica com fratura pélvicaDiferencia lesão vesical intra de extraperitoneal — distinção que muda a conduta entre cirurgia e sondagem.
Incidências inlet e outletPlanejamento ortopédico, com paciente estávelAvaliam deslocamento anteroposterior (inlet) e cranial (outlet) da hemipelve.

A tomografia é um péssimo lugar para um paciente instável parar de responder. Se ele precisa de transfusão contínua para manter pressão, o destino é a sala de cirurgia ou a hemodinâmica — não o tomógrafo.

Achados que mudam a conduta

Blush arterial na TC

Extravasamento de contraste indica sangramento arterial ativo — é a indicação mais direta de angioembolização no paciente estável ou estabilizado.

Hematoma retroperitoneal volumoso

Grandes hematomas pélvicos, mesmo sem blush, se associam a necessidade transfusional e justificam vigilância estreita.

Diástase da sínfise > 2,5 cm

Sugere disrupção dos ligamentos sacroespinhosos e do assoalho pélvico — padrão de "livro aberto" com maior sangramento.

Deslocamento vertical da hemipelve

Padrão de cisalhamento: máxima instabilidade, alto risco neurológico e hemorrágico.

Fratura de sacro e do processo transverso de L5

Marcadores de disrupção posterior e de instabilidade mesmo quando a radiografia parece pouco alterada.

Ar em partes moles pélvicas

Levanta a suspeita de comunicação com reto ou vagina — fratura exposta oculta.

Algoritmo de decisão pelo FAST

Instável + FAST positivo

Existe sangramento intraperitoneal significativo. A prioridade é a laparotomia de controle de dano. A pelve é estabilizada com cinta e o packing pré-peritoneal pode ser feito no mesmo tempo cirúrgico, por incisão separada, sem abrir o hematoma retroperitoneal.

Instável + FAST negativo

A pelve é a fonte mais provável. Mantenha a cinta e siga para packing pré-peritoneal com fixação externa e/ou angioembolização, conforme os recursos. REBOA em zona III pode servir de ponte enquanto a equipe se organiza, em centros com protocolo.

FAST negativo não exclui lesão abdominal, sobretudo de vísceras ocas e de retroperitônio. Se o paciente não melhora após o controle pélvico, reavalie o abdome.

Em 30 segundos

O essencial de controle da hemorragia

  1. Três frentes simultâneas: estabilização mecânica do anel, ressuscitação hemostática e controle da fonte.
  2. Transfusão maciça 1:1:1 (ou sangue total de baixo título), ácido tranexâmico em até 3 h, cálcio ionizado normal e hipotensão permissiva sem TCE.
  3. Packing pré-peritoneal controla o sangramento venoso em qualquer centro cirúrgico; a angioembolização trata a minoria arterial.
  4. REBOA é ponte, nunca tratamento — e só em centros com protocolo e experiência (UK-REBOA, 2023).

Princípios do controle de dano

Três frentes simultâneas: estabilização mecânica do anel, ressuscitação hemostática com hemocomponentes e controle da fonte. Nenhuma substitui as outras.

  1. Cinta pélvica

    Imediata, ao nível dos grandes trocânteres, com joelhos aproximados e amarrados.

  2. Transfusão maciça

    Protocolo de transfusão maciça em proporção equilibrada (1:1:1) — ou sangue total de baixo título, onde disponível. O cristaloide em grande volume é dano, não tratamento.

  3. Ácido tranexâmico

    Dentro da janela de 3 horas do trauma.

  4. Hipotensão permissiva

    Até o controle do foco: PAS em torno de 80–90 mmHg (PAM 50–60), salvo trauma cranioencefálico ou raquimedular associado.

  5. Tríade letal

    Aqueça o paciente e os hemocomponentes, corrija a acidose e reponha cálcio ionizado.

  6. Rota de controle

    Escolha conforme o FAST, a resposta à transfusão e os recursos locais.

  7. Fixação

    Fixação externa ou C-clamp quando indicado, em conjunto com o packing.

  8. Reavaliação

    Contínua: sem resposta após o controle pélvico, procure outra fonte.

Fechar o anel, transfundir sangue e controlar a fonte — ao mesmo tempo. O protocolo só termina com o controle da fonte.

Calculadora — escore ABC para transfusão maciça

O escore Assessment of Blood Consumption usa apenas dados disponíveis nos primeiros minutos, sem depender de laboratório. Cada critério vale 1 ponto. Pontuação ≥ 2 prediz necessidade de transfusão maciça e justifica acionar o protocolo imediatamente.

Escore ABC (Assessment of Blood Consumption)

4 critérios objetivos, aplicáveis na sala de trauma.

Responda os quatro critérios.

Escore de apoio: pontuação baixa não impede acionar o protocolo diante de julgamento clínico contrário. Sangramento pélvico com FAST negativo pode cursar com escore de apenas 2 pontos e ainda assim exigir transfusão maciça.

Rotas de tratamento

Cada rota abre o detalhamento: indicação, técnica ou posologia, alvo e cuidados. Os nomes dos hemocomponentes e fármacos abrem a ficha completa. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.

Packing ou angioembolização?

CritérioPacking pré-peritonealAngioembolização
Fonte controladaVenosa e óssea — a maioria dos casosArterial — a minoria, mas a de sangramento mais rápido
Tempo até o controleMinutos; feito na própria sala de cirurgiaDepende da equipe e da sala de hemodinâmica estarem prontas
DisponibilidadeQualquer hospital com centro cirúrgico e cirurgião treinadoRestrita a serviços com hemodinâmica em regime integral
Paciente in extremisPreferível — não exige transporte para outro setorArriscado transportar paciente que não sustenta pressão
CombinaçãoSão complementares: quem persiste sangrando após o packing segue para angioembolização……e quem sangra após a angiografia pode precisar de packing.

Em serviços sem angiografia disponível, o packing associado à estabilização mecânica é a estratégia de escolha — e frequentemente o que permite ao paciente sobreviver até a transferência.

Em 30 segundos

O essencial de lesões associadas

  1. Fratura de pelve é marcador de energia elevada: procure ativamente lesões urogenitais, retais, neurológicas, vasculares e abdominais.
  2. Sangue no meato: uretrografia retrógrada antes de qualquer sondagem.
  3. Comunicação do foco com pele, reto, ânus ou vagina = fratura exposta, com o pior prognóstico.
  4. Toque retal e exame vaginal são obrigatórios.

A pelve nunca vem sozinha

Fratura de pelve é marcador de energia elevada. Procure ativamente as lesões que a acompanham — várias delas mudam a conduta imediata e o prognóstico funcional.

LesãoComo reconhecerConduta
Lesão uretral
Como reconhecerSangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, próstata deslocada. Mais frequente no homem, associada a fratura de ramos e disjunção da sínfise.
CondutaNão sonde às cegas. Uretrografia retrógrada; se confirmada, cistostomia suprapúbica ou passagem de sonda por urologista experiente.
Lesão vesical
Como reconhecerHematúria macroscópica com fratura pélvica. A extraperitoneal é a mais comum e se associa a fratura de ramos.
CondutaCistografia. Extraperitoneal: habitualmente sondagem por 10–14 dias. Intraperitoneal: reparo cirúrgico.
Lesão retal ou anal
Como reconhecerSangue ao toque retal, fragmento ósseo palpável, ar em partes moles na tomografia.
CondutaCaracteriza fratura exposta. Antibiótico, desbridamento, reparo e frequentemente colostomia derivativa.
Laceração vaginal
Como reconhecerExame vaginal com sangramento ou laceração comunicando com o foco fraturário.
CondutaTambém caracteriza fratura exposta: desbridamento, reparo e antibioticoterapia.
Lesão neurológica
Como reconhecerDéficit em membros inferiores, hipoestesia em sela e queda do tônus esfincteriano — sobretudo nas fraturas do sacro (Denis II e III).
CondutaDocumente o exame antes de sedar; avaliação neurocirúrgica e ortopédica; considerar descompressão em déficit progressivo.
Lesão vascular de membro
Como reconhecerAssimetria de pulsos, palidez, dor desproporcional, hematoma expansivo em raiz de coxa.
CondutaAvaliação vascular imediata; angiotomografia se estável.
Lesão intra-abdominal
Como reconhecerFAST positivo, dor abdominal, irritação peritoneal, hemodinâmica que não responde ao controle pélvico.
CondutaLaparotomia de controle de dano.
Morel-Lavallée
Como reconhecerDescolamento cutâneo-fascial com coleção flutuante em flanco, quadril ou coxa.
CondutaAlto risco de infecção: identifique cedo, evite incisões cirúrgicas sobre a área e discuta drenagem com a ortopedia.
Urotrauma (AUA 2020)

Sangue no meato após fratura pélvica exige uretrografia retrógrada; na lesão uretral confirmada, a drenagem vesical imediata (cistostomia suprapúbica ou realinhamento por urologista) é a prioridade. Hematúria macroscópica com fratura pélvica exige cistografia retrógrada (convencional ou por TC) — a fase excretora da TC sozinha não basta para excluir lesão vesical.

Fratura pélvica exposta

Definida pela comunicação do foco fraturário com pele, reto, ânus ou vagina. É a apresentação de pior prognóstico, por somar hemorragia e contaminação fecal ou urinária.

Como detectar

Ferida perineal, sangue ao toque retal, laceração vaginal, ar em partes moles na tomografia. Toque retal e exame vaginal são obrigatórios.

Antibiótico

Amplo espectro e precoce (idealmente na 1ª hora), cobrindo flora entérica e anaeróbios conforme a CCIH; associar profilaxia antitetânica conforme o histórico vacinal.

Desbridamento

Precoce e repetido em centro cirúrgico, com lavagem abundante e reavaliações programadas.

Derivação

Colostomia derivativa é frequentemente indicada em lesões retais e perineais extensas, para reduzir a contaminação do foco.

Uma ferida perineal aparentemente pequena pode ser a única manifestação externa de uma fratura exposta com contaminação maciça. Nunca subestime lesões perineais no politraumatizado.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Idoso sangra mais do que a imagem sugere, muitas vezes por fonte arterial e em uso de anticoagulante.
  2. Na criança e na gestante a hipotensão é tardia; no TCE associado, a hipotensão permissiva é contraindicada.
  3. Sem hemodinâmica: cinta, sangue, packing com fixação externa e transferência precoce.
  4. Após o controle: profilaxia de tromboembolismo em até 24 h, reabilitação e avaliação urológica.

Idoso e anticoagulado

No idoso, queda da própria altura já fratura a pelve osteoporótica — o mecanismo "leve" engana. Esses pacientes sangram mais do que o padrão radiológico sugere, frequentemente por fonte arterial, e muitos usam anticoagulante ou antiagregante. No anticoagulado, o sangramento é desproporcional ao padrão fraturário e a coagulopatia é precoce, então a reversão não pode esperar o resultado da imagem.

Idoso

Limiar baixo para tomografia com contraste e para angioembolização; reversão de anticoagulação conforme o agente; avalie fragilidade e reabilitação precoce.

Anticoagulado

Reversão dirigida ao agente (, , antídotos específicos como o ) e discussão com hematologia.

Criança

O anel pélvico da criança é mais elástico: pode haver lesão ligamentar significativa sem fratura completa, e uma radiografia "pouco alterada" não afasta energia alta. A hipotensão é sinal tardio e indica perda volêmica avançada — taquicardia e má perfusão precisam ser levadas a sério antes dela. Fique atento às placas de crescimento e à avulsão apofisária.

O que muda na conduta

Cinta improvisada com lençol adaptado ao tamanho; transfusão de 10–20 mL/kg de concentrado de hemácias; ácido tranexâmico 15 mg/kg (máx. 1 g) + 2 mg/kg/h por 8 h.

Gestante

São duas vidas e uma fisiologia que mascara o choque: a gestante pode perder cerca de 30–35% da volemia antes de ficar hipotensa, enquanto o feto já sofre. A melhor forma de proteger o feto é ressuscitar bem a mãe — e isso inclui não postergar a imagem necessária por causa da radiação.

  • Deslocamento uterino para a esquerda.
  • Oxigênio.
  • Avaliação obstétrica imediata e cardiotocografia.
  • Profilaxia com imunoglobulina anti-D quando indicada.

Trauma cranioencefálico associado

A estratégia de hipotensão permissiva, útil para limitar o sangramento pélvico, é contraindicada quando há TCE: a perfusão cerebral depende diretamente da pressão, e um único episódio de hipotensão piora o desfecho neurológico. A prioridade passa a ser o controle rápido do foco hemorrágico com pressão sustentada, e não a tolerância à hipotensão.

Alvos no TCE associado

Evitar PAS < 110 mmHg (diretriz europeia: PAM ≥ 80 mmHg no TCE grave), plaquetas > 100.000/mm³, controle rápido do foco hemorrágico e vigilância neurológica.

Sem hemodinâmica e depois do controle

No serviço sem hemodinâmica, a angioembolização não é opção real no tempo necessário — a resposta é fazer bem o que está ao alcance e transferir cedo. Depois que o sangramento é controlado, o risco muda de natureza: tromboembolismo, infecção, síndrome compartimental abdominal e disfunção sexual e esfincteriana passam a definir o prognóstico.

Serviço sem hemodinâmica

Cinta, transfusão, packing pré-peritoneal com fixação externa e transferência precoce, com contato prévio ao serviço de referência.

Fase pós-controle

Profilaxia farmacológica de tromboembolismo assim que o sangramento estiver controlado (idealmente em até 24 h), reabilitação precoce, avaliação urológica e acompanhamento funcional.

Erros comuns

Os erros no trauma pélvico se agrupam em três momentos: mexer demais na pelve (manobras repetidas, cinta mal posicionada ou esquecida na pele), atrasar o controle do sangramento (esperar imagem, levar o instável à tomografia, ressuscitar com cristaloide) e deixar passar o que vem junto — uretra, reto, vagina e outras fontes de choque.

  • Fazer a manobra de compressão-distração da pelve repetidamente — desloca coágulos e reinicia o sangramento.
  • Posicionar a cinta sobre as cristas ilíacas, e não sobre os grandes trocânteres.
  • Esperar a radiografia para aplicar a cinta em paciente instável com mecanismo compatível.
  • Levar paciente instável para a tomografia.
  • Ressuscitar com grandes volumes de cristaloide em vez de hemocomponentes.
  • Sondar às cegas o paciente com sangue no meato uretral.
  • Não fazer toque retal e exame vaginal, deixando passar uma fratura exposta.
  • Esquecer o cálcio ionizado e o aquecimento no politransfundido.
  • Atribuir todo o choque à pelve sem reavaliar tórax e abdome quando não há resposta.
  • Manter a cinta por tempo prolongado sem inspeção da pele — risco de necrose por pressão.
  • Esquecer o ácido tranexâmico ou administrá-lo fora da janela de 3 horas.
  • Deixar de acionar precocemente cirurgia, ortopedia, hemodinâmica e banco de sangue ao mesmo tempo.
  • Usar REBOA como rotina, sem equipe treinada, protocolo e acesso imediato ao controle definitivo.

Resumo do fluxo

A sequência inverte a ordem intuitiva: o anel é fechado e o sangue chega antes de qualquer imagem definitiva, e é a resposta hemodinâmica — não o tipo de fratura — que escolhe entre laparotomia, packing e angioembolização. A tomografia é privilégio do paciente estável.

  1. Suspeitar

    Pelo mecanismo, mesmo sem dor referida.

  2. Fechar o anel

    Aplique a cinta pélvica ao nível dos grandes trocânteres, antes da imagem.

  3. Ressuscitar

    Acione o protocolo de transfusão maciça e administre ácido tranexâmico.

  4. Imagem de sala

    Faça FAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve na sala.

  5. Decidir a rota

    Instável com FAST positivo: laparotomia. Instável com FAST negativo: packing e/ou angioembolização, com REBOA como ponte em centros com protocolo.

  6. Estável

    Tomografia com contraste para definir o padrão e procurar blush.

  7. Lesões associadas

    Procure ativamente: uretra, bexiga, reto, vagina e neurológica.

  8. Fisiologia e fixação

    Combata a tríade letal e planeje a fixação definitiva com a ortopedia.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses de hemocomponentes, ácido tranexâmico e reversores devem ser conferidas com o protocolo de transfusão maciça e o banco de sangue do seu serviço. Condutas cirúrgicas e endovasculares dependem da disponibilidade local e da experiência da equipe.

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