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Emergência & UTI • Avaliação inicial

Tontura e vertigem

Tontura aguda na emergência • síndromes vestibulares • HINTS e Dix-Hallpike

Queixa comum, quase sempre benigna e, às vezes, a única pista de um AVC de circulação posterior. Esqueça a pergunta "rodando ou flutuando?": o que organiza a avaliação é o tempo e o gatilho dos sintomas. Com eles, o exame à beira do leito — HINTS+ na síndrome contínua, Dix-Hallpike na posicional — separa o labirinto do cerebelo melhor do que a tomografia.

Tempo e gatilhoHINTS+ só com nistagmoDix-Hallpike → EpleyTC não exclui AVC
13 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Tontura responde por cerca de 3–4% das visitas à emergência; a maioria é benigna (vestibular periférica, clínica geral), mas 3–5% são AVC.
  2. A descrição da qualidade ("rodando", "flutuando", "escurecendo") é pouco confiável; tempo e gatilho definem a síndrome e o exame.
  3. O infarto cerebelar pode se apresentar com tontura isolada, sem déficit motor e com NIHSS baixo — o exame dos olhos e da marcha é o que o revela.
  4. Tomografia de crânio não exclui AVC isquêmico de fossa posterior e não deve ser usada para esse fim.

Por que a tontura é difícil

"Tontura" engloba vertigem (ilusão de movimento), pré-síncope (sensação de desmaio iminente), desequilíbrio e sensações vagas. A abordagem tradicional tentava classificar pelo tipo de sintoma, mas os pacientes descrevem de forma inconsistente, e a vertigem verdadeira ocorre tanto no AVC quanto na doença cardiovascular.

A abordagem atual — consolidada por Edlow e Newman-Toker e pela diretriz GRACE-3 da Society for Academic Emergency Medicine (2023) — usa o tempo (contínua × episódica) e o gatilho (espontânea × desencadeada) para definir a síndrome, e para cada síndrome há um exame dirigido.

Distinga gatilho de piora: quase toda tontura contínua piora ao mover a cabeça. Na VPPB a posição desencadeia uma crise de segundos em quem estava bem; na neurite e no AVC o paciente está tonto o tempo todo, e o movimento apenas exacerba.

Números que importam

3–4%Visitas à emergência por tontura ou vertigem
3–5%Proporção de tonturas que são AVC
≈ 10%Incidência cumulativa de VPPB ao longo da vida
≈ 28%Sensibilidade da TC para AVC na tontura (GRACE-3)

O AVC de circulação posterior é o mais "perdido" na emergência, e o erro é mais frequente justamente quando a tontura é a queixa principal e o paciente é jovem. Uma tomografia normal costuma reforçar a falsa segurança.

As três síndromes vestibulares agudas

SíndromeComo se apresentaBenigno mais comumPerigoso a não perderExame-chave
Aguda contínua (SVA, ≈ 30%)Tontura contínua por dias, náusea, vômito, intolerância ao movimento, desequilíbrio, geralmente com nistagmoNeurite vestibularAVC de fossa posterior (cerebelo, tronco)HINTS+ (com nistagmo); marcha (sem nistagmo)
Episódica desencadeada (≈ 30%)Crises de segundos a 1 minuto ao deitar, virar na cama, olhar para cima ou levantarVPPB; hipotensão ortostáticaVertigem posicional central (tumor, AVC); hipotensão por sangramento ou arritmiaDix-Hallpike, teste do rolamento, pressão em ortostase
Episódica espontânea (≈ 40%)Crises de minutos a horas, sem gatilho, assintomático entre elasMigrânea vestibular; doença de MénièreAIT vertebrobasilar; arritmiaAnamnese, exame neurológico, ECG; angio se suspeita de AIT

Percentuais aproximados da GRACE-3. Uma quarta situação é a síndrome contínua pós-exposição (intoxicação, trauma, fármaco), cujo diagnóstico vem da história.

As quatro perguntas da primeira hora

  1. Há instabilidade ou causa geral óbvia?

    Hipotensão, arritmia, hipoglicemia, sangramento, sepse, intoxicação — a "tontura" pode ser o sintoma de um problema sistêmico.

  2. Há sinal neurológico evidente?

    Déficit focal, cefaleia súbita, rebaixamento: protocolo de AVC ou de hemorragia, sem passar pela abordagem vestibular.

  3. Qual a síndrome por tempo e gatilho?

    Contínua, episódica desencadeada ou episódica espontânea.

  4. O exame dirigido é benigno ou central?

    HINTS+ e marcha na contínua; Dix-Hallpike e rolamento na posicional; busca de isquemia na espontânea.

Pergunte "quanto tempo dura e o que provoca?", não "como é a tontura?". O tempo e o gatilho escolhem o exame; o exame — e não a tomografia — separa o labirinto do cerebelo.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. Primeiro, sinais vitais, glicemia capilar e ECG; trate o que estiver instável antes de pensar no labirinto.
  2. Déficit focal evidente ou cefaleia súbita: protocolo de AVC ou hemorragia imediatamente.
  3. Anamnese: início, duração, gatilho, sintomas associados (auditivos, neurológicos, cardiovasculares), fármacos e fatores de risco vascular.
  4. Exame mínimo: nistagmo, nervos cranianos, coordenação e marcha — todo paciente tonto deve ser visto em pé, se for seguro.

Primeiro: estabilidade e causas gerais

  1. Sinais vitais e monitor

    PA, FC, ritmo, SpO₂, temperatura; PA em decúbito e em pé quando seguro.

  2. Glicemia capilar

    Hipoglicemia causa tontura, sudorese e confusão — e se corrige em minutos.

  3. ECG de 12 derivações

    Bradiarritmia, taquiarritmia, isquemia, QT longo: a "tontura" pode ser pré-síncope cardíaca.

  4. Procurar o óbvio

    Palidez e melena (sangramento), febre (sepse), dispneia e dor torácica, intoxicação, gestação.

  5. Rastrear o neurológico

    Déficit focal, disartria, diplopia, rebaixamento, cefaleia súbita: protocolo de AVC/hemorragia, com hora do último momento visto bem.

Tontura + cefaleia súbita intensa = hemorragia subaracnóidea ou cerebelar até prova em contrário. Tontura + dor cervical ou occipital após manipulação, trauma ou esforço = dissecção vertebral.

Anamnese dirigida

A pergunta clássica sobre o tipo de tontura (girar, desmaiar, desequilibrar) é pouco confiável: os pacientes descrevem a mesma doença de formas diferentes e mudam a descrição ao longo da entrevista. O tempo e o gatilho classificam melhor a síndrome, e os sintomas associados apontam para o sistema acometido.

Tempo

Início súbito ou gradual; contínua desde então ou em crises; duração de cada crise (segundos, minutos, horas); episódios prévios.

Gatilho

Deitar, virar na cama, olhar para cima (VPPB); levantar (ortostática); nenhum (espontânea). Diferencie de simples piora ao mover a cabeça.

Sintomas neurológicos

Diplopia, disartria, disfagia, disfonia, dismetria, parestesia, fraqueza, cefaleia, dor cervical — os "D" perigosos.

Sintomas auditivos

Hipoacusia nova unilateral, zumbido, plenitude aural. Perda auditiva súbita com vertigem contínua é sinal de alerta (infarto da AICA).

Sintomas cardiovasculares

Palpitação, dor torácica, dispneia, síncope, escurecimento visual ao levantar, sangramento.

Fármacos e terreno

Anti-hipertensivos, diuréticos, alfabloqueadores, sedativos, anticonvulsivantes, aminoglicosídeos; hipertensão, diabetes, tabagismo, FA, AVC prévio, migrânea.

Exame físico dirigido

O exame dirigido é o que separa a causa periférica da central, e por isso precisa ser documentado mesmo quando normal. O nistagmo e a marcha valem mais que o exame neurológico tradicional, que deixa passar boa parte dos AVCs de fossa posterior.

  • Nistagmo em posição primária e nas miradas laterais (com fixação e, se possível, sem fixação): direção, se é fixa ou muda com o olhar, se é vertical ou torcional puro.
  • Movimentos oculares: perseguição, sacadas, desalinhamento vertical (skew), diplopia.
  • Nervos cranianos: face, deglutição, voz, sensibilidade facial, audição (atrito de dedos de cada lado).
  • Coordenação: índex-nariz, calcanhar-joelho, movimentos alternados — normal não exclui AVC (o vérmis dá ataxia de tronco sem ataxia de membros).
  • Marcha e postura: sentar sem apoio, ficar em pé, andar. Incapacidade de ficar em pé ou andar sem apoio é altamente sugestiva de causa central.
  • Cardiovascular: ritmo, sopros, PA em decúbito e em pé, sinais de sangramento.
  • Otoscopia quando houver otalgia, otorreia, vesículas (Ramsay Hunt) ou trauma.

Graduação da instabilidade da marcha

Na síndrome contínua sem nistagmo (ou quando o nistagmo é duvidoso), a gravidade da instabilidade é o melhor discriminador disponível à beira do leito. Na neurite, o paciente cambaleia mas anda; no infarto cerebelar de linha média, muitas vezes não consegue nem ficar em pé.

GrauDefiniçãoAVC entre os pacientes (estudo de origem)
0Normal0%
1Instabilidade leve a moderada; anda sem ajuda≈ 7%
2Instabilidade grave ao ficar em pé; não anda sem apoio≈ 28%
3Cai na postura ereta; incapaz de ficar em pé sem ajuda100%

Adaptado de Carmona et al., conforme a Tabela 3 da GRACE-3. Grau 2–3 em paciente com síndrome contínua sem nistagmo justifica investigação de causa central.

Modelo de registro

Evolução — tontura aguda

QP: tontura há ___ (início súbito/gradual). Tempo e gatilho: [contínua desde o início | crises de ___ s/min/h] desencadeadas por [deitar/virar/levantar | sem gatilho]. Associados: náusea/vômito ___; hipoacusia/zumbido ___; diplopia/disartria/disfagia/fraqueza/parestesia ___; cefaleia/dor cervical ___; palpitação/dor torácica/síncope ___. Fatores de risco vascular: ___. Fármacos: ___. SV: PA deitado ___ / em pé ___; FC ___; SpO₂ ___; glicemia ___. ECG: ___. Exame: nistagmo ___ (direção, fixo/muda com o olhar). HIT: ___. Skew: ___. Atrito de dedos: ___. Coordenação: ___. Marcha: grau ___. Dix-Hallpike D/E: ___. Rolamento: ___. Impressão: síndrome [contínua/episódica desencadeada/episódica espontânea]; padrão [periférico/central/duvidoso]. Conduta: ___. Destino: ___. Orientações de retorno dadas.

Registre o exame ocular e a marcha mesmo quando normais: são o que sustenta a decisão de não fazer neuroimagem.

Em 30 segundos

O essencial de síndromes e exame

  1. Na síndrome contínua com nistagmo, use o HINTS+: qualquer achado central (HIT normal, nistagmo que muda de direção, skew, perda auditiva nova) indica causa central.
  2. HINTS só vale em quem está tonto e com nistagmo agora; aplicado em quem não tem síndrome vestibular aguda, o HIT "normal" gera falso alarme.
  3. Na síndrome desencadeada pela posição, faça o Dix-Hallpike; se negativo ou com nistagmo horizontal, o teste do rolamento.
  4. Na episódica espontânea, o exame costuma ser normal fora da crise: o diagnóstico é de anamnese, e a suspeita de AIT pede angiografia.

Classificador — tempo e gatilho

Qual é a síndrome vestibular?

Classifique a tontura aguda (< 2 semanas) pelo tempo e pelo gatilho, conforme a abordagem da GRACE-3. Pressupõe que você já afastou instabilidade e déficit neurológico evidente.

Escolha o padrão temporal e o gatilho para ver a síndrome e o exame indicado.

Ferramenta didática baseada na GRACE-3 (Edlow et al., Acad Emerg Med 2023). Não substitui o exame neurológico; déficit focal evidente leva direto ao protocolo de AVC.

HINTS+ — síndrome contínua com nistagmo

HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) foi descrito por Kattah e colaboradores (2009); a adição do teste auditivo à beira do leito (HINTS+, ou HINTS plus) aumenta a sensibilidade para infartos da artéria cerebelar anteroinferior (AICA). Para concluir "periférico", os quatro componentes precisam ser benignos; um único achado central basta para classificar como central.

ComponentePadrão periférico (tranquilizador)Padrão central (perigoso)
Impulso cefálico (HIT)Anormal: sacada corretiva ao girar a cabeça para o lado lesado (oposto à fase rápida do nistagmo)Normal nos dois lados — o reflexo vestíbulo-ocular está preservado, a lesão não é no nervo
NistagmoHorizontal (com componente torcional), unidirecional: bate sempre para o mesmo lado, aumenta ao olhar na direção da fase rápidaMuda de direção com o olhar (bate para a direita no olhar à direita e para a esquerda no olhar à esquerda), vertical ou torcional puro
Teste de skew (cobertura alternada)Sem refixação verticalDesvio vertical com refixação ao descobrir o olho (skew deviation)
Audição (HINTS+)Sem perda nova (ou perda antiga conhecida)Perda auditiva unilateral nova ao atrito de dedos — infarto da AICA/artéria labiríntica

O HIT anormal é o achado "tranquilizador" — inverso do que intuitivamente se espera. Desvios horizontais à cobertura alternada são comuns na população e não contam como skew.

Quando NÃO usar o HINTS

Paciente sem tontura no momento, sem nistagmo, com tontura episódica ou posicional, ou com déficit neurológico evidente. Em quem não tem lesão vestibular aguda, o HIT é normal — e seria lido como "central". A GRACE-3 recomenda o HINTS apenas por clínicos treinados; aplicado por examinadores sem treinamento, sua acurácia cai muito.

Ferramenta — HINTS+

HINTS+: central ou periférico?

Para uso somente na síndrome vestibular aguda (tontura contínua, presente agora) com nistagmo, por examinador treinado. Critérios de Kattah et al. (Stroke 2009) e Newman-Toker et al. (Acad Emerg Med 2013), incorporados à GRACE-3 (2023).

Preencha os cinco campos. Qualquer achado central classifica o exame como central.

Sensibilidade agrupada para causa central: HINTS ≈ 93% e HINTS+ ≈ 99% (GRACE-3), com acurácia muito menor quando aplicado por examinadores não treinados ou em pacientes sem síndrome vestibular aguda. Não substitui o julgamento clínico.

Síndrome posicional — Dix-Hallpike e rolamento

A VPPB de canal posterior é a forma mais comum; o canal lateral (horizontal) responde por parcela relevante na emergência (cerca de 20% em séries de pronto-socorro) e é frequentemente esquecido. O Dix-Hallpike é o padrão de referência para o canal posterior; o teste do rolamento em decúbito (supine roll test) avalia o canal lateral.

Nistagmo típico de VPPB

  • Canal posterior: para cima e torcional (polo superior batendo para a orelha de baixo)
  • Latência de alguns segundos
  • Duração < 1 minuto, em crescendo-decrescendo
  • Fadiga com a repetição; reverte ao sentar
  • Vertigem intensa acompanhando o nistagmo

Nistagmo posicional de alerta (central)

  • Vertical para baixo puro ou torcional puro
  • Sem latência e sem fadiga; persiste enquanto mantida a posição
  • Nistagmo intenso com pouca ou nenhuma vertigem
  • Vômitos desproporcionais, sinais cerebelares ou cefaleia
  • Ausência de resposta a manobras corretas repetidas

Síndrome episódica espontânea

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Migrânea vestibular
Achado-chaveCrises de 5 min a 72 h, história de migrânea, fotofobia/fonofobia
Como diferenciarRecorrente há anos, exame normal entre crises; diagnóstico de exclusão na primeira crise após os 50 anos ou com risco vascular.
Doença de Ménière
Achado-chaveCrises de 20 min a 12 h com hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude aural
Como diferenciarSintomas cocleares no mesmo ouvido em cada crise; audiometria com perda neurossensorial em graves.
AIT vertebrobasilar
Achado-chaveCrises novas (dias a semanas), idoso com risco vascular, às vezes com outros sintomas de tronco
Como diferenciarTontura isolada pode ser o pródromo de AVC de circulação posterior; angio-TC ou angio-RM de cabeça e pescoço.
Arritmia
Achado-chavePré-síncope, palpitação, escurecimento visual, síncope
Como diferenciarECG, monitorização, avaliação como síncope.
Hipoglicemia e pânico
Achado-chaveSudorese, tremor, ansiedade, parestesia perioral
Como diferenciarGlicemia na crise; pânico é diagnóstico de exclusão, nunca na primeira avaliação com fatores de risco.

Em 30 segundos

O essencial de causas e diferencial

  1. Neurite vestibular e AVC de fossa posterior são os dois grandes diagnósticos da síndrome contínua — e se parecem muito.
  2. A VPPB é a causa vestibular mais comum; a hipotensão ortostática por fármacos é a "posicional" mais comum no idoso.
  3. Pré-síncope (arritmia, sangramento, hipovolemia, síndrome coronariana) e fármacos são causas não vestibulares frequentes e tratáveis.
  4. "Labirintite" não deve ser o rótulo de saída de quem não teve o exame ocular e a marcha documentados.

Neurite vestibular × AVC de circulação posterior

AchadoNeurite vestibularAVC de fossa posterior
InícioAo longo de horas, às vezes após infecção viralFrequentemente súbito; pode haver tontura transitória nos dias anteriores
HITAnormal para o lado lesadoGeralmente normal (exceto infarto da AICA)
NistagmoHorizontal-torcional unidirecional, suprimido pela fixaçãoMuda de direção, vertical ou torcional puro (pode ser unidirecional)
SkewAusentePode estar presente
AudiçãoPreservadaPerda unilateral nova sugere AICA
MarchaInstável, mas anda (cai para o lado lesado)Frequentemente não fica em pé ou não anda sem apoio
Outros sinaisNenhumDisartria, diplopia, disfagia, ataxia de membros, Horner, alteração sensitiva — às vezes ausentes
TerrenoQualquer idadeRisco vascular, FA, dissecção vertebral (jovem, dor cervical)

Cerca de 10–20% dos AVCs de circulação posterior com tontura têm exame neurológico "grosseiro" normal; o que os denuncia é o HINTS+ e a marcha.

Diagnóstico diferencial por gravidade

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
AVC isquêmico de cerebelo/tronco
Achado-chaveSíndrome contínua com HINTS+ central, marcha grau 2–3
Como diferenciarRM com difusão e angiografia; protocolo de AVC dentro da janela.
Hemorragia cerebelar
Achado-chaveCefaleia, vômitos, ataxia, hipertensão, anticoagulação; rebaixamento progressivo
Como diferenciarTC detecta bem a hemorragia (ao contrário da isquemia); risco de hidrocefalia e compressão do tronco.
Dissecção vertebral
Achado-chaveDor cervical ou occipital + tontura, jovem, trauma ou manipulação cervical
Como diferenciarAngio-TC ou angio-RM de pescoço.
Pré-síncope cardiovascular
Achado-chaveEscurecimento visual, palpitação, dor torácica, dispneia
Como diferenciarECG, monitor, troponina e hemograma conforme o caso.
Neurite vestibular
Achado-chaveSíndrome contínua com HINTS+ periférico, audição preservada
Como diferenciarDiagnóstico clínico; sem imagem se exame periférico por examinador treinado.
VPPB
Achado-chaveCrises de segundos ao deitar ou virar; Dix-Hallpike ou rolamento positivo
Como diferenciarNistagmo típico com latência e fadiga; trata-se com manobra.
Hipotensão ortostática
Achado-chaveTontura ao levantar; queda ≥ 20/10 mmHg em até 3 min
Como diferenciarPA deitado e em pé; revisão de fármacos; procurar sangramento e desidratação.
Fármacos e intoxicações
Achado-chaveAnticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), lítio, sedativos, álcool, aminoglicosídeos, CO
Como diferenciarHistória, nistagmo evocado pelo olhar bilateral, dosagem sérica, carboxi-hemoglobina.

Neurite vestibular — critérios

Pelos critérios da Bárány Society para vestibulopatia unilateral aguda (2022), a neurite exige: vertigem ou tontura aguda/subaguda moderada a grave por pelo menos 24 horas; nistagmo espontâneo periférico unidirecional; evidência inequívoca de redução do reflexo vestíbulo-ocular do lado oposto à fase rápida; e ausência de sintomas cocleares agudos e de sinais centrais.

Labirintite: diagnóstico de exclusão

Vertigem contínua com perda auditiva nova sugere labirintite apenas depois de afastar infarto da AICA/artéria labiríntica — que dá exatamente esse quadro, inclusive com HIT anormal. Por isso a audição entra no HINTS+.

VPPB — critérios

Canal posterior

Crises recorrentes de vertigem posicional (deitar, virar na cama) de < 1 min; Dix-Hallpike com nistagmo para cima e torcional, latência de 1 a poucos segundos, duração < 1 min. Tratamento: Epley.

Canal lateral

Vertigem ao virar na cama deitado; rolamento com nistagmo horizontal geotrópico ou apogeotrópico, mais intenso para um dos lados. Tratamento: Lempert (barbecue) ou Gufoni.

Critérios da Bárány Society (von Brevern et al., 2015) e diretriz da AAO-HNS (2017). Sintomas não explicados por outra doença; os sintomas cedem em dias a semanas mesmo sem tratamento, mas a manobra os resolve em minutos.

Fármacos que causam tontura

  • Hipotensão ortostática: diuréticos, alfabloqueadores (doxazosina, tansulosina), nitratos, vasodilatadores, antidepressivos tricíclicos, trazodona, antipsicóticos, levodopa.
  • Toxicidade cerebelar: fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, lítio, álcool, benzodiazepínicos — nistagmo evocado pelo olhar bilateral e ataxia.
  • Ototoxicidade vestibular: aminoglicosídeos (gentamicina) — oscilopsia e desequilíbrio bilateral, HIT anormal dos dois lados.
  • Arritmia e QT: antiarrítmicos, macrolídeos, antieméticos — pré-síncope.
  • Hipoglicemia: insulina e sulfonilureias.
  • O próprio tratamento: supressores vestibulares (anti-histamínicos, benzodiazepínicos) mantidos por semanas causam sedação, quedas e atrasam a compensação.

Em 30 segundos

O essencial de exames

  1. Glicemia e ECG em todos; laboratório só conforme a hipótese (sangramento, distúrbio metabólico, gestação).
  2. Não use TC de crânio para excluir AVC isquêmico na tontura: sensibilidade em torno de 28%. Ela serve para hemorragia.
  3. RM com difusão e angiografia está indicada quando o exame é central ou duvidoso; não como primeiro exame se houver examinador treinado em HINTS.
  4. RM com difusão nas primeiras 48 horas pode ser falso-negativa em 10–20% dos AVCs de fossa posterior: suspeita alta = repetir ou internar.

O que pedir e o que não pedir

Na tontura, o exame complementar raramente substitui o exame à beira do leito, e o mais pedido, a TC de crânio, é justamente o que menos ajuda a excluir isquemia. Glicemia e ECG entram para todos; o restante segue a hipótese formada pela anamnese e pelo exame.

ExameIndicaçãoComentário
Glicemia capilarTodosImediata, barata, muda a conduta.
ECGTodos (essencial na pré-síncope e no idoso)Arritmia, bloqueio, isquemia, QT longo.
Hemograma, eletrólitos, função renalSuspeita de sangramento, desidratação, vômitos intensos, idosoNão é rastreio universal.
TroponinaPré-síncope com dor torácica, dispneia, ECG alterado ou idoso com riscoNão pedir na VPPB típica.
Beta-hCGMulher em idade fértil com pré-síncopeGestação ectópica.
TC de crânio sem contrasteSuspeita de hemorragia (cefaleia, anticoagulação, rebaixamento), trauma, ou quando a RM não está disponível e há sinal centralNão exclui isquemia de fossa posterior; não deve tranquilizar.
Angio-TC de cabeça e pescoçoSuspeita de AIT vertebrobasilar, dissecção ou oclusão de basilar; candidato a trombectomiaIdentifica lesão vascular de alto risco; não substitui a RM para infarto pequeno.
RM com difusão + angio-RMHINTS+ central ou duvidoso; marcha grau 2–3 sem nistagmo; nistagmo posicional atípicoExame de escolha para AVC; atenção ao falso-negativo precoce.
AudiometriaPerda auditiva nova, suspeita de MénièreAmbulatorial, exceto quando a hipoacusia súbita exige avaliação urgente.

Quando fazer RM

Indicada

  • Síndrome contínua com HINTS+ central ou duvidoso
  • Síndrome contínua sem nistagmo e instabilidade grau 2–3
  • Qualquer sinal neurológico focal associado
  • Nistagmo posicional atípico ou VPPB que não responde a manobras corretas
  • Episódica espontânea com suspeita de AIT (com angiografia)
  • Ninguém treinado em HINTS disponível e risco vascular relevante

Dispensável de rotina

  • Síndrome contínua com HINTS+ periférico por examinador treinado e paciente que anda
  • VPPB de canal posterior típica com Dix-Hallpike positivo
  • Hipotensão ortostática ou pré-síncope explicadas
  • Migrânea vestibular recorrente com padrão conhecido e exame normal
RM negativa precoce não encerra o caso

Infartos pequenos de tronco e cerebelo podem não aparecer na difusão nas primeiras 24–48 horas. Se o exame à beira do leito é claramente central, mantenha a conduta de AVC, interne e repita a RM em 3 a 7 dias.

Acurácia comparada (GRACE-3)

Os números mostram por que a abordagem prioriza o exame à beira do leito: nas mãos de um examinador treinado, o HINTS+ supera a RM precoce em sensibilidade, e a TC de crânio fica muito atrás. O contraponto é que essa acurácia depende de treinamento.

TesteSensibilidade para causa centralEspecificidade
TC de crânio≈ 28%≈ 99%
Exame neurológico geral≈ 47%≈ 93%
Ataxia de tronco/marcha≈ 70%≈ 84%
RM (precoce)≈ 80%≈ 99%
HINTS (3 componentes)≈ 93%≈ 83%
HINTS+ (com audição)≈ 99%≈ 85%

Estimativas agrupadas da revisão sistemática da GRACE-3, em grande parte com exames feitos por neuro-otologistas ou clínicos treinados. Na prática de emergência sem treinamento, o HINTS tem acurácia bem menor.

Em 30 segundos

O essencial de conduta e destino

  1. VPPB de canal posterior: Epley na hora do diagnóstico; supressor vestibular não é tratamento da VPPB.
  2. Neurite vestibular: antiemético e supressor vestibular por no máximo 3–5 dias, corticoide como decisão compartilhada se ≤ 3 dias de início, e reabilitação vestibular.
  3. Exame central ou duvidoso: protocolo de AVC, RM com difusão e angiografia, trombólise se elegível dentro de 4,5 h.
  4. Alta exige paciente que anda, tolera via oral, tem diagnóstico definido e orientação de retorno.

Tratamento sintomático — princípios

Supressores vestibulares (anti-histamínicos como e , benzodiazepínicos como ) aliviam a vertigem e a náusea, mas sedam, aumentam o risco de quedas e retardam a compensação central. Use pela menor duração possível; na VPPB, apenas para sintomas residuais após a manobra.

  • Prefira antiemético sem efeito sedativo importante () quando o problema principal é vômito.
  • Anti-histamínico em dose única foi mais eficaz que benzodiazepínico em dose única para reduzir a vertigem em 2 horas (revisão sistemática citada na GRACE-3).
  • Evite meclizina e prometazina no idoso (Beers/AGS) — efeito anticolinérgico, confusão e quedas.
  • Não sede o paciente antes de documentar o exame neurológico, o HINTS+ e a marcha.
  • Hidrate quem vomitou muito; corrija hipocalemia e hipoglicemia.

Destino

Alta com plano

  • VPPB tratada com manobra, ou com orientação de retorno para nova manobra
  • Neurite com HINTS+ periférico por examinador treinado
  • Anda (mesmo instável) e tolera via oral
  • Pré-síncope ortostática explicada e corrigida
  • Supressor por no máximo 3–5 dias; reabilitação vestibular; seguimento

Observação ou internação

  • HINTS+ central ou duvidoso, ou sinal neurológico
  • Não consegue ficar em pé ou andar; vômitos incoercíveis
  • Suspeita de AIT vertebrobasilar (risco alto de AVC nos dias seguintes)
  • Causa cardiovascular, sangramento ou intoxicação
  • Idoso sem suporte domiciliar e com risco de queda

Rotas de tratamento

Manejo — como usar as rotas. Cada linha abre a ficha completa (manobra ou fármaco) com técnica, dose e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço.

Orientações de alta

  • Explique o diagnóstico e a evolução esperada (VPPB: melhora em minutos a dias; neurite: melhora em dias, compensação em semanas).
  • Supressor vestibular só se necessário e por no máximo 3–5 dias.
  • Movimente-se: deambulação precoce e exercícios de reabilitação vestibular aceleram a compensação.
  • Previna quedas: levantar devagar, apoio à noite, não dirigir enquanto tonto ou sedado.
  • Retorne imediatamente se surgir visão dupla, dificuldade para falar ou engolir, fraqueza, dormência, cefaleia intensa, incapacidade de andar ou piora em vez de melhora.
  • Seguimento: clínico ou otorrinolaringologista/neurologista; audiometria se houve sintoma auditivo.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Idoso: mais AVC, mais hipotensão ortostática por fármacos, mais quedas — e mais efeitos adversos dos supressores vestibulares.
  2. Jovem com tontura e dor cervical: dissecção vertebral até prova em contrário.
  3. Anticoagulado com tontura e cefaleia ou vômitos: hemorragia cerebelar — aqui a TC é o exame certo.
  4. Tontura isolada "recorrente" em paciente com risco vascular pode ser pródromo de oclusão de basilar.

Idoso e gestante

Nestes dois grupos a tontura costuma ter mais de uma causa ao mesmo tempo, e a pré-síncope por hipotensão, fármacos ou anemia divide espaço com as causas vestibulares. A escolha do tratamento sintomático pesa mais, porque efeitos adversos e segurança fetal mudam as opções.

Idoso

Multicausal (ortostática, fármacos, déficit visual e sensitivo); maior risco de AVC e de queda. O que fazer: PA em ortostase e revisão de prescrição sempre; evitar meclizina, prometazina e benzodiazepínicos; Dix-Hallpike com cuidado cervical.

Gestante

Pré-síncope por hipotensão e anemia; VPPB e migrânea também ocorrem. O que fazer: beta-hCG em idade fértil; RM sem gadolínio quando indicada; preferir antieméticos com segurança estabelecida.

Dissecção vertebral e hemorragia cerebelar

No jovem com tontura e dor cervical após trauma, esporte ou manipulação, a dissecção vertebral é a hipótese a afastar: peça angio-TC ou angio-RM de pescoço mesmo com HINTS duvidoso, porque o exame à beira do leito não descarta a lesão vascular.

Anticoagulado ou hipertenso grave

Hemorragia cerebelar com cefaleia, vômitos e ataxia. TC de crânio imediata — aqui ela é o exame certo; reversão da anticoagulação; neurocirurgia se compressão.

Trauma craniano e coluna cervical limitada

Quando o pescoço não pode ou não deve ser movido, as manobras diagnósticas precisam ser adaptadas, não abandonadas. Depois do trauma, a VPPB é comum, mas só deve ser testada quando a coluna estiver liberada.

Trauma craniano

VPPB pós-traumática, concussão, fratura de temporal, fístula perilinfática. O que fazer: TC se critérios de trauma; Dix-Hallpike quando a coluna estiver liberada.

Coluna cervical limitada

Dix-Hallpike e HIT exigem movimentos cervicais. O que fazer: use a mesa inclinada no Dix-Hallpike ou o teste lateral (side-lying); seja gentil no HIT.

Erros comuns

Quase todos os erros na tontura vêm de dois atalhos: rotular o quadro sem documentar o exame que sustenta o rótulo e confiar na TC de crânio para excluir isquemia de fossa posterior.

  • Rotular como "labirintite" sem documentar nistagmo, HINTS+ e marcha.
  • Pedir TC de crânio para "afastar AVC" e dar alta com o exame normal.
  • Aplicar HINTS em paciente sem nistagmo ou com tontura posicional — e interpretar HIT normal como tranquilizador.
  • Esquecer de fazer o paciente ficar em pé e andar.
  • Tratar VPPB só com remédio, sem fazer a manobra.
  • Prescrever supressor vestibular por semanas.
  • Ignorar a pré-síncope: ECG e PA em ortostase são parte da avaliação da tontura.
  • Atribuir perda auditiva nova com vertigem a "labirintite" sem pensar em AICA.

Resumo do fluxo

O fluxo resume a lógica da abordagem: estabilizar, classificar a síndrome pelo tempo e pelo gatilho e aplicar o exame certo para cada síndrome. A imagem vem depois do exame, e não no lugar dele.

  1. Estabilizar

    Sinais vitais, glicemia, ECG; tratar instabilidade.

  2. Rastrear o óbvio

    Déficit focal ou cefaleia súbita → protocolo de AVC/hemorragia.

  3. Classificar

    Tempo e gatilho: contínua, episódica desencadeada, episódica espontânea.

  4. Examinar

    HINTS+ e marcha na contínua; Dix-Hallpike e rolamento na posicional; neurológico e ECG na espontânea.

  5. Imagem certa

    RM com difusão e angio se central ou duvidoso; TC só para hemorragia.

  6. Tratar

    Manobra na VPPB; sintomático curto e reabilitação na neurite; protocolo de AVC no central.

  7. Destino

    Alta para quem anda, tolera via oral e tem diagnóstico; orientar retorno.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2023
    Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-486.
  2. 2
    Artigo2009
    Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510.
  3. 3
    Artigo2013
    Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013;20(10):986-996.
  4. 4
    Artigo2018
    Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A new diagnostic approach to the adult patient with acute dizziness. J Emerg Med. 2018;54(4):469-483.
  5. 5
    Artigo2011
    Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011;183(9):E571-E592.
  6. 6
    Artigo2014
    Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-173.
  7. 7
    Diretriz2017
    Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3 Suppl):S1-S47.
  8. 8
    Diretriz2015
    von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2015;25(3-4):105-117.
  9. 9
    Diretriz2022
    Strupp M, Bisdorff A, Furman J, et al. Acute unilateral vestibulopathy/vestibular neuritis: diagnostic criteria. Consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2022;32(5):389-406.
  10. 10
    Artigo2004
    Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004;351(4):354-361.
  11. 11
    Diretriz2026
    Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026.
  12. 12
    Artigo2023
    American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
  13. 13
    Documento oficial2024
    Dramin B6 DL (dimenidrinato + piridoxina), solução injetável; Meclin (meclizina), comprimidos. Bulas para o profissional de saúde, ANVISA, 2024.

Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. O HINTS+ só tem valor na síndrome vestibular aguda com nistagmo e quando feito por examinador treinado; na dúvida, trate como central.

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