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Atlas de Oftalmologia • Mácula

Buraco Macular

Buraco macular idiopático de espessura total • full-thickness macular hole (FTMH)

Defeito de espessura total da retina neurossensorial no centro da fóvea, causado na maioria das vezes pela tração vítrea anteroposterior e tangencial durante o descolamento posterior do vítreo. Provoca escotoma central e metamorfopsia; o diagnóstico é feito pela OCT e o tratamento é cirúrgico (vitrectomia com remoção da membrana limitante interna).

FóveaMulheres acima de 60 anosOCT macularVitrectomia + gás
14–17 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Buraco macular de espessura total: defeito redondo no centro da fóvea, com bordas elevadas por cistos intrarretinianos. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Defeito redondo, vermelho, bem delimitado no centro da fóvea
  2. 2
    Halo acinzentado de líquido sub-retiniano ao redor do buraco
  3. 3
    Depósitos amarelados na base (pigmento xantofílico/células)
  4. 4
    Pseudo-opérculo sobre o buraco, preso à hialoide posterior
  5. 5
    Teste de Watzke-Allen positivo (interrupção da fenda de luz)
  6. 6
    OCT: defeito de espessura total com bordas espessadas e cistos

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Buraco macular é a interrupção de todas as camadas da retina neurossensorial na fóvea, do limite interno ao epitélio pigmentar.
  2. A maioria é idiopática, ligada à tração vítreo-macular durante o descolamento posterior do vítreo.
  3. Sintomas: escotoma central, metamorfopsia e baixa da acuidade em um olho.
  4. OCT confirma e mede; vitrectomia com peeling da MLI e gás fecha a grande maioria.

O que é buraco macular

Com a idade, o vítreo se liquefaz e começa a se separar da retina — o descolamento posterior do vítreo. Na fóvea, a aderência é mais firme; se o vítreo se descola ao redor, mas continua preso no centro, a tração para frente cria primeiro um cisto foveal e, depois, uma abertura de espessura total.

O buraco não é perda de tecido na maior parte dos casos, e sim um afastamento centrífugo dos fotorreceptores. Por isso, quando a cirurgia fecha o defeito, os cones voltam a se aproximar e a visão melhora — mais quanto mais cedo for a correção.

Buraco macular de espessura total = defeito de todas as camadas na fóvea à OCT. Sem isso, pense em pseudoburaco, buraco lamelar ou edema macular cistoide.

Epidemiologia e tipos

É uma doença do idoso, com predomínio feminino de cerca de 2 a 3 mulheres para cada homem. A incidência descrita em estudo populacional nos EUA foi de aproximadamente 8 por 100.000 pessoas/ano. O olho contralateral tem risco de desenvolver buraco, menor quando já há descolamento posterior do vítreo completo.

Idiopático (primário)

Forma mais comum; tração vítreo-macular do descolamento do vítreo.

Traumático

Contusão ocular em jovens; pode fechar espontaneamente em semanas a meses.

Miópico

Miopia alta com estafiloma posterior; risco de descolamento de retina.

Secundário

Edema macular crônico, membrana epirretiniana, retinosquise, laser, raio.

Retinopatia solar

Pequeno defeito externo após olhar o sol (eclipse).

Bilateralidade

Cerca de 1 em cada 10 pacientes desenvolve buraco no outro olho.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Início insidioso; muitos percebem só ao tapar o olho bom.
  2. Escotoma central absoluto ou relativo e metamorfopsia "para dentro" (pincushion).
  3. Acuidade típica entre 20/50 (estágios iniciais) e 20/400 (buracos grandes e antigos).
  4. Estadiamento clássico de Gass: do estágio 1 (iminente) ao 4 (com descolamento posterior do vítreo completo).

Sintomas

A visão periférica é preservada e não há dor nem olho vermelho. O sintoma depende do estágio: no buraco iminente predomina a distorção; no buraco estabelecido surge a falha central e a queda importante da acuidade.

Escotoma central

Ponto cego no centro; letras somem no meio das palavras.

Metamorfopsia

Linhas curvam-se em direção ao centro do buraco.

Micropsia

Objetos parecem menores pelo afastamento dos cones.

Baixa visual

Progressiva; estabiliza quando o buraco para de crescer.

Leitura difícil

Queixa funcional principal em buracos pequenos.

Sem dor

Olho calmo; periferia normal.

Estadiamento de Gass

Gass descreveu a evolução biomicroscópica antes da OCT. O sistema ainda é usado na prática e em provas, embora hoje seja complementado pela classificação anatômica da OCT (IVTS), que é mais útil para decidir a conduta.

EstágioBiomicroscopiaCorrespondência na OCT
1A — buraco iminenteMancha amarela foveal, perda da depressãoPseudocisto foveal com tração vítrea
1B — buraco ocultoAnel amarelo fovealDefeito da retina externa, teto ainda íntegro
2Pequeno defeito (< 400 µm) excêntrico ou centralEspessura total, com vítreo ainda aderido ao opérculo
3Defeito ≥ 400 µm, halo de líquido; pode haver opérculoEspessura total, vítreo separado da fóvea, não do disco
4Igual ao 3, com anel de WeissDescolamento posterior do vítreo completo

Gass JDM, Am J Ophthalmol 1988 e 1995.

Fisiopatologia

A teoria aceita combina duas forças. A tração anteroposterior do vítreo parcialmente descolado abre um pseudocisto na fóvea e rompe a camada externa. A tração tangencial, transmitida pela membrana limitante interna e por proliferações na superfície, afasta as bordas. Por isso remover a MLI aumenta a taxa de fechamento.

  1. Descolamento perifoveal

    Vítreo solta ao redor, segue preso na fóvea.

  2. Pseudocisto

    Tração abre cisto intrarretiniano.

  3. Ruptura externa

    Defeito na camada de fotorreceptores.

  4. Espessura total

    Teto se abre; bordas se afastam.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. A OCT é o padrão para confirmar, medir e acompanhar.
  2. Classificação IVTS: pequeno ≤ 250 µm, médio > 250 a ≤ 400 µm, grande > 400 µm (diâmetro mínimo).
  3. Registre também se há tração vítreo-macular associada e se o buraco é primário ou secundário.
  4. Watzke-Allen e Amsler ajudam à beira do leito, mas não substituem a OCT.

Exame clínico

O exame do fundo é feito com pupila dilatada e lente de não contato na lâmpada de fenda. Avalie o tamanho do defeito em relação ao diâmetro de um vaso (cerca de 125 µm junto ao disco), a presença de halo de líquido e de opérculo, e se há anel de Weiss (sinal de descolamento posterior do vítreo completo).

  1. Acuidade e Amsler

    Melhor acuidade corrigida e tela de Amsler: escotoma central e linhas convergentes para o centro.

  2. Biomicroscopia do fundo

    Defeito redondo vermelho com bordas elevadas; halo de líquido; depósitos amarelos na base.

  3. Teste de Watzke-Allen

    Fenda fina e vertical sobre o buraco: o paciente vê a linha interrompida (buraco verdadeiro) ou apenas afinada/torta (pseudoburaco).

  4. Retina periférica

    Mapeamento com depressão escleral: roturas periféricas mudam o planejamento cirúrgico.

  5. Olho contralateral

    OCT do outro olho: aderência vítreo-macular persistente indica maior risco.

OCT e classificação IVTS

O International Vitreomacular Traction Study Group (2013) propôs uma classificação anatômica baseada na OCT. O tamanho é o menor diâmetro do buraco, medido em linha paralela ao epitélio pigmentar, no terço médio da retina. Tamanho, tração e etiologia predizem a resposta ao tratamento.

VariávelCategoriasPor que importa
Tamanho (diâmetro mínimo)Pequeno ≤ 250 µm · Médio > 250 a ≤ 400 µm · Grande > 400 µmBuracos pequenos e médios fecham em mais de 90% com cirurgia padrão
Tração vítreo-macularCom TVM · Sem TVMCom TVM e pequeno: candidatos a vitreólise farmacológica ou pneumática
EtiologiaPrimário (idiopático) · SecundárioSecundários exigem tratar a causa (edema, trauma, miopia)

Duker JS et al., Ophthalmology 2013. Estudos mais recentes sugerem que buracos até ~400 µm se comportam de forma semelhante e propõem novos pontos de corte.

Achado característico

OCT de buraco macular de espessura total

Defeito de todas as camadas no centro, bordas espessadas com cistos, pequeno descolamento das bordas e hialoide posterior visível acima.

Diagnóstico diferencial

Muitas lesões parecem um "buraco vermelho" na fóvea à fundoscopia. A OCT resolve quase todos os casos ao mostrar se o defeito atravessa ou não todas as camadas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Pseudoburaco por membrana epirretiniana
Achado-chaveBordas foveais verticalizadas pela membrana
Como diferenciarOCT: membrana hiper-refletiva na superfície; tecido foveal preservado; Watzke-Allen sem interrupção.
Buraco macular lamelar
Achado-chaveCavidade foveal com bordas escavadas
Como diferenciarOCT: camada de fotorreceptores íntegra; perda parcial de tecido; proliferação epirretiniana.
Tração vítreo-macular
Achado-chaveVítreo preso à fóvea, deformando-a
Como diferenciarSem defeito de espessura total; pode evoluir para buraco.
Edema macular cistoide
Achado-chaveCisto central grande pode simular buraco
Como diferenciarEspessamento com cistos; teto preservado; vazamento na angiografia.
Retinopatia solar
Achado-chavePequena lesão foveal amarelada
Como diferenciarHistória de olhar o sol; defeito apenas da retina externa.
Drusa central ou DMRI
Achado-chaveLesão amarelada central
Como diferenciarElevações abaixo do EPR na OCT; quadro bilateral.

Galeria: fundo de olho e OCT

Compare a retinografia com a OCT da mesma lesão: o que parece um ponto vermelho no fundo é, na tomografia, um defeito de todas as camadas. Toque em qualquer imagem para ampliar e use as setas para navegar.

Buraco macular na retinografia

Defeito redondo e avermelhado exatamente no centro da fóvea, com bordas nítidas e halo acinzentado ao redor (líquido sub-retiniano). Procure os pequenos pontos amarelados na base e compare o tamanho do buraco com o calibre das veias junto ao disco.

RetinografiaHalo de líquidoFóvea

OCT: espessura total

Interrupção de todas as camadas da retina na fóvea, do limite interno ao epitélio pigmentar. As bordas estão espessadas e cheias de cistos, levemente descoladas. Meça o diâmetro mínimo no terço médio da retina para classificar (IVTS).

OCTIVTSBordas císticas

Buraco com tração vítreo-macular

A hialoide posterior continua presa às bordas ou ao opérculo, formando um "V" acima do buraco. É um estágio 2 de Gass: a tração ainda ativa explica por que alguns buracos pequenos podem fechar com vitreólise.

OCTEstágio 2Tração

Fechamento após vitrectomia

OCT pós-operatória com a depressão foveal restaurada e as bordas unidas. Observe a camada elipsoide: sua continuidade é o melhor marcador de bom prognóstico visual; pequenos defeitos externos podem persistir por meses.

Pós-operatórioFechamentoZona elipsoide

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Buraco de espessura total sintomático: vitrectomia via pars plana com peeling da MLI e tamponamento com gás.
  2. Buracos grandes, crônicos ou miópicos: técnica do flap invertido da MLI.
  3. Buraco pequeno com tração vítreo-macular: a vitreólise (gás ou enzima) fecha menos e tem riscos próprios; a vitrectomia segue como padrão.
  4. Buraco traumático em jovem pode fechar sozinho: observar algumas semanas antes de operar.

Quem operar

Segundo o PPP da Academia Americana de Oftalmologia, o buraco de espessura total (estágios 2 a 4) é indicação cirúrgica na maioria dos pacientes sintomáticos. O estágio 1 (iminente) é observado, pois cerca de metade se resolve com o descolamento espontâneo do vítreo.

SituaçãoConduta habitual
Estágio 1A/1B (iminente)Observação com OCT seriada; orientar Amsler
Estágio 2 pequeno, com TVMVitrectomia; vitreólise pneumática só em casos muito selecionados (risco de descolamento de retina)
Estágios 2–4 pequenos e médiosVitrectomia + peeling da MLI + gás
Grandes (> 400 µm), crônicos, miópicos, falência préviaFlap invertido da MLI; considerar transplante autólogo de MLI ou de retina em recidivas
TraumáticoObservar 4–8 semanas (fechamento espontâneo frequente); operar se persistir

A cirurgia passo a passo

A vitrectomia remove o gel vítreo e induz o descolamento posterior do vítreo, se ainda não ocorreu. A membrana limitante interna é corada (azul brilhante, por exemplo) e retirada ao redor do buraco. No final, o olho é preenchido com gás, que flutua e apoia a mácula.

  1. Vitrectomia

    Três portais na pars plana.

  2. Hialoide

    Descolamento posterior do vítreo induzido.

  3. Peeling da MLI

    Com corante; ~2 diâmetros de disco.

  4. Troca fluido-ar

    Revisão da periferia.

  5. Gás

    SF6 ou C3F8 diluídos.

Posicionamento

Face para baixo por alguns dias é tradicional; em buracos pequenos, vários estudos mostram fechamento semelhante com orientação apenas para evitar decúbito dorsal.

Flap invertido

Um retalho de MLI é dobrado sobre o buraco e serve de arcabouço para a proliferação glial que o fecha.

Recidivas

Transplante livre de MLI, retina autóloga, membrana amniótica ou plasma rico em plaquetas — técnicas de resgate.

Opções não cirúrgicas (vitreólise)

Em buracos pequenos ainda presos ao vítreo, liberar a tração pode bastar. A vitreólise pneumática injeta uma pequena bolha de gás expansível no vítreo, em consultório; no estudo do DRCR Retina Network (Protocolo AH), 29% dos buracos ≤ 250 µm fecharam em 8 semanas sem vitrectomia, mas os protocolos AG/AH foram interrompidos porque 12% dos olhos tiveram rotura ou descolamento de retina. A ocriplasmina, enzima injetada no vítreo, teve fechamento em torno de 40% no estudo MIVI-TRUST e saiu de linha em vários mercados.

Essas opções ficam restritas a buracos pequenos com tração vítreo-macular. A vitrectomia continua sendo o tratamento com maior taxa de fechamento.

Seguimento e orientações

O fechamento costuma ser confirmado pela OCT nas primeiras semanas, às vezes ainda com gás no olho. A visão melhora lentamente ao longo de meses, conforme os fotorreceptores se reorganizam.

Enquanto houver gás no olho

Proibido viajar de avião, subir a grandes altitudes ou receber anestesia com óxido nitroso: o gás se expande e a pressão intraocular sobe a ponto de ocluir a artéria central da retina.

  • Seguir a posição de cabeça orientada pelo cirurgião.
  • Usar os colírios pós-operatórios conforme prescrição (antibiótico e corticoide tópicos).
  • Procurar atendimento se houver dor forte, piora súbita da visão ou "cortina" no campo visual.
  • Planejar a cirurgia de catarata, que costuma ser necessária em fácicos.

Em 30 segundos

O essencial de prognóstico

  1. Detecção precoce = maior taxa de fechamento e melhor visão final.
  2. Buracos pequenos, recentes (menos de 6–12 meses) e com boa acuidade inicial evoluem melhor.
  3. Catarata é a complicação mais comum após vitrectomia em olho fácico.
  4. Reabertura é rara, mas possível, sobretudo após cirurgia de catarata subsequente.

Fatores prognósticos

O PPP da AAO destaca que a detecção precoce associa-se a maior taxa de fechamento e a melhor acuidade pós-operatória. A remoção cuidadosa da MLI aumenta o fechamento sem prejudicar a visão.

Bom prognóstico

  • Diâmetro pequeno (≤ 250–400 µm)
  • Sintomas há poucos meses
  • Boa acuidade pré-operatória
  • Zona elipsoide íntegra após o fechamento

Prognóstico reservado

  • Buraco grande (> 400 µm)
  • Mais de 1 ano de evolução
  • Miopia alta com estafiloma
  • Buraco secundário ou reoperação

Complicações da cirurgia

ComplicaçãoComentário
Catarata nuclearA mais frequente em fácicos; a maioria precisa de facectomia em até 2 anos
Pressão intraocular elevadaExpansão do gás, inflamação; tratar com hipotensores
Roturas e descolamento de retinaPouco frequentes; examinar a periferia no intra e no pós-operatório
Defeitos de campo visualDescritos após troca fluido-ar (desidratação da camada de fibras)
Não fechamento ou reaberturaReoperação com flap ou transplante de MLI
EndoftalmiteRara; dor e baixa visual nos primeiros dias

Referências bibliográficas

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    Diretriz2024
    American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. San Francisco: AAO; 2019, atualização 2024.
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    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
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    Artigo2025
    Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018–2025.
  9. 9
    Artigo2019
    Bikbova G, Oshitari T, Baba T, Yamamoto S, Mori K. Pathogenesis and management of macular hole: review of current advances. J Ophthalmol. 2019;2019:3467381.
  10. 10
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas.

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